sábado, 2 de marzo de 2019

Las imágenes digitales en medicina



La mayoría de las veces que comparto imágenes de algún caso médico que he tenido en alguna guardia lo hago subiendo capturas de pantalla, casi siempre en formato jpg. Siempre les quito cualquier dato personal para que sea una imagen anónima y las subo en una calidad simplemente decente para que que el que quiera verlas con detenimiento pueda hacerlo sin demasiado esfuerzo.

Pero los médicos no vemos las imágenes médicas en esa calidad, ni la mayoría de las veces en ese formato. Tampoco las tenemos guardadas en el disco duro de nuestro ordenador en el despacho, ni en un CD o un DVD.

Como se que algunos pueden tener curiosidad sobre como guardamos, almacenamos y vemos las imágenes hoy en día en los hospitales, voy a hablar un poco de ello. Así, además, toco un tema informático, que es otra de las aficiones que tengo y a la que hace muchísimo tiempo no le hago ni caso.

Si no tenéis curiosidad por el tema, os aseguro que no sabéis lo que os perdéis y si pensáis que no os interesa en absoluto, posiblemente cambies de opinión el día que pidáis en un hospital vuestro historial médico por cualquier motivo y os den un CD en el que además estarán las radiografiás, ecografias, TACs o Resonancias entre otras posibles pruebas diagnósticas de imagen que os hayan hecho y cuando vayáis a verlas no podáis ver nada. O incluso peor, vayáis con vuestro CD al médico que estéis consultado y éste lo ponga en su ordenador y no pueda ver nada, no sepa porque y además no sepa solucionar el problema. Ese día iréis a consultar a Internet, veréis que otros han tenido el mismo problema y quizás no deis con la solución, o tengáis que leer mucha tontería hasta que lo solucionáis y lo que es peor, una vez solucionado el problema no tengáis ni medio claro de que era lo que pasaba.

¿Os he despertado ya la curiosidad?, espero que si :)

Cuando empezamos a trabajar con imágenes en el ordenador lo primero que nos encontramos es que los archivos de imágenes tienen diferentes extensiones, es decir, tras el nombre del archivo de imagen vemos un punto seguido de unas letras:.bmp, .jpg, .gif, .png, .tiff...; esto lo que representa son diferentes formatos en los que guardar na imagen digital.

Todavía recuerdo la primera vez que utilicé un PC de sobremesa con su Windows encastrado de serie (de aquellas un Win 95) y vi la primera imagen descubriendo lo que era un archivo .bmp Como soy curioso por naturaleza, inmediatamente busqué que querían decir las siglas BMP. ¡Mapa de bits!

Resulta que eso era un formato para las imágenes que era propio del sistema operativo Microsoft Windows diseñado para guardar imágenes con diferentes cantidades de colores según los bits que se usasen y que además se podían comprimir para que ocupasen menos en el ordenador las imágenes sin perder con ello calidad. Descubrí lo que era la compresión RLE (Run-length encoding). Pensé que ya sabía lo que tenía que saber sobre los formatos de imagen y me quedé tan ancho.

La felicidad me duró pocos días, pues al poco de comprar mi PC me regalaron en el trabajo una conexión a Internet (algo bastante poco frecuente en aquella época), descubrí la web y que las imágenes veía tenían otra extensión. Diablos, ahora quería averiguar que eran esos .jpg y .gif

Había tardado muy poco en descubrir que había diferentes formatos en los que guardar las imágenes digitales y quise saber el porque y que diferencias había entre ellos. Después aparecieron los Tiff, los png, los Raw... pero ya no tenía ningún problema porque entendía perfectamente que una imagen digital se puede guardar de muchas formas según lo que quieras de la imagen.

Aunque seguro que todos lo sabéis a estas altura os diré que como el formato de Windows para guardar las imágenes, el .bmp es tan pesado, se desarrollaron los otros formatos que ahora estamos todos tan acostumbrados a manejar. Una de las cosas que se hace con los archivos es asignarles mayor cantidad de bits o menor para guardar el color de los pixeles. Es lo que se llama profundidad del color. A mayor profundidad del color, mas cantidad de bits por pixel para el color y mayor peso del archivo y por tanto más tamaño de archivo para una imagen con una determinada resolución.

Número de bits
Número máximo de colores
8
256
16
65.536
24 (color verdadero, incluso supera el nº de colores perceptibles por un humano)
16.777.216
32 (color verdadero más soporte de niveles de transparencia)
16.777.216+256 niveles de transparencia

Otra cosa es aplicarles algoritmos de compresión a los archivos, intentando que en el proceso de codificación y posterior decodificación del archivo la pérdida de información sea baja o incluso nula.

El formato .gif debe su nombre al acrónimo "Graphics Interchange Format" es decir formato de intercambio gráfico y se desarrolló específicamente para poder intercambiar rápidamente las imágenes comprimiendolas mucho para que pesasen poco y el intercambio fuese veloz. Se diseñó sobre todo pensando en la web. El problema de este formato es que para comprimir mucho el archivo, reduce mucho la paleta de colores (permite 256 como máximo, es decir una profundidad de 8 bits) y la calidad de la imagen, si manejas fotografías es un bodrio. Pero es que claro, no está diseñado para eso. Para eso se hizo el .jpg o .jpeg. Este formato debe su nombre al acrónimo de "Joint Photographic Experts Group" es decir grupo de expertos fotográficos unidos, el nombre del comité que desarrolló este formato para comprimir lo mas y mejor posible imágenes fotográficas con poca pérdida de calidad. Admite una paleta de hasta 16 millones de colores pero a base de usar este formato uno se da cuenta rápidamente de sus ventajas, pero las desventajas tarda uno mas tiempo en darse cuenta de ellas a no ser que sea aficionado a la fotografía. Os diré que el truco de este formato es que permite mas pérdida de información en los colores que en los brillos de los pixeles aprovechando que el ojo humano es mas sensible a los cambios de brillo que a los de color; de esta manera se reduce el peso del archivo sin que el ojo humano note mucha diferencia de calidad. Puedes ademas regular la cantidad de compresión que haces de la imagen. El problema gordo es que las pérdidas por compresión de la imagen son acumulativas, es decir, cuantas mas veces proceses el archivo jpg, mas grandes serán las perdidas de información de la imagen y por lo tanto peor su calidad. Como ahora todo el mundo tiene una cámara fotográfica o sinó un teléfono móvil con cámara, todo el mundo maneja archivos .jpg pues es el formato que suelen utilizar, pero los verdaderos aficionados a la fotografía saben que es un formato en el que no deben guardar sus originales fotográficos por la pérdida de calidad que es además acumulativa.

Estos problemas que aparecieron con los formatos gif y jpg iniciales se han intentado solventar con otros formatos, que ahora ya son habituales pero que los que no son aficionados a la fotografía o por lo menos un poco curiosos no conocen bien y por lo tanto son formatos de menos uso habitual, digamos que por los "usuarios terminales" El problema de la baja calidad del gif por la escasa cantidad de colores utilizados se solventó con el formato .png, un formato que recibe su nombre de "Portable Network Graphic", es decir, Gráfico portable para la red. Su nombre lo dice casi todo. Es un buen formato porque esta diseñado para los intercambios rápidos y la red como alternativa al gif, con una tasa de compresión aproximadamente un 10% mayor que este y pudiendo utilizar un numero de colores superior a los 256 pues permite imágenes con color verdadero, escala de grises y paleta de 8 bits. Además utiliza un algoritmo de compresión sin pérdidas, no está sujeto a una patente como pasa con el formato gif. Es un formato muy bueno para imágenes de color de alta resolución y alto contraste. Otros atributos que pueden ser guardados en una imagen PNG son: valores de gamma, color del fondo e información textual. PNG también soporta corrección de color con el uso de sistemas de manejo del color como sRGB. El método de compresión utilizado por el PNG es conocido como deflación (en inglés "Deflate algorithm"). También existen métodos de filtrado. Pero desde luego no es un buen formato para que los fotógrafos guardemos nuestras fotografiás procesadas y mucho menos nuestros originales. Par ello tenemos otro formato, el Tif o Tiff. A éste el nombre le viene de "Tagged Image File Format" que significa Formato de Archivo de Imagen Etiquetada. El formato TIFF fue desarrollado por la desaparecida Aldus y Microsoft, y es actualmente propiedad de Adobe Systems. Almacena imágenes con una calidad excelente, utiliza cualquier profundidad de color de 1 a 32 bits y es el formato ideal para editar o imprimir una imagen o para guardar el original procesado pero tiene la desventaja de que produce archivos de mayor peso, pero no es cierto que no comprima como podréis escuchar por ahí, pues admite opcionalmente el sistema de compresión sin pérdida de calidad conocido como LZW (Lempel-Ziv-Welch).Un aspecto muy práctico del formato TIFF es que permite almacenar más de una imagen en el mismo archivo.

Los aficionados a la fotografía conocemos todos además el formato RAW (o para los Nikonista los archivos. Nef). Un . RAW contiene la totalidad de los datos de la imagen tal y como ha sido captada por el sensor digital de la cámara. Se consideran el equivalente a los negativos, o sea imágenes listas para ser procesadas o reveladas digitalmente, para después imprimir o editar con editores gráficos de mapa de bits. Los archivos NEF guardados en la tarjeta de memoria de la cámara pueden estar no comprimidos o comprimidos sin pérdida.

Y ahora que hemos repasado todo esto es cuando llego al punto en el que meto a la medicina por en medio.

Resulta que cuando se empezaron a digitalizar las imágenes médicas, y no me refiero solo a las fotografiás de las lesiones de los pacientes, sinó a los resultados de cualquier prueba de imagen médica, los médicos y los informáticos comenzaron a darse cuenta de que cuando se almacenasen no simplemente necesitábamos el almacenamiento adecuado para una buena recuperación y la organización del intercambio de esas imágenes, sino que además necesitábamos que se hiciese y con efectividad, la de todos los datos asociados a esa prueba de imagen (del estudio, del paciente, de la institución y muchos mas) . Alrededor de un sistema central de gestión y archivo se disponen diferentes sistemas de adquisición, visualización y archivo de imágenes, unidos por redes de comunicaciones y eso ofrece muchas posibilidades nuevas, pero también muchos retos y problemas a resolver. La adecuada gestión de la imagen médica se convirtió en uno de los mayores problemas a los que se enfrentaban los Servicios de Informática que trabajaban en la sanidad. Allá por los años 70 el Colegio Americano de Radiología (ACR) y la Asociación Nacional de Fabricantes de Material Eléctrico (NEMA) debido a la aparición del TAC entre otras cosas deciden crear un método estándar para la transferencia entre diferentes dispositivos de las imágenes médicas y la información que tengan asociada, así como los formatos en los que deben almacenarse las imágenes médicas, llegando a dar su fruto el año 1983, en el que la ACR y la NEMA forman un comité conjunto en el que se desarrolla un estándar para el intercambio de información sobre imágenes digitales entre los distintos fabricantes de aparatos tecnológicos. Dos años después se publica la versión 1.0 del estándar ARC-NEMA. En el año 1988 se publica la versión 2.0 del estándar con bastantes mejoras y a partir de entonces se comienza a hablar del estándar DICOM (acrónimo de “Digital Imaging and Communications in Medicine”), como mejora de la versión 2.0 del estándar ARC-NEMA permitiendo su uso en un entorno de red basadas en protocolo TCP/IP (¡Internet, señores!). Así pues, DICOM no es un formato de archivo de imagen digital, sino que es un estándar para que todos los equipos de imagen médica se comuniquen entre sí y para el almacenado de las imágenes. El manejo de la imagen digital DICOM debe incluir además otros entornos además de la radiología como son el video, la imagen microscópica (imágenes biomédicas), las imágenes en color y la morfometría. DICOM tiene una estructura organizada por etiquetas (tags) donde cada una representa un dato distinto. Un tag está formado por dos identificadores, el grupo y el elemento. El identificador de grupo nos indica a qué grupo pertenece el dato y el identificador de elemento qué elemento dentro del grupo es al que representa. Cada dato que compone un archivo es almacenado en una estructura llamada Data Set (conjunto de datos) donde cada dato almacenado está definido por el tag, el tipo de dato y la longitud del dato. El conjunto formado por el tag, el tipo de dato, la longitud y el dato en si es llamado Data Element.


Tengo que decir ahora que en informática al conjunto de equipos informáticos dedicados a la adquisición, almacenamiento, procesado y comunicación de imágenes médicas radiológicas digitales y su información asociada se le denomina PACS, otro acrónimo, en este caso de Picture Archiving and Communication System” o IMACS (Image Management and Communication System). No hay que confundirlos con los HIS que son los sistemas de información hospitalaria o sistemas de información en salud (el expediente electrónico sería simplemente la parte clínica del HIS) unos programas informáticos instalados en el hospital para la gestión integrada de todos los factores que inciden en el sistema sanitario, ni con los RIS, “Radiology Information System”, que representan el sistema que controla todo el departamento de diagnóstico por imágenes, para el manejo de turnos, stock de insumos, facturación del servicio, creación y almacenamiento de reportes e informes de diagnóstico y estadísticas. Uno de los principales problemas que plantea un PACS (además de su coste) es como almacenar todas las imágenes, para lo que hay dos opciones que no son alternativas, sino que muchas veces se complementan: el almacenamiento in-situ y el almacenamiento fuera del sistema y el tema de la seguridad de los datos. Pero eso no es tema en el que vaya a entrar ahora. Además para que todo funcione adecuadamente es necesario que exista una integración entre PACS, HIS y RIS, cosa que se hace mediante el estándar de comunicación HL7, (Health Level Seven) que en realidad es un conjunto de estándares para facilitar el intercambio electrónico de información clínica que utiliza una notación formal del lenguaje unificado de modelado (Unified Modeling Language) por sus siglas UML y un metalenguaje extensible de marcado con etiquetas , el XML (Extensible Markup Languaje).

En lo que respecta a Galicia, en el Centro de Informática Médica y Diagnostico Radiológico (IMEDIR) de la Universidade da Coruña se ha desarrollado un PACS para usarse tanto desde internet como desde una intranet, su nombre es SMIIS, acrónimo del inglés “Secure Medical Imaging Information System”. La información contenida en los archivos DICOM originales se almacenan en una base de datos junto con las imágenes convertidas a formato jpg sin pérdida de calidad y los DICOM comprimidos se incluyen de forma estructurada en una base de datos normalizada.

Y desde luego, todo este asunto una de las puertas grandes que ha abierto, es la del negocio. Por poner unos ejemplos:

La filial española de Agfa Healthcare cuenta con ‘Enterprise Imaging’, un software centrado en las actividades clínicas de cualquier área sanitaria que sea productora de imágenes. Agfa Healthcare trabaja en aplicaciones colaborativas, como portales en los que se pueda compartir la información clínica relevante, y que permita el acceso y la participación de los diferentes actores de los procesos asistenciales; a la vez que desarrolla también aplicaciones enfocadas al ámbito clínico, en el sentido de herramientas para la gestión integral de centros sanitarios, a partir de la plataforma europea de gestión clínica hospitalaria de Agfa.

La multinacional de origen alemán T-Systems cuenta con ‘Object Storage’, otra solución que permite el almacenamiento de imágenes, que se suma a otros sistemas del grupo basados en soluciones de monitorización remota de pacientes, almacenamiento en la nube o gestión de información de laboratorios, entre otros.

La alemana Brainlab ha desarrollado ‘DICOM Viewer’, una solución integral de fácil y rápido acceso a imágenes médicas; En España, este software está implantado en más de 40 centros, entre los que se encuentran el Hospital Universitario Gregorio Marañón, Hospital Vall d’Hebrón, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Hospital Clínico de Valladolid, Hospital Puerta del Mar, entre otros muchos.


En los servicios de los Hospitales del sergas y en los centros de salud conectados el Visor de DICOM que utilizamos es Raim Viewer, un software Shareware programado en Java y desarrollado por Bahia Software una empresa ubicada en Santiago de Compostela. Raim Java se ejecuta en los siguientes sistemas operativos: Windows.

Otros ejemplos son Alma, una empresa de software con ya 12 años de andadura, que está especializada en el desarrollo y comercialización de visores avanzados para imágenes médicas. dicom Systems, PostDICOM, Santesoft o DICOM Lybrary.



Ahora ya podemos plantearnos sin problemas la cuestión de ¿Que es lo que pasa cuando nos dan en el hospital un CD con nuestra historia clínica?

La respuesta ahora debería sernos obvia: que todas las imágenes médicas con el mogollón de datos que llevan asociados se han exportado al disco siguiendo los datos del estándar DICOM y para verlos necesitarás un “visor” que acepte ese estándar. En muchas ocasiones incluido en el CD te dan un visor cutrecillo que puedas ejecutar desde tu CD y en otros casos ni siquiera se incluye y ya te buscarás la vida. El visor si se incluye puede estar programado en cualquier lenguaje y posiblemente no sea compatible con cualquier SO. En muchos casos el lenguaje de programación es JAVA y el funcionamiento del visor en el PC en el que lo intentes ver va a depender de que la versión de java instalada sea compatible con la del visor. Para mas inri, tu Dr puede tener incompatibilidad con los javas de tu CD y el instalado en su PC pero lo mas seguro es que como el PC es corporativo tenga capadas las posibilidades de actualización del java (entre otras muchas cosas) y eso suponiendo en el mejor de los casos que tu médico sepa de que va el problema, pues lo mas seguro es que te diga “esto no se puede ver, el problema es del disco, que te den otro”. El es médico, no es informático y ya le llega con su trabajo, te lo puedo asegurar.

Gracias a Dios, siempre hay médicos “Frikis” que meten las narices donde no les llaman y aprenden de todo, incluso de lo que no deben XD

Una solución rápida si solamente quieres ver archivos de radiografiás simples, sin videos y sin recuperar mas información que la imagen es sacar tu pendrive con el Irfanview (para mi gusto el mejor visor gráfico y mas ligero que hay y que además es gratuito), pincharlo en el PC de tu Dr y buscar en el CD los jpg. El problema es que si tu Dr necesita toda la información asociada a la imagen, así no la va a tener, esto solo sirve “para ver la foto” y salir del paso.

Lo mas correcto sería sin embargo instalar un “visor” DICOM en el PC (cosa que tampoco podrá hacer tu médico si es el PC corporativo, pero que tú si puedes hacer en tu casa). Como para cualquier Software tienes programas para hacer esto de pago o gratuitos y diseñados para diferentes sistemas operativos.

Los Ubunteros tenemos en nuestro repositorio Aeskulap Viewer, Jimbo DICOM Viewer, y Amide. Después en la red puedes encontrar otros gratuitos para descargar, como por ejemplo:

  • OsiriX: para MacOS y iOS. Y de código abierto lo que te permite desarrollar tus propias herramientas de post-procesado de imágenes si eres hábil y algo hacker. Disponible tanto para PC como para iPhone, iPod, y iPad.
  • Dicompyler: Este está diseñado para radioterapia pero puede cargar cualquier tipo de imagen DICOM y está disponible para Linux, Mac y Windows. Es de código abierto bajo licencia GPL.
  • MicroDicom: diseñado para Win y bastante bueno y cómodo en su uso
  • RadiAnt: otro muy intuitivo pero no por ello menos potente.
  • Open Dicom Viewer: compatible con Windows, Linux y MacOs, de código abierto y con un rendimiento muy alto a pesar de ser muy básico.

Después, los que sean aficionados a la fotografía digital y Photoshoperos (cosa que ya aviso que yo no soy, a pesar de que cuando ven mis fotografiás suelen colgarme el San Benito) sabrán que con Photoshop pueden manejar los archivos DICOM. Y si no lo sabían ya se lo digo yo, Photoshop lee todos los cuadros de un archivo DICOM y los convierte en capas y puede colocar todos los cuadros DICOM en la cuadrícula de una capa o abrir los marcos como un volumen 3D que puede rotarse en el espacio 3D. Lee archivos DICOM de 8, 10, 12 ó 16 bits. Una vez que se ha abierto un archivo DICOM se puede utilizar cualquier herramienta de Photoshop para ajustar, marcar o anotar el archivo. Los archivos de 16 bits se deben guardar como archivos DICOM, Formato de documento grande, Photoshop, Photoshop PDF, RAW de Photoshop, PNG o TIFF.

Y aquí dejo el tema, que bastante me alargue ya, no sin antes decir que el que quiera leer algo sobre DICOM orientado al usuario, puede buscar en la red la segunda edición del libro de Pianykh y Oleg S. titulado “Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM): A Practical Introduction and Survival Guide”, que lo va a encontrar fácilmente ;-)

jueves, 28 de febrero de 2019

Tipos de marcapasos


En los últimos días he estado hablando entre otras cosas de temas cardiológicos: la historia del descubrimiento del electrocardiógrafo, el descubrimiento del circuito de conducción eléctrica del corazón, el bloqueo auriculoventricular completo y la historia del descubrimiento del marcapasos, pero dejé deliberadamente el tema de los tipos de marcapasos para otra ocasión. Hoy ha llegado el momento de tratar ese tema. Un paciente que llegó a nuestro servicio de urgencias en mi ultima guardia en la UCI medicalizada me ha dado la excusa, así que no voy a demorarlo mas.

Los marcapasos podemos clasificarlos de entrada, según donde se encuentre el generador en

Marcapasos temporales: en los que el generador se encuentra fuera del cuerpo del paciente. En urgencias utilizamos los marcapasos temporales, normalmente para estabilizar a un paciente con una bradicardia extrema hasta que lo ponemos en manos de los cardiólogos.

Los marcapasos temporales pueden ser a su vez:

  • Transcutáneos: en estos marcapasos los electrodos se colocan sobre la piel, uno en la parte anterior del tórax (electrodo negativo) y otro en la espalda (electrodo positivo) y se libera el impulso eléctrico, de manera repetitiva desde un generador externo ubicado en el desfibrilador. Es lo que utilizamos en urgencias como primera elección en la bradicardia sintomática en la que el paciente está inestable, incluso antes que la administración de atropina, por lo que en nuestros servicios de urgencias debemos disponer todo de tal manera, que el marcapasos esté listo para utilizarse de forma inmediata las 24 horas del día. Normalmente están incluidos en el aparato desfibrilador. 
  • Intravenosos (o endocavitarios): los electrodos se introducen a través de una vena central ya sea subclavia, yugular, braquial o femoral. hasta contactar con el endocardio en aurícula o ventrículo derechos,Para efectos de una situación de emergencia, el objetivo es la colocación del electrodo en ventrículo derecho. Normalmente se utiliza cuando el marcapasos transcutáneo no ha sido efectivo cuando todo está listo,después de haber usado el transcutáneo como un puente mientras se preparan los materiales requeridos y se obtiene un ambiente hospitalario apropiado. Yo personalmente, no lo he utilizado nunca.
Marcapasos permanentes: en estos, el generador se implanta subcutáneo se encuentra en el propio cuerpo del paciente y los electrodos los implantamos bien en la aurícula derecha, el ventrículo derecho o el ventrículo izquierdo. Según el número de electrodos implantados los clasificamos en unicamerales, bicamerales o tricamerales. Los marcapasos biventriculares (tricamerales si además tienen un electrodo en aurícula derecha) tienen un electrodo de estimulación para cada ventrículo para conseguir la estimulación sincronizada de los mismos y corregir la asincronía producida por el bloqueo de rama izquierda o los marcapasos convencionales, en pacientes con disfunción de ventrículo izquierdo. Se les denomina por ello también marcapasos de resincronización.

En la actualidad los modernos marcapasos implantables hacen varias cosas en su funcionamiento habitual, no son simplemente aparatos para dar chispazos en el corazón. Detectan la despolarización cardíaca espontánea o las señales de interferencia (sensan), responden a ese sensado inhibiendo o estimulando la descarga del marcapasos y modulan la frecuencia cardíaca.

La North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) y el British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) han establecido una nomenclatura de los marcapasos con un código de cinco letras para clasificar los marcapasos según las características que tengan de sensado, respuesta y modulación de la frecuencia, es lo que se llama código NBG



Así que teniendo en cuenta lo que sabemos y haciendo los siguiente tres apuntes:

  1. El modo de estimulación AAI es una estimulación auricular que se inhibe ante una despolarización auricular espontánea, no hay modulación de frecuencia, ni estimulación multisitio.

  2. El modo de estimulación VVI (VVIOO): es una estimulación ventricular, sensado ventricular, estimulación inhibida cuando sensa una despolarización ventricular espontánea, no hay modulación de frecuencia y no hay estimulación multisitio. Este modo es el más usado en pacientes con FA permanente y BAV completo o bradicardia grave. 

  3. El modo de estimulación DDDR (DDDRO) es una estimulación auricular y ventricular, sensado auricular y ventricular, que se inhibe ante un sensado auricular o ventricular y estimula el ventrículo al sensar una señal auricular, con modulación de frecuencia y sin estimulación multisitio. Este modo es el más usado en pacientes con enfermedad del nodo sinusal o BAV. En la enfermedad del nodo sinusal el marcapasos va enfocado a tratar los síntomas, siendo posible que incluso ni mejore la supervivencia. La selección del tipo de marcapasos depende de la presencia o ausencia de anomalías en la conducción AV, la presencia o ausencia de arritmias auriculares, el deseo o necesidad de mantener la sincronía AV y la necesidad de frecuencias variables. Aún hoy en día hay un gran debate entre los mismos cardiólogos en que tipo de marcapasos escoger para estos casos. Tengo que remarcar en este momento que la estimulación DDD es la que se ha considerado durante mucho tiempo como «fisiológica verdadera» ya que mantiene la sincronía AV, pero esta sincronía también se puede mantener mediante AAI en pacientes con conducción intrínseca AV.
vayamos ya al caso clínico que me estimulo para escribir sobre los tipos de marcapasos.

Hace dos noches me avisaron para trasladar al servicio de cardiologia de nuestro hospital de referencia a una paciente de 90 años de edad, Hipertensa y diabética insulindependiente porque había tenido un sincope. Portaba un marcapasos desde el 2009 por una disfunción sinusal sintomática sin ritmo auricular propio y que había tenido un recambio del generador el año pasado. Estaba anticoagulada por una fibrilación auricular permanente y a tratamiento con Amiodarona. Nuestra paciente, tenía además muchos mas antecedentes médicos que no vienen al caso y que no cuento para no liar mas las cosas y llegó a nuestro servicio de urgencias consciente, pálida, taquicardica, taquipneica, hipotensa y con una bradicardia extrema de unos 20 lpm. Le habían canalizado una vía yugular y habían comenzado tratamiento con isoproterenol iv consiguiendo estabilidad hemodinámica, pero la paciente estaba “cogida por un pelo” y con este electrocardiograma:


Veamos pues que nos dice este ECG.

La estimulación por marcapasos eléctrico se reconoce en el electrocardiograma como una imagen vertical, alta y estrecha, denominada espícula. Esta espícula suele tener menos de 2 ms de duración (medio cuadro pequeño) y deberá ser seguida por una actividad eléctrica cardíaca (onda P si la estimulación es auricular, complejo QRS si es ventricular).

En nuestro electrocardiograma las espículas están bien claras. Si buscamos la presencia de ondas P ya sea siguiendo a la espícula del marcapasos inmediatamente o sin seguirla, nos daremos cuenta que no hay ondas P. Como tampoco hay dientes de sierra, descartamos que sea un fluter y aceptamos que estamos ante una fibrilación auricular (cosa que ya sabíamos por los antecedentes de la paciente y el estar anticoagulada y a tratamiento con Amiodarona). Así que tenemos un marcapasos que descarga perfectamente porque vemos todas las espículas perfectamente rítmicas y una fibrilación auricular, con lo que si no sabíamos que el marcapasos es unicameral y auricular, en este momento ya tenemos que tener una sospecha elevadísima.


Lo siguiente que miramos son los complejos QRS y nos encontramos con unos complejos QRS que no van precedidos por la espiga del marcapasos y que son rítmicos. Llegado a este punto ya debemos de tener claro que vemos despolarizaciones ventriculares propias del paciente y el marcapasos es por tanto monocameral auricular seguro. Como los QRS son anchos y con una frecuencia cardíaca muy baja, debemos darnos cuenta que se deben a que hay un BAV completo además de la FA. Recordemos ahora de cuando hablé del NAV y el BAV completo que el ritmo de escape ventricular revela la localización anatómica del bloqueo, pues un bloqueo AV completo con un ritmo de escape de 40 a 60 lpm y un complejo QRS estrecho suele deberse a lesiones de la unión AV y un complejo QRS ancho o una frecuencia de 20 a 40 lpm implican un bloqueo en el sistema de His-Purkinje, que es lo que suele pasar en los bloqueos AV adquiridos como en el caso presente.

¡Que demonios, lo que tenemos es una paciente con un marcapasos monocameral auricular completamente funcional que ha desarrollado un bloqueo auriculoventricular completo en el sistema de His-Purkinje y que ha tenido un síncope porque el marcapasos que lleva no sirve para tratar eso!

Muchos pacientes con disfunción sinusal solo precisan estimulación unicameral en la aurícula. Lo que se hace es estudiar el estado de la conducción auriculoventricular durante el implante del marcapasos y si esta se encuentra fetén, simplemente se pone un marcapasos que estimule solamente en aurícula persiguiendo el objetivo de respetar al máximo la actividad fisiológica de las partes del sistema excitoconductor que el paciente tiene preservadas. Así pues los enfermos con incompetencia del nódulo sinusal deben recibir un marcapasos con estimulación auricular y respuesta en frecuencia, que es el que se puso a nuestra paciente en el momento que lo necesitó. 

 
El problema que hay es que este modo es ineficaz para el tratamiento de la bradicardia o alto grado de bloqueo durante la fibrilación auricular paroxística o persistente y en el bloqueo completo AV, por lo que nuestra paciente debe cambiar el tipo de marcapasos.

Precisamente por este problema los cardiólogos tienen serias dudas en mantener de forma crónica la conducción AV de los pacientes con bradicardia o FA paroxística o persistente y son reticentes a la indicación del modo AAI cuando los casos se presentan así. Pero la realidad es que aproximadamente el 80% de los pacientes con enfermedad del seno tienen intacta la conducción AV y solo un porcentaje pequeño presenta alteraciones paroxísticas de los cuales muy pocos desarrollan bloqueo de alto grado. Los pacientes con disfunción sinusal que basalmente tienen una conducción intrínseca normal, generalmente presentan el trastorno de la conducción AV de forma gradual y de fácil detección en revisiones sistemáticas, que a veces están asociadas a fármacos y son frecuentemente poco sintomáticos y sin significativa morbilidad. La incidencia es siempre baja (0,6-2,8%/año).

En definitiva, los cardiólogos aceptan que el modo AAI debería ser el modo de elección para la estimulación en pacientes con enfermedad del nodo sinusal que no presenten: trastornos de la conducción AV de cualquier grado, un QRS ancho, un punto de Wenckebach, con estimulación auricular durante el implante, igual o inferior a 120 ppm y valorar un intervalo P-QRS no superior a 260 ms. Asimismo, debería ser necesario descartar la coexistencia de un síndrome del seno carotídeo.

¡Mala suerte la de nuestra paciente, fue una de las del 0,6-2,8% anual a las que le aparece el problema de golpe! No me extrañaría que tenga mucho que ver en ello la Amiodarona.

A día de hoy esta paciente tiene un electrodo implantado por vía subclavia izquierda al VD y ha salido de una parada cardíaca durante el implante.




martes, 26 de febrero de 2019

Fractura de la espina tibial

Lo primero va ha ser hacer un breve repaso de la parte de la anatomía de la articulación de la rodilla que nos interesa para esta ocasión ya que voy a hablar de las fracturas de la espina tibial y tendremos que tener clara idea de esta parte de la rodilla.

Como sabemos el extremo superior de la tibia posee dos cavidades glenoideas destinadas a articularse con los cóndilos femorales. El borde medio de ambas cavidades se eleva en su parte media en dos eminencias óseas en forma de tubérculos que agrandan el diámetro transversal de las cavidades glenoideas. Estos dos tubérculos, la escotadura que los separa y la masa ósea cuadrilatera que les sirve de base común es lo que denominamos espina tibial. Por delante y por detrás de la espina se ven dos superficies triangulares, rugosas e irregulares que separan una de otra las partes correspondientes de las dos cavidades glenoideas y prestan inserción a los ligamentos cruzados.



El ligamento cruzado anterior (LCA) se inserta en la parte anterointerna del tubérculo medial y en el espacio preespinal. En su porción anterior este ligamento se une con fibras del cuerno anterior de los meniscos interno y externo.


El ligamento cruzado posterior (LCP) transcurre desde la vertiente lateral del cóndilo femoral interno hasta su inserción distal e en la superficie excavada en forma de escotadura que se ve por detrás de la espina tibial, separando en este punto las dos cavidades glenoideas. Este ligamento cruzado posterior está la mayoría de las veces reforzado por un fascículo accesorio denominado ligamento menisco femoral que nace en la extremidad posterior del fibrocartílago interarticular externo, alcanza la cara anterior del ligamento cruzado y finalmente se fija con este último en la cara externa del cóndilo interno femoral. Por lo tanto podríamos decir que el LCP es más grueso y fuerte que el LCA, y su papel en la estabilidad de la rodilla es mayor.


Los ligamentos menisco-femorales de Humphry y Wrisberg transcurren adyacentes al LCP desde el cóndilo medial femoral al cuerno posterior del menisco externo, anterior y posterior al LCP respectivamente.

La fractura avulsión aislada de la eminencia intercondílea de tibia fue descrita por primera vez en 1875 por Poncet. (Poncet A. Arrachement de l´epine du tibia a l´insertion du ligament croise anterieur. Bull et mem Soc de chir de Paris. 1875;1:883-884).

Poncet nació el 18 de marzo de 1849 en Saint Trivier sur Moignans. Su padre era el notario del lugar, Jean Joseph Poncet y su madre, Catherine Jeanne Chabalier, la hija de un antiguo cirujano del los ejércitos del imperio (Jean-Pierre Antoine Chabalier). Después de completar sus estudios clásicos en el Colegio de Belley, condicionado por su abuelo materno que le despierta el interés por la medicina, ingresa en la Escuela Preparatoria de Lyon y es nombrado interno del hospital en 1869. Después de ocupar un puesto en el Hospital Charité (en Lyon), fue pasante de Louis Léopold Ollier durante tres semestres. Se doctora en medicina en noviembre de 1876, siendo admitido como cirujano mayor del Hôtel-Dieu el 30 de junio de 1879, a sus treinta años de edad. En 1881 fue nombrado profesor de medicina quirúrgica y clínica quirúrgica. Defensor de la asepsia y la antisepsia durante toda su vida, enseñó sus métodos a Joseph Lister y viajó a Alemania, Suiza y los Estados Unidos de América para dar explicaciones sobre el tema. Dividió las causas de la infección en dos grupos, la infección del aire y la infección por contacto. Contra la primera, recomendó una buena ventilación del local; para limitar la segunda, exigió el lavado de manos y el uso de batas de laboratorio . Se esforzó sobre todo para mostrar la necesidad de transformar los antiguos quirófanos y el que él creó en el Hôtel-Dieu fue un modelo de la época. Fue un precursor en la cirugía en la glándula tiroides y de la próstata pero su mayor trabajo y el que mas fama le dio versó sobre el reumatismo de la enfermedad tuberculosa. Después de haber sido uno de los cirujanos más activos de su tiempo, en 1895 decide prácticamente dejar la cirugía y dedicarse a su función de profesor de clínica quirúrgica. Innumerables trabajos salieron de su escuela debido a lo cual nos encontramos el nombre de este cirujano en innumerables artículos publicados en revistas especializadas. Poncet falleció el 15 de septiembre de 1913, en Culoz (Ain) en la casa que había restaurado y que su esposa, Louise Tendret, heredó en 1895 de su padre (Lucien Tendret). Fue enterrado en Belley.


Como anécdota de la importancia que tuvo como cirujano, ya para entretenernos un poco con algo de la historia de la república francesa y del anarquismo, os contaré que Antonin Poncet fue uno de los cirujanos junto con los profesores Lépine, Gailleton y hacia el final de la intervención, Ollier, Fabre y Gangolphe que operaron al quinto Presidente de la República Francesa, Sadi Carnot, despues de sufrir un atentado anarquista el 24 de junio de 1894. Carnot estaba en el punto de mira de los anarquistas debido a su negativa a perdonar al anarquista Auguste Vaillant del ataque a la Cámara de Diputados el 9 de diciembre de 1893, lo que le costó ser finalmente guillotinado el 5 de febrero de 1894. Los hechos del atentado son los siguientes, el 24 de junio de 1894, a las 21:15 horas, mientras Carnot viajaba en el asiento trasero del coche presidencial para ir al Gran Teatro a ver una representación después de haber participado en el banquete con motivo de la Exposición Universal, Internacional y Colonial que tiene lugar en el Parque Tête d'Or de Lyon, y mientras el auto transcurre por la rue Sainte-Bonaventure (ahora calle Sadi-Carnot), el a anarquista italiano Sante Geronimo Caserio, saliendo entre el gentío, se sube al estribo del coche y le apuñala en el hígado con una daga de hoja de acero de Damasco de 16,5 cm.


Como diría Doug Marcaida “caballeros, esta arma, mata”

Carnot viajaba con el general de brigada Léon Borius a su izquierda, el general Nicolas Joseph Voisin, gobernador militar de Lyon frente a él y finalmente el Dr. Antoine Gailleton, alcalde de Lyon a la derecha de este último. El Dr Gailleton fue el primero en asistir al presidente, pero una vez trasladado a sitio seguro Antonin Poncet se encarga de liderar al equipo quirúrgico que le intervendrá. Tras horas de esfuerzo, finalmente el presidente de la República muere poco después de la medianoche el 25 de junio de 1894 como resultado de una hemorragia interna secundaria a una sección de la vena porta hepática.

Volviendo al tema que nos interesaba que no era otro que las fracturas de la espina tibial, os contaré de entrada que las fracturas de la zona anterior de la espina tibial son relativamente infrecuentes y se producen generalmente en niños y adolescentes (incidencia de 3 de cada 100.000 niños), pues se produce normalmente en el paciente con esqueleto inmaduro y la espina tibial no está totalmente osificada por lo que ofrece menor resistencia y se fractura el hueso esponjoso bajo la inserción del ligamento cruzado anterior. De todas formas parece que la prevalencia en los jóvenes adultos ha ido en aumento. En los adultos estos traumas suelen tener su origen en accidentes de tránsito que se acompañan de lesiones óseas mayores y de daño de otras estructuras ligamentarias, asociándose hasta en un 70% con lesión del LCA y en un 58% con lesiones de los ligamentos colaterales.

La causa más frecuente de la lesión en la fractura de la espina tibial anterior es la caída de una bicicleta, aunque también se han descrito fracturas de la espina tibial anterior en niños durante su participación en actividades deportivas como el fútbol americano, el baloncesto, el esquí, el fútbol y el voleibol, o tras politraumatismos. El mecanismo de la lesión es la rotación de la tibia con respecto al fémur y forzada en hiperextensión o hiperflexión.

Las lesiones de la espina tibial en la zona posterior tienen una incidencia diez veces menor que las primeras. Desde el punto de vista de la fisiopatología, la mayor preocupación tras estas fracturas es la presencia de lesiones asociadas como fractura del cuello del peroné y fracturas intraarticulares de tibia que ensombrecen el pronóstico. El traumatismo con la rodilla en hiperextensión puede producir arrancamiento de la inserción tibial del LCP, con o sin avulsión ósea de la espina tibial posterior. En este caso las contusiones óseas muestran una distribución en espejo (“kissing fractures”), localizándose en el margen anterior de la tibia anterior y de los cóndilos femorales.

En la fractura de la espina tibial los hallazgos físicos en una lesión aguda incluyen dolor, impotencia funcional del miembro, tumefacción, hemartrosis, inestabilidad antero posterior y a veces bloqueo en la extensión. Lo mas preocupante de este tipo de fractura es que teóricamente puede alterar la integridad de los ligamentos cruzados. En la fractura de la zona posterior de la espina tibial puede existir una laxitud del ligamento cruzado anterior o posterior, pero se trata de un hallazgo objetivo sin manifestación clínica en la mayoría de los casos.

Para el diagnóstico es fundamental hacer radiografías antero posterior y lateral de la rodilla y es recomendable hacer una radiografía comparativa del otro miembro.. El fragmento avulsionado puede estar compuesto fundamentalmente de cartílago no osificada con únicamente una delgada fracción osificada visible en la proyección lateral. La radiografía antero posterior puede servir para definir mejor el fragmento. Si la exploración física sugiere una lesión de los ligamentos colaterales o una fractura fisaria deben obtenerse proyecciones de estrés o sobrecarga pueden realizarse con el paciente sedado, o si fuera necesario bajo anestesia general. El ensanchamiento anormal del espacio articular confirma una lesión asociada del ligamento colateral pudiendo indicar a su vez una fractura oculta de la fisis femoral distal o proximal de la tibia.

La TAC no aporta mayores datos con respecto a las radiografías convencionales y un buen examen físico.

Otra posibilidad diagnostica constituye la RMN que algunos autores la recomiendan en pacientes adultos para valorar las lesiones asociadas más que la propia fractura de la espina tibial.

La primera clasificación de las fracturas de la zona anterior de la espina tibial basada en la imagen radiográfica fue desarrollada por Marvin Meyers y Francis McKeever en 1959.

Meyers nació el 3 de noviembre de 1918 en Bridgeport, Connecticut. La mayor parte de su juventud la pasó en Brooklyn, Nueva York, donde su familia era dueña de una pequeña tienda de licores. A los tres años, Marvin se quedó ciego del ojo izquierdo por un traumatismo accidental con una teja que lanzó un amigo. Inicia sus estudios en la Universidad de Michigan pero en 1938 su familia se muda a los Angeles y él con ella, por lo que acabaría sus estudios en la y hará el pregrado y posgrado en la UCLA. Posteriormente se traslada a la Escuela de Medicina de la Universidad de California en Berkeley donde obtiene el título de médico en 1945. Comenzó su internado en el Centro Médico del Hospital General de San Francisco y luego se mudó a California. Fue nombrado Instructor de la Escuela de Medicina de la USC en 1951. Completó su residencia en 1952 y se convirtió en socio de una clínica privada en Inglewood, CA ese año. En 1957 le nombraron profesor clínico asistente y en 1967, se convirtió en profesor asociado en la USC. Fue el especialista en ortopedia de el equipo de los Lakers de Los Ángeles durante un año. Después de dejar la práctica privada, se hizo cargo del programa de residencia en el Hospital General del Condado en el centro de Los Ángeles. Se le conoce sobre todo por su trabajo en el área de la cadera donde sus procedimientos fueron revolucionarios. Se interesó mucho en el trasplante de cadera en el momento en que el trasplante de corazón comenzó a mejorar. Investigó y desarrolló muchos procedimientos de cirugía ortopédica. Realizó su primer trasplante de rodilla a principios de los años setenta. Se casó en dos ocasiones, la primera en los años 50 con Betty Jane Schrader con la que tuvo con ella dos hijos, Robert y Susan. En 1979 enviudó. Posteriormente se vuelve a casar con Dolores Nash con la que vivió hasta el día de su muerte el el 14 de diciembre de 2004.

En 1977 Basilius Zaricznyj agregó otro tipo (inicialmente como subtipo IIIB, actualmente como subtipo IV)

Basilius Zaricznyj nació el 31 de agosto de 1924 en Ucrania, pero estudió medicina y se graduó en se graduó de la Escuela de Medicina de la Universidad de Bonn en Bonn, Alemania. Después emigra a Estados Unidos en 1951 y hace su residencia residencia en el Hospital St. Luke en Chicago; Hospital Universitario en Oklahoma City; y la Universidad Northwestern en Chicago. Se casó con Stefania Pidbirny en 1954, y trabaja como profesor asistente en la Escuela de Medicina de la Universidad de Oklahoma. En 1958 se establece en Springfield donde fue fue profesor clínico de cirugía ortopédica en la Escuela de Medicina SIU y se dedicó durante 36 años a la medicina deportiva, principalmente a reconstrucción de la rodilla y el hombro. Falleció el martes 28 de agosto de 2007 en el Hospital St. John's.



Finalmente en 2005, James Lubowitz dividió el tipo III en dos subtipos A y B quedando la clasificación de esta manera:

Tipo 1. Solo el labio anterior de la espina está ligeramente elevado.
Tipo 2. El tercio o la mitad anterior del fragmento esta elevado conservando la inserción del borde
posterior.
Tipo 3.a Todo el fragmento está desplazado sin contacto con la tibia.
Tipo 3.b La eminencia está desplazada y rotada.
Tipo 4. Se agrega conminución del fragmento desprendido.

James H. Lubowitz nació en los suburbios de filadelfia y al parecer estudió medicina condicionado por los antecedentes familiares, su abuelo fue el primer ortodoncista en Filadelfia y su padre fue un oftalmólogo. Estudió en la Universidad de Harvard, inicialmente historia del arte, pero después una fractura de tobillo atendida por el ortopedista que trabajaba con los Philadelphia Lakers le decidió a dedicarse a la medicina deportiva, por lo que se matriculó en la escuela de medicina de la Universidad de Pensilvania Hizo su residencia en la U.C.L.A donde trabajó con el oncólogo ortopédico Jeff Eckhardt, y en cirugía de reemplazo articular con el Dr. Burt Thomas. Al terminar volvió a Filadelfia con una beca del Rothman Institute, trabajando con Dr. Arthur Bartolozzi, el Dr. Mike Ciccotti, el Dr. Larry Miller y el Dr. David Rubenstein. En 1994, el Dr. James Lubowitz acabada su formación como cirujano ortopédico se traslada a un nuevo hospital que abrían en Taos, Nuevo México tras ver un anuncio reclamando personal médico en el Journal of Bone and Joint Surgery. Hoy en día tienen cuatro clínicas satélite (en Santa Fe, Los Alamos, Raton y Las Vegas, Nuevo México). En 2008 Lubowitz y sus compañeros recibieron un premio otorgado por el American Journal of Sports Medicine por un metanálisis sobre los resultados de las reconstrucciones del LCA.


Lubowitz es además un hombre moderno por lo que se mueve como pez por el agua en los medios digitales:

Tiene página en Facebook | www.facebook.com/JamesLubowitzMD
Tiene página en Twitter | twitter.com/JamesLubowitzMD

En cuanto al tratamiento de las fracturas de espina tibial anterior el tratamiento conservador ortopédico se recomienda para las fracturas tipo I. Consiste en reducción y mantenimiento de la fractura ya sea en hiperextensión o con flexión máxima de 20º (inferior a 30°) de la rodilla e inmovilización enyesada. No existe evidencia suficiente para preferir o rechazar uno u otro método; hiperextensión o flexión. Algún autor recomienda la osteosíntesis por el riesgo potencial de desplazamiento y la frecuente mala tolerancia de la inmovilización prolongada.

El tratamiento quirúrgico está indicado para las fracturas tipo II con un desplazamiento mayor a 2 mm, así como las tipo III y IV. Otras indicaciones quirúrgicas incluyen un bloqueo mecánico con disminución del arco de movimiento. De esta manera con la cirugía es posible una reducción completa del fragmento y se pueden retirar tejidos de interposición como el ligamento transversal meniscal, que frecuentemente se ve interpuesto en las lesiones tipo III. Por otra parte, la cirugía permite objetivar y solucionar lesiones asociadas meniscales u osteocondrales.
Los diferentes tratamientos quirúrgicos ya sea convencional (reducción abierta y fijación interna con tornillos) o artroscopico utilizan la reducción y fijación con suturas, alambres de Kirschner con guía de LCA, el amarre del fragmento con hilos de Kirschner roscado con guía para LCA y tornillos de pequeños fragmentos o tornillos canulado de Herbert y por último la grampa de L.Johnson. A menudo se basan en un solo punto de fijación, logrando una adecuada tensión y estabilidad del Ligamento Cruzado Anterior. En la actualidad se opta por la cirugía artroscópica porque parece ser que es la que obtiene mejores resultados clínicos ya que reduce notoriamente la agresión articular y provoca una disminución marcada del riesgo de complicaciones seguida de una rápida incorporación del paciente a su vida cotidiana previa.

Después de la intervención se mantiene inmovilizada la rodilla durante 4 semanas (oscila entre 3 y 8), iniciándose a continuación el periodo de rehabilitación. En ningún caso se permite la carga de la
extremidad antes de las 6 semanas tras la cirugía. El objetivo es recuperar una completa movilidad articular con un trofismo muscular igual al previo a la lesión. El tiempo medio para dar de alta aun paciente es de 7 meses (entre 3,5 meses y 2 años).

Como complicaciones se describen

  • La artrofibrosis es común en las fracturas de la espina tibial tratadas tanto quirúrgicamente como con métodos cerrados. La movilización precoz tras la fijación quirúrgica parece reducir la frecuencia de esta secuela.
  • La laxitud residual anteroposterior, que puede deberse a una pérdida de la reducción y fijación de la fractura, a una mayor altura de la espina tibial o a una lesión del LCA; se describen también pérdida de la extensión e inestabilidad.
  • La consolidación viciosa con elevación persistente de los fragmentos fracturados puede provocar pinzamiento en el surco intercondíleo.

La fractura de la zona de la espina tibial posterior no tiene una pauta específica de tratamiento para por lo que pueden emplearse los criterios utilizados para la anterior. Las lesiones no desplazadas se pueden tratar de forma ortopédica con un yeso inguinopédico con la rodilla en extensión neutra durante seis semanas. Posteriormente puede iniciarse el tratamiento rehabilitador. Las lesiones desplazadas requieren tratamiento quirúrgico, existiendo múltiples técnicas descritas. Una de ellas que me ha parecido bastante interesante es la que denominan ZipTight, que se utiliza para reparación del LCP de la rodilla entre otras cosas. Es un sistema de sutura deslizante autobloqueante y sin nudos unido a una arandela de titanio que se implanta mediante cirugía artroscópica a nivel de la tibia y que permite una vez reducida la fractura mantener una fijación estable.



La idea no es nada nuevo, porque resulta que esto ya se hacía hace 40 años con alambre.


Para muestra de lo que digo la imagen radiológica que me encontré al hacer una radiografía a la rodilla de un paciente que venía con molestias en la misma y me dijo que le habían operado hace unos 40 años de una fractura y del ligamento cruzado posterior de una rodilla tras un accidente.


Yo nunca había visto nada parecido, lo que me llevó a hacer una revisión de las fracturas de la espina tibial y su cirugía, siendo este su resultado.




lunes, 25 de febrero de 2019

Hemangiomas hepáticos

Los hemangiomas hepáticos son los tumores sólidos benignos más frecuentes del hígado. Representan el 73 % de todos ellos con incidencias que varían entre un 0,4 y el 20% de la población. Su prevalencia es de aproximadamente un 5% en series de exploraciones de imagen, pero se han descrito valores de hasta un 20% en series de autopsias. La proporción descrita de mujeres respecto a varones también es variable según los estudios y se manejan ratios que van del 1,2:1 hasta 6:1.

Los hemangiomas hepáticos del adulto pueden verse a cualquier edad pero lo más habitual es que los encontremos de forma incidental en pacientes entre los 30 y 50 años, cuando les hacemos pruebas diagnósticas de imagen durante el estudio de sintomatologí abdominal.

Dividimos los hermangiomas hepáticos del adulto en dos tipos:

1) Hemangiomas capilares: cuando su diámetro es menor de 4 cms.
2) Hemangiomas cavernosos: cuando son mayoresde 4 cms.

Los hemangiomas cavernosos son 5 veces más frecuentes en el sexo femenino, tienen mayor incidencia entre la 3 ra y 4ta décadas de la vida y son múltiples en un 15% de las ocasiones.

Además hay hemangiomas hepáticos del adulto de presentación atípica:

  • hemangiomas heterogéneos: son los que no se llenan completamente de sangre por presentar fibrosis o necrosis en su interior
  • hemangiomas calcificados
  • hemangiomas hialinizados: que representarían según algunos autores la etapa final de involución del hemangioma
  • hemangiomas pediculados : muy raros, solamente hay 17 casos descritos en la literatura mundial

Patogenia

La patogenia del hemangioma todavía no se conoce bien. Se consideran malformaciones vasculares congénitas que crecen por ectasia y no por hiperplasia o hipertrofia. Debido a esto muchos médicos, en especial pediatras, consideran que estas tumoraciones del adulto no deberían llamarse hemangiomas, puesto que el hemangioma es un tumor exclusivamente de la edad pediatrica y los llamados hemangiomas hepáticos de los adultos son lesiones vasculares (vasos dilatados revestidos por una monocapa de células endoteliales) que se corresponden con malformaciones venosas y no verdaderos tumores. Además, el curso clínico y manejo de las malformaciones venosas hepáticas es muy diferente al de los hemangiomas hepáticos típicos de la edad pediátrica.

Clínica

La gran mayoría de los hemangiomas del adulto son de pequeño tamaño y no ocasionan síntomas por lo que su interés radica en diferenciarlos de otras lesiones que puedan requerir tratamiento específico, como un hepatocarcinoma o un adenoma hepático. La gran mayoría se mantienen sin grandes cambios durante años habiéndose descrito un crecimiento significativo solamente entre el 0,4 y el 11% de los casos. Se ha asociado este crecimiento a factores hormonales (estrógenos) pero no se han demostrado receptores de estrógenos en todos los hemangiomas hepaticos y se sabe que además puede existir crecimiento en mujeres postmenopáusicas. La frecuencia de complicaciones como la rotura espontánea es también baja pero tiene una alta letalidad con una mortalida que oscilan entre el 36 y el 60% . No ha sido descrita la transformación maligna.

Cuando son sintomaticos el síntoma mas frecuente es el dolor que guarda ademas relación directa con el tamaño del hemangioma. Ocasionalmente se puede presentar dolor abdominal agudo debido a trombosis del hemangioma o a sangradoque generan distensión de la cápsula de Glisson. Otros síntomas descriptos son náuseas, vómitos, saciedad precoz, dispepsia y disfagia.

Según la Guía de práctica Clínica de la EASL sobre el tratamiento de los tumores hepáticos benignos European Association for the Study of the Liver (EASL) publicada en el 2016, no hay relación entre el tamaño de los hemangiomas y las complicaciones; y hay poca relación entre los síntomas y las características de los hemangiomas.

Los hemangiomas del adulto de mas de 4 cm, definidos por algunos como hemangiomas gigantes, son los que en un porcentaje cercano al 40% producen clínica importante y representan problemas de orden diagnóstico o terapéutico.

El síndrome de Kassabach-Merritt consiste en la presencia de hemangiomas hepáticos gigantes en niños que se manifiesta como coagulopatía (trombocitopenia, hipofibrinogenemia y hemólisis). Probablemente se trate de una variedad diferente del hemangioma cavernoso hepático habitual, ya que se ha asociado a una variedad poco frecuente de hemangioendotelioma.

Diagnóstico

Para eliagnóstico de los hemangiomas hepáticos del adulto deben evitarse las punciones percutáneas que tienen bajo rendimiento diagnóstico y que pueden generar graves hemorragias locales. Utilizaremos pruebas de imagen, siendo la definitiva la RNM

  • Ecográficamente los hemangiomas hepáticos son lesiones bien circunscritas, homogéneas e hiperecogénicas que muestran una imagen de refuerzo posterior, aunque los de mayor tamaño pueden ser heterogéneas por efecto de una trombosis intralesional.

  • En la TAC se aprecian como lesiones hipodensas con bordes lobulados con refuerzo típico en ovillos vasculares periféricos y que durante la fase de captación del contraste muestran captación nodular periférica y llenado centrípeto (desde la periferia al centro), haciéndose isodensos en fases tardías. Las dos atipias de imagen más frecuentes corresponden a los hemangiomas de llenado rápido y los hemangiomas gigantes (estos dos tipos de hemangioma se diferencian bien en la RMN).

  • En la RMN muestran una señal hipointensa en fase T1 e hiperintensa en fase T2 característica, con similar comportamiento de llenado con el gadolinio que había en la TAC con el contraste

  • Se han empleado otros métodos diagnósticos de imagen como el cintigrama con glóbulos rojos marcados con técnica de SPECT , el angio TAC, o la arteriografía convencional actualmente abandonada.
Tratamiento

Es discutible si la cirugía aporta algún beneficio en los pacientes con lesiones grandes o lesiones con síntomas leves. No hay ensayos alegorizados que pongan de manifiesto un efecto superior de la resección en comparación con el tratamiento conservador. En la mayoría de los pacientes es apropiado un enfoque conservador. El embarazo y el uso de anticonceptivos orales no están contraindicados en presencia de un hemangioma asintomático estable.

Las opciones de tratamiento del hemangioma hepático, incluyendo el hemangioma hepático gigante, son la observación, enunciación, resección hepática y modelización arterial transcender; recientemente la ablación por radiofrecuencia progresiva ha sido utilizada para el tratamiento de los hemangiomas hepáticos gigantes, mostrando buenos resultados. La resección quirúrgica debe estar restringida para casos muy seleccionados y que son aquellas lesiones que originan dolor sostenido y refractario, para los que generan compresión de órganos vecinos, manifiestan objetivo crecimiento o presentan el poco frecuente y el síndrome de Agabacha-Merritt. El procedimiento de elección es la enunciación de la lesión, lo cual es posible dada la frecuente existencia de una cierta cápsula que genera un plano quirúrgico entre el hemangioma y el tejido hepático circundante. Aún así siempre existe un riesgo de sangrado preoperatorio importante, por lo que el control vascular de las referencias parece ser una maniobra del todo deseable.

Otros procedimientos utilizados han sido la modelización selectiva, la ligadura de la arteria hepática y la radioterapia, todos considerados como menos efectivos.

En grandes hemangiomas hepáticos no reseñables el trasplante hepático constituye también una alternativa terapéutica.

CASO CLINICO

Veamos ahora el TAC abdominal de la paciente del caso anterior que fue diagnósticada de una diverticulosis aguda de colon no complicada.



además en el TAC abdominal se veía una disminución difusa de la densidad hepática compatible con una esteatosis y una vesícula biliar colapsada, con dudosa en microlitiasis en su interior podemos apreciar una lesión hipodensa hepática ligeramente exofítica en segmento VI-VII , con captación globulosa de contraste, lo que podemos identificar con un hemangioma. Se identifican también otras tres lesiones redondeadas e hipodensas en el lóbulo hepático derecho, en cúpula de 1 cm y en segmentos inferiores del LHD de 1 cm y 0.3 cm, que son inespecíficas dado su pequeño tamaño, y que bien pueden ser otros hemangiomas dado el contexto o lesiones isquiáticas hepáticas en su defecto. La RNM hepática nos sacaría de la duda.