Fractura de la espina tibial

Lo primero va ha ser hacer un breve repaso de la parte de la anatomía de la articulación de la rodilla que nos interesa para esta ocasión ya que voy a hablar de las fracturas de la espina tibial y tendremos que tener clara idea de esta parte de la rodilla.

Como sabemos el extremo superior de la tibia posee dos cavidades glenoideas destinadas a articularse con los cóndilos femorales. El borde medio de ambas cavidades se eleva en su parte media en dos eminencias óseas en forma de tubérculos que agrandan el diámetro transversal de las cavidades glenoideas. Estos dos tubérculos, la escotadura que los separa y la masa ósea cuadrilatera que les sirve de base común es lo que denominamos espina tibial. Por delante y por detrás de la espina se ven dos superficies triangulares, rugosas e irregulares que separan una de otra las partes correspondientes de las dos cavidades glenoideas y prestan inserción a los ligamentos cruzados.

El ligamento cruzado anterior (LCA) se inserta en la parte anterointerna del tubérculo medial y en el espacio preespinal. En su porción anterior este ligamento se une con fibras del cuerno anterior de los meniscos interno y externo.

El ligamento cruzado posterior (LCP) transcurre desde la vertiente lateral del cóndilo femoral interno hasta su inserción distal e en la superficie excavada en forma de escotadura que se ve por detrás de la espina tibial, separando en este punto las dos cavidades glenoideas. Este ligamento cruzado posterior está la mayoría de las veces reforzado por un fascículo accesorio denominado ligamento menisco femoral que nace en la extremidad posterior del fibrocartílago interarticular externo, alcanza la cara anterior del ligamento cruzado y finalmente se fija con este último en la cara externa del cóndilo interno femoral. Por lo tanto podríamos decir que el LCP es más grueso y fuerte que el LCA, y su papel en la estabilidad de la rodilla es mayor.

Los ligamentos menisco-femorales de Humphry y Wrisberg transcurren adyacentes al LCP desde el cóndilo medial femoral al cuerno posterior del menisco externo, anterior y posterior al LCP respectivamente.

La fractura avulsión aislada de la eminencia intercondílea de tibia fue descrita por primera vez en 1875 por Poncet. (Poncet A. Arrachement de l´epine du tibia a l´insertion du ligament croise anterieur. Bull et mem Soc de chir de Paris. 1875;1:883-884).

Poncet nació el 18 de marzo de 1849 en Saint Trivier sur Moignans. Su padre era el notario del lugar, Jean Joseph Poncet y su madre, Catherine Jeanne Chabalier, la hija de un antiguo cirujano del los ejércitos del imperio (Jean-Pierre Antoine Chabalier). Después de completar sus estudios clásicos en el Colegio de Belley, condicionado por su abuelo materno que le despierta el interés por la medicina, ingresa en la Escuela Preparatoria de Lyon y es nombrado interno del hospital en 1869. Después de ocupar un puesto en el Hospital Charité (en Lyon), fue pasante de Louis Léopold Ollier durante tres semestres. Se doctora en medicina en noviembre de 1876, siendo admitido como cirujano mayor del Hôtel-Dieu el 30 de junio de 1879, a sus treinta años de edad. En 1881 fue nombrado profesor de medicina quirúrgica y clínica quirúrgica. Defensor de la asepsia y la antisepsia durante toda su vida, enseñó sus métodos a Joseph Lister y viajó a Alemania, Suiza y los Estados Unidos de América para dar explicaciones sobre el tema. Dividió las causas de la infección en dos grupos, la infección del aire y la infección por contacto. Contra la primera, recomendó una buena ventilación del local; para limitar la segunda, exigió el lavado de manos y el uso de batas de laboratorio . Se esforzó sobre todo para mostrar la necesidad de transformar los antiguos quirófanos y el que él creó en el Hôtel-Dieu fue un modelo de la época. Fue un precursor en la cirugía en la glándula tiroides y de la próstata pero su mayor trabajo y el que mas fama le dio versó sobre el reumatismo de la enfermedad tuberculosa. Después de haber sido uno de los cirujanos más activos de su tiempo, en 1895 decide prácticamente dejar la cirugía y dedicarse a su función de profesor de clínica quirúrgica. Innumerables trabajos salieron de su escuela debido a lo cual nos encontramos el nombre de este cirujano en innumerables artículos publicados en revistas especializadas. Poncet falleció el 15 de septiembre de 1913, en Culoz (Ain) en la casa que había restaurado y que su esposa, Louise Tendret, heredó en 1895 de su padre (Lucien Tendret). Fue enterrado en Belley.

Como anécdota de la importancia que tuvo como cirujano, ya para entretenernos un poco con algo de la historia de la república francesa y del anarquismo, os contaré que Antonin Poncet fue uno de los cirujanos junto con los profesores Lépine, Gailleton y hacia el final de la intervención, Ollier, Fabre y Gangolphe que operaron al quinto Presidente de la República Francesa, Sadi Carnot, despues de sufrir un atentado anarquista el 24 de junio de 1894. Carnot estaba en el punto de mira de los anarquistas debido a su negativa a perdonar al anarquista Auguste Vaillant del ataque a la Cámara de Diputados el 9 de diciembre de 1893, lo que le costó ser finalmente guillotinado el 5 de febrero de 1894. Los hechos del atentado son los siguientes, el 24 de junio de 1894, a las 21:15 horas, mientras Carnot viajaba en el asiento trasero del coche presidencial para ir al Gran Teatro a ver una representación después de haber participado en el banquete con motivo de la Exposición Universal, Internacional y Colonial que tiene lugar en el Parque Tête d'Or de Lyon, y mientras el auto transcurre por la rue Sainte-Bonaventure (ahora calle Sadi-Carnot), el a anarquista italiano Sante Geronimo Caserio, saliendo entre el gentío, se sube al estribo del coche y le apuñala en el hígado con una daga de hoja de acero de Damasco de 16,5 cm.

Como diría Doug Marcaida “caballeros, esta arma, mata”

Carnot viajaba con el general de brigada Léon Borius a su izquierda, el general Nicolas Joseph Voisin, gobernador militar de Lyon frente a él y finalmente el Dr. Antoine Gailleton, alcalde de Lyon a la derecha de este último. El Dr Gailleton fue el primero en asistir al presidente, pero una vez trasladado a sitio seguro Antonin Poncet se encarga de liderar al equipo quirúrgico que le intervendrá. Tras horas de esfuerzo, finalmente el presidente de la República muere poco después de la medianoche el 25 de junio de 1894 como resultado de una hemorragia interna secundaria a una sección de la vena porta hepática.

Volviendo al tema que nos interesaba que no era otro que las fracturas de la espina tibial, os contaré de entrada que las fracturas de la zona anterior de la espina tibial son relativamente infrecuentes y se producen generalmente en niños y adolescentes (incidencia de 3 de cada 100.000 niños), pues se produce normalmente en el paciente con esqueleto inmaduro y la espina tibial no está totalmente osificada por lo que ofrece menor resistencia y se fractura el hueso esponjoso bajo la inserción del ligamento cruzado anterior. De todas formas parece que la prevalencia en los jóvenes adultos ha ido en aumento. En los adultos estos traumas suelen tener su origen en accidentes de tránsito que se acompañan de lesiones óseas mayores y de daño de otras estructuras ligamentarias, asociándose hasta en un 70% con lesión del LCA y en un 58% con lesiones de los ligamentos colaterales.

La causa más frecuente de la lesión en la fractura de la espina tibial anterior es la caída de una bicicleta, aunque también se han descrito fracturas de la espina tibial anterior en niños durante su participación en actividades deportivas como el fútbol americano, el baloncesto, el esquí, el fútbol y el voleibol, o tras politraumatismos. El mecanismo de la lesión es la rotación de la tibia con respecto al fémur y forzada en hiperextensión o hiperflexión.

Las lesiones de la espina tibial en la zona posterior tienen una incidencia diez veces menor que las primeras. Desde el punto de vista de la fisiopatología, la mayor preocupación tras estas fracturas es la presencia de lesiones asociadas como fractura del cuello del peroné y fracturas intraarticulares de tibia que ensombrecen el pronóstico. El traumatismo con la rodilla en hiperextensión puede producir arrancamiento de la inserción tibial del LCP, con o sin avulsión ósea de la espina tibial posterior. En este caso las contusiones óseas muestran una distribución en espejo (“kissing fractures”), localizándose en el margen anterior de la tibia anterior y de los cóndilos femorales.

En la fractura de la espina tibial los hallazgos físicos en una lesión aguda incluyen dolor, impotencia funcional del miembro, tumefacción, hemartrosis, inestabilidad antero posterior y a veces bloqueo en la extensión. Lo mas preocupante de este tipo de fractura es que teóricamente puede alterar la integridad de los ligamentos cruzados. En la fractura de la zona posterior de la espina tibial puede existir una laxitud del ligamento cruzado anterior o posterior, pero se trata de un hallazgo objetivo sin manifestación clínica en la mayoría de los casos.

Para el diagnóstico es fundamental hacer radiografías antero posterior y lateral de la rodilla y es recomendable hacer una radiografía comparativa del otro miembro.. El fragmento avulsionado puede estar compuesto fundamentalmente de cartílago no osificada con únicamente una delgada fracción osificada visible en la proyección lateral. La radiografía antero posterior puede servir para definir mejor el fragmento. Si la exploración física sugiere una lesión de los ligamentos colaterales o una fractura fisaria deben obtenerse proyecciones de estrés o sobrecarga pueden realizarse con el paciente sedado, o si fuera necesario bajo anestesia general. El ensanchamiento anormal del espacio articular confirma una lesión asociada del ligamento colateral pudiendo indicar a su vez una fractura oculta de la fisis femoral distal o proximal de la tibia.

La TAC no aporta mayores datos con respecto a las radiografías convencionales y un buen examen físico.

Otra posibilidad diagnostica constituye la RMN que algunos autores la recomiendan en pacientes adultos para valorar las lesiones asociadas más que la propia fractura de la espina tibial.

La primera clasificación de las fracturas de la zona anterior de la espina tibial basada en la imagen radiográfica fue desarrollada por Marvin Meyers y Francis McKeever en 1959.

Meyers nació el 3 de noviembre de 1918 en Bridgeport, Connecticut. La mayor parte de su juventud la pasó en Brooklyn, Nueva York, donde su familia era dueña de una pequeña tienda de licores. A los tres años, Marvin se quedó ciego del ojo izquierdo por un traumatismo accidental con una teja que lanzó un amigo. Inicia sus estudios en la Universidad de Michigan pero en 1938 su familia se muda a los Angeles y él con ella, por lo que acabaría sus estudios en la y hará el pregrado y posgrado en la UCLA. Posteriormente se traslada a la Escuela de Medicina de la Universidad de California en Berkeley donde obtiene el título de médico en 1945. Comenzó su internado en el Centro Médico del Hospital General de San Francisco y luego se mudó a California. Fue nombrado Instructor de la Escuela de Medicina de la USC en 1951. Completó su residencia en 1952 y se convirtió en socio de una clínica privada en Inglewood, CA ese año. En 1957 le nombraron profesor clínico asistente y en 1967, se convirtió en profesor asociado en la USC. Fue el especialista en ortopedia de el equipo de los Lakers de Los Ángeles durante un año. Después de dejar la práctica privada, se hizo cargo del programa de residencia en el Hospital General del Condado en el centro de Los Ángeles. Se le conoce sobre todo por su trabajo en el área de la cadera donde sus procedimientos fueron revolucionarios. Se interesó mucho en el trasplante de cadera en el momento en que el trasplante de corazón comenzó a mejorar. Investigó y desarrolló muchos procedimientos de cirugía ortopédica. Realizó su primer trasplante de rodilla a principios de los años setenta. Se casó en dos ocasiones, la primera en los años 50 con Betty Jane Schrader con la que tuvo con ella dos hijos, Robert y Susan. En 1979 enviudó. Posteriormente se vuelve a casar con Dolores Nash con la que vivió hasta el día de su muerte el el 14 de diciembre de 2004.

En 1977 Basilius Zaricznyj agregó otro tipo (inicialmente como subtipo IIIB, actualmente como subtipo IV)

Basilius Zaricznyj nació el 31 de agosto de 1924 en Ucrania, pero estudió medicina y se graduó en se graduó de la Escuela de Medicina de la Universidad de Bonn en Bonn, Alemania. Después emigra a Estados Unidos en 1951 y hace su residencia residencia en el Hospital St. Luke en Chicago; Hospital Universitario en Oklahoma City; y la Universidad Northwestern en Chicago. Se casó con Stefania Pidbirny en 1954, y trabaja como profesor asistente en la Escuela de Medicina de la Universidad de Oklahoma. En 1958 se establece en Springfield donde fue fue profesor clínico de cirugía ortopédica en la Escuela de Medicina SIU y se dedicó durante 36 años a la medicina deportiva, principalmente a reconstrucción de la rodilla y el hombro. Falleció el martes 28 de agosto de 2007 en el Hospital St. John's.



Finalmente en 2005, James Lubowitz dividió el tipo III en dos subtipos A y B quedando la clasificación de esta manera:

Tipo 1. Solo el labio anterior de la espina está ligeramente elevado.

Tipo 2. El tercio o la mitad anterior del fragmento esta elevado conservando la inserción del borde

posterior.

Tipo 3.a Todo el fragmento está desplazado sin contacto con la tibia.

Tipo 3.b La eminencia está desplazada y rotada.

Tipo 4. Se agrega conminución del fragmento desprendido.

James H. Lubowitz nació en los suburbios de filadelfia y al parecer estudió medicina condicionado por los antecedentes familiares, su abuelo fue el primer ortodoncista en Filadelfia y su padre fue un oftalmólogo. Estudió en la Universidad de Harvard, inicialmente historia del arte, pero después una fractura de tobillo atendida por el ortopedista que trabajaba con los Philadelphia Lakers le decidió a dedicarse a la medicina deportiva, por lo que se matriculó en la escuela de medicina de la Universidad de Pensilvania Hizo su residencia en la U.C.L.A donde trabajó con el oncólogo ortopédico Jeff Eckhardt, y en cirugía de reemplazo articular con el Dr. Burt Thomas. Al terminar volvió a Filadelfia con una beca del Rothman Institute, trabajando con Dr. Arthur Bartolozzi, el Dr. Mike Ciccotti, el Dr. Larry Miller y el Dr. David Rubenstein. En 1994, el Dr. James Lubowitz acabada su formación como cirujano ortopédico se traslada a un nuevo hospital que abrían en Taos, Nuevo México tras ver un anuncio reclamando personal médico en el Journal of Bone and Joint Surgery. Hoy en día tienen cuatro clínicas satélite (en Santa Fe, Los Alamos, Raton y Las Vegas, Nuevo México). En 2008 Lubowitz y sus compañeros recibieron un premio otorgado por el American Journal of Sports Medicine por un metanálisis sobre los resultados de las reconstrucciones del LCA.

Lubowitz es además un hombre moderno por lo que se mueve como pez por el agua en los medios digitales:

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En cuanto al tratamiento de las fracturas de espina tibial anterior el tratamiento conservador ortopédico se recomienda para las fracturas tipo I. Consiste en reducción y mantenimiento de la fractura ya sea en hiperextensión o con flexión máxima de 20º (inferior a 30°) de la rodilla e inmovilización enyesada. No existe evidencia suficiente para preferir o rechazar uno u otro método; hiperextensión o flexión. Algún autor recomienda la osteosíntesis por el riesgo potencial de desplazamiento y la frecuente mala tolerancia de la inmovilización prolongada.

El tratamiento quirúrgico está indicado para las fracturas tipo II con un desplazamiento mayor a 2 mm, así como las tipo III y IV. Otras indicaciones quirúrgicas incluyen un bloqueo mecánico con disminución del arco de movimiento. De esta manera con la cirugía es posible una reducción completa del fragmento y se pueden retirar tejidos de interposición como el ligamento transversal meniscal, que frecuentemente se ve interpuesto en las lesiones tipo III. Por otra parte, la cirugía permite objetivar y solucionar lesiones asociadas meniscales u osteocondrales.

Los diferentes tratamientos quirúrgicos ya sea convencional (reducción abierta y fijación interna con tornillos) o artroscopico utilizan la reducción y fijación con suturas, alambres de Kirschner con guía de LCA, el amarre del fragmento con hilos de Kirschner roscado con guía para LCA y tornillos de pequeños fragmentos o tornillos canulado de Herbert y por último la grampa de L.Johnson. A menudo se basan en un solo punto de fijación, logrando una adecuada tensión y estabilidad del Ligamento Cruzado Anterior. En la actualidad se opta por la cirugía artroscópica porque parece ser que es la que obtiene mejores resultados clínicos ya que reduce notoriamente la agresión articular y provoca una disminución marcada del riesgo de complicaciones seguida de una rápida incorporación del paciente a su vida cotidiana previa.

Después de la intervención se mantiene inmovilizada la rodilla durante 4 semanas (oscila entre 3 y 8), iniciándose a continuación el periodo de rehabilitación. En ningún caso se permite la carga de la

extremidad antes de las 6 semanas tras la cirugía. El objetivo es recuperar una completa movilidad articular con un trofismo muscular igual al previo a la lesión. El tiempo medio para dar de alta aun paciente es de 7 meses (entre 3,5 meses y 2 años).

Como complicaciones se describen

• La artrofibrosis es común en las fracturas de la espina tibial tratadas tanto quirúrgicamente como con métodos cerrados. La movilización precoz tras la fijación quirúrgica parece reducir la frecuencia de esta secuela.
• La laxitud residual anteroposterior, que puede deberse a una pérdida de la reducción y fijación de la fractura, a una mayor altura de la espina tibial o a una lesión del LCA; se describen también pérdida de la extensión e inestabilidad.
• La consolidación viciosa con elevación persistente de los fragmentos fracturados puede provocar pinzamiento en el surco intercondíleo.

La fractura de la zona de la espina tibial posterior no tiene una pauta específica de tratamiento para por lo que pueden emplearse los criterios utilizados para la anterior. Las lesiones no desplazadas se pueden tratar de forma ortopédica con un yeso inguinopédico con la rodilla en extensión neutra durante seis semanas. Posteriormente puede iniciarse el tratamiento rehabilitador. Las lesiones desplazadas requieren tratamiento quirúrgico, existiendo múltiples técnicas descritas. Una de ellas que me ha parecido bastante interesante es la que denominan ZipTight, que se utiliza para reparación del LCP de la rodilla entre otras cosas. Es un sistema de sutura deslizante autobloqueante y sin nudos unido a una arandela de titanio que se implanta mediante cirugía artroscópica a nivel de la tibia y que permite una vez reducida la fractura mantener una fijación estable.

La idea no es nada nuevo, porque resulta que esto ya se hacía hace 40 años con alambre.

Para muestra de lo que digo la imagen radiológica que me encontré al hacer una radiografía a la rodilla de un paciente que venía con molestias en la misma y me dijo que le habían operado hace unos 40 años de una fractura y del ligamento cruzado posterior de una rodilla tras un accidente.

Yo nunca había visto nada parecido, lo que me llevó a hacer una revisión de las fracturas de la espina tibial y su cirugía, siendo este su resultado.