tag:blogger.com,1999:blog-74504941713937278502024-03-13T17:28:54.351+00:00El Blog de Isa y JuanLas fotografías de este blog que son de mi autoría suelen tener Copyright, así que piénsatelo dos veces antes de usarlas sin mi consentimiento.Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.comBlogger655125tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-56525527384262376172022-06-23T15:26:00.000+01:002022-06-23T15:26:30.348+01:00Fractura del Triquetrum (cuando el pato caga)<p style="text-align: justify;"><span style="text-align: left;">En las urgencias médicas es habitual enseñar a los residentes que
comienzan que deben ser muy cuidadosos a la hora de diagnosticar los
esguinces de muñeca. Siempre hay que considerar el mecanismo de la
lesión y localizar muy bien el punto de dolor porque las fracturas
del hueso escafoides, representan el 80% de las fracturas de los
huesos del carpo y es muy normal que puedan pasar radiológicamente
desapercibidas, pudiendo no apreciarse en la radiografía hasta
pasados los 15 días del inicio de la lesión (incluidas proyecciones
radiológicas específicas para ver bien el hueso escafoides). Todos
ellos aprenden rápido que la persistencia de la clínica en la fóvea
radialis pasados los 15 días hacen necesaria una segunda exploración
radiológica cuidadosa.</span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;">¿La
fóvea radialis? ¡ya me salió el primer latinajo!</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;">Bueno,
la fóvea radialis es lo que vulgarmente conocemos como "tabaquera
anatómica", que no es otra cosa que un hueco de forma
triangular que se forma en la mano entre la región radial dorsal de
la misma, entre los huesos escafoides y trapecio y que en tiempos se
utilizaba para poner en él el rapé para después snifarlo. La zona
está conformada por varios músculos y es lugar de paso de la
arteria radial.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span lang="es-ES">No
voy a seguir por este camino, porque en realidad no voy a hablar de
las fracturas del hueso escafoides ni de las del radio (creo que he
hablado algo de ellas ya en alguna ocasión). El que quiera leer
interesantes cosas históricas sobre la tabaquera anatómica, tiene
un blog estupendo para consultar. Yo lo descubrí por casualidad y lo
tengo apuntado entre mis favoritos, así que les dejo aquí el
vínculo para los que sientan curiosidad: es <a href="http://xsierrav.blogspot.com/p/blog-page.html" target="_blank">el blog del Dr. XavierSierra Valentí</a> </span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;">Prefiero
hablar de las fracturas del Triquetrum. ¡Vamos a ello!</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;">Probablemente
la segunda fractura en frecuencia de los huesos del carpo sea la del
hueso piramidal. (Triquetrum en latín). Este hueso se encuentra
justo distal a la estiloides cubital en la fila proximal del carpo,
justo debajo del hueso pisiforme. Tiene forma de pirámide y se
articula distalmente con el ganchoso, proximalmente con el complejo
fibrocartilaginoso triangular y medialmente con el semilunar. Su
superficie palmar tiene una articulación cartilaginosa casi
completamente circular con el pisiforme.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;">La
fractura de este hueso del carpo representa de un 3 a un 5% de las
fracturas del carpo según algunas series publicadas e incluso del
13% según otras y suele asociarse a otras lesiones, como fracturas
del extremo distal del radio y luxaciones perilunares.</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><br /></p>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhDGZk7lEidcUesDDwRsLvQavY0ZQIXJ5bRaNFVlwyCvWgbMypq1kWpibsn_VBW_w6gN3qXsC99MkJjKlsu4h3VHI57Y55IE0Q0KenrU5U4fhKupta-ZE3MLnNaL94ZgljKezDfCvJTx2MG2VqkrbJ-YyNc_db-eBE_JNOAspvNBwAStGQJg-DHLtb8UQ/s301/fractura%20huesos%20carpo.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="301" data-original-width="290" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhDGZk7lEidcUesDDwRsLvQavY0ZQIXJ5bRaNFVlwyCvWgbMypq1kWpibsn_VBW_w6gN3qXsC99MkJjKlsu4h3VHI57Y55IE0Q0KenrU5U4fhKupta-ZE3MLnNaL94ZgljKezDfCvJTx2MG2VqkrbJ-YyNc_db-eBE_JNOAspvNBwAStGQJg-DHLtb8UQ/w308-h320/fractura%20huesos%20carpo.jpg" width="308" /></a></div><br /><p style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in; text-align: justify;"><i style="text-align: left;">Imagen
tomada de García-Elias M. Carpal bone fractures (excluding scaphoid
fractures) Watson. HK., Weinberg J. Editors. The wrist. Philadelphia:
Lippincott Williams & Willkins; 2001. p. 174.</i></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;"><br /></span></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;">Este
hueso normalmente se lesiona por un golpe directo en el dorso de la
mano o por una caída que provoca una dorsiflexión extrema de la
muñeca, haciendo que el piramidal impacte en la apófisis estiloides
del cúbito o del hueso ganchoso.</span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><br />
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;">Seguro
que los aficionados a la serie "Bones" han visto un montón
de capítulos en los que sale a relucir este hueso porque al analizar
los huesos de un cadáver ven una pequeña fractura en él y les hace
sospechar que es un caso de asesinato porque lo valoran como una
lesión por mecanismo de defensa cuando la víctima se defiende de un
golpe y este impacta directamente en el carpo. ;-)</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><br />
</p>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiv9kG4A-LDaYktTc-DfuQSrNsquBrr0LZOkEdzs9pTkrMAVoYVplWw_ZgzSqVJVM4JQchZ6EkCXcNGaUCttgfR_JnY4ri5DXfCYvtA_CiTwDzQUF5xlkTtEiO9tdjYCaBd7shN-PmObbtM2Da4VG4vvvDUkOzJEIXIpdGDRPvTOaF7yGnyzqXl715KSw/s300/Bones.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="300" data-original-width="204" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiv9kG4A-LDaYktTc-DfuQSrNsquBrr0LZOkEdzs9pTkrMAVoYVplWw_ZgzSqVJVM4JQchZ6EkCXcNGaUCttgfR_JnY4ri5DXfCYvtA_CiTwDzQUF5xlkTtEiO9tdjYCaBd7shN-PmObbtM2Da4VG4vvvDUkOzJEIXIpdGDRPvTOaF7yGnyzqXl715KSw/w218-h320/Bones.jpg" width="218" /></a></div><div style="text-align: justify;"><br /></div><p style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in; text-align: justify;"><span style="text-align: left;">Pero
si ya muestran en esta serie como esta fractura es fácil que pase
desapercibida en el análisis de la forense experta en huesos,
también es igual de cierto que es muy fácil que nos pase
desapercibido a los médicos cuando exploramos al paciente vivito y
cuando miramos su radiografía del carpo.</span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;">Clínicamente
lo que encontramos es dolor e inflamación en el dorso del carpo
justo donde se encuentra el piramidal ya que en la gran mayoría de
los casos se trata de desgarros corticales dorsales. El problema es
que para poder palpar este hueso, debemos hacer una desviación
radial de la mano del paciente, para que el piramidal se exponga por
debajo de la estiloides cubital.</span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;">Cuando
hacemos la radiografía de la muñeca deberemos pedir las dos
proyecciones (anteroposterior y lateral y en ocasiones lateral
oblicua a 45° de pronación) porque en la mayoría de las
proyeccione AP la fractura pasa desapercibida.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;">Precisamente
la curiosidad por la que decidí hablar hoy de esta fractura, además
de porque en una de las últimas guardias vi una, es porque
radiologicamente la imagen que se aprecia tiene un nombrecillo
curioso, cosa que ahora se gracias al traumatólogo que estaba de
guardia y me dijo como llamaban ellos pijoteramente a la imagen de
fractura que veía: "PooPing Duck", o traducido al
cristiano "pato cagando" XD</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;">En
este signo, el fragmento dorsal de fractura representa la «caca»
del pato. El pato es creado por la confluencia de las imágenes de
los huesos de la fila proximal del carpo, que incluyen: el escafoides
(cabeza y cuello del pato), semilunar (cuerpo y alas del pato) y la
cortical dorsal del triquetrum (cola del Pato).
</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><br /></p>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjQuQ5bYbDcHRiWc-yRDIyayUR8qGJ_gf2mPxhTpQU-gNkUI077hGdf2XTgWgWz205rvLg7SWSAvHFHAJC9ERimLy6RoILyaMZGUlMAU_OxJwmH9rWl7HnaQlJaSPsBtfUqgXY9kGf84jCcYY5R3DoCUPab8e4Z1yE7YEfNdT3EgkRFvzLeuEolWDX8mA/s614/Mi%20Pooping%20Duck.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="463" data-original-width="614" height="482" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjQuQ5bYbDcHRiWc-yRDIyayUR8qGJ_gf2mPxhTpQU-gNkUI077hGdf2XTgWgWz205rvLg7SWSAvHFHAJC9ERimLy6RoILyaMZGUlMAU_OxJwmH9rWl7HnaQlJaSPsBtfUqgXY9kGf84jCcYY5R3DoCUPab8e4Z1yE7YEfNdT3EgkRFvzLeuEolWDX8mA/w640-h482/Mi%20Pooping%20Duck.png" width="640" /></a></div><br /><p style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in; text-align: justify;"><span style="text-align: left;">Normalmente
la inmovilización con yeso durante 3 a 6 semanas es suficiente para
las fracturas del triquetrum por avulsión dorsal y las fracturas no
desplazadas del cuerpo piramidal, siempre que se haya excluido la
inestabilidad del carpo.</span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;">El
dolor suele desaparecer en aproximadamente 4-8 semanas, ¡que no es
moco de pavo!.</span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;">En
las fracturas con inestabilidad del carpo o conminutas o que dejan
fragmentos residuales dolorosos o evolucionan a pseudoartrosis
sintomática, el tratamiento es quirúrgico, mediante osteosíntesis
y consiste en una escisión-desbridamiento por vía artroscópica.
</p>Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-47864593696539212342022-04-29T08:21:00.001+01:002022-04-29T08:21:23.636+01:00Síndrome de la silla turca vacía<p style="text-align: justify;"><span style="text-align: left;">Como hoy voy a hablar del Síndrome de la Silla turca vacía, creo que
lo primero que debo de hacer es explicar que es la “silla turca”.</span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;">Vamos
a ello, pero primero un poco de diversión y cultura.</span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;">Todos
sabemos que es una silla, pero ¿que es una silla turca?. Respuesta
rápida y tonta: la silla de un turco.</span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;">Pues
bien, la respuesta es casi correcta. Podríamos aceptar que es la
silla de un turco, ¡pero no de un turco cualquiera, sino de un
jinete militar!.</span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;">A lo
largo de la historia del ejercito Otomano hubo muchos tipos de
jinetes, pero desde el principio impresionaron al enemigo por su
habilidad montando a caballo y disparando el arco a la vez. Eran
conocidos como <a href="https://es.wikipedia.org/wiki/Ak%C4%B1nc%C4%B1" target="_blank">akinjis o akincis</a>
</span><span style="text-align: left;">y lucían en sus caballos unas monturas características, que con el
tiempo, la evolución del ejercito otomano, su poder y su riqueza, se
convirtieron en verdaderas joyas.</span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;">La
forma de la montura era así:</span></p>
<p style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in; text-align: justify;"><br />
</p>
<table cellpadding="4" cellspacing="0" style="background: transparent; text-align: center; width: 665px;">
<colgroup><col width="322"></col>
<col width="4"></col>
<col width="315"></col>
</colgroup><tbody><tr style="background: transparent;" valign="top">
<td style="border: none; padding: 0in;" width="322"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjDDXxHGLMcVtZPFt_zdtqIEH4DRm9sWK3Qxmr87q01A1plwqQl4Que1xnw5L1bqpMBYWBrvPPcZJY25SdKakjNHiTr1-xuNV71aqLXGeVEyOxtQZvXKXuI6EM_lEeJtWfokmc4O6FQ23kAnCWtSlXIiSndklAFibhh_N_UyROHxY4sgYkeRFult7pBJQ/s1000/8c96592ef7ef9fa118089b853512642d.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="920" data-original-width="1000" height="294" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjDDXxHGLMcVtZPFt_zdtqIEH4DRm9sWK3Qxmr87q01A1plwqQl4Que1xnw5L1bqpMBYWBrvPPcZJY25SdKakjNHiTr1-xuNV71aqLXGeVEyOxtQZvXKXuI6EM_lEeJtWfokmc4O6FQ23kAnCWtSlXIiSndklAFibhh_N_UyROHxY4sgYkeRFult7pBJQ/s320/8c96592ef7ef9fa118089b853512642d.jpg" width="320" /></a></div><br /><p style="text-align: center;"><br />
</p>
</td>
<td style="border: none; padding: 0in;" width="4"><p style="text-align: center;"><br />
</p>
</td>
<td style="border: none; padding: 0in;" width="315"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhor6PLpJbh1tYVAxwYlnqnQ3L0uZkb7HIHS96x6njwNIvCulgdaJOl3c51-MyBrFdkqqk3SyVLAOuxqHUffEG_NHZLz8B4a19wr-D3cvBofrBZlwVIUBE-u7sCeWhH8VXdKEyumRLqyH-ZKe2MXufLzI2knzU1WnBB720L8MQAg_wf7IqFOf1Ir0fR4g/s960/ec5e38c52204c7cb06763869293defa8.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="960" data-original-width="692" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhor6PLpJbh1tYVAxwYlnqnQ3L0uZkb7HIHS96x6njwNIvCulgdaJOl3c51-MyBrFdkqqk3SyVLAOuxqHUffEG_NHZLz8B4a19wr-D3cvBofrBZlwVIUBE-u7sCeWhH8VXdKEyumRLqyH-ZKe2MXufLzI2knzU1WnBB720L8MQAg_wf7IqFOf1Ir0fR4g/s320/ec5e38c52204c7cb06763869293defa8.jpg" width="231" /></a></div><br /><p align="center"><br />
</p>
</td>
</tr>
</tbody></table>Sin
embargo, los médicos denominamos silla turca a una estructura
anatómica intracraneal, debido al parecido que tiene en su forma con
esta silla de los jinetes otomanos. En realidad esta estructura es la
fosa hipofisaria, una concavidad que hay en el centro del <a href="https://es.wikipedia.org/wiki/Hueso_esfenoides#:~:text=El%20hueso%20esfenoides%20(en%20griego,se%20aloja%20la%20gl%C3%A1ndula%20hip%C3%B3fisis" target="_blank">hueso esfenoides</a>, en donde descansa la glándula hipófisis, que si me lo permiten,
vendría a ser entonces el culo del jinete turco, je, je.<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;">Esta
depresión ósea se haya limitada por las cuatro apófisis clinoides,
que se encuentran en las cuatro esquinas de la silla turca y mide por
término medio 15 mm de ancho por 15 mm de largo.</span></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;"><br /></span></p>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhl5KjTVCYMFlCU-vBw_Sxm_zfjOxKz_cQ_x18GzMz1tSgx-0DUpLfgS2nNMHqCAgKkvZoYD-eqmF5fqSJ_VM1u-PhRo3LmNeNl7ZgLXe-xvIEXKTPnAb0KSFtxhh3FJ7NZUS2xtXg3rQd0CW8MRbrVgUQYNkYphWFewqhxjnaT0FeEMCDMMIig7uSz-g/s733/Image%201.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="440" data-original-width="733" height="384" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhl5KjTVCYMFlCU-vBw_Sxm_zfjOxKz_cQ_x18GzMz1tSgx-0DUpLfgS2nNMHqCAgKkvZoYD-eqmF5fqSJ_VM1u-PhRo3LmNeNl7ZgLXe-xvIEXKTPnAb0KSFtxhh3FJ7NZUS2xtXg3rQd0CW8MRbrVgUQYNkYphWFewqhxjnaT0FeEMCDMMIig7uSz-g/w640-h384/Image%201.png" width="640" /></a></div><p style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in; text-align: justify;"><span style="text-align: left;">Y
por arriba está cerrada y limitada por el llamado “diafragma
selar” y tienda de la Hipófisis, estructuras formadas por las
meninges, que normalmente conforman, pues, el techo anatómico de la
silla turca. Por este diafragma pasa el tallo o infundíbulo
hipofisario con sus vasos y arteria. Rodeando el diafragma selar por
delante y por detrás hay un par de senos curvos que discurren en el
espesor de las hojas meningeas.</span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;">En
la siguiente imagen podeis ver bien todo esto, estando representadas
las hojas meningeas de color amarillo.</span></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;"><br /></span></p>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi7JrEfyrEfJTcYkeLRFYoQZZwtEBuN-EXVFw-rQKw2The96dDWXlb-AaLe5hpzt_kJKbTmvHoTQqLddVn6T9XP5mOsjJE3-2FGWqWGptPNhe46WUxBKViijQ5dj-aINInIynr1TM0kGeI-kjgPCj8PrIYlVzVqcR5RKuIKTRga3F1HJiA_Qq6OkVZyRg/s600/Grays_pituitary.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="333" data-original-width="600" height="356" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi7JrEfyrEfJTcYkeLRFYoQZZwtEBuN-EXVFw-rQKw2The96dDWXlb-AaLe5hpzt_kJKbTmvHoTQqLddVn6T9XP5mOsjJE3-2FGWqWGptPNhe46WUxBKViijQ5dj-aINInIynr1TM0kGeI-kjgPCj8PrIYlVzVqcR5RKuIKTRga3F1HJiA_Qq6OkVZyRg/w640-h356/Grays_pituitary.png" width="640" /></a></div><br /><p align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><br /></p><div style="text-align: justify;"><span style="text-align: left;">Ahora
ya puedo hablar sin problemas del síndrome de la silla turca sin
miedo a que nadie no entienda por donde nos andamos.</span></div><p></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;">Por
cierto, el que quiera saber mas cositas del ejercito turco, tiene una
buena referencia <a href="https://arrecaballo.es/edad-media/los-primeros-otomanos/el-ejercito-de-los-primeros-otomanos/#" target="_blank">en esta página web</a> </span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><b style="font-size: 16pt; text-align: left;"><br /></b></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><b style="font-size: 16pt; text-align: left;">El
Síndrome de la silla turca vacía primario</b></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><b style="font-size: 16pt; text-align: left;"><br /></b></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;">Lo
primero que debo deciros es que cuando hablamos de silla turca vacía,
la silla no esta vacia realmente, lo unico que pasa es que en las
pruebas de imagen (TAC y resonancia) no vemos el culo del jinete, es
decir, la hipófisis.</span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;">Si
realmente no hubiese nada de hipófisis, estaríamos jodidísimos,
pues esta glándula controla muchas otras glandulas, como las
glándulas suprarrenales, los ovarios, los testículos, el tiroides y
muchas otras hormonas como la hormona del crecimiento o las hormonas
hepáticas relacionadas con el crecimiento. Tendriamos un
<a href="https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000343.htm" target="_blank">panhipopituitarismo</a>
</span><span style="text-align: left;">, que es una cosa realmente chunga, pero de la que no voy a hablar
aquí.</span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;">Lo
que puede pasar (y este es uno de los mecanismos que se aceptan como
etiología de este problema) es que la capa meníngea aracnoides se
cuele por el diafragma selar y con ella liquido cefalorraquideo que
va aumentando la presión dentro de la silla turca y comprimiendo y
desplazando a la hipófisis, hasta el punto de que nos la esconde y
nosotros vemos como si la silla turca estuviese vacía.</span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;">Esto
es lo que llamaremos síndrome de la silla turca vacía primario, que
es de lo que voy a hablar un poco, en contraposición a otras
posibles etiologías que afecten a la hipófisis, como puede ser la
radioterapia, la cirugía, los traumatismos, los tumores (adenomas
hipofisiarios, los craneofaringiomas, meningiomas y linfomas),
infecciones (tuberculosis, brucellosis, sífilis, micosis),
sarcoidosis, hemocromatosis e histiocitosis, y otras enfermedades
raras. En este otro caso hablaríamos de sindrome de la silla turca
vacia secundario.</span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;">El
síndrome de la silla turca vacía se produce con más frecuencia en
mujeres de mediana edad, entre los 40 y 50 años , obesas y con HTA
(23% de los casos). El 16,6% de estas mujeres son multíparas y se
especula que el aumento de tamaño de la glándula hipofisis durante
los embarazos puede ser la causa. Sin embargo, el síndrome también
puede verse, aunque mucho menos frecuente en niños, casos en los que
no se asocia a obsidad ni hipertensión, lo que sugiere ya que la
etiología es diferente a la de los adultos.</span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;">Siempre
se ha dicho que los síndromes de la silla turca vacía primarios o
bien no producen ningún síntoma, o si lo hacen estos son escasos,
normalmente cefalea (presente desde un 40,3 % de los pacientes a un
88%) y acúfenos pulsátiles de ambos oídos (que nos están avisando de
una posible hipertensión endocraneal). También pueden verse
alteraciones visuales como disminución de la agudeza visual, visión
borrosa y en ocasiones alteraciones campimétricas variables. Entre
las alteraciones mentales lo frecuente es la ansiedad o la distimia.
Hoy en día se ha demostrado que con frecuencia se encuentran
alteraciones de la función hipofisaria (hipopituitarismo total o
parcial hasta en el 50% de los pacientes, hiperprolactinemia en el
10%). La sintomatología endocrinológica consiste en alteraciones
menstruales en mujeres premenopausicas o menos frecuentemente
galactorrea; en los hombres se puede ver disfunción sexual. La
fístula espontánea de LCR se ha descrito como parte de la
presentación clínica en el 8-20,7% de los pacientes.</span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;">Yo
os voy a mostrar una imagen de un TAC cerebral de un paciente varón
de 41 años de edad que atendí en una guardia y que consultaba por
cefaleas y ocasionales mareos desde hacía un par de años. Entre sus
antecedentes médicos solo llamaba la atención una meningitis pasada
en su infancia.</span></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;"><br /></span></p>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi9B7AtOYQJgE3LYrJdhQd8ZBboKnoG4RyQp_Xqq5xEToTOR9WVF3DHGpC_3eGq1X6rQ1ghxkhZ3Arteja7drwu82i_cM9UEQW0_KJeovZyvDAjWV_9N2RsVJW5ndiCyMXGweO5aHnmzowfy-14gP7D4XRw30OJASgHTCMYPF2usvpUy6uCbxqeqrOmSg/s665/Image%202.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="454" data-original-width="665" height="436" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi9B7AtOYQJgE3LYrJdhQd8ZBboKnoG4RyQp_Xqq5xEToTOR9WVF3DHGpC_3eGq1X6rQ1ghxkhZ3Arteja7drwu82i_cM9UEQW0_KJeovZyvDAjWV_9N2RsVJW5ndiCyMXGweO5aHnmzowfy-14gP7D4XRw30OJASgHTCMYPF2usvpUy6uCbxqeqrOmSg/w640-h436/Image%202.png" width="640" /></a></div><br /><p align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><br /></p><div style="text-align: justify;"><i style="text-align: left;">Sospecha
de silla turca vacía o más probablemente en relación con una
lesión de aspecto quístico (densidad similar al LCR)
selar-supraselar, de aproximadamente 2,2 cm (cc) que parece
condicionar además un cierto efecto compresivo sobre el quiasma
óptico, compatible con quiste aracnoideo o de la bolsa de Rathke.</i></div><p></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0in;"><span style="text-align: left;">Este
diagnóstico es simplemente de sospecha, aunque la imagen es muy
buena. Ahora habría que hacer una resonancia magnética nuclear y
estudios hormonales, para tenerlo todo bien filiado, pero es tema que
ya se escapa al médico de urgencias, al igual que el tratamiento, ya
sea este médico a neuroquirúrgico. ;-)</span></p>Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-69688721628798695132022-04-26T12:29:00.003+01:002022-04-26T12:44:00.655+01:00Luxación pura del codo<p style="text-align: justify;">Como hace mucho tiempo que no escribo una entrada en el Blog, me he decidido hoy por subir una.Es una entrada sencilla y con imagen de un caso de una luxación pura de codo que vimos en una guardia de hace un par de días.</p><p style="text-align: justify;">Así pues, hablaré de la luxación de codo.</p><p style="text-align: justify;">Lo primero que hay que entender bien, es que cuando hablamos de luxación o dislocación, pues ambos términos expresan el mismo concepto, nos estamos refiriendo a una separación patológica de los dos huesos que forman parte de una articulación. A esto científicamente lo conocemos con el nombre de abartrosis.</p><p style="text-align: justify;">Cuando la separación de los huesos o dislocación no es completa, solemos hablar de subluxación y cuando hay una fractura asociada, hablamos de fractura-luxación.</p><p style="text-align: justify;">Sea como fuere, lo que tenemos es una situación en la que un hueso no está en la posición normal que le corresponde anatómicamente, la articulación pierde su alineación y su eje y por tanto, su funcionalidad y además hay un sufrimiento de la capsula articular y lo que es peor, puede conllevar asociado además del daño ligamentario, daño neurológico o vascular, pues cerca de las articulaciones suelen pasar nervios y paquetes vasculares que pueden verse comprometidos.</p><p style="text-align: justify;">Centrándonos ya en la articulación del codo, podemos decir que la luxación de esta articulación es la tercera luxación en frecuencia de aparición, precedidas por la de hombro y la interfalangica, representando un 20% de las luxaciones.</p><p style="text-align: justify;">Efectivamente, en urgencias hospitalarias, la luxación que mas vemos con diferencia es la de hombro, así que algún día deberé de hablar de ella y de la técnica que sigo yo para reducirlas habitualmente. ¡Pero hoy le toca a la de codo! en concreto a la luxación de codo pura o sin fractura, porque cuando hay fractura asociada, el caso pasa a ser rápidamente del Traumatólogo.</p><p style="text-align: justify;">La primero que podemos decir de la luxación de codo, es que es una lesión de pacientes jóvenes, normalmente entre los 5 y 25 años. Eso no quiere decir que no la veamos en pacientes de mas edad. En pediatría no son tan frecuentes como en adultos, pues a esas edades suele haber fractura supracondilea asociada.</p><p style="text-align: justify;">La forma mas frecuente de esta luxación (80%) es la luxación en la que tanto radio como cúbito se ven desplazados en sentido posterior o posterolateral, seguidas de las luxaciones laterales y anteriores y finalmente las divergentes.</p><p style="text-align: justify;">En un 10-15% de las ocasiones vamos a tener lesiones concomitantes como fracturas (de epicóndilo o epitróclea, así como de la apófisis coronoides), o lesiones del paquete vascular o los nervios; así que mucho ojito y antes de ponernos a hacer nada con la luxación, explorémosla bien mirando si se conservan pulsos (arteria braquial) y sensibilidades y funciones motoras (nervios mediano y cubital, radial) y si la pronosupinación están conservadas, pues su ausencia podría sugerirnos una fractura de cabeza de radio asociada. Es importante además explorar bien las articulaciones próximas y conseguir antes de ponernos a hacer nada una buena prueba de imagen. </p><p style="text-align: justify;">En este caso yo les voy a mostrar la imagen de una luxación pura en las que radio y cúbito se ven desplazados de forma posterior, siendo el mecanismo de producción una caida hacia atrás (de culo) en la que el paciente hizó apoyo palmar de la mano en el suelo con el antebrazo (codo) en extensión. Si no recuerdo mal, era un varón de 29 años haciendo algún deporte, vamos, lo típico en estos casos.</p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhj-gfh5x6OGRheoIqeEnoFT0dZcegDlwZ_NlKFD8UzxMDfDzxqK2ryWSetOCjiAoMBd1XQgZw2f2_KX9pIdpe0leGse9Zi4BJtsNa4O9UM2w3xmlMc_ghwHc6--A0s8_AyWavispWaFub8PBiwJ3GsBqnH8-eh2mBWAoYMoThIPeDnTWy6L56XgQ-Qmw/s1638/Luxaci%C3%B3n%20del%20codo.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="982" data-original-width="1638" height="384" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhj-gfh5x6OGRheoIqeEnoFT0dZcegDlwZ_NlKFD8UzxMDfDzxqK2ryWSetOCjiAoMBd1XQgZw2f2_KX9pIdpe0leGse9Zi4BJtsNa4O9UM2w3xmlMc_ghwHc6--A0s8_AyWavispWaFub8PBiwJ3GsBqnH8-eh2mBWAoYMoThIPeDnTWy6L56XgQ-Qmw/w640-h384/Luxaci%C3%B3n%20del%20codo.png" width="640" /></a></div><br /><p style="text-align: center;"><br /></p><p style="text-align: justify;">¡Caramba, ahora que hablo de este mecanismo de lesión, veo que se me olvidaba además contar algo importante!</p><p style="text-align: justify;">Precisamente en las caídas como las que describo, en ocasiones lo que nos vamos a encontrar asociado es una fractura de Essex Lopresti, que es como denominamos a la fractura de la cabeza del radio con luxación de la muñeca (luxacion radio-ulnar distal) y rotura de la membrana interósea.</p><p style="text-align: justify;">El colmo de la mala suerte sería el encontrarnos con una fractura-luxación compleja a la que denominamos «tríada terrible del codo» que combina la lesión ligamentosa con una fractura de la apófisis coronoides y con la fractura de la cabeza del radio. Pero esto, no viene al caso.</p><p style="text-align: justify;">Así que antes de hablaros de como se reduce la luxación del codo y de mostraros la imagen del resultado de la reducción de la luxación, os cuento algo de Lopresti, al que deberíamos de conocer por algo mas a parte de la fractura que antes os mencioné.</p><p style="text-align: justify;"><i><b>Peter Gordon Lawrence Essex-Lopresti </b>nació en Londres, 7 de abril de 1915. </i></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhgsH5iyWCbTyifQ2lTORtvk3SyoNuLo-2kT5PDxVUPwTRUNdh0zwX49eOipGVv8Un2qX3JgZIXCWzM8qG_2pBunmVl_FDsKzGnBwMx9PxX_G5ySj6-8x5Z3ylgvsfV7Gg-vUcyJqGugKsEXlxCVCH0-oyPPO_6aofarUpEbB71z-ESj1o3QTloMdIknw/s452/Peter-Gordon-Lawrence-Essex-Lopresti-1916-%E2%80%93-1951-.jpg" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="452" data-original-width="339" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhgsH5iyWCbTyifQ2lTORtvk3SyoNuLo-2kT5PDxVUPwTRUNdh0zwX49eOipGVv8Un2qX3JgZIXCWzM8qG_2pBunmVl_FDsKzGnBwMx9PxX_G5ySj6-8x5Z3ylgvsfV7Gg-vUcyJqGugKsEXlxCVCH0-oyPPO_6aofarUpEbB71z-ESj1o3QTloMdIknw/s320/Peter-Gordon-Lawrence-Essex-Lopresti-1916-%E2%80%93-1951-.jpg" width="240" /></a></div><br /><p style="text-align: justify;"><i>Cursó sus estudios elementales de medicina en el Hospital de Londres y hizo anastesiologia, pero en 1940 se pasó a la Traumatología. En 1942 obtuvo el Fellowship of the Royal College of Surgeons of Edinburgh y en 1943 fue nombrado 1943 cirujano especialista en la Royal Army Medical Corps (RAMC) airborne division (vamos, la Sexta División Aerotransportada Británica) donde hizo un informe en el que estudiaba las lesiones sufridas durante más de 20,000 saltos en paracaídas realizados por la Sexta División Aerotransportada y publicó unas recomendaciones a los paracaidistas para evitar golpear el trauma de la frente al salir del avión y mantener las piernas juntas al aterrizar para evitar lesiones en los tobillos y la fracura de calcaneo. Tras la segunda guerra mundial, en 1947, trabajó como cirujano consultor en el Hospital de Accidentes de Birmingham (Consultant Orthopaedic surgeon), donde reorganizó el programa de entrenamiento de posgrado.</i></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhvLYayO4gJrROCtVtpZiM2Gs9FZaQMza4veWZE7s__J9HxHkrvPHrB6uboGaWti7q9w4KXM-E2orTYi3MZQcsI5h79jk5h7vJLpvtqKSgKdGnkLs73iknRE5-MSPb3KZqWnM_M09lsykRxSIY8FAShUHmgZYEd7tRp3_1A7r-x4NIz86BVf40Dl1HW5w/s840/3-Figure3-1.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="840" data-original-width="600" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhvLYayO4gJrROCtVtpZiM2Gs9FZaQMza4veWZE7s__J9HxHkrvPHrB6uboGaWti7q9w4KXM-E2orTYi3MZQcsI5h79jk5h7vJLpvtqKSgKdGnkLs73iknRE5-MSPb3KZqWnM_M09lsykRxSIY8FAShUHmgZYEd7tRp3_1A7r-x4NIz86BVf40Dl1HW5w/s320/3-Figure3-1.png" width="229" /></a></div><br /><p style="text-align: justify;"><i>Este Traumatólogo murio joven y en su casa, a la edad de 35 años un 13 de junio de 1951, tras sufrir un infarto de miocardio, dejando esposa y dos hijos. Ese mismo año había sido nombrado Hunterian Professorship, tras haber leido su trabajo el 6 de Marzo que versaba sobre los mecanismos, tecnicas de reducción y resultados en las fracturas de calcáneo (‘The Mechanism, Reduction Technique, and Results in Fractures of Os Calcis.’)</i></p><p style="text-align: justify;">Volviendo a la luxación del codo, para hablar de su reducción, os diré que como es lógico, es recomendable el uso de anestesia regional (bien por infiltración del codo) o general con una buena analgesia. Nosotros en este caso utilizamos Fentanilo.</p><p style="text-align: justify;">Para la reducción haremos una tracción suave y contínua del brazo con contra-tracción del brazo, seguido de flexión cuidadosa del codo unos 25◦ mientras traccionamos, y teniendo cuidado de evitar la hiperextensión porque podríamos dañar aún más la inserción del braquial.</p><p style="text-align: justify;">Podemos hacer esto con el paciente colocado en diferentes posiciones:</p><p style="text-align: justify;">1) Reducción con el paciente en decúbito prono</p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgmces-nvU9R_HpMNhbYT5pTgu0yJ4XxCtmtFcIO3mZgM2sN8qa7X3eM-vMfCy0pPMrYrv6r2kTvUcRsTSIOo3T4WOUAuzlhd_dsEa_p6hvybV_MZ_j-hNMVeHk-NMW3hDgFL6UNAqCDzaScUU-6MkbsmjC7bFtW33aFktyCqLIdxMUm8krojvkXR_aKg/s865/Image%202.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="367" data-original-width="865" height="272" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgmces-nvU9R_HpMNhbYT5pTgu0yJ4XxCtmtFcIO3mZgM2sN8qa7X3eM-vMfCy0pPMrYrv6r2kTvUcRsTSIOo3T4WOUAuzlhd_dsEa_p6hvybV_MZ_j-hNMVeHk-NMW3hDgFL6UNAqCDzaScUU-6MkbsmjC7bFtW33aFktyCqLIdxMUm8krojvkXR_aKg/w640-h272/Image%202.png" width="640" /></a></div><br /><p style="text-align: justify;">El médico agarra la muneca y aplica tracción hacia abajo y ligera supinación sobre el antebrazo. Usando la otra mano, se aplica una suave presión sobre el olécranon. En el caso de disponer de 2 personas, la segunda agarra el brazo y aplica una suave presión sobre el olécranon con los 2 pulgares. </p><p style="text-align: justify;">2) Reducción con el paciente en decúbito supino</p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiW7_kj8loCIH1M0AuFWIG2na9DoO8lEvDB5nzV9VdE9CLuzJmF-SM4h3NMPvFsQr1xC9BsS_FlijsVbbeykdxwWZIbbTqr6ijZHnmGLjjSiI95NZhZF_1ZJq1YlY0uE8-WlfK7slq0vfo2yhaMH62ov5SqOnfI2RQStCAcc-4IbfUi1v0JOwvrA45IdA/s675/Image%204.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="440" data-original-width="675" height="418" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiW7_kj8loCIH1M0AuFWIG2na9DoO8lEvDB5nzV9VdE9CLuzJmF-SM4h3NMPvFsQr1xC9BsS_FlijsVbbeykdxwWZIbbTqr6ijZHnmGLjjSiI95NZhZF_1ZJq1YlY0uE8-WlfK7slq0vfo2yhaMH62ov5SqOnfI2RQStCAcc-4IbfUi1v0JOwvrA45IdA/w640-h418/Image%204.png" width="640" /></a></div><br /><p style="text-align: justify;">El médico debe fijar el brazo contra la camilla con ambas manos; el ayudante agarra la muneca del paciente y realiza tracción continua, lenta y firme en la dirección del eje del húmero. El antebrazo debe estar en leve flexión y la muneca ligeramente supinada. En el caso de que la maniobra no sea satisfactoria se puede aplicar tracción también en la parte proximal del antebrazo.</p><p style="text-align: justify;">3) Reducción con el paciente sentado:</p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiJABLAslHik_eCg-tTPwfuLgxe4kJi56OA-oSS7CGnNWwi46aEa87JcNV4R3FKSLit9a8-z-y6x-zOoKRykK4cgFtOf2nMai6HcKHupah0xfdjXjsaEwGsZSc_yv9iyfXINmKHeOKsTWrDylPh2Ia0DQi2kt6SteATM0uehUvg4y9Gmtw_xidUl8SBQA/s867/Image%203.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="431" data-original-width="867" height="318" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiJABLAslHik_eCg-tTPwfuLgxe4kJi56OA-oSS7CGnNWwi46aEa87JcNV4R3FKSLit9a8-z-y6x-zOoKRykK4cgFtOf2nMai6HcKHupah0xfdjXjsaEwGsZSc_yv9iyfXINmKHeOKsTWrDylPh2Ia0DQi2kt6SteATM0uehUvg4y9Gmtw_xidUl8SBQA/w640-h318/Image%203.png" width="640" /></a></div><br /><p style="text-align: justify;">El médico sostiene el antebrazo en extensión mientras realiza presión continua con los pulgares sobre el olécranon. El ayudante agarra el antebrazo, realizando tracción y flexión de la extremidad.</p><p style="text-align: justify;">Ahora la imagen de nuestra reducción, que hicimos con el paciente en la camilla en decúbito supino</p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhe9A-cllqV-Z8BrYZIcr0KKWk-khv4gPr9uwqai4rtfAfc_gELOta0NjJP6Uc15uHzyX-eWsNQiCnzpXURpvF21U8hizRilHxiuMOff-AMx53XSTakhg3pT6wyVsU-qJD-g626hjKFmPke8nHeF0oZqvG-BaGaZ2AAkmIpBxXyn0fvqXeDIxv7q76ouQ/s1564/Luxacion%20codo%202.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="895" data-original-width="1564" height="366" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhe9A-cllqV-Z8BrYZIcr0KKWk-khv4gPr9uwqai4rtfAfc_gELOta0NjJP6Uc15uHzyX-eWsNQiCnzpXURpvF21U8hizRilHxiuMOff-AMx53XSTakhg3pT6wyVsU-qJD-g626hjKFmPke8nHeF0oZqvG-BaGaZ2AAkmIpBxXyn0fvqXeDIxv7q76ouQ/w640-h366/Luxacion%20codo%202.png" width="640" /></a></div><br /><p style="text-align: justify;">Una vez conseguida la reducción y descartadas las posibles complicaciones tras nueva exploración y Rx de control, haremos una inmovilización en 90º de flexión dejando acceso a mano y muñeca para permitir evaluación neurovascular.</p><p style="text-align: justify;">Si no hubo inestabilidad alguna tras la reducción haremos una inmovilización de la articulación durante 7-10 días seguida por fisioterapia y férula removible. Si es que hubo inestabilidad al estrés la inmovilización se mantendrá 2 a 3 semanas. Inmovilizaciones más prolongadas se asocian a malos resultados con pérdida de rango de movilidad y contracturas en flexión.</p><p style="text-align: justify;">Las complicaciones más frecuentes incluyen inestabilidad recurrente, rigidez, miositis osificante, calcificaciones heterotópicas y disfunción neurovascular.</p>Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-91628388625840720092021-08-09T15:33:00.000+01:002021-08-09T15:33:38.177+01:00Chiripoma suprarrenal (una de médicos Alemanes)<div><p style="text-align: justify;">Cuando un tumor se descubre por casualidad pura y dura en el curso de un estudio médico, muchos médicos le llamamos incidentaloma. Los mas cachondos solemos llamarle "Chiripoma", por eso de que lo encontraste por "Chiripa.<br /><br />Los chiripomas pueden aparecer en muchas localizaciones, una de ellas, la glándula suprarrenal. Estas masas adrenales incidentales o chiripomas suprarrenales las definimos como masas mayores de 1 cm, encontradas en un TAC o una resonancia en la glándula suprarrenal.<br /><br />El 70 % de los chiripomas suprarenales son adenomas (no funcionantes un 5-16 % y funcionales un 4-6 %), un 5% feocromocitomas, un 3% carcinomas adrenocorticales, un 2% mielolipomas o metástasis y el resto de los casos corresponden a otros tipos de lesiones como hematomas, quistes o linfomas.<br /><br />Hoy os voy a mostrar un caso de Miolipoma suprarrenal que encontré en una de las ultimas guardias que hice, pero antes os contaré algunas cosillas de este infrecuente tumor.<br /></p><p style="text-align: justify;">La primera vez que se describió fue en 1905, por un médico que se llamaba <b>Edgar Otto Conrad Von Gierke</b>, un médico judío alemán que curiosamente vivió y trabajó en la Alemania Nazi hasta unos pocos meses después de la caída del tercer Reich. <br /><br />En la tolerancia Nazi seguro que influyó, además de que los abuelos maternos de Von Gierke, Judíos, se habían convertido al cristianismo, el que profesionalmente siempre lo necesitaron. Sin embargo, La madre de Edgar era Evangélica y Edgar se reconocía como protestante...¡Menudo cacao religioso tenían en esa familia! <br /><br />Pero en la Alemania Nazi, dijese lo que dijese e incluso terminando cartas escritas de su puño con el “Hail Hitler”, Von Gierke, el seguía siendo considerado como un Judío. </p><p style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjEeKr-UIcjSGCW1MB24QtncUvHPsedlN9PXFMOrta_J0Lq5tj1rFYDWci-2F1oeKHliAub_NjR-LJyhg9e3ZdSEn1ddGvn4BJO0QYRUj12_GWMi3HU9DzjoTvbpTtNBTXSVbfm1BhBoeCk/s482/Gierke.jpg" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="482" data-original-width="378" height="400" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjEeKr-UIcjSGCW1MB24QtncUvHPsedlN9PXFMOrta_J0Lq5tj1rFYDWci-2F1oeKHliAub_NjR-LJyhg9e3ZdSEn1ddGvn4BJO0QYRUj12_GWMi3HU9DzjoTvbpTtNBTXSVbfm1BhBoeCk/w314-h400/Gierke.jpg" width="314" /></a></p><p style="text-align: center;"><i>Edgar Otto Conrad Von Gierke</i></p><p style="text-align: justify;">Von Gierke nació en Breslau (provincia prusiana de Silesia) en 1877. En 1896 sirvió como voluntario en el Regimiento de Artillería de Campaña de Silesia y después durante la segunda Guerra Mundial como cirujano de la reserva, llegando a participar en la batalla de Lorena. En 1901 se doctoro y 3 años mas tarde comienza a trabajar como profesor de la Universidad de Friburgo. Mas tarde será cargo importante en el Hospital municipal Karlsruhe y en 1908 dirigirá el Instituto patológico-bacteriológico de dicho Hospital que ejercerá durante 30 años. ,En 1012 se casa con Julie Braun, con la que tendrá cuatro hijos. Sin embargo, Von Gierke hubo de abandonar su cargo en el Karlsruhe en 1937 a causa de los Nazis para que posteriormente le reincorporaran por falta de personal (Richard Böhmig que ocupaba la que antes fue su plaza estaba cumpliendo el servicio militar). Era un tío con suerte, pues el haber sido condecorado durante la primera guerra mundial le granjeó una excepción legal que hizo que no le despidiesen antes, en 1933, como a otros judíos. Posteriormente, en 1940, cuando Richard termina el servicio, a Von Gierke le vuelven a retirar por la fuerza. Así que sí, le permitieron vivir pero le putearon lo que quisieron y más. Murió en el otoño de 1945 a causa de una enfermedad cardiaca que arrastraba ya de hacía tiempo. </p><p style="text-align: justify;"><br />Los estudiantes de medicina le conocemos sin embargo porque hay una enfermedad que lleva su nombre y que el describe y bautiza en 1929 como "Hepato-Nephromegalia glykogenica". Hoy la conocemos y estudiamos como la “Glucogenosis tipo I” y en mis tiempos de estudiante era pregunta de los exámenes de Bioquímica y/o patología.</p><p style="text-align: justify;"><br />Volviendo a nuestro chiripoma suprarrenal, tendríamos que explicar de donde le viene el nombre de miolipoma, pues no se lo dio Von Gierke. En realidad fue otro patólogo, el que en 1929 le dio al tumos el nombre de formación miolipomatosa. <br /><br />Este hombre fue <b>Charles Oberling</b>, hijo de un modesto empleado ferroviario. Nació el 31 de julio de 1895 en Metz, una bulliciosa ciudad guarnición de Alsacia-Lorena, donde realizó todos sus estudios en Alemán. En 1913 continuó sus estudios de medicina en Estrasburgo, obteniendo su doctorado en medicina en 1919 y posteriormente solicita la nacionalidad Francesa. Fue pasante en la Universidad de Estrasburgo y se convirtió en asistente del profesor Pierre Masson. Trabajó en el Instituto de Anatomía Patológica hasta 1926 y dos años después consigue la cátedra de Histología, Embriología y Anatomía Patológica en la Facultad de Medicina de París. En 1936, vuelve a Estrasburgo para dirigir el Instituto de Bacteriología.</p><p style="text-align: justify;"></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg-7JINElT11ajX4INOsqkAC_VLFQW2amTSJhPPCiWnoG-udDTpsFqXemriOfFfGwRNfQbwQB9RkAYFYiJAWBoPFHruYI_BLMfTTUeezuNBcGjOtq_-EDuzvxnbpkpeZvgdCFEZZnM7bxXc/s495/Recorte+08-09-2021-123638.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="495" data-original-width="372" height="400" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg-7JINElT11ajX4INOsqkAC_VLFQW2amTSJhPPCiWnoG-udDTpsFqXemriOfFfGwRNfQbwQB9RkAYFYiJAWBoPFHruYI_BLMfTTUeezuNBcGjOtq_-EDuzvxnbpkpeZvgdCFEZZnM7bxXc/w300-h400/Recorte+08-09-2021-123638.png" width="300" /></a></div></div><div style="text-align: center;"><br /></div><div style="text-align: center;"><i>Charles Oberling</i></div><br /><div><p style="text-align: justify;">Oberling viajó mas que el tío de la lista, pues a finales de 1939 pasa a ser asesor de higiene del gobierno iraní y mas tarde Decano de la Facultad de Medicina de Teherán. Se convierte así en uno de los pioneros principales de la medicina moderna en Irán. De 1942 a 1944 trabajó como patólogo en el Cooperstown Hospital en los Estados Unidos, donde publica The Riddle of Cancer. Tras esto, regresa a Teherán y en 1948, a Francia, para dirigir un instituto de investigación del cáncer para el CNRS. Obtuvo una cátedra de oncología en la Facultad de París en 1949 y mas tarde una cátedra de medicina experimental en el Collège de France. Charles Oberling murió en París el 11 de marzo de 1960.<br /><br />Hasta 3 años antes del fallecimiento de Oberling, todos los casos descritos de mielolipomas suprarenales, fueron chiripomas, pero en 1957 Dyckman y Freedman comunican el primer caso de mielolipoma suprarrenal sintomático de la historia y además lo operan con buen resultado.<br />El primer diagnóstico de este tumor gracias a pruebas de imagen radiológicas lo hacen De Bolis y De May en 1985.<br /><br />Dejemos ahora un poco aparte la historia de la medicina para hablar del tumor en si:</p><p style="text-align: justify;"><br />El mielolipoma suprarrenal es un tumor benigno, infrecuente, no funcionante (es decir, no secreta hormonas al torrente sanguíneo), pero sin embargo se puede encontrar clínicamente asociado a feocromocitomas, hiperplasia congénita suprarrenal por deficiencia de 21-hidroxilasa1, sobreproducción de DHEAS (dehidroepiandrosterona), deficiencia congénita de 17-αhidroxilasa, enfermedad de Cushing, Síndrome de Conn (SC) e insuficiencia adrenal. También se han hallado entidades asociadas a el como carcinoma no metastásico, adenoma hipofisiario, hidronefrosis, pielonefritis, anemia perniciosa o megaloblástica. <br /><br />Es un tumor que se caracteriza por la presencia de tejido adiposo (grasa) y elementos de la médula ósea. Es por cierto, el tumor del tejido adiposo más frecuente de la glándula suprarrenal. Representa el 2,6-3 % de los casos reportados de masas adrenales incidentales y se presenta normalmente en un solo lado, de preferencia el derecho. El tamaño varía normalmente entre 3 y 10 cm, sin superar, en promedio, los 4 cm de diámetro, pero, se han llegado a describir mielolipomas gigantes (de 10 o más Cm de diámetro) que tienen un potencial riesgo de ruptura importante..<br /><br />La prevalencia del tumor es del 3 % pero puede aumentar hasta 10 % en edades avanzadas. Se presentan con frecuencia entre la quinta y la séptima década de la vida siendo muy infrecuentes antes de los 40 . No tienen predominio por el sexo y se asocian usualmente a obesidad, diabetes o hipertensión. Como ya mencioné, la mayoría de ellos son asintomáticos (70 % de los pacientes), pero pueden provocar dolor abdominal o lumbar (ya sea por compresión mecánica, hemorragia intratumoral o peritumoral o necrosis), una masa abdominal palpable, hematuria, hemorragia retroperitoneal y síntomas locales secundarios a compresión mecánica. Se han descrito otras manifestaciones asociadas como hepatomegalia o sangrado digestivo alto o bajo. <br /><br />En caso de haber una hemorragia perirenal decimos que se presenta con un síndrome de <b>Wünderlich</b> (o Herlyn-Werner-Wunderlich ), que es el nombre con el que conocemos a la hemorragia perirrenal aguda no traumática. En realidad, este problema fue descrito por primera vez por Bonet en 1700, pero fue en 1856 cuando otro Alemán, Carl Wünderlich hizo la primera descripción clínica y lo denominó “apoplejía espontánea de la cápsula renal”. <br /><br />¡Ale otro Alemán a vueltas con nuestras suprarenales! :-) Contemos algo de él<br /><br /></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgWtIyu0XghpmC5Px9h02h0tmBz1Q6DnyqVEHSqs_BiZ6gv2Lgh1X6YDhU1iB7wRJPXS7D1I3FLKK2AHoiomOeuJAUtd-9DT5EKmqfVt2ciRRY-dP1FvfCbgh3lBXI0PHufgGpjVDEIFvPY/s306/220px-Carl_August_Wunderlich.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="306" data-original-width="220" height="400" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgWtIyu0XghpmC5Px9h02h0tmBz1Q6DnyqVEHSqs_BiZ6gv2Lgh1X6YDhU1iB7wRJPXS7D1I3FLKK2AHoiomOeuJAUtd-9DT5EKmqfVt2ciRRY-dP1FvfCbgh3lBXI0PHufgGpjVDEIFvPY/w288-h400/220px-Carl_August_Wunderlich.jpg" width="288" /></a></div></div><div style="text-align: center;"><i> </i></div><div style="text-align: center;"><i>Carl Reinhold August Wunderlich</i></div><div><p style="text-align: justify;">Carl Reinhold August Wunderlich nace el 4 de agosto de 1815 en Sulz am Neckar (que no tengo ni idea de en que parte de Alemania queda) y estudia primaria en Stuttgart. Comienza sus estudios de medicina a los 18 años en la Universidad de Tübingen, terminando en 1837. Un año después trabaja como asistente en el Hospital St Catharine en Stuttgart y escribe su tesis de doctorado. Dos años más tarde, obtiene el doctorado en medicina interna en la Universidad de Tübingen. En 1846 ya es profesor y director del Hospital, cargo que mantendrá durante 4 años. Además era Psiquiatra. Entre las cosas importantes que hizo este hombre está el haber organizado una rigurosa metodología diagnóstica haciendo énfasis en la observación de los pacientes. Como curiosidad hay que decir que además era Psiquiatra y que es con él con el que se empieza a conocer la temperatura corporal que se considera normal y la que se considera fiebre. Para medir la temperatura de sus pacientes, Wunderlich usaba con sus pacientes un termómetro de 30 cm de longitud ¡que ponía al paciente durante 20 minutos! En 1871, fue nombrado miembro de la comisión organizativa del Departamento de Medicina para la construcción y el diseño de hospitales psiquiátricos. 6 años después, el 25 de septiembre de 1877 Wunderlich fallece en Leipzig.<br /><br />Es sin embargo otro médico, Coenen, el que en 1910, presenta una serie de 13 casos y utiliza por primera vez la denominación de “Síndrome de Wunderlich” para el sangrado perirenal no traumático.<br /><br />Volviendo a nuestro tumor, diremos ya que el tratamiento de estos chiripomas suprarenales debe individualizarse: si son pequeños (< 6 cm de diámetro) y asintomáticos se vigilan durante 1-2 años con pruebas de imagen, pero si dan síntomas, son de mas de 6 cm, se sospecha malignidad o crecen durante el periodo de seguimiento, se operan. Clásicamente se utilizó la suprarrenalectomía pero hoy lo que mas se hace es la cirugía laparoscópica.<br /><br />Ahora ha llegado el momento de contaros el caso clínico que atendí, para que veáis como apareció nuestro ya bien conocido chiripoma suprarrenal<br /><br />Se trataba de una paciente de 58 años de edad, obesa, dislipemica, diabética e Hipertensa que ya había consultado el año pasado en una ocasión por dolor abdominal en el servicio de urgencias del hospital en el que trabajo y que ahora venía por dolor lumbar de unos 6 días de evolución. Lo había estado tratando con paracetamol sin mejoría alguna y el día de la consulta decía que además le había comenzado a irradiar el dolor algo hacia el abdomen. Todas sus constantes eran normales y no había manifestado vómitos ni cambios del hábito intestinal. Pensaba que quizás se debiese a que antes de comenzar el cuadro había estado recogiendo la siembra de patatas de su finca, pero le extrañaba que el cuadro no hubiese mejorado nada con el reposo y el tratamiento. <br /><br />Mentiría si cuando me lo contó no pensé inmediatamente ¡ale, otro lumbago que consulta urgente en el Hospital!, pero como lo peor son los prejuicios, explore decentemente a la paciente. Todo era mas o menos normal, pero había un par de cosas que me llamaban la atención: el dolor, a pesar de haberlo descrito la paciente como de posible causa mecánica, no lo era, pues no se reproducía a la palpación o contracción voluntaria de la musculatura lumbar. Tampoco había lesiones cutáneas ni el dolor según el trayecto de un dermatomo para pensar en un herpes zoster y además llevaba ya 6 días de evolución el cuadro. Cuando palpé su abdomen mostraba sensibilidad a la palpación, casi de forma generalizada, pero me llamó mas la atención en el vacío izquierdo y la puñopercusión renal parecía negativa, sin embargo me quedaban dudas en e lado derecho.<br /><br />Bueno, pensé puede tener un cólico de riñón, quizás derecho, que esté medio decapitado en su clínica por la analgesia que ha estado tomando, así que le solicité los pertinentes análisis de sangre y sobre todo un análisis de orina, esperando encontrar una microhematuria, además de una radiografía simple de abdomen por si existiese alguna litiasis radio-opaca en la vía urinaria que pudiese apreciar.<br /><br />Pero me quedaba el mosqueo de que el dolor parecía bilateral y había irradiación hacia el lado izquierdo del abdomen, que era el contrario. Las cosas no me cuadraban del todo y aunque la gente es muy rarita, nunca les acuso de eso de entrada nada mas que bromeando entre los colegas.<br /><br />Los resultados de las pruebas me mostraron un hemograma, función renal e iones y coagulación completamente normales y en la orina, efectivamente aparecía microhematuria de +++++. La Rx simple del abdomen mostraba una buena cantera que al radiólogo (tengo que decir que una compañera de profesión y compañera de estudios en los tiempos de mi formación, que es bien avispada) le indujo a hacerle un TAC ya en ese momento, con la idea de llevar al urólogo trabajo adelantado para cuando la paciente le llegase a la consulta. La idea me parecía mi estupenda, porque además seguía con la mosca detrás疽 de la oreja, porque ya de entrada la clínica no me cuadraba del todo.<br /><br />He aquí las imágenes de la cantera que había en el riñón derecho en la Rx simple de abdomen<br /><br /></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhx_rv5HhAof-WrKZPttl1NmfiAx_y5QEdftrt35RjVtJDfLjaHQwtPHn7dXrPPLEkig3Mhc2VXvlGfTCEJ-tBJpB26aNwPeSbPMGRKRoWhW95pxguyL485ZDyor-n6NAlEHJJ7r8GUMbrp/s622/1.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="617" data-original-width="622" height="634" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhx_rv5HhAof-WrKZPttl1NmfiAx_y5QEdftrt35RjVtJDfLjaHQwtPHn7dXrPPLEkig3Mhc2VXvlGfTCEJ-tBJpB26aNwPeSbPMGRKRoWhW95pxguyL485ZDyor-n6NAlEHJJ7r8GUMbrp/w640-h634/1.png" width="640" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhfbHw6lp4eezfQFunu1hS7EY-_Ke9ZVwIhBC0cW0HiW7XTCzBL_M020djeJxSciv5JldAwV9VYhV4F6q2TkxXulG1D5t3hQHt6v6KRJ1M6o66Pnja0xWaXy0SjfpRA4DuMp_Wc7WUgtHUJ/s444/2.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="438" data-original-width="444" height="632" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhfbHw6lp4eezfQFunu1hS7EY-_Ke9ZVwIhBC0cW0HiW7XTCzBL_M020djeJxSciv5JldAwV9VYhV4F6q2TkxXulG1D5t3hQHt6v6KRJ1M6o66Pnja0xWaXy0SjfpRA4DuMp_Wc7WUgtHUJ/w640-h632/2.png" width="640" /></a></div><br /><p style="text-align: justify;">y las del TAC, que muestra 2 grupos de litiasis, una en el grupo calicial superior y 3 en el inferior, con dilatación calicial y pielica derecha y litiasis de 1,2 cm, y 0,8 cm en el ureter proximal.<br /><br /></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiW504M2fSLWlu7YSs0I4ePCzjH06lImJYZabccbhTd8fS5BzSplbrMpyHY_g6dXQZv_tICZKb3FxaX8VmJlv1wChyphenhyphenwV-O0o2b4Oyl5VUDv7a7F_Lzzm6PERc4sjx0o2DWTIGtnbVFOcepi/s997/Recorte+08-07-2021-210318.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="750" data-original-width="997" height="301" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiW504M2fSLWlu7YSs0I4ePCzjH06lImJYZabccbhTd8fS5BzSplbrMpyHY_g6dXQZv_tICZKb3FxaX8VmJlv1wChyphenhyphenwV-O0o2b4Oyl5VUDv7a7F_Lzzm6PERc4sjx0o2DWTIGtnbVFOcepi/w400-h301/Recorte+08-07-2021-210318.png" width="400" /></a></div><p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgraM4ZS3MpoJtsNmauX1PGtVavPy6SeEd1DU5qmLGIPutlOsH54iCYLk6st7422n-gbZcuc2a3z5UhEvXB95pmEFblitgdhKiItfCQcSj4bLwFtsG1hLleHw81fI-eHDMlajyji5gFgMbA/s996/Recorte+08-07-2021-210241.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="752" data-original-width="996" height="303" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgraM4ZS3MpoJtsNmauX1PGtVavPy6SeEd1DU5qmLGIPutlOsH54iCYLk6st7422n-gbZcuc2a3z5UhEvXB95pmEFblitgdhKiItfCQcSj4bLwFtsG1hLleHw81fI-eHDMlajyji5gFgMbA/w400-h303/Recorte+08-07-2021-210241.png" width="400" /></a></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEizxHd9MfkKDqonGh46Z5Hpei2RW5sl9TIEPp8pweFNlIGYvNh8MU2_2XAhXNG20Cg5JAaUgjVzqvbuyPs-3pMuaKTkJBzN1VoZX9GoOn2MKH0ls_AHc5A0apSzDulfa_zQQc7DDslBqXTR/s939/3.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="460" data-original-width="939" height="314" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEizxHd9MfkKDqonGh46Z5Hpei2RW5sl9TIEPp8pweFNlIGYvNh8MU2_2XAhXNG20Cg5JAaUgjVzqvbuyPs-3pMuaKTkJBzN1VoZX9GoOn2MKH0ls_AHc5A0apSzDulfa_zQQc7DDslBqXTR/w640-h314/3.png" width="640" /></a></div><br /><p style="text-align: justify;">¡Pero miren lo que apareció en el lado izquierdo!<br /><br /></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEixo9HOKA7y_cnaTu9wXcJbOH-7YVvKQCqiVTvv0FJ87JO05tDuyQlVptyyrB6ZAoIivk7r-vKKYAwFX7ssureSdfaN-Tx1-TjayO-NvA8KOfvV5nqqFPB47Z_rPZQncCFlrsmkSe37BWqZ/s993/Recorte+08-07-2021-213847.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="696" data-original-width="993" height="280" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEixo9HOKA7y_cnaTu9wXcJbOH-7YVvKQCqiVTvv0FJ87JO05tDuyQlVptyyrB6ZAoIivk7r-vKKYAwFX7ssureSdfaN-Tx1-TjayO-NvA8KOfvV5nqqFPB47Z_rPZQncCFlrsmkSe37BWqZ/w400-h280/Recorte+08-07-2021-213847.png" width="400" /></a></div><p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgx4UDPOrB4LMLgmsVJVw0bweBvFSPx9mAWxjj40XDMhZYxUN7-dXUcIC-VP6p4IQUpU8DaX4_5yE9d2BBWMepxVYy37NyBs-wA8gQVBUBPJmlIblDCiPbfxpiES6RkfKDalqb1qZbDNQgX/s992/Recorte+08-07-2021-213836.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="698" data-original-width="992" height="281" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgx4UDPOrB4LMLgmsVJVw0bweBvFSPx9mAWxjj40XDMhZYxUN7-dXUcIC-VP6p4IQUpU8DaX4_5yE9d2BBWMepxVYy37NyBs-wA8gQVBUBPJmlIblDCiPbfxpiES6RkfKDalqb1qZbDNQgX/w400-h281/Recorte+08-07-2021-213836.png" width="400" /></a></div><p></p><p style="text-align: justify;">He aquí un Mielolipoma suprarrenal izquierdo de 8 x7'5 cm.</p><p style="text-align: justify;"></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiWQ4mxVN_X3IRpYF4FyxTwnwi3EEnRpgBsXdFxmSbjf4dUlHXSIMpF6sQy8aWS_z0SetGItvi9KchQSSYOKdf8wPqMR3cBpzDTSy4_sD6llfVSJU92pQhoYXMvW86dacEI7NNENeDK9gRt/s991/Recorte+08-07-2021-213722.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="698" data-original-width="991" height="281" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiWQ4mxVN_X3IRpYF4FyxTwnwi3EEnRpgBsXdFxmSbjf4dUlHXSIMpF6sQy8aWS_z0SetGItvi9KchQSSYOKdf8wPqMR3cBpzDTSy4_sD6llfVSJU92pQhoYXMvW86dacEI7NNENeDK9gRt/w400-h281/Recorte+08-07-2021-213722.png" width="400" /></a></div><br /><p style="text-align: justify;">Huelga decir que este es un diagnóstico de imagen y que la confirmación histológica definitiva vendrá mediante el estudio anatomopatológico, pues hay que hacer diagnósticos diferenciales con otros tipos de tumores, entre otras cosas, pero hoy en día la calidad digital de las tomografías computadorizadas y la afinada medición de grises en unidades Hounsfield en manos de un radiólogo experto tiene un elevado índice de correspondencias histológicas y anatomopatológicas.<br /><br />Las imágenes de la litiasis del caso son también hermosas, pero hoy me llegó con hablar del miolipoma suprarrenal. Quizás otro día escriba algo de las crisis renoureterales y las litiasis renales. Los cólicos nefríticos (o cólicos frenéticos, como digo yo de broma en ocasiones haciendo clara referencia al dolor frenético que muestran los pacientes) son una patología de lo mas habitual en los servicios de urgencias.<br /><br />Así que, hasta la próxima entrada.<br /><br /><br /></p></div>Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-36975171723159240492021-02-01T19:14:00.000+00:002021-02-01T19:14:22.297+00:00Bloqueo AV de segundo grado (Mobitz I)<p></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Hace
tiempo, tuve una guardia que la hube de pasar a ritmo frenético
desde el inicio, hasta casi el final. Sudé la ropa de trabajo y me
gané el sueldo con creces. Pensaba que con suerte podría tener un
momento para escribir una entrada en el blog, sin embargo fue
completamente imposible.</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Me
guarde los electrocardiogramas del caso y hasta hoy que los vi por
casualidad <span lang="es-ES">no m</span>e acordé de ello de nuevo.</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Y
si mi ritmo de trabajo ese día fue frenético, el del
electrocardiograma era un ritmo demasiado lento. Así que hablaré de
eso: ritmos <span lang="es-ES">cardíacos</span> lentos.</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Lo
primero que <span lang="es-ES">habéis</span> de saber es que a los
ritmos de contracción del corazón que son mas lentos de lo
habitual, los médicos les llamamos bradiarritmias (del griego
bradýs, que significa 'lento').</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Llamamos
bradicardia a cualquier ritmo <span lang="es-ES">cardíaco</span> con
una frecuencia por debajo de los 60 latidos por minuto. Estos ritmos
pueden deberse a alteraciones en la formación o la conducción de
los impulsos eléctricos cardíacos que pueden ser funcionales, como
la hipertonía vagal (por ejemplo debido al entrenamiento físico del
musculo cardíaco - recordemos las 40 pulsaciones por Minuto del
corazón de Induraín), de causa medicamentosa o secundarias a
trastornos degenerativos, inflamatorios, isquemicos, infiltrativos o
fibroticos del tejido de conducción eléctrica del corazón.</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Los
<span lang="es-ES">síntomas</span> de una bradicardia dependen del
grado en el que el gasto <span lang="es-ES">cardíaco</span> se vea
comprometido, pudiendo ir desde el mareo o o ligero cansancio hasta
el sincope.</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Como
regla general, las bradicardias <span lang="es-ES">sintomáticas</span>
persistentes no debidas a una causa reversible se tratan con el
implante de un marcapasos definitivo (ya <span lang="es-ES">hablaré</span>
algo de esto el día que conté la historia del marcapasos, creo
recordar). Cuando la causa es reversible, se recurre al marcapasos
temporal o provisional hasta la <span lang="es-ES">resolución</span>
de la misma, algo que solemos hacer muy frecuentemente en urgencias,
casi siempre seguido del traslado del paciente a manos del cardiólogo
y tratando al paciente además con atropina, isoproterenol o
adrenalina i.v.</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Las
bradiarritmias patológicas las podemos clasificar en dos grandes
grupos:</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<ol style="text-align: left;"><li><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Disfunción del nódulo sinusal</span></span><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;"> </span></span></li><li><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Trastornos de la conducción auriculoventricular.</span></span>
</li></ol><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Como
no hace mucho, en una entrada del blog, hablaba del sistema de
conducción eléctrica del corazón, del Bloqueo Auriculoventricular
completo y del Sr Robert Koch</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">
<a href="http://juan-e-isa.blogspot.com/2019/02/el-nodo-av-y-el-bloqueo-av-completo.html">http://juan-e-isa.blogspot.com/2019/02/el-nodo-av-y-el-bloqueo-av-completo.html</a></span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">
y
prometí ese día que en otro momento seguiría con el tema, dejaré
la disfunción del nódulo sinusal para otra ocasión.</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Recordaré
ahora que los bloqueos auriculoventriculares los clasificamos en
aquella entrada en completos e incompletos y estos últimos a su vez
en diferentes "tipos" dependiendo del grado de bloqueo. De
esta manera a los médicos se nos puede escuchar hablar de BAV de
primero segundo grado, de Mobitz uno y Mobitz dos, de Wenckebach...
puede parecer un lío, pero no lo es, es bonito y os lo voy a
explicar fácil ;-)</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">
Decimos
que un Bloqueo AV es de primer grado cuando solo se produce un
retraso en el paso del estímulo <span lang="es-ES">eléctrico</span>
por el nodo AV o el sistema His-Purkinje, haciendo que la aparición
del complejo QRS sea mas tardía de lo normal tras haberse producido
la onda P. Es el menos grave de los bloqueos, pues es el de menor
grado de bloqueo de la conducción eléctrica. No nos suele meter
miedo, pero hay que plantearse el porque aparece y que vigilancia
requiere</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">
El
bloqueo AV de segundo grado ya es otra cosa. En este tipo de bloqueo
se produce una interrupción discontinua del paso del estímulo de
las aurículas a los ventrículos, por lo que en el
electrocardiograma veremos ondas P no conducidas y por lo tanto sin
complejo QRS tras ellas.</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">
Distinguimos
dos subtipos dentro de este bloqueo:</span></span></p>
<ol style="text-align: left;"><li><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">
Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz I, fenómeno de
Wenckebach.</span></span><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;"> </span></span></li><li><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz II.</span></span></li></ol>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">
Finalmente
en el Bloqueo AV de tercer grado (este es el de que ya hablamos en
una entrada): el BAV completo.</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;"><i>Hoy
os mostraré un bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I y de que es
el que tiene lo que llamamos fenómeno de Wenckebach. Quizás otro
día tenga algún caso de BAV de segundo grado tipo II para hacer
otra entrada, cosa que no me <span lang="es-ES">entusiasmaría</span>
porque es menos frecuente pero suele ser mas grave porque normalmente
implica una cardiopatía subyacente mas importante ,-)</i><br />
<br />
Para
entrar en situación, lo primero que haré pues, es hablaros de los
señores Woldemar Mobitz y Karel Frederik Wenckebach, porque
entendiendo algo de la historia médica y la vida de estos Sres,
<span lang="es-ES">comprenderéis</span> y no olvidareis nuca mas
este tema de los bloqueos AV de segundo grado.</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">
<b>Woldemar
Mobitz</b> <span lang="es-ES">nació</span> en San Petesburgo (Rusia) el
31 de Mayo de 1889. Era hijo de un eminente cirujano que se mudó con
su familia a Tübinguen (Alemania) cuando Mobitz tenía seis años.
Pero realmente Mobitz se crió con su madre y un <span lang="es-ES">tío</span>
suyo en Meiningen, tras la precoz muerte de su padre. Mobitz estudio
hasta lo que sería hoy el último año de instituto en el Gymnasium
de Meiningen, graduandose en 1908 a los 19 años de edad. Tras ello,
decidió comenzar a estudiar Medicina en la Universidad de Freiburg
para después trasladar su matrícula a la de Munich, en la que se
doctoró en 1914 con la tesis "Contribuciones a la enfermedad de
Basedow".</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">
Con
el título de Médico comenzó a trabajar en una clínica Quirúrgica
de Berlín y en otra de Halle, y haciendo su internado en Los
Hospitales Universitarios de Munich y Friburgo.</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">
Que
fue de su vida durante la Primera guerra mundial, es algo que
permanece aún desconocido. En 1921 fue contratado como Profesor en
la <span lang="es-ES">Clínica</span> Médica de la Universidad de
Munich, dirigida por aquel entonces por Ernst von Romberg,
ascendiendo a Profesor titular gracias a su investigación sobre
bloqueo cardíaco. </span></span>
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Durante
los tres años siguientes Mobitz se interesa en la conducción
eléctrica del nodo auriculoventricular del corazón y escribe y da
conferencias sobre ello. Precisamente en Julio de 1923, en el
congreso de la Association de especialistas en Medicina Interna de
Munich, es cando Mobitz da su primera charla sobre los trastornos de
la <span lang="es-ES">conducción</span> eléctrica del nodo AV en
humanos. Esta será la primera vez en que se hable de la
clasificación de los bloqueos AV de segundo grado en los tipos I y
II. Además hablará del fenómeno de Wenckebach, por lo que después
os hablaré de quien era este hombre y en que consiste el fenómeno
que <span lang="es-ES">lleva</span> su nombre.</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">
En
1924 escribe un articulo sobre ello, habla sobre sus diferencias
fisiopatológicas y caracteriza su significado pronóstico. De 1924 a
1928 Mobitz publica varios artículos clave sobre disociación AV y
bloqueo cardíaco, pero también y hasta 1930 publica sobre la
Porfiria aguda, la insuficiencia <span lang="es-ES">cardíaca</span>
secundaria a artterioesclerosis pulmonar primaria, la regulación de
la circulación sanguínea, la correlación entre respiración,
circulación y consumo de oxígeno durante el ejercicio físico, así
como 6 artículos sobre la determinación del volumen del pulso
humano mediante inhalación de yoduro de etilo.</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">
Gracias
al reconocimiento internacional que le proporcionaros sus estudios y
publicaciones sobre el BAV Hans Eppinger, Jr le ofrece un puesto como
profesor asociado y jefe de personal de la Clínica de Medicina
Interna en Friburgo. Pero al principio no fue todo un camino de
rosas, como a algunos les podría parecer, pues Mobitz padeció una
tuberculosis <span lang="es-ES">laríngea</span> y está freno sus
ascensos profesionales y facilitó las cosas a algunos compañeros
que con él competían. Cuando Mobitz fue promocionado a médico
asistente superior en marzo de 1934; Thannhauser, que era 4 años
mayor que Mobitz, se opuso a la promoción. Thannhauser fue despedido
de la Clínica de Friburgo el el 17 de abril de 1934, y entonces
Mobitz se convirtió en jefe ya que finalmente se determinó que no
presentaba riesgo para la salud publica (os diré que la tuberculosis
laríngea es sumamente contagiosa). Sin embargo, Mobitz fue
reemplazado tras solo 10 días por Otto Bickenbach, líder del
partido nacionalsocialista en Munich. Mobitz permanecerá como
profesor titular durante 15 años. </span></span>
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">
En
1943, le dan el puesto de Director Médico del Hospital Municipal de
Magdeburg-Sudenburg, cargo que desempeña hasta 1945 cuando ocurre la
ocupación de Alemania por el ejército soviético en 1945. En 1946
regresa a la Universidad de Friburgo, donde continuará hasta su
fallecimiento, después de una larga enfermedad, el 11 de Abril de
1951. Mobitz contaba por aquel entonces 61 años.</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">
Entre
sus publicaciones tras la segunda Guerra Mundial, se incluye un
interesante estudio sobre el diagnóstico diferencial de los
infiltrados pulmonares mediante el uso de isótopos radioactivos.</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEghyCTBR4CBmYJoyY5wRSqWzNrLZh3G1u5uY1Abt3FlnqcB20y9Sk7myHblASGG93Dxq4ykk2az41QfqG7qLoZbbU_M88oUs6o9VnLxdGfQ6FSdURP6FEc_ICq9gtQJC-UfF_NHqnEx1AuY/s436/MObitz.jpeg" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="436" data-original-width="277" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEghyCTBR4CBmYJoyY5wRSqWzNrLZh3G1u5uY1Abt3FlnqcB20y9Sk7myHblASGG93Dxq4ykk2az41QfqG7qLoZbbU_M88oUs6o9VnLxdGfQ6FSdURP6FEc_ICq9gtQJC-UfF_NHqnEx1AuY/s320/MObitz.jpeg" /></a></div><br /><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Hablemos
ahora de quien era Wenckebach.</span></span><p></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;"><b>Karel
Frederik Wenckebach</b>, nuestro segundo hombre importante de hoy, nació
en el seno de una familia burguesa de Holanda y como Mobitz, quedó
pronto sin padre, pues este le murió cuando el contaba los 10 años
de edad. Esto <span lang="es-ES">hizo</span> que se trasladase con su
madre a Utrecht, donde inicia sus estudios de medicina en 1881. En
sus comienzos se dedicó a la investigación en Embriología y en
Fisiología, bajo la dirección de Wilhelm Engelmann Theodur, un
pionero de la electrofisiología del corazón y del estudio de las
alteraciones del ritmo <span lang="es-ES">cardíaco</span> en
animales (en concreto, creo que ranas)..</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">En
1892 comienza sin embargo a trabajar como cardiólogo en un hospital
cardiológico en Heerlen. En 1898, simultáneamente con Arthur
Cushny, describe en humanos la pausa de compensación después de un
extrasístole ventricular.</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Pero
lo interesante para nosotros en este momento de este hombre, es que
en 1899 publica el caso clínico de una paciente de 40 años que
tenía pausas <span lang="es-ES">cardíacas</span> cada 3-4 latidos
del corazón y que no eran pausas compensadoras. Wenckebach observo
el intervalo entre las contracciones de las aurículas y <span lang="es-ES">los</span>
ventrículos se <span lang="es-ES">iba</span> <span lang="es-ES">alargando</span>
progresivamente, hasta que <span lang="es-ES">después</span> de la
pausa mas larga se producía un salto en la contracción del
ventrículo y las reconoció como las pausas descritas <span lang="es-ES">previamente</span>
por Luigi Luciani en Leipzig en el corazón de una rana, Wenckebach
llamó a esto "periodismo de Lucianiy sugirió que la pausa se
correspondía con un "salto" de una contracción
ventricular, y que el aumento gradual de la duración del intervalo
de <span lang="es-ES">tiempo</span> entre las contracciones de
aurículas y ventrículos se debía a la alteración de la conducción
eléctrica entre las aurículas y los ventrículos. </span></span>
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Este
fenómeno fue explicado posteriormente en 1922 por Woldemar Mobitz,
tras la introducción del <span lang="es-ES">electrocardiograma y </span>le
denominó fenómeno de Wenckebach (o periodismo de
Luciani-Wenckebach).</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"> </p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgiSLizgd4r-Xs8tp4PaY0gsUfahhu4slNhHTBZmQ6Q920BH2ghyL7fsRri6XZMaBWgdJpgVDnsnhbsx95D6lenbHnLVUBmhftBdFpLFA8kk9rhfiRu7w0bRDGLD0k8tZCQSgyX7qP0dx_I/s346/Karel_Frederik_Wenckebach.jpeg" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="346" data-original-width="268" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgiSLizgd4r-Xs8tp4PaY0gsUfahhu4slNhHTBZmQ6Q920BH2ghyL7fsRri6XZMaBWgdJpgVDnsnhbsx95D6lenbHnLVUBmhftBdFpLFA8kk9rhfiRu7w0bRDGLD0k8tZCQSgyX7qP0dx_I/s320/Karel_Frederik_Wenckebach.jpeg" /></a></div><br />W<span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">enckebach
además hizo mas cosas, como describir el paquete nervioso medio de
las tres vías intranodales, que hoy lleva su nombre</span></span><p></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Tubo
una cátedra en la Universidad de Groningen (1901, fue profesor en
las universidades de Estrasburgo (1911-14) y Viena (1914-29) y en
1903 publica un libro sobre arritmias <span lang="es-ES">cardíacas</span>
dedicado a Engelmann, que se considera un clásico de la literatura
cardiologica.</span></span></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;"> <b> </b></span></span></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;"><b>El Electrocardiograma del caso </b><br /></span></span></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Pues
bien, volviendo al caso clínico ejemplo de hoy: trajeron al servicio
de Urgencias ese día que estaba de guardia a un paciente de mediana
edad que había tenido un sincope. Si no recuerdo mal el caso, sin
antecedentes medicoquirirgicos de interés ni consumo de drogas o
tóxicos arritmogénicos. Se había recuperado por completo, pero su
electrocardiograma inmediato a la entrada en el servicio mostró lo
siguiente:</span></span></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj9P5EMA4ZeANRz9IYQxj8GpNqH308nII8LFZPacQXH5kfjeafQyAzrwIqLZicRFFlWt170ZmjUVtzj6oiBTfbeo6cmFQD73CscRwNVnelqma8L0HhWYbwZAoOsuvXi8kplsk4DDd8V5jym/s836/Captura+de+pantalla+de+2021-02-01+19-55-57.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="516" data-original-width="836" height="396" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj9P5EMA4ZeANRz9IYQxj8GpNqH308nII8LFZPacQXH5kfjeafQyAzrwIqLZicRFFlWt170ZmjUVtzj6oiBTfbeo6cmFQD73CscRwNVnelqma8L0HhWYbwZAoOsuvXi8kplsk4DDd8V5jym/w640-h396/Captura+de+pantalla+de+2021-02-01+19-55-57.png" width="640" /></a></div><br /><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;">Un
bonito caso de Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I con el fenómeno
de Wenckebach que posiblemente de entrada puede confundir.</span></span></p>
<p align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><span style="font-family: Liberation Serif, serif;"><span style="font-size: small;"><br />
<br />
</span></span><br />
</p>
<p align="left" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<p align="left" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<p align="left" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<p align="left" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<p align="left" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<p align="left" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<p align="left" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<p align="left" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<p align="left" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<p align="left" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<p align="left" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<p align="left" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<p align="left" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<p><style type="text/css">p { margin-bottom: 0.25cm; line-height: 115%; background: transparent }a:link { color: #000080; so-language: zxx; text-decoration: underline }</style></p>Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-32625862486090501002020-08-09T18:21:00.003+01:002020-08-09T18:40:59.836+01:00Epifisiolisis grado II radio-cúbito distal<p style="text-align: justify;">
</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Los
niños son caedizos: se caen de la cama, se caen de la silla, se caen
por las escaleras, se caen cuando andan y se caen cuando corren. Los
niños se caen de cualquier sitio al que se hayan subido y no esté
pensado para subirse, como por ejemplo los árboles y las peñas, y
se caen, como no, de los columpios...<br /></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">¡Los
niños se caen y se rompen! Esta afirmación es universal y la
conocen todos los médicos de urgencias y bastantes padres.<br /></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Un
47% de varones y un 27% de las niñas sufren alguna fractura antes de
llegar a los 15 años y dejar a su pediatra. En los pueblos, que son
mas brutos en general, la incidencia puede llegar hasta el 50%.<br /></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Las
fracturas más frecuentes son las de la extremidad superior, siendo
aproximadamente un 45% en el radio, 18,4% en el húmero, 15% en la
tibia, 13,8% en la clavícula y 7,6% en el fémur. Las fracturas
fisarias representan el 21,7% de las lesiones. Las fracturas de
cadera y raquis son menos
frecuentes.<br /></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">En
el niño se dan además dos condiciones que van a ser importantes a
la hora del tratamiento de la fractura: 1. la presencia de un
cartílago de crecimiento (fisis) hasta los 16 años y 2. la gran
capacidad de consolidación y remodelación que poseen.<br /></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Las
fracturas del niño tienen formas caprichosas y diferentes a las del
adulto porque su hueso se caracteriza por una mayor porosidad y por
tanto diferente biomecánica, siendo frecuentes las fracturas en
rodete (o torus), las incurvaciones (diafisarias), las fracturas
incompletas o "en tallo verde" 8que suelen verse en rádio
y cúbito) , las fracturas subperiósticas y las fracturas
epifisiolisis, que afectan al cartílago de crecimiento o fisis.</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Hoy
voy a hablaros unicamente de la episiolisis, tipo de fractura que
representa el 15% al 25% de las fracturas de la infancia y que
consiste en la fractura del cartílago de crecimiento o fisis de un
hueso largo, que como sabemos, se encuentra situada entre la epífisis
y la metáfisis del mismo. La fractura puede ir recorriendo o cruzar
la fisis siendo responsable de la separación de una parte o bien de
la totalidad de la epífisis respecto de la metáfisis.<br /></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">La
epifisioisis se clasifican mediante la Clasificación de Salter y
Harris de la siguiente forma:<br /></p><br /><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Tipo
I: El cartílago de crecimiento y la epífisis se separan en bloque
de la metáfisis (15,6%)</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Tipo
II: La epífisis arrastra un fragmento triangular de la metáfisis
(59,2%)</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Tipo
III: La fractura transcurre a través de la epífisis y fisis y se
separa de la metáfisis sin lesionar la (11%)</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Tipo
IV: fractura a través de epífisis, fisis y metáfisis (8,6%)</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Tipo
V: Es una lesión por compresión de la fisis sin fractura (0,3%)</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"> </p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Los
tipos I y II representan el 75% de las epifisiolisis y son las más
benignas ya que la placa germinal no está afectada.<br /></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">En
los adolescentes es frecuente la Epifisiolisis distal del radio,
siendo generalmente de tipo I o II y por y debidas a un mecanismo de
caída con flexión dorsal forzada de la mano.<br /></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Como
una imagen vale mas que mil palabras y hoy voy a ser escueto en
ellas, os pongo dos imágenes de la epifisiolisis grado II
radio-cúbito distal de un chaval que se cayó del columpio.</p>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEicXpxZ5doCTDH26C3F7IjAgUcuO7mW1TtfN7K2f9hib9YIlgzgb0m_nxbnhebJyTV3F5lq_om80sLyzAN5Xr7I1iCqaPH7wpRgFGDE_s_PpvAfi-2Pc3UIZDt8oXfMhAEs_bMwVkhKo_6E/s913/Fractura+epifisiolisis+grado+II+radio-cubito+distal+izquierdo1.png" style="display: block; padding: 1em 0px;"><img border="0" data-original-height="913" data-original-width="513" height="1000" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEicXpxZ5doCTDH26C3F7IjAgUcuO7mW1TtfN7K2f9hib9YIlgzgb0m_nxbnhebJyTV3F5lq_om80sLyzAN5Xr7I1iCqaPH7wpRgFGDE_s_PpvAfi-2Pc3UIZDt8oXfMhAEs_bMwVkhKo_6E/w563-h1000/Fractura+epifisiolisis+grado+II+radio-cubito+distal+izquierdo1.png" width="563" /></a></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhiDh_KtgkiUtcxFhtLbQfm9lOrJy-T4Dmfoq4Z5vTEHBROwCwfRMTAihONH6vaYJKRMa6tiAF_KEMbm07LnEUAgjUoGDADn1GnoIWZOxJ257PhLyoWlLoaGY6ky51KDLjdpZfmVEdmMtlZ/s805/Fractura+epifisiolisis+grado+II+radio-cubito+distal+izquierdo2.png" style="display: block; padding: 1em 0px;"><img border="0" data-original-height="805" data-original-width="466" height="1000" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhiDh_KtgkiUtcxFhtLbQfm9lOrJy-T4Dmfoq4Z5vTEHBROwCwfRMTAihONH6vaYJKRMa6tiAF_KEMbm07LnEUAgjUoGDADn1GnoIWZOxJ257PhLyoWlLoaGY6ky51KDLjdpZfmVEdmMtlZ/w579-h1000/Fractura+epifisiolisis+grado+II+radio-cubito+distal+izquierdo2.png" width="579" /></a></div><p style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">El
traumatólogo de guardia intento la reducción en flexión palmar y
posterior inmovilización con un yeso antebraquial, pero el intenso
dolor a pesar de la analgesia inicial y la dificultad del caso
hicieron preciso meter al paciente en quirofano.</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"> A mi aún me sigue doliendo cada vez que veo las radiografias. <br /></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<p style="text-align: justify;"><style type="text/css">
p { margin-bottom: 0.25cm; line-height: 115% }</style></p>Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-4789087837201749052020-07-31T10:22:00.000+01:002020-07-31T10:22:16.796+01:00Neumonitis obstructiva por carcinoma endobronquial<div style="text-align: justify;">
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Hablemos
de palabrejas médicas y entretengámonos con ellas un poco!</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">La
palabra atelectasia deriva de los términos griegos Ateles que
significa incompleto y Ektasis que significa estiramiento; por lo
tanto, el neumólogo cuando habla de atelectasia está haciendo
referencia a una parte del pulmón que sufre un estiramiento
incompleto (y ya sabemos que el pulmón se estira cuando se llena de
aire).
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Lo
que tendremos en una atelectasia es una parte de pulmón (lóbulo
segmento o incluso porción susubsegmentariaen la que hay una
disminución de gas en su interior, con una reducción de volumen.
Esta reducción de volumen será precisamente el único signo
radiológico indicativo de la existencia de este proceso.
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">A la
atelectasia completa de un pulmón la llamamos habitualmente colapso
pulmonar, un termino también bastante descriptivo por si solo.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Como
sabemos (y si no sabemos ya os lo digo yo ahora), la tendencia
natural del pulmón es a colapsarse en cuanto se abre la cavidad
torácica, existiendo unos mecanismos que mantienen el pulmón
expandido en condiciones normales. Cuando estos mecanismos fallan se
produce entonces una atelectasia. Es precisamente el tipo de
alteración de estos mecanismos lo que nos ha dado la base para una
clasificación fisopatológica de las atelectasias en los siguientes
grupos:</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">1)
Atelectasia por relajación (pasiva): se da cuando existe un proceso
ocupante dentro del tórax, como por ejemplo un neumotórax que
obliga a la retracción del pulmón. Algunos la llaman atelectasia
por compresión porque el efecto es como si el proceso ocupante de
espacio intratoracico comprimiese al pulmón.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">2)
Atelectasia por reabsorción: se da cuando se obstruye la
comunicación entre los alvéolos y la traquea. Muchos la denominan
atelectasia obstructiva. Hay que hacer notar aquí que la obstrucción
no tiene porqué ser completa y el efecto de la misma, en lo que a la
atelectasia se refiere, depende mucho de la localización de la
obstrucción y la capacidad del pulmón de circulación aérea
colateral para la ventilación distal a la misma.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">3)
Atelectasia adherente: es la que se produce, al menos en parte, por
una deficiencia de surfactante que es la sustancia que reduce la
tensión superficial del alvéolo a medida que este disminuye su
volumen, haciendo que la presión crítica de cierre del alvéolo sea
con una presión de distensión y un volumen menores.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">4)
Atelectasia por cicatrización: se debe a una contracción del tejido
fibroso intersiticial y fibrosis pulmonar localizada o bien
generalizada, debida a variedad de causas que no voy a tratar ahora.
Simplemente decir que la localizada suele asociarse a lo que llamamos
bronquiectasias y bronquioloectasias por tracción.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Hablamos
en ocasiones de otro tipo de atelectasia que denominamos atelectasia
redonda cuya patogenia ha sido gran tema de debate, pero que
consideramos una atelectasia de relajación un poco especial. Se
acepta la teoría de esta atelectasia que como su nombre indica nos
muestra una forma redondeada en las imágenes radiológicas, comienza
con un derrame pleural que hace flotar el lóbulo inferior del pulmón
elevándolo y atelectasiandolo, apareciendo posteriormente adherencia
a la pared pleural y con la reabsorción del liquido pleural y la
ventilación colateral se forma como una pelota con esa parte del
pulmón, dando una característica imagen redonda en las proyecciones
radiológicas del tórax..</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">También
podemos clasificar las atelectasias por la localización y extensión
del parénquima pulmonar afectado, que es en lo que se basa la
clasificación radiológica. Tenemos de esta manera atelectasias
lobares (del lobulllo superior derecho, del lóbulo medio, del lóbulo
inferior derecho, del lóbulo superior izquierdo, del lóbulo
inferior izquierdo, atelectasias lobalares combinadas), atelectasias
redondas, atelectasias segmentarias y atelectasias subsegmentarias.
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Cada
una de estas atelectasias tiene sus signos radiológicos directos e
indirectos útiles para el diagnóstico de imagen. No entraré ahora
de lleno en ellos, pero si os diré que de forma general, en las
atelectasias lobares hay que considerar lo siguiente:</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">1)
como signos directos, el desplazamiento cisural hacia el lóbulo
colapsado, y/o el agrupamiento de las estructuras vasculares y
bronquiales que reflejan la expansión incompleta del pulmón.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">2)
como signos indirectos, el aumento de densidad radiológica del
lóbulo afectado (debe acompañarse de otros signos para
diferenciarlo de una Neumonía), la elevación del diafragma
ipsilateral, la desviación ipsilateral
traqueal/cardíaca/mediastínica, la elevación o descenso hiliar (el
signo indirecto más importante),la hiperinsuflación compensadora de
otro(s) lóbulo(s) (signo aviso de cronicidad) y el estrechamiento
ipsilateral de los espacios intercostales.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Bien,
una vez dicho esto, ¡a otra cosa, mariposa!. Hablemos ahora del
término Neumonitis.
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Neumonitis
significa literalmente “inflamación del pulmón” y los
neumólogos solemos reservar esta denominación para un grupo de
patologías inflamatorias del intersticio pulmonar en general de
etiología no infecciosa (es decir excluimos las Neumonías
bacterianas) y entre las que habitualmente englobamos la inhalación
de sustancias químicas, enfermedades autoinmunes, enfermedades por
pulmonares hipersensibilidad, neumonias intersticiales de causa
desconocida, inflamaciones del intersticio pulmonar tras la radiación
o el trasplante de médula ósea... y también algunas obstrucciones
de la vía aérea. Entre las posibles causas de estas obstrucciones
me interesa que tengáis en mente las producidas por tumor de pulmón
(el mas frecuente el carcinoma broncogenico y menos frecuentemente
metástasis, adenomas bronquiales y linfomas).
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">A
estas ultimas neumonitis las denominamos, como es lógico,
“Neumonitis obstructivas”.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Precisamente
la mayoría de las veces, las neumonitis obstructivas se acompañan
de una atelectasia, aunque en raras ocasiones en vez de atelectasia
lo que se produce es lo contrario, un aumento del volumen pulmonar.
En muchas ocasiones la evolución natural del proceso es la formación
de una Neumonía o un absceso pulmonar.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Si
atendemos a la anatomía patología de este proceso, en realidad no
encontramos los típicos cambios celulares de un proceso inflamatorio
sino que vemos una constelación de cambios anatomopatológicos que
son en realidad mas indicativos de los efectos físicos y químicos
de una obstrucción del bloqueo de la vía aérea.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Los
hallazgos radiológicos mas frecuentes son la atelectasia segmentaria
o lobular, aunque en ocasiones se puede afectar el pulmón entero.
Suele haber ausencia de broncograma aéreo y en muchas ocasiones la
lesión tumoral de forma convexa asociada a la forma cóncava de la
cisura interlobular adyacente, produce lo que denominamos signo de la
S de Golden.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Pues
bien, ahora que os he soltado todo este royo, os voy a mostrar una
imagen de un paciente que atendí ayer. Acudió por fiebre y se le
había diagnosticado hace muy poco un carcinoma pulmonar.
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Se
hicieron los análisis de sangre y orina pertinentes para descartar
un proceso infeccioso agudo y serologias y PCR para SARS COV2 y
descartar así la infección por coronavirus.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">El
análisis de sangre no mostraba aumento de los glóbulos blancos,
aunque predominaban los neutrófilos y la elevación del PCR era muy
discreta. La orina y el sedimento eran completamente normales y las
serologias y PCR para coronavirus fueron negativas. Sin embargo una
Rx de tórax portátil mostraba un empeoramiento radiológico
respecto a la previa. Se apreciaba lo siguiente:</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhLnp9obcdMr5pWKhviKq4AT4u63S0wJ2HG9TcAS9voVSE6kD4fGx8R-1BS8CxIhi2M9GmI-C4BV1AvpNAIiM-kjXUq5X120OJy4-_f2557ngRywvC-OZVq2FXGUmKvsgEccsk60U-yMQuF/s1211/Recorte+07-28-2020-174326.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="943" data-original-width="1211" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhLnp9obcdMr5pWKhviKq4AT4u63S0wJ2HG9TcAS9voVSE6kD4fGx8R-1BS8CxIhi2M9GmI-C4BV1AvpNAIiM-kjXUq5X120OJy4-_f2557ngRywvC-OZVq2FXGUmKvsgEccsk60U-yMQuF/s640/Recorte+07-28-2020-174326.png" width="640" /></a></div><p align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><font size="2" style="font-size: 9pt;"><i>se
puede ver como el reborde cardíaco está preservado (signo de la
silueta preservado), lo que da lugar a una imagen densa triangular
paracardiaca derecha (signo de la tienda de campaña) y hay una
disminución de volumen del LID con aumento de la densidad
radiológica y sin broncograma aéreo.</i></font></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Mi
diagnóstico fue el de Neumonitis obstructiva del LID secundaria a
Carcinoma endobronquial. Supongo que después de lo dicho, el juicio
clínico es comprensible ;-)</p>
<style type="text/css">
p { margin-bottom: 0.25cm; line-height: 115% }</style></div><br />Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-26351883679914169312020-07-26T15:18:00.003+01:002022-06-23T11:02:10.214+01:00Una fractura de Jones<div style="text-align: justify;">
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Uno
de los pacientes que he atendido esta noche fue una mujer de 56 años
de edad que llegó a las 5 de la madrugada por un intenso dolor en su
pie derecho.</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Por
la tarde había sufrido una torsión brusca del pie derecho y había
pasado toda la tarde y parte de la noche aguantando el dolor,
pensando que con reposo le iba a calmar.</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Con
el pie, dolorido, tumefacto y sin posibilidad casi de apoyo decidió
acudir a Urgencias.</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">El
paciente, una mujer de mas de 50 años mostraba una importante
inflamación en la parte externa del pie derecho, con marcada
sensibilidad y dolor a punta de dedo en la zona proximal del quinto
metatarsiano.</p><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEir26Sbo2Wiz-Q5wx7XRZ6W6I9sinE2ZNLlJjNqs1iPl9JDG3Gn2-LcJ0NsHqvNyjyrCgm9wUTree4Kpc6JYSqUXKMKe8QDH8GOhEXLMKKKnsPgbC-obZaj0HK_qm9Rd7DcLIGm5WkQY8CN/s891/pie.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="518" data-original-width="891" height="364" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEir26Sbo2Wiz-Q5wx7XRZ6W6I9sinE2ZNLlJjNqs1iPl9JDG3Gn2-LcJ0NsHqvNyjyrCgm9wUTree4Kpc6JYSqUXKMKe8QDH8GOhEXLMKKKnsPgbC-obZaj0HK_qm9Rd7DcLIGm5WkQY8CN/w625-h364/pie.png" width="625" /></a></div><p align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><font size="1" style="font-size: 8pt;"><i>Vista
lateral del pie tomada del atlas de anatomía de Netter.</i></font></p><p align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><font size="1" style="font-size: 8pt;"><i>En
ella se aprecian bien los metatarsianos del 2 al 5º y se marca en
este la tuberosidad</i></font></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Como
podéis apreciar los que no conozcáis bien la anatomía ósea del
pie, de los 26 huesos del pie, 5 son metatarsianos. Estos huesos se
extienden desde el tarso hasta las falanges (huesos de los dedos del
pie). Los metatarsianos se enumeran comenzando por el dedo gordo. El
metatarsiano quinto articula con la primera falange o falange
proximal del 5º dedo, se localiza por tanto en el borde externo del
pie (lateral) y con el se va a articular distal mente la falange
proximal del 5º dedo o meñique. De los 5 metatarsianos, éste es el
que sufre con más frecuencia una fractura aguda.</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">En
este metatarsiano se diferencian anatómicamente hablando y de
proximal a distal: una tuberosidad, una base, un cuerpo y una cabeza.</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Es
importante que recordemos estas partes del 5ª metatarsiano porque
una fractura de este hueso puede clasificarse por la zona en la que
ocurre. Es decir, podremos hablar de fracturas de la tuberosidad, de
la base, en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano.</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Las
fracturas de los metatarsianos que vemos con mas frecuencia son las
del 5º metatarsiano (68% de las fracturas de los metatarsianos) y de
estas, las mas frecuentes son las de la base. En los adultos tienen
su mayor incidencia entre la segunda y quita décadas de la vida.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Hablaré
hoy de estas fracturas porque como ya os habréis imaginado, es la
fractura que presentaba mi paciente. Una vez haya explicado algo
sobre este tipo de fracturas, os mostraré la radiografiá y podréis
entonces distinguirla con facilidad.</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Lo
primero que quiero decir sobre las fracturas de la base del quinto
metatarsiano es que hay varias clasificaciones de la misma que
debemos a diferentes autores, aunque casi siempre, por lo menos en
urgencias, todo se reducirá a distinguir tres zonas de posible
fractura de la base del 5º metatarsiano.</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">El
primero en describir esta fractura fue Sir Robert Jones en 1902,
porque curiosamente, el mismo se la hizo mientras bailaba :)</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br /></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgcAIMqs-dhEIktGfeFrP8KPSwwMxOxvUl98trGFzVIIlAbYN6YgNrNdo1uImpxB97j4wvgT7tZXgSf5BnU7RkmlPu8T1blCqyxdtzRj2UmWDOZdjzUXA3IlWqvbuL0VbQGAsWgpj4FnPVo/s496/RobertJones.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="496" data-original-width="403" height="500" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgcAIMqs-dhEIktGfeFrP8KPSwwMxOxvUl98trGFzVIIlAbYN6YgNrNdo1uImpxB97j4wvgT7tZXgSf5BnU7RkmlPu8T1blCqyxdtzRj2UmWDOZdjzUXA3IlWqvbuL0VbQGAsWgpj4FnPVo/w406-h500/RobertJones.png" width="406" /></a></div><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><font size="2" style="font-size: 10pt;"><i>Nuestro
amigo Robert Jones, nació en 1857 en Rhyl, North Wales, Inglaterra.
Decidió estudiar medicina en 1878, como su tío Hugh Owen Thomas,
que era cirujano y en 1899 consigue una beca para entrar en el
Colegio Real de Cirujanos de Edimburgo. Durante su vida como cirujano
se dedicó inicialmente al tratamiento de la tuberculosis ósea y
articular, fue cirujano adscrito de uno de los hospitales creados
durante la construcción del canal de la Mancha, tratando las
fracturas y lesiones de los trabajadores del canal y organizó
servicio de ortopedia del ejército (fue Teniente Coronel y mas tarde
General Mayor). Al finalizar la I Guerra Mundial en 1917 es nombrado
Caballero. Después Fundó 2 hospitales: el Heswall y el Leasowe,
cercanos a Liverpool de cuidados prolongados para los soldados que
requerían rehabilitación. Mas tarde funda el Hospital Robert Jones
& Agnes Hunt para la detección y tratamiento de enfermedades
ortopédicas pediátricas. De 1920na 1925 fue presidente de de la
Asociación Británica de Ortopedia. En 1921 estableció las 4 reglas
básicas para la transferencia tendinosa, conociéndose hoy en día a
la transferencia del pronador redondo a los extensores radiales como
tratamiento de la parálisis del nervio radial, como cirugía de
Jones. En 1928 Jones visitó la Clínica Mayo donde ayudó a elaborar
las bases para la educación ortopédica formal. Murió en 1933 de un
ataque cardíaco en Llanfechain, Montgomeryshire, mientras visitaba a
un sobrino suyo.</i></font></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Las
fracturas mas frecuentes del 5º metatarsiano son las de la base, que
son anatómicamente hablando fracturas de la epífisis proximal, y a
las que ahora denominamos con el nombre de fractura de Jones, aunque
en realidad la fractura de Jones es un subtipo muy especifico de
fractura de la base del quito metatarsiano.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Desde
la descripción de Robert Jones las fracturas de la base del 5º
metatarsiano se han clasificado de varias maneras:</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">En
1960 Stewart las clasificó en 5 tipos según su morfología y
localización:</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br /></p>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEio4PdJ5vQ3Bwl7lczpYOvGTfs2JhgBmaEU2Gb6BBs6DIxpKLICrMkK8-BHuaQcYnK2NIDZlZ1UnkAEZ65HSH8kleL8Px-PKQFRsQF0bLthFdd8r_HT2wDmQoSnuYMTu03NEh7ZJx6HzcY5/s489/Stewart.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="343" data-original-width="489" height="350" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEio4PdJ5vQ3Bwl7lczpYOvGTfs2JhgBmaEU2Gb6BBs6DIxpKLICrMkK8-BHuaQcYnK2NIDZlZ1UnkAEZ65HSH8kleL8Px-PKQFRsQF0bLthFdd8r_HT2wDmQoSnuYMTu03NEh7ZJx6HzcY5/w500-h350/Stewart.png" width="500" /></a></div><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">- Tipo I: Fractura metatarsal entre la base metatarsiana y la diáfisis
proximal.</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">-
Tipo II: Fractura intra-articular de la base del metatarsiano.-
Tipo III: Fractura por avulsión de la base.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">-
Tipo IV: Fractura con extensión articular.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">-
Tipo V: Avulsión parcial de la base metatarsiana con o sin fractura.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Siguiendo
esta clasificación, la fractura que describió Jones sería la
fractura transversal en la unión de la diáfisis y la metáfisis sin
extenderse por la cuarta y quinta articulación intermetatarsiana.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Torg
hizo una clasificación radiológica de la fractura de Jones con
intenciones pronosticas y que hacía incapie en su fisiopatologia o
mecanismo de producción:</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">-
Tipo I: línea estrecha y ausencia de esclerosis intramedular.
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">-
Tipo II: línea de fractura ampliada y esclerosis.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">-
Tipo III: obliteración completa del canal de la médula por
esclerosis ósea</p><br /><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Pero
la clasificación que mas no interesa a nosotros es la de los Drs
Lawrence y Botte, estableciendo tres claras zonas de fractura de la
base de este hueso., porque además tiene valor pronóstico y
terapéutico:</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">-
Zona 1: La fractura de Jones, se localiza entre la diáfisis proximal
y la metáfisis del quinto metatarsiano, su mecanismo lesivo es la
abducción forzada más flexión plantar.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">-
Zona 2: La fractura por estrés del quinto metatarsiano, está
definida por la fractura proximal del quinto metatarsiano producida
por un agente lesivo repetitivo bajo la cabeza del metatarsiano, se
localiza inmediatamente distal a la unión entre la diáfisis
proximal y la metáfisis. Es la que corresponde a la fractura de
Jones.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">-
Zona 3: La fractura por avulsión de la tuberosidad de la apófisis
estiloides, es la más proximal de las tres, y se produce por
inversión forzada donde el peroneo corto produce la avulsión por
crear contra resistencia.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhslMcdKxbMGMU76M6cDrtXLZHFTpkiRgenarKfa_280r0ENE_kl5fAIiBCjzSAlVZ9ddg7N1SN6OSpPEvQaYUTfpqzlqqxDFnqLR9xCeO_9Y88nhqlp-NKJWZU2MZJrx6Kcjh5V7UwWY5Y/s417/Lawrence+y+Dameron.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="234" data-original-width="417" height="281" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhslMcdKxbMGMU76M6cDrtXLZHFTpkiRgenarKfa_280r0ENE_kl5fAIiBCjzSAlVZ9ddg7N1SN6OSpPEvQaYUTfpqzlqqxDFnqLR9xCeO_9Y88nhqlp-NKJWZU2MZJrx6Kcjh5V7UwWY5Y/w500-h281/Lawrence+y+Dameron.png" width="500" /></a></div><p align="justify" style="font-style: normal; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Resumiendo: normalmente se acepta como definición de fractura de
Jones a aquella fractura aguda de la base del 5º MTT en la unión
entre la diáfisis proximal y la metáfisis del quinto metatarsiano
sin extensión distal más allá del cuarto hasta quinta articulación
intermetatarsiana. Hay estudios que han demostrado que el nombre o
diagnóstico de fractura de Jones generalmente se aplica a todas las
fracturas del quinto metatarsiano proximal distal a la tuberosidad
dentro de 1.5 cm de esta región.</p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgyEf1gpFjdo21s52FKTizqnWaAVD_IM8f8yCFuFXm2758CtYccSyE3hHr5X4JcNBqrtzL6WJE6i_Vj0g-LjDgU8pPCWknOS2WOeUVzSNNJHSPZQmzakyjlDZMH_zcQCsnGJIx6OU_UGsT5/s466/Resumen.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="466" data-original-width="348" height="625" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgyEf1gpFjdo21s52FKTizqnWaAVD_IM8f8yCFuFXm2758CtYccSyE3hHr5X4JcNBqrtzL6WJE6i_Vj0g-LjDgU8pPCWknOS2WOeUVzSNNJHSPZQmzakyjlDZMH_zcQCsnGJIx6OU_UGsT5/w468-h625/Resumen.png" width="468" /></a></div><p align="justify" style="font-style: normal; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Una clasificación mas actual de las fracturas de la base del 5º MTT
es la de Melhorn en la que se consideran tres tipos:Tipo I, II y III
que corresponde al lugar exacto de la fractura, siendo tercio
lateral, tercio medio y tercio medial respectivamente; y dos subtipos
A, ausencia de desplazamiento, y B, desplazamiento de 2 mm o más.
</p><p style="font-style: normal; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<br />
</p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgBVNbgDABBxhMNFkUGxszw-EBUf8WStwm7_Z2gai5fXNvKK6NrHHKtJqW6ngjcmThUcnXJnqjVqW5TowDxXXtWUZUmljJxfCg1XGxvK7ZQRTw48t029R95HxXgvEca3F18L_9OYAjB9THa/s587/Mehlhorn.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="587" data-original-width="520" height="500" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgBVNbgDABBxhMNFkUGxszw-EBUf8WStwm7_Z2gai5fXNvKK6NrHHKtJqW6ngjcmThUcnXJnqjVqW5TowDxXXtWUZUmljJxfCg1XGxvK7ZQRTw48t029R95HxXgvEca3F18L_9OYAjB9THa/w443-h500/Mehlhorn.png" width="443" /></a></div>
<p align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Para
nosotros nos llega y basta la de Lawrence, sobre todo si tenemos en
cuenta que no vamos a entrar en implicaciones terapéuticas
quirúrgicas o no según sea el tipo de fractura, cosa que dejo para
los especialistas en Traumatología y Ortopedia, pues es cosa que se
me escapa de pleno por mi trabajo como urgenciólogo.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Sobre
el mecanismo de producción de la fractura de la base del 5º MTT
podemos decir que esta se puede producir por estrés, como
consecuencia de impactos repetidos, o bien de forma aguda, siendo
entonces el mecanismo de fractura un sobresupinado del pie durante a
locomoción, es decir, un traumatismo indirecto por un apoyo del peso
del cuerpo en la parte distal del metatarsiano, estando el pie en
inversión y flexión plantar del tobillo.
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Estas
fracturas pueden ser fastidiadas porque ocurren distal a la zona
donde el hueso recibe menos vascularización y por lo tanto tiene más
dificultades para su regeneración. Se sitúan a la altura de la
articulación entre el cuarto y el quinto metatarsiano, entre las
inserciones del peroneo lateral y el peroneo tercero (a unos 2 cm de
la punta).</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">La
mayoría de las veces estas fracturas ocurren en deportistas, sobre
todo jugadores de fútbol y baloncesto, porque estos deportes
requieren saltos y desplazamientos con cambios de ritmo y dirección.
Pero en ocasiones ocurre en personas que no son deportistas ni están
haciendo ningún deporte, como es el caso que atendí en esta última
guardia.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Clínica
mente, en los casos agudos el paciente describe el mecanismo de
torsión del pie que he citado y la aparición de un dolor agudo, a
veces acompañado de chasquido, en relación el mismo.</p>
<p style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">A la palpación se
refiere un dolor y sensación de pinchazo en el foco de fractura, y
se aprecia inflamación y sensibilidad en la parte exterior del pie
con dificultad ó incapacidad para caminar.
</p>
<p style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">La confirmación es
por radiología simple siguiendo las famosas reglas de Otawwa.</p>
<p style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Los médicos de
Urgencias cuando somos residentes y nos iniciamos en la profesión y
tenemos un paciente en nuestro servicio que acude por una inversión
del tobillo, nos solemos plantear con mucha frecuencia, cuando
pedimos una radiografiá del tobillo solamente o cuando debemos pedir
una radiografia del pie. Inmediatamente se nos enseña que lo
correcto es seguir las llamadas Reglas de Otawwa.</p>
<p style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Las reglas de
Otawwa, hoy por todos aceptadas y mil veces validadas, se deben al <a href="http://www.ohri.ca/profile/istiell">DrStill, un eminente urgenciólogo Canadiense</a> que trabaja en el
Hospital de Otawwa y
que indican la realización de radiografías en los siguientes casos:</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">1.
Se realizará radiografía de tobillo si existe dolor en la zona
maleolar y una o más de las circunstancias siguientes:</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">a.
Dolor a la palpación ósea en los 6cm distales del borde posterior o
punta del maléolo lateral o externo.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">b.
Dolor en misma localización, pero referido al maléolo medial o
interno.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">c.
Incapacidad para mantener el peso de forma inmediata al traumatismo y
en la consulta de urgencias, definiendo aquella como la imposibilidad
de dar 4 pasos seguidos sin ayuda.</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br /></p>
<p style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">2. Se realizará
radiografía de pie si existe dolor en la zona del medio pie y una o
más de las circunstancias siguientes:</p>
<p style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">a. Dolor a la
palpación en la base del quinto metatarsiano.</p>
<p style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">b. Dolor a la
palpación del hueso navicular o escafoides.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">c.
Incapacidad para mantener el peso (dar 4 pasos seguidos sin ayuda)
inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias</p>
</div><div style="text-align: justify;"><br /></div><div style="text-align: justify;"><div style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjy1AWZV8LrrW9XC2_fAztoMYnMUkTdvVM9G-9XeEv60PFrm68DKc2cXiwexTXsO5VM_M9odk8AlH2jNQy14KPJZ_qnZsGWNbCfdNk8_kbJbM3UWmZ_54Wo8cutjbQE1Ya2KKbfrQ84tIdy/s1033/Ottawa.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="416" data-original-width="1033" height="251" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjy1AWZV8LrrW9XC2_fAztoMYnMUkTdvVM9G-9XeEv60PFrm68DKc2cXiwexTXsO5VM_M9odk8AlH2jNQy14KPJZ_qnZsGWNbCfdNk8_kbJbM3UWmZ_54Wo8cutjbQE1Ya2KKbfrQ84tIdy/w625-h251/Ottawa.png" width="625" /></a></div>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Siguiendo
estas reglas, se hizo la Rx del pie a la paciente del caso, que
mostró la siguiente fractura de Jones</p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgVX7r_0WsEYwUXbQiUxLVO21G6EW3DLBG2k3WGjZZiZyvxv-FCwWbX221HVsr1Q84RnzC3hj-3a995e_fQHjsiQeNfcJjPh5kf5radhgkVCVb67mGfUO-cqqp5uNfFekPFzGnc6SQlrXZj/s930/1.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="930" data-original-width="624" height="781" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgVX7r_0WsEYwUXbQiUxLVO21G6EW3DLBG2k3WGjZZiZyvxv-FCwWbX221HVsr1Q84RnzC3hj-3a995e_fQHjsiQeNfcJjPh5kf5radhgkVCVb67mGfUO-cqqp5uNfFekPFzGnc6SQlrXZj/w525-h781/1.png" width="525" /><br /></a></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgVX7r_0WsEYwUXbQiUxLVO21G6EW3DLBG2k3WGjZZiZyvxv-FCwWbX221HVsr1Q84RnzC3hj-3a995e_fQHjsiQeNfcJjPh5kf5radhgkVCVb67mGfUO-cqqp5uNfFekPFzGnc6SQlrXZj/s930/1.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"></a></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjLUyQR8UPmzxtEgE2mi7P2X_w-wlVHztsWNISOBEvEa-CPciTx6V_sFfgGvEl_CnzgpbHNF9Ya1HhxO3wbMfbeNrFkq3s1FioSCoUI0yyZ2jGmm7G_6_paX5RlN0mUyukNjzucGJBaVPDc/s923/2.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="923" data-original-width="698" height="625" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjLUyQR8UPmzxtEgE2mi7P2X_w-wlVHztsWNISOBEvEa-CPciTx6V_sFfgGvEl_CnzgpbHNF9Ya1HhxO3wbMfbeNrFkq3s1FioSCoUI0yyZ2jGmm7G_6_paX5RlN0mUyukNjzucGJBaVPDc/w474-h625/2.png" width="474" /><br /></a></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjLUyQR8UPmzxtEgE2mi7P2X_w-wlVHztsWNISOBEvEa-CPciTx6V_sFfgGvEl_CnzgpbHNF9Ya1HhxO3wbMfbeNrFkq3s1FioSCoUI0yyZ2jGmm7G_6_paX5RlN0mUyukNjzucGJBaVPDc/s923/2.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"></a></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhJvk4yujb6RclvL1JZiOV-1ssKeEnwS_tcx09dZOtcU1fbEyvX734kC-mayoBgKmKpDa4_9fe5gk9EpnrPhwyzN_SVReMopAq3uG0JVI6FlwnKiNdX5OrkCCmX4ZOx9ne5nsKhGSV5aWl2/s500/3.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="264" data-original-width="500" height="264" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhJvk4yujb6RclvL1JZiOV-1ssKeEnwS_tcx09dZOtcU1fbEyvX734kC-mayoBgKmKpDa4_9fe5gk9EpnrPhwyzN_SVReMopAq3uG0JVI6FlwnKiNdX5OrkCCmX4ZOx9ne5nsKhGSV5aWl2/w500-h264/3.png" width="500" /></a></div><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br /></p><p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"></p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">El
tratamiento de esta fractura va a depender de la condición del
paciente, de su necesidad de recuperación precoz y del estado de la
fractura (si es conminuta o no) o si hay desplazamiento de algún
hueso.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">Como
tratamiento conservador se suele realizar en descarga (yeso ó
férula) con la asistencia de muletas que eviten la carga sobre el
pié afecto y la aplicación de frío local durante las primeras 48h
tras la fractura para combatir la inflamación y el dolor. Hay que
tener en cuenta que la inmovilización prolongada puede causar
lesiones secundarias, desde una atrofia muscular o una rigidez
articular hasta una algodistrofia. Además, la inmovilización no
garantiza la consolidación de la fractura.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">El
tratamiento quirúrgico está indicado únicamente en aquellos casos
en los que se presenta una fractura conminuta, fractura completa con
desplazamiento del fragmento óseo ó en casos en los que, tras un
período de inmovilización, la fractura no se ha consolidado
adecuadamente .Se han descrito varias técnicas quirúrgicas en el
tratamiento de estas fracturas. Actualmente, la más utilizada es la
síntesis intramedular con un tornillo maleolar. Como los tornillos
de acero no permiten hacer resonancias magnéticas, muchos
traumatólogos utilizan un tornillo de titanio, de rosca completa, de
diseño cónico y sin cabeza. Añadir a la síntesis concentrado
autólogo de médula ósea (células madre) parece que acelera la
reparación de la fractura, aunque no se eliminan del todo los
retardos de consolidación ni las refracturas.</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">La
pauta de tratamiento postoperatorio varía según el criterio de cada
cirujano y de cada paciente.
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</p>
<p align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">La
aplicación de ultrasonidos y de magnetoterapia (terapia basada en la
aplicación de campos magnéticos) nos ayudará a la regeneración
ósea y a la rápida formación de callo óseo.
</p>
<p style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<p style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;"><br />
</p>
<style type="text/css">
p { margin-bottom: 0.25cm; line-height: 115% }</style></div><br />Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-83300852231487357052020-06-13T16:31:00.002+01:002020-06-14T08:02:13.284+01:00Lengua, media lengua, lengua y media!<div style="text-align: justify;">
Hoy os hablaré de la familia Quincke. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Como estoy de vacaciones y tengo algo de tiempo libre y licor café que me inspiré he decido hacer eso en vez de otras cosas que seguramente eran mas productivas pero menos entretenidas. Como el otro día encontré algunas fotografías de lenguas de pacientes que tenía por casa, no he podido evitarlo.<br />
<br />
Para lo que a nosotros respecta, el inicio de la saga de la que voy a hablaros comienza con el Dr. Hermann Quincke un hombre que llega a Alemania con su mujer tras la revocación del edicto de Nantes en 168. La pareja tuvo 4 hijos, siendo dos de ellos Heinrich Irenaeus Quincke y Georg Hermann Quincke, dos verdaderos cerebritos. Pero es el menor el que decide seguir los pasos del padre, estudiando también medicina.<br />
<br />
Primero os cuento una minucia sobre el hermano mayor, Georg Hermann Quincke.<br />
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjTBhuXhlcUK8ulzRNnSakvQu0uKAy081j8vhp1XO4oLHp6kyPTmOxsq78HObg8MUcSKMB3UBC6sIyxilmwe4VtIWL8BKmp-O084oXlcpgeJSHp48JWneRmLspzfZRn3XawS_91_ck6RuK3/s1600/georg.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="290" data-original-width="174" height="400" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjTBhuXhlcUK8ulzRNnSakvQu0uKAy081j8vhp1XO4oLHp6kyPTmOxsq78HObg8MUcSKMB3UBC6sIyxilmwe4VtIWL8BKmp-O084oXlcpgeJSHp48JWneRmLspzfZRn3XawS_91_ck6RuK3/s400/georg.jpeg" width="240" /></a></div>
<br />
Este hombre estudió física, química y matemáticas en Königsberg, Heidelberg y Berlín, doctorándose en este último lugar en 1858 con un trabajo sobre la capilaridad del Mercurio. Esto quizás no parezca interesente, pero lo es, porque curiosamente su hermano pequeño dedicó una parte de su tiempo como médico al estudio de la importancia de la medición de la temperatura de los pacientes y de los aparatos con los que medirla (ya hablaré algo de eso mas tarde). A George, la Universidad de Berlín le nombró Profesor Extraordinario de física en 1865. Es importante para la medicina de refilón, por sus estudios sobre los fluidos coloidales y sus propiedades eléctricas, y también las fuerzas moleculares, pero su campo de estudio y trabajo fue siempre la física. Georg tuvo otro hijo varón, Friedrich, que decidió seguir los pasos de su padre y no los de su abuelo o bisabuelo paternos y que acabó siendo químico y profesor universitario. <br />
<br />
Irenaeus, era el hijo menor de los cuatro hijos de Hermann Quincke.<br />
<br />
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<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjvowe9KPdA_44K02dzqdJFb77GtHHzAxFke3QckI5wcTOsuTCtegCah_mIkcJLGdigRv-ewuv-LrY6xR6F0GK0Wu_3bzi-cuJvI4I6hk4ffNgKEIVvvexwQeAbslCKIbooaL2dkJjVKCwi/s1600/Heinrich_Quincke.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="354" data-original-width="242" height="400" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjvowe9KPdA_44K02dzqdJFb77GtHHzAxFke3QckI5wcTOsuTCtegCah_mIkcJLGdigRv-ewuv-LrY6xR6F0GK0Wu_3bzi-cuJvI4I6hk4ffNgKEIVvvexwQeAbslCKIbooaL2dkJjVKCwi/s400/Heinrich_Quincke.jpg" width="272" /></a></div>
<br />
Irenaeus pasa a la historia de la medicina por que publica en 1981 el primer trabajo en el que se estudia el líquido cefalorraquídeo con fines médicos e introduce en medicina la punción lumbar, además por si eso fuera poco, diseña las agujas con las que hacer la punción lumbar. Curiosamente después de esto se dedica a la neumología, siendo hoy en día considerado por muchos médicos el padre de la cirugía pulmonar, porque fue el primer médico que se atrevió a hacer una toracotomía para drenar una absceso pulmonar y porque resecó porciones de costillas con su periostio para promover la curación de las cavidades tuberculosas. También fue un médico de reconocido renombre por haber hecho importantes aportaciones médicas en el campo de la hematologia y la inmunología, siendo considerado también el padre de la Neuroinmunología. Fue un verdadero pionero en medicina al que muchas veces se olvida injustamente. <br />
<br />
Irenaeus nació el 26 de agosto de 1842 donde dicen que nacen las salchicas, en Franfurt. Fue un buen estudiante de matemáticas en una escuela privada y antes de tener una profesión reglada estudio carpintería haciendo un escritorio que posteriormente utilizó durante toda su vida, según se cuenta. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
Inicia sus estudios de medicina a los 16 años de edad en Heidelberg y después en la Universidad de Würzburg bajo la tutela de nada menos que Rudolf Virchow y Albert von Kölliker. Como médico trabajó como ayudante en Viena y Berlín. En 1865 trabaja con el fisiólogo Ernst Wilhelm von Brücke en la Universidad de Viena, y en 1866 como asistente del cirujano Robert Ferdinand Wilms. Posteriormente fue lo que hoy llamaríamos adjunto de Medicina interna con Friedrich Theodor von Frerichs como jefe en la Charité de Berlín, hasta 1870. En 1873 obtiene la cátedra de medicina interna en Viena y se convierte en profesor de medicina interna en la Universidad de Berna. Cinco años más tarde, se muda a la Universidad de Kiel pasando a ser profesor emérito en 1908 pero habiendo recibido 7 años antes el título de Dr honorario de la Universidad de Galsgow. Irenaeus muere en Frankfurt, donde había permanecido dando conferencias hasta poco antes de su muerte y no dejó descendencia. No se si fue problema suyo o de su mujer (<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall" id="sec0010"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall" id="sec0015">Bertha Wrede, </span></span></span>que era la hija de su médico personal) o fue algo voluntario, pero no tuvo un hijo varón que siguiese la tradición médica de la familia.<br />
<br />
Muchos médicos conocen a esta lumbrera únicamente por haber descrito el llamado signo de Quincke de la insuficiencia aórtica, consistente en temblor rítmico de la lengua y la úvula que acompaña a las dilataciones sincrónicas de la pupila, y sobre todo por el edema angioneurótico, conocido como enfermedad de Quincke. <br />
<br />
Pero Iraneus hizo muchas mas cosas curiosas: inventó un termómetro para medir la temperatura corporal participando en su diseño con el fabricante Ludwig Beckmann, asi como una especie de bidet que se encajaba en el inodoro y que llamó "Dr. Mundus" para la higiene íntima y el tratamiento de las hemorroides. Era una mente inquieta de las auténticas y su interés abarcaba desde el líquido cefalorraquideo hasta las hemorroides :)<br />
<br />
No acabaría este post en menos de 24 horas si tuviese que enumerar los temas médicos y los articulos medicos que escribió Irenaeus.<br />
<br />
Fue nominado al premio Novel de medicina en muchísimas ocasiones y en todas rechazado con diferentes excusas, desde no haber reconocido el mismo la importancia de su descubrimiento de la punción lumbar hasta finalmente su elevadad edad, alegando que ya era demasiado tarde. Una veradera injustica a todos ojos visto los premios que se dieron con posterioridad.<br />
<br />
¿Y porqué se me va la pinza con todo esto por una lengua?<br />
<br />
Bueno, aquí va la foto de la lengua</div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi1IpA11rDTNGGJIwbWtgjmHuh1qQ70qQyKU_XuNsz8-zrQn1WT7uopqhogDcj_ODCzypSWPeoBaraTBT9FrpnwM5U4R6N1ZLbwKBbIWi5iRHpqhiJdD_BdmBqkecaMbXfYhYdFwcnKT16p/s1600/lengua.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="450" data-original-width="530" height="338" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi1IpA11rDTNGGJIwbWtgjmHuh1qQ70qQyKU_XuNsz8-zrQn1WT7uopqhogDcj_ODCzypSWPeoBaraTBT9FrpnwM5U4R6N1ZLbwKBbIWi5iRHpqhiJdD_BdmBqkecaMbXfYhYdFwcnKT16p/s400/lengua.jpg" width="400" /></a></div>
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<br /></div>
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Pertenece a un paciente que tomaba Captopril, un medicamento para el tratamiento de la Hipertensión arterial que pertenece al grupo de los denominados IECA. (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina)<br />
<br />
Es un bonito ejemplo de lo que hoy denominamos edema angioneurotico o Enfermedad de Quincke. ¡A que ahora entendeis porque se fue la piza! XD<br />
<br />
os diré que de momento los médicos aceptan cuatro causas principales de angioedema:<br />
<br />
- Hipersensibilidad alérgica tipo 1 dependiente de IgE, asociada a urticaria frecuentemente.<br />
- Deficiencia congénita o adquirida del inhibidor C1 esterasa (angioedema congénito o asociado a neoplasias).<br />
- Idiopáticas.<br />
- Drogas (no mediado por IgE: entre las que se encuentran: los IECA y los bloqueadores del receptor angiotensina II).<br />
<br />
La enfermedad de Quincke es una enfermedad que se caracteriza por la aparición de episodios transitorios de edemas subcutáneos y/o de la submucosa, que provocan inflamación y dolor abdominal o en algunos casos, como es el presente de la lengua o de media lengua. Se le conoce tambien como edema uvular angioneurótico, cosa que debemos recordar para inspeccionar siempre en estos pacientes bien la cavidad oral y la uvula, porque hay casos de compromiso respiratorio importante. DE hecho cuando afecta aisladamente a la úvula es cuando solemos hablar de edma de Quincke.<br />
<br />
Hoy sabemos que en muchas ocasiones el problema se debe a la deficiencia del inhibidor de la C1-esterasa (C1-INH codificado por el gen SERPING1; 11q12-q13-1), o por mutaciones de ganancia de función del factor de coagulación 12 (factor Hageman; F12; 5q33-qter). La transmisión del AEH es autosómica dominante. En no pocas ocasiones, el angioedema se debe como el caso del que presento la fotografía al uso de Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina ( incidencia que varía entre 0,1% y 0,2 %5-7 de los pacientes tratados), siendo en este caso el síntoma mas freuente el dedma de la lengua que viene provocado por un aumento de la permeabilidad vascular local. Los IECA, son fármacos que actúan en el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. Inhiben la conversión de angiotensina I en angiotensina II, y alteran la degradación de las bradicininas.<br />
<br />
Por uno u otro motivo, lo que tenemos es un exceso de bradicininas, con efecto vasodilatador que provocan un aumento de lapermeabilidad vascular que lleva al edema. Pero no todo es tan sencillo y se sabe que la fisiopatolgía subyacente al problema puede ser bastante mas complicada y no solo efecto de la bradicinina, por lo que aíun quedan muchas cosas que investigar y descubrir.<br />
<br />
El angioedema producido por el uso de IECA, es un efecto secundario poco frecuente que suele afectar al labio y a la lengua de intensidad y gravedad muy variable según los pacientes y que solo suele precisar atención médica en un 20% de las ocasiones. El tiempo de uso del medicamento no es tiene relación con la aparición del cuadro, pudiendo aparecer desde horas hasta 2 años después de haber comenzado el tratamiento. Lo que si que está mas claro es que el edema se revierte gracias a Dios tras horas de la suspensión del tratamiento y no parece ser dosis dependiente</div>
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<br /></div>
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En primer lugar, asegure la vía aérea; si la vía aérea se ve afectada, administrar adrenalina SC o IM a menos que la causa sea sin lugar a dudas angioedema mediado por bradicinina, que es más probable que requiera intubación endotraqueal.<br />
<br />
Sobre el tratamiento no os diré mas que hay que atender bien a la vía aérea e incluso intubar cuando sea necesario y como tratamiento médico antihistamínicos y corticosteroides sistémicos. En ocasiones se puede intentar la administración de plasma congelado, concentrado de inhibidor de C1, y/o ecallantide o icatinib si el angioedema mediado por la bradicinina es grave o refractario.</div>
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<br /></div>
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NOTA: por cierto, la lengua tiene alguna patología mas además del angioedema (pero eso lo dejo para otra ocasión y a ver si con mejor fotografía) ;-)<br />
<br />
y podeis encontrar mas info sobre la vida de Irenaeus en Castellano <a href="https://www.ecured.cu/Heinrich_Quincke" target="_blank">aqui</a> y <a href="https://www.elsevier.es/en-revista-neurologia-argentina-301-articulo-el-padre-neuroinmunologia-S1853002816300362" target="_blank">aqui.</a><br />
<br />
<br />
<br />
</div>
Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-70045503772678012312020-06-05T08:16:00.000+01:002020-06-05T08:16:26.165+01:00No innoves con el glucosmón<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Hoy voy a presentar otro caso antiguo (de hace unos 20 años) pero del que por casualidad también encontré las imágenes entre mis viejos archivos.<br /><br />Es interesante porque es un bonito ejemplo de lo que pasa cuando uno actua sin pensar las cosas y de como los gestos mas pequeños pueden transformarse en grandes complicaciones.<br /><br />El asunto versa sobre el Glucosmón.<br /><br />Para todos aquellos legos en el tema de los azúcares y las hipoglucemias, he de hablar primero de que es el Glucosmón y así entenderéis bien las imágenes que vais a ver después.<br /><br />El Glucosmon ® no es otra cosa que glucosa concentrada que se vende en ampollas para tratar de forma rápida los casos de hipoglucemia grave. Estas ampollas bien pueden ser al 33% es decir de 3,3 gr de glucosa por cada 10 ml (0,33 gr/ml) o de 50%, es decir, de 10 gr de glucosa por cada 20 ml (0,5 gr/ml).<br /><br />Esta glucosa concentrada esta pensada para su administración iv y aunque su suele decir que no presenta efectos adversos ni contraindicaciones relevantes en esta indicación, no es del todo cierto si no se guardan ciertas precuaciones, ya que es un liquido hipertónico y si se administra rápido por una vía periferica de pequeño calibre puede provocar una flebitis y llegado el caso hasta esclerosis de la vía. De la misma forma no hay que perder de vista que en condiciones de déficit de oxígeno como por ejemplo en la isquemia cerebral, el exceso de glucosa se metaboliza por vía anaeróbica y origina lactato pudiendo perjudicar al SNC.<br /><br />Muchas veces el glucosmón se administra por una vía central de mayor calibre o incluso se puede administrar de forma subcutanea o intramuscular.<br /><br />En casos especiales y sumamente urgentes en los que no se consigue vía, se a administrado por vía rectal y se ha ensayaado la vía intranasal; pero esto no es lo habitual y desde luego no se pensó inicialmente para administrar por esa vía. Pero situaciones especiales precisan medidas especiales y el culo es raro que no se pueda tener a mano en una emergencia en la que no tienes vías! XD<br /><br />Bueno, pues con esta mínima introducción, ya podéis imaginar la siguiente situación, que fue real y corresponde a ese caso que tuve que atender hace muchos años:<br /><br />resulta que llegó al centro de salud un paciente con una hipoglucemia grave. Tenían miedo de que entrase en coma hipoglucemico y se vieron en la necesidad de administrarle rápidamente glucosa. El Dr que lo atendió ese día estaba innovador y decidió que no iba a perder tiempo en la coger una vía, así que decidió una administración mas rápida. De las vías que tenía que eran la intramuscular, la subcutánea, o la ya bien extraña aunque efectiva vía rectal, decidió ser mas original y directo y se decidió por la sublingual.<br /><br />Seguro que muchos ya sabéis o habéis escuchado hablar de la vía sublingual. Algunos fármacos se administran por esta vía, como es el caso de la nitroglicerina en la angina de pecho, para que puedan disolverse y ser absorbidos directamente por los capilares en esa zona. Las ventajas de esta vía es que es muy rápida y el fármaco llega de inmediato al torrente sanguíneo, sin necesidad de pasar previamente por la pared intestinal ni el hígado pero tiene el inconveniente de que la mayoría de los fármacos no pueden tomarse de esta forma porque se absorven de manera incompleta o irregular.<br /><br />En principio la idea no es mala del todo, aunque de las vías alternativas en este caso no es la mas eficaz para la cantidad que necesitas que sea rápidamente absorvida, pero la originalidad del colega es que dándose cuenta de eso decidió administrar el glucosmón sublingual pero inyectándolo debajo de la lengua! <br /><br />Imaginaros 20 ml del glucosmón R50 de golpe inyectados debajo de la lengua.<br /><br />Resultado: el paciente acabó en urgencias del hospital y el problema no fue solamente la hipoglucemia:</div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjcboYFfnasAdvWwIwBmNe0kdkT1eCT32sAU4QfegW8HjUYwbxFr8IvVYMSyiyYjyb4Bzcqyt1zUmfa9-Vf8N1_wB57IAVV71d-ipQkbsYofP3W2xw7UEln8JWE91R07NVem9AgmEhknFZ9/s1600/Mejorada1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="384" data-original-width="512" height="300" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjcboYFfnasAdvWwIwBmNe0kdkT1eCT32sAU4QfegW8HjUYwbxFr8IvVYMSyiyYjyb4Bzcqyt1zUmfa9-Vf8N1_wB57IAVV71d-ipQkbsYofP3W2xw7UEln8JWE91R07NVem9AgmEhknFZ9/s400/Mejorada1.jpg" width="400" /></a></div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhwGL2U1tmARsJX-WAgcAhz90d-gvaXQAnWEy3G823JKhOs9_lBBLjnDn2x3MvJva8_XBQt_IHJPawKBAaqpktCYDdFCXU2BLUAt5a-OUVBh9GsIWNvoSOduALZYV-2On5nlb4QIqpn-etG/s1600/Mejorada2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="384" data-original-width="512" height="300" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhwGL2U1tmARsJX-WAgcAhz90d-gvaXQAnWEy3G823JKhOs9_lBBLjnDn2x3MvJva8_XBQt_IHJPawKBAaqpktCYDdFCXU2BLUAt5a-OUVBh9GsIWNvoSOduALZYV-2On5nlb4QIqpn-etG/s400/Mejorada2.jpg" width="400" /></a></div>
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<br /></div>
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Por desgracia, la calidad de las fotografías no es muy buena, pero deja ver como el paciente hubo de intubarse y conectarse a ventilación mecánica porque acabó con una obstrucción de la vía aérea debido al tamaño de la lengua.<br /><br />En fin, amiguitos, un hermoso ejemplo de como los experimentos no deben hacerse ni con casera :)<br /></div>
Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-34570247410015854482020-05-29T15:15:00.000+01:002020-05-29T17:34:23.558+01:00Un curioso caso de osteosíntesis de la muñeca<div style="text-align: justify;">
Como ultimamente no tengo demasiado tiempo para escribir porque he dedicado mi tiempo libre a mariconear en otras cosillas, hoy os traigo un caso clinico antiguo, pero interesante por las imágenes.<br />
<br />
Antes de mostrar las fotos del caso, que seguro que a mas de uno le llaman la atención, tengo que explicaros brevemente en que consiste una osteosíntesis, ya que os voy a enseñar una imagern de esta técnica.<br />
<br />
El nombre ya nos dice en que consiste esto: osteo es térmno que deriva del griego clásico y significa hueso y Sintesis es un término que deriva del latin «synthĕsis» que a su vez deriva del griego «συνθεσις» que significa: composicion o una reunión de partes que componen un todo.<br />
<br />
Por lo tanto una osteosíntesis es una técnica quirurgica reconstructiva que va a unír dos partes de un hueso o articulación que antes formaban un todo entre sí.<br />
<br />
Su objetivo es estabilizar y unir las partes (en ocasiones trozos o fragmentos de hueso roto, pero como vas a ver no siempre) <br />
<br />
Para esta técnica se utilizan dispositivos mecánicos, que posteriormente podrán quitarse o dejarse según decida el médico y como se haya hecho la técnica. <br />
<br />
El material empleado no debe provocar ninguna clase de irritación (química, mecánica o eléctrica), ni ha de experimentar ningún fenómeno de osteólisis sobre los tejidos a tratar. Los metales que reúnen estas condiciones son el acero inoxidable, formado por hierro y pequeñas cantidades de carbono, cromo, níquel y molibdeno, y el vitalio, aleación de cromo, cobalto y pequeñas cantidades de níquel, molibdeno y volframio. Actualmente está muy en uso el titanio. <br />
<br />
Hay dos tipos fundamentales de osteosíntesis:<br />
<br />
1) Osteosíntesis externa en al que se usa un fijador externo.<br />
<br />
2) Osteosíntesis interna, de la que hay dos tipos: fijación Interna y Reducción abierta y Fijación interna de Reducción Cerrada.<br />
<br />
El objetivo de la técnica quirúrgica es restaurar la anatomía funcional sin comprometer la función de la mano. Ha de conseguirse una fijación estable que permita la movilización precoz y la rehabilitación ya que la inmovilización prolongada tiene efectos perniciosos para el cartílago articular y las estructuras blandas circundantes.<br />
<br />
Bien ahora las fotos. Primero de la anatomía lesionada y después las radiografías.</div>
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El caso corresponde al de una mujer que se taladró la muñeca con un pistón metálico en una fábrica y al retirarse esté, quedo la vaina plástica p`rotectora del pistón, que aún traía cuando la recibí en Urgencias:</div>
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<br /></div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhy66hZg9wUkykV1tRWbssokH2auSqlg5CgqMXGCUvf8zRp2eXyE-ErQHYijeqMLk5SXdqsx6U2xIgZxRlYpuM1o0IQa6BAC3Q6UOKBBViOqvykcm3QSXrGVxtn3RU1OWN80lIeJKR-mxMC/s1600/Mej7.gif" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="565" data-original-width="629" height="574" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhy66hZg9wUkykV1tRWbssokH2auSqlg5CgqMXGCUvf8zRp2eXyE-ErQHYijeqMLk5SXdqsx6U2xIgZxRlYpuM1o0IQa6BAC3Q6UOKBBViOqvykcm3QSXrGVxtn3RU1OWN80lIeJKR-mxMC/s640/Mej7.gif" width="640" /></a></div>
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<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiz2WOctcEtBWzWBrnCougm5zwY1FlNjDnoMOJa1BOm-pvrqDe7sPLwIhBtPWCYzcDExZY3ZyLqcuiM3N7Xx2-6o6VJD2QhoObCzcaR9FY1vmsHkOCN0aewr-v3BcC2HXl4gr5b_qqxmKr_/s1600/Mej8.gif" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="601" data-original-width="482" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiz2WOctcEtBWzWBrnCougm5zwY1FlNjDnoMOJa1BOm-pvrqDe7sPLwIhBtPWCYzcDExZY3ZyLqcuiM3N7Xx2-6o6VJD2QhoObCzcaR9FY1vmsHkOCN0aewr-v3BcC2HXl4gr5b_qqxmKr_/s640/Mej8.gif" width="512" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
La radiografía del caso era la siguiente</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi_v4p1HHB9D2MXIIog3QTAk9YRnwBVI2aPNLKGGiB8fHIx_9T0IfQEUbUmyyudM3xjXAm1sk1Yjnqkw94PYTSluY_chAIDczBfoiSLEZNd6iLsmNBwqJAiXrkby3YJhYGq1rtAwjewxJw0/s1600/Mej1.gif" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="299" data-original-width="699" height="272" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi_v4p1HHB9D2MXIIog3QTAk9YRnwBVI2aPNLKGGiB8fHIx_9T0IfQEUbUmyyudM3xjXAm1sk1Yjnqkw94PYTSluY_chAIDczBfoiSLEZNd6iLsmNBwqJAiXrkby3YJhYGq1rtAwjewxJw0/s640/Mej1.gif" width="640" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
y ahora la imagen radiológica de la osteosintesis </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjjop3MFH7NF_N_CP7n0EQPIZxmYKOqfBJTwpG4K9_gVYdgaZSlKO_FJta40Fvi9yEr1tbLkIEQiw7wI6aKojOhZBmWuqoAYyEbZCudabmAfuXj-l42-L9SjGhK5NhTJ88hfMmOmhx_NdmT/s1600/Mej4.gif" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="392" data-original-width="728" height="344" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjjop3MFH7NF_N_CP7n0EQPIZxmYKOqfBJTwpG4K9_gVYdgaZSlKO_FJta40Fvi9yEr1tbLkIEQiw7wI6aKojOhZBmWuqoAYyEbZCudabmAfuXj-l42-L9SjGhK5NhTJ88hfMmOmhx_NdmT/s640/Mej4.gif" width="640" /></a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
en la que podeís ver como el traumatólogo ha introducido dos agujas cruzadas a través de la estiloides radial y ha puesto un tornillo en la cubital. <br />
<br />
Lo que se busca conseguir con ello es:<br />
<br />
1. Congruencia articular<br />
2. Restaurar la biomecánica radiocarpiana y radiocubitaldistal.<br />
3. Conseguir un movimiento temprano de los dedos,muñeca y antebrazo.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Si mal no recuerdo, todo ello se consiguió a la perfección :)</div>
Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-87871227925387169142020-05-25T23:55:00.000+01:002020-05-30T16:21:49.247+01:00El trabajo, la música y el confinamiento<div style="text-align: justify;">
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Esta
semana pasada decidí que quería escuchar algo de música en el PC
del despacho mientras trabajaba.
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Soy
de los que tiene la firme opinión de que el trabajo no está peleado
con el goce de la música. Pero ¿que pasa puando en el trabajo solo
tienes PCras que trabajan con Windows y reproducen tus mp3 por
defecto con el Mediaplayer?. Pues que hay varias opciones de las que
quizás la mas fácil sea descargarse una app portable a tu pincho
para reproducir la música, como por ejemplo el VLC.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Pero
esa sería la respuesta fácil y las soluciones rápidas y fáciles
suelen carecer de gracia. Por lo menos para mi.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Yo
decidí un camino un poco mas largo pero mas entretenido: programar
mi propio reproductor portable para llevarlo en mi pen y ejecutarlo
vía USB.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Eso
además, me tendría entretenido en estos días de confinamiento y me
traería viejos recuerdos y obligaría a engrasar la máquina
cerebral para rara recuperar viejas habilidades.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Ha
pasado una semana y ya tengo un reproductor musical portable en mi
pendrive que lee los mp3, ogg, wav, mid y mpeg4 entre otros formatos
de audio y además reproduce radio en streaming.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Una
pena no haberme dado cuenta que en el curro tienen capadas las
conexiones a la red salvo para el par de programas que ellos
permiten. ¿Debería haberlo pensado antes o haberlo mirado?.
Respuesta evidente ¡No!. Si lo hubiese mirado no hubiese tenido
ganas de programarlo y a día de hoy sabría un poco menos de lo que
se (que tampoco es que sea tanto).</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Decidí
inicialmente implementar mi soft para reproducir los mp3 de la manera
mas sencilla y posiblemente vieja: utilizando la librería
MmSystem.dll de windows, una librería de unos 68,768 bytes que va
dentro de las tripas del Windows prácticamente desde su nacimiento y
que suele encontrarse escondidita en el directorio %SYSTEM%. ¡Casi
seguro que no tendría ningún problema con ella en el curro! Tampoco
tenía deseos de ponerme a estudiar el desarrollo de software
multimedia con complicadas librerías.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Esta
decisión implicó algunas limitaciones en la creación del soft,
pero tenía la ventaja de que utilizaría recursos que difícilmente
iban a darme problemas con el cambio de versión del Windows que
utilizase. Podría ponerme en cualquier PCra del despacho con mi
pincho sin mayor problema. Al ser tan antiguo mmsystem.dll es un
módulo con funciones que puede manejar incluso aplicaciones
multimedia de 16 bits.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Lo
mas gracioso es que tuve que programarlo en Linux para después
compilarlo para Windows y las pruebas de funcionamiento las hacía
con un emulador o en un par de ocasiones ¡en el pequeño portátil
de mi suegra! que lleva encastrado de serie un Windows 7. Pocas
pruebas hice en el, solo de pensar que tenía que volver a ver un win
fuera del trabajo me encabronaba. Y, no, el problema no es mi suegra
(esto va por los mal pensados, que seguro que los hay).</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Como
decidía utilizar un librería un tanto retro, decidí que el
programa tuviese un aspecto acorde y le día la apariencia de una
vieja radio. Decidí llamarle MusicFast.
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
La
idea era que reproduciese archivos de música rápido, que los
pudiese parar, que pudiese controlar el volumen y poco más.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Como
eso fue rápido, posteriormente decidí el poder hacer listas de
reproducción con las que poder acceder rápido a los mp3 que fuese
dejando repartidos en las Pceras del curro o en algún directorio
compartido si había suerte.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
La
apariencia inicial y que el programa aún mantiene sin cambios
después de 7 días de entretenimiento es la siguiente:</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgVeXLia8fV_zNcVWJrt-7ILUJM4WiX-NIRY1ll9Hbv8dUq2UfOHFUwVVrAe9ropS2-jPESN2a3i8PGJ9YS7snLGtzqUjNDZwCvGkT53SbvwoBrGUpeoFxRQyp_MIlRTld-TF3769K3_h2_/s1600/1.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="278" data-original-width="360" height="308" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgVeXLia8fV_zNcVWJrt-7ILUJM4WiX-NIRY1ll9Hbv8dUq2UfOHFUwVVrAe9ropS2-jPESN2a3i8PGJ9YS7snLGtzqUjNDZwCvGkT53SbvwoBrGUpeoFxRQyp_MIlRTld-TF3769K3_h2_/s400/1.png" width="400" /></a></div>
<div align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Sencilla
y agradable. Una vieja radio de madera con un relojito que nos da la
hora y fecha (por si en la guardia de la noche me desoriento) y que
puedes decidir encender o apagar, y una botonera con lo que hacer lo
siguiente (de izquierda a derecha se pueden ver los botones:)</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
1.
Minimiza rápidamente la aplicación</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
2.
Da acceso a explorar el árbol de directorios para cargar los
archivos de sonido en una lista de reproducción</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
3.
Borra de la lista de reproducción los archivos que hayamos cargado<br />
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
4.
Pasa a reproducir el archivo de encima de la selección que tengamos
en la lista</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
5.
Reproduce el archivo seleccionado en la lista</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
6.
reproduce el archivo siguiente al seleccionado inicialmente en la
lista de reproducción</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
7.
Para la reproducción</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
8.
Permite activar o desactivar la reproducción en bucle de todos os
archivos cargados en la lista</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
9.
Abre la lista de reproducción, y</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
10.
cierra el programa.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
El
aspecto del programa con la lista de reproducción abierta y algunos
mp3 cargados es la siguiente:</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhfo9lkEdPcOENUMUKECii3HkFdv0NgnzkW9H0OPR2Z2QkPOXenyECuES5NqZzxzgX4gkdgMpeprVaoJfVO8AkPEoUU1M0uCu5j-wHIcEq2mgATX3gjLUWan4UaqDiUctSD84Hh9HEwyQa2/s1600/2.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="278" data-original-width="708" height="250" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhfo9lkEdPcOENUMUKECii3HkFdv0NgnzkW9H0OPR2Z2QkPOXenyECuES5NqZzxzgX4gkdgMpeprVaoJfVO8AkPEoUU1M0uCu5j-wHIcEq2mgATX3gjLUWan4UaqDiUctSD84Hh9HEwyQa2/s640/2.png" width="640" /></a></div>
<div align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Bueno,
parece que quedaba bastante resultón y funcionaba rápido y bien,
pero se podía mejorar dando la posibilidad al usuario de ponerlo un
poco mas a su gusto escogiendo el color del programa en sí y el del
texto:</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhUlHRygp904eALK_LYu3-PVO5jZZdl6R-fypR6qlm0BoXgOqJg8DcWz9MoNA6uY53dontzLLcip9j_mywT1ca3ho3mlkKqZdqCncrGfoOTfAiievZluLc5s6uo4oH4xiRERzPBGcmgcDTu/s1600/6.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="278" data-original-width="708" height="250" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhUlHRygp904eALK_LYu3-PVO5jZZdl6R-fypR6qlm0BoXgOqJg8DcWz9MoNA6uY53dontzLLcip9j_mywT1ca3ho3mlkKqZdqCncrGfoOTfAiievZluLc5s6uo4oH4xiRERzPBGcmgcDTu/s640/6.png" width="640" /></a></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<i><span style="font-size: x-small;">Aquí
podéis ver, por ejemplo una versión un tanto “maricona”. Pero
ya se sabe, para gustos hay colores.</span></i></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Por
supuesto, el color se mantiene para la próxima vez que ejecutes el
programa.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Pero
la verdad, una vez hecho esto ya no podía parar aquí y decidí
darle la posibilidad de drag and drop, con lo que ahora puedes coger
un mp3 de un directorio, o varios si quieres, lanzarlo al reproductor
y él inmediatamente los abre y los carga ordenadamente en la lista
de reproducción.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Una
vez ejecutado el programa dos veces, me ví en la necesidad de querer
ordenar los archivos en la lista de otra manera, así que puse unos
botoncillos para moverlos archivos de sonido de lugar en la lista. De
arriba a abajo es fácil de entender lo que hacen:</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
1.
pasa el archivo al final de la lista de reproducción</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
2.
baja el archivo de sonido un puesto en la lista de reproducción</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
3.
borra el archivo de la lista de reproducción</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
4.
sube el archivo de sonido un puesto en la lista de reproducción</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Y
hecho esto, como el programa tenía la posibilidad de drag and drop
con los archivos, hice lo mismo con la lista de reproducción,
haciendo que pudieses pinchar con el ratón en una entrada de la
lista y desplazarla con el ratón al lugar que tú quisieras dentro
de la lista.<br />
<br />
Le di al programa la posibilidad de activar o desactivar el drag and drop, y ¡Voila! </div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Ya
me las tenía tan felices cuando me dije: ¡ale, una ventanita acerca
del programa y se acabó”.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhaDKTqeGL7KOfzKwTok0OgleyFXGVrIfw4NuqwFl6D9pE8_fWaBDt5mDiVaUt1Oec7Io-t3OOZbudFoRRmiNR14JNFMVpp-p5PjwU8ep4VycHL7NSgeGPMxmLSoqyW9LfP1_gAfCCBhZjo/s1600/3.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="275" data-original-width="357" height="307" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhaDKTqeGL7KOfzKwTok0OgleyFXGVrIfw4NuqwFl6D9pE8_fWaBDt5mDiVaUt1Oec7Io-t3OOZbudFoRRmiNR14JNFMVpp-p5PjwU8ep4VycHL7NSgeGPMxmLSoqyW9LfP1_gAfCCBhZjo/s400/3.png" width="400" /></a></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Decidí
hacer la macarrada de no ponerle borde superior a la ventanita, con
lo cual la implementé con la posibilidad de moverla por el
escritorio manteniendo el botón del mouse presionado sobre ella y
moverlo por el escritorio.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Cuando
tenía esto hecho, y daba la cosa por terminada, pensé ¡joder, ¿y
si no tengo el ratón disponible por lo que sea? por ejemplo porque
estoy trabajando escribiendo algo importante y no quiero dejarlo.
Nada, que tuve que darle la posibilidad al programa de manejarlo por
el teclado también, con lo cual la lista de reproducción se puede
manejar a través de capturas de determinadas teclas, al igual que la
reproducción y la interrupción de la misma también. Y porque no,
puestos ya, le añadí al programa la posibilidad de hacer
reordenaciones al azar de las entradas de la lista de reproducción.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Como
tanta cosa ya podía aumentar demasiado la botonera, le día al
programa un menú contextual que aparece presionando el botón
derecho del ratón sobre el programa.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEieqT0TpWUGHSYZWGnZum0iIPZtw5KgCbFKgpwLZWPK_kH3eJh0WrRO8Xg-y9obMZptYZY9XBiKY6G7nNYkPcO_vzht6QHvVfcE7rtnM8PJvFLOeJa80ptppKhvz6deGAX8YDncfTmd8tnY/s1600/a.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="462" data-original-width="700" height="420" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEieqT0TpWUGHSYZWGnZum0iIPZtw5KgCbFKgpwLZWPK_kH3eJh0WrRO8Xg-y9obMZptYZY9XBiKY6G7nNYkPcO_vzht6QHvVfcE7rtnM8PJvFLOeJa80ptppKhvz6deGAX8YDncfTmd8tnY/s640/a.png" width="640" /></a></div>
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Si
os fijáis en el menú contextual, ya metido en faena, decidía
añadir una ventanita que explicase sencillamente las teclas con las
que se puede manejar sencillamente el programa desde el teclado</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjVg8m8NuCSG4JVdclVYUTKFFV3AVSdZHQTUmBGdigf-Aa2Wz9WPfDWNQ_smaW-aMAMmX2-z6gLX50UOBdWGiEvmX9Mc4SLrTRYsHoUJea-vpcRLN9k_tIHglElzfXqfmni4VzNzaJr4kIk/s1600/5.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="576" data-original-width="542" height="400" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjVg8m8NuCSG4JVdclVYUTKFFV3AVSdZHQTUmBGdigf-Aa2Wz9WPfDWNQ_smaW-aMAMmX2-z6gLX50UOBdWGiEvmX9Mc4SLrTRYsHoUJea-vpcRLN9k_tIHglElzfXqfmni4VzNzaJr4kIk/s400/5.png" width="376" /></a></div>
<div align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Tras
esto fue cuando decidí que poder escuchar canales de radio en
streaming con el programa. ¡Como no iba a poder escuchar la radio
con un programa que es una radio!</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Menuda
tontería, porque ahora tendría que utilizar otra librería que
podía haber utilizado desde el principio para reproducir los otros
archivos de sonido.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Eso
es lo que pasa por ir pensando las cosas a trompicones en vez de
tener una idea clara de lo que quieres desde el principio.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Bueno,
no me importó, buscaría la manera de aprovecharlo para poder
reproducir también la radio en mi distribución Linux.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Así
que puesto a ello, me decidí por una librería desarrollada en OPensource y que sería la primera vez que utilizaría. ¡Algo mas en
lo que entretenerme! XD.
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Me
decidí por UOS, acrónimo de Open UnitedLib of Sound, que expresa
bien lo que hace: unifica las librerías habituales de reproducción
de sonido multimedia en un solo paquete y que permite la programación
para cualquier SO.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
No
me iba a complicar mucho la vida: una pequeña lista de emisoras
predefinida y punto.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Pero
el programar, es como el comer o el rascar, que una vez que empiezas
no puedes parar, así que visto que ese primer paso era fácil de
hacer y me había costado poco, decidí darle al programa la
posibilidad de que el usuario introdujese la emisora de radio en streaming que a el le
pareciese, ya que a lo tonto, mirando de que iba el tema, había
descubierto que había muchísimas emisoras que poder sintonizar y
que cambiaban de dirección con relativa frecuencia.</div>
<div align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Finalmente
claudiqué y decidía dar le al programa también la posibilidad de hacer listas de
reproducción y así poder importar los archivos en que había
descubierto que se guardaban (la verdad es que hasta el momento no
tenía ni puta idea del asunto porque nunca me había preocupado).
También puedes borrar la lista, añadir ítems a la misma o
borrarlos uno a uno.</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiSSJrq2jBEUL97NYPEx2xnqe7rllsfVBC6T6nrP_CGulTNsMvAy-mxI6yCas5V3kN2s7IRJltVpAfOYRamEv-guXFWQoCSF2LyZ199AmIjY2dKQELfwWkuR35_4lvI3WPFoSF29W10TtNh/s1600/b.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="383" data-original-width="792" height="308" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiSSJrq2jBEUL97NYPEx2xnqe7rllsfVBC6T6nrP_CGulTNsMvAy-mxI6yCas5V3kN2s7IRJltVpAfOYRamEv-guXFWQoCSF2LyZ199AmIjY2dKQELfwWkuR35_4lvI3WPFoSF29W10TtNh/s640/b.png" width="640" /></a></div>
<span style="font-size: x-small;"><i>
</i></span>
<br />
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<span style="font-size: x-small;"><i>Esta
es una imagen del programa con la ventana para el manejo de la lista
de emisoras de radio en streaming, pero sin ningún archivo cargado.</i></span><br />
<br />
<span style="font-size: x-small;"><i> </i></span><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhm8hJ2n-xZqRz7fhIi_T93692ZY_Gzl0SuJGKbykCkzUhJtARg9XURjrIm1npkXbsB1kPlvLvpedTQKWHKjBERGbD4bzcj4H2Wovx_qMxpJxRTvtAvNmJTDloodxk0x-CAJDT2C1iiUgLt/s1600/7.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="437" data-original-width="501" height="348" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhm8hJ2n-xZqRz7fhIi_T93692ZY_Gzl0SuJGKbykCkzUhJtARg9XURjrIm1npkXbsB1kPlvLvpedTQKWHKjBERGbD4bzcj4H2Wovx_qMxpJxRTvtAvNmJTDloodxk0x-CAJDT2C1iiUgLt/s400/7.png" width="400" /></a></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<i><span style="font-size: x-small;">Esta es la opción de cargar una emisora para escucharla</span></i></div>
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEieN6A__z2T3L8gqA5ZLNjU81lab_9RBcysnUiwb3sJqEQ_eG3GgDXL4dDvIfVncv-zFJAGVEu0pnn0Ld_L21MhXUdH9fnaS_USUKJVsKc5zcCa7oXt2SWD3dreai2qWAqFIySWqCl7-D-v/s1600/c.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="330" data-original-width="382" height="345" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEieN6A__z2T3L8gqA5ZLNjU81lab_9RBcysnUiwb3sJqEQ_eG3GgDXL4dDvIfVncv-zFJAGVEu0pnn0Ld_L21MhXUdH9fnaS_USUKJVsKc5zcCa7oXt2SWD3dreai2qWAqFIySWqCl7-D-v/s400/c.png" width="400" /></a></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<i><span style="font-size: x-small;">y
aquí con una pequeña lista que ya me he ido haciendo :)</span></i></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
MusicFast
abre y guarda listas en formato .m3u y .m3u8 y como no, ya desde la
lista cargada, es simplemente clicar en la emisora que desees y el
programa te conecta :)</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Por
supuesto, la ventanita también aguanta drag and drop de los
archivos.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Y
llegado a este punto, ya lo he dejado, porque mañana tengo guardia y
hay que descansar. </div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Así es MusicFast V 1.0 y como nació durante unos días de confinamiento. :)<br />
<br />
<br />
PostData del 30/5/2020:<br />
<br />
La cosa dió para mas y al final le he metido mas opciones a la ventanita de emisoras de radio :-P<br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgs9e6aiTVn6AAxHi6ohqtp6ImYpyqUN229rOul8rpfwOoVydi9eeRsu5tl9PJY8Tff57lS803nAuwDHaHYzJBe1sedQxwXvPt0uhANcnG9IPC4Do72T1vQZ8BxMb3gtbGietGsviuVUjqT/s1600/Captura+de+pantalla+de+2020-05-30+17-17-14.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="332" data-original-width="759" height="278" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgs9e6aiTVn6AAxHi6ohqtp6ImYpyqUN229rOul8rpfwOoVydi9eeRsu5tl9PJY8Tff57lS803nAuwDHaHYzJBe1sedQxwXvPt0uhANcnG9IPC4Do72T1vQZ8BxMb3gtbGietGsviuVUjqT/s640/Captura+de+pantalla+de+2020-05-30+17-17-14.png" width="640" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
</div>
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
Dios, siempre me pasa los mismo, no se cuando parar! :)</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<style type="text/css">
p { margin-bottom: 0.25cm; line-height: 115% }</style></div>
Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-749240182552127242020-05-03T10:09:00.000+01:002020-05-03T11:25:24.630+01:00Síndrome de compresión talar<div style="text-align: justify;">
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Hoy
voy a hablar de una causa de dolor de tobillo: el síndrome de
compresión talar.
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Estrictamente
hablando, esta patología de la que ahora voy a hablaros no es una
Urgencia Hospitalaria, pero como muchos otros problemas que vemos en
nuestras guardias los médicos de Urgencias Hospitalarias, por
desgracia acaba en nuestros servicios. La mayoría de las veces es,
todo hay que decirlo, por que el paciente decide acudir, por el
motivo que sea, a consultarnos a nosotros como si le fuese la vida en
ello.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
A
este síndrome también se le conoce como Síndrome del pinzamiento
posterior o Síndrome del impacto posterior y en ocasiones podréis
ver como también se le denomina Síndrome del Os trígonum. Si somos
estrictos, en realidad, esta ultima denominación solamente hace
referencia a un caso muy particular del Síndrome de compresión
talar, que es algo mucho mas genérico.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
El
síndrome de compresión talar es una condición resultante de la
compresión de tejidos blandos entre la cara posterior del astrágalo
y el área postero-inferior de la tibia durante el movimiento de
flexión plantar del tobillo y típicamente cursa con dolor e
hinchazón en el margen posterolateral del tobillo, exacerbado
durante la flexión plantar (para que nos entendamos, el movimiento
del tobillo que hacemos cuando nos ponemos de puntillas). Es por
esto por lo que este síndrome solemos verlo fundamentalmente en
bailarinas o deportistas de juegos deportivos en los que se hace
flexión plantar repetida del tobillo como futbolistas, jugadores de
Voleibol o baloncesto, etc. Aunque podemos verlo en todo tipo de
personas.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Para
entender de que hablo, hay que contar antes algunas cositas de
anatomía del tobillo. Intentaré hacerlo fácil, como suelo hacer
casi siempre.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Lo
primero que hay que saber es que la articulación del tobillo está
formada por tras huesos: el peroné, la tibia y el astrágalo. Los
dos primeros huesos forman parte de la pierna y el astrágalo del
pie. La tibia y el peroné conforman la cúpula de la articulación a
la que llamamos por su forma “mortaja” articular, ya que envuelve
a forma de sudario la superficie articular en forma de polea del
astrágalo.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
El
astrágalo o “talus” (vulgarmente denominado taba) es un hueso
corto que anatómicamente dividimos en tres partes: el cuerpo, la
cabeza y el cuello. En su cuerpo, podemos distinguir 6 caras:
superior (la que ya he dicho que se articula con tibia y peroné),
inferior, lateral (exterior), medial (interior), anterior y
posterior.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
A
nosotros en este momento nos interesa la cara posterior que con forma
de bifurca, deja en medio un espacio a modo de corredera por la que
discurre el tendón del músculo flexor del dedo largo (a este dedo
le denominamos Hallux), que es el músculo que permite que levantemos
el dedo pulgar del pie.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Una
característica importante de este hueso para entender bien como
funciona mecánicamente, es que en él no se insertan músculos, por
lo que su posición es relativa y depende de la posición de los
huesos que están en contacto con él.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Pues
bien, en su cara posterior el astrágalo tiene un proceso posterior
que contiene dos tubérculos (puntos o pequeñas prominencias óseas
salientes y redondeadas), uno lateral y otro medial. Nosotros
centraremos nuestra atención ahora en el tubérculo lateral (el de
la parte de fuera del tobillo, para que nos entendamos bien) que
tiene su origen en un punto de osificación secundario que acaba por
fusionarse casi siempre al cuerpo del astrágalo entre los 7 y 13
años de edad.
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Cuando
este tubérculo lateral es un poco mas largo de lo normal (mas de 10
mm), lo denominamos “proceso de Stieda” pues fue este el médico
que lo describió primero.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiWkp-dK2UF0C1rH-8pjCxZ4GoqHAQnkJb3qeKmylxx-oFSgk_C3Fz8jdyJZYalVCAto3Jj5JRAA_DGmFvRqxNqQI-j33J3fO2wR4uPiHjetCkjp5uUGdk2Pcrp1tfA1SAKNjS-E9hnj5dN/s1600/Proceso+de+Stieda.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="277" data-original-width="206" height="400" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiWkp-dK2UF0C1rH-8pjCxZ4GoqHAQnkJb3qeKmylxx-oFSgk_C3Fz8jdyJZYalVCAto3Jj5JRAA_DGmFvRqxNqQI-j33J3fO2wR4uPiHjetCkjp5uUGdk2Pcrp1tfA1SAKNjS-E9hnj5dN/s400/Proceso+de+Stieda.png" width="297" /></a></div>
<div align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</div>
<div align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-size: x-small;"><i>La
punta de flecha negra está señalando el proceso de Stieda de un
astrágalo adulto. Imagen tomada de VASCONCELLOS, H. A.; CAVALCANTE, M. L. T M. H.; FORTES, M. M. P.; NEVES, P. P. & ROCHA, A. C. K. “Os trigonum” y “Proceso de Stieda” en el síndrome del impacto posterior del tobillo. Int. J. Morphol., 31(4):1223-1226, 2013.</i></span></div>
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Este
proceso posterolateral astragalino también puede romperse: es lo que
llamamos fractura de Shepherd.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Otra
cosa que puede pasar es que la unión de este tubérculo lateral al
astrágalo durante el desarrollo (proceso que suele durar mas o menos
un año) no se realice; se supone que por flexiones plantares del pie
repetidas en ese momento. Esta falta de fusión da origen a un
huesecillo independiente que llamamos “os trígonum” que acaba
desarrollando una sindesmosis con el cuerpo del astrágalo, es decir,
una articulación fibrosa.
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Las
primeras descripciones anatómicas de este huesecillo se deben a
Rosenmuller en 1804, Schwegel en 1858, Gruber en 1864, y finalmente a
Bardeleben, que fue el que lo llamó "Hueso Os Trigonum"
(hueso trígono) o hueso “Intermedio del Tarso" y que podemos
encontrar entre un 12% y un 25% de los tobillos del adulto.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Ahora
es cuando podéis comprender bien a que me refiero si os digo que una
de las posibles causas de un síndrome de compresión talar es la
existencia de un Os trígonum que con la flexión plantar del pie
provoca la existencia de lo que llamamos el fenómeno del
cascanueces.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Como
una imagen vale mas que mil palabra, observar en este dibujo en que
consiste este fenómeno</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhu3RTNxvK17z-2PPmO8_zensQAQp3j60lpRJxFgOEPSNa-X-737t2svC0wVCCiF6fyOWXP9TA9R7k8T4_SEsuxwaCDF2lQ-GMU0nDTOE6WZ8RLI6oAiQL9ioS9k_hPFyNRMMWLhP_MADfF/s1600/OsTrigonumfinal.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="296" data-original-width="306" height="386" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhu3RTNxvK17z-2PPmO8_zensQAQp3j60lpRJxFgOEPSNa-X-737t2svC0wVCCiF6fyOWXP9TA9R7k8T4_SEsuxwaCDF2lQ-GMU0nDTOE6WZ8RLI6oAiQL9ioS9k_hPFyNRMMWLhP_MADfF/s400/OsTrigonumfinal.jpg" width="400" /></a></div>
<div align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
como
podéis observar, la plataforma infero-posterior tibial y la parte
póstero-superior del calcáneo forman una tenaza que comprime el
proceso de Stieda o el os trigonum contra las partes blandas que lo
rodean, compresión que, de forma aguda o por roce repetido en cada
hiperflexión plantar, genera inflamación y dolor.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Es
interesante saber que el tamaño del os trígono ó la prominencia
del proceso posterolateral no se correlacionan con la gravedad del
Síndrome del impacto , por lo que la intensidad del dolor no tiene
que ver con el tamaño del hueso.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
El
diagnóstico diferencial desde el punto de vista clínico, incluye
otras causas de compresión talar que no sean un os trígonum y que
pueden ser una bursitis retrocalcánea ó la afectación tendinosa
aquilea o peroneal, los cuerpos libres localizados en el receso
posterior del tobillo ó en la articulación subastragalina, la
cicatrización de los ligamentos de la zona como el intermaleolar o
el tibioperoneo posteroinferior y la hiperlaxitud del complejo
ligamentoso lateral del tobillo.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Hoy
os voy a mostrar las imágenes de un paciente varón de 55 años de
edad que atendí ayer durante mi guardia y que acudió al Servicio de
Urgencias por tumefacción y dolor del tobillo izquierdo de 4 días
de evolución. Negaba traumatismo alguno desencadenante y solo ponía
su cuadro en posible relación con la conducción prevía de un
automóvil ajeno que al parecer había realizado con el asiendo
demasiado ajustado hacia delante. Como deporte, le gustaba jugar al
golf.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
El
paciente se presentó con el tobillo izquierdo tumefacto y algo
enrojecido en su zona lateral y con intenso dolor a la palpación de
la zona, sin dolor ni deformidades a la palpación del tendón
aquileo. Había un intenso dolor a la flexión plantar del tobillo
(literalmente veía las estrellas).</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
No
había datos de un proceso inflamatorio agudo de toda la articulación
del tobillo y así lo apoyaron los resultados del hemograma, la
bioquímica que incluyó una uricemia, ni la VSG. La PCR estaba
ligeramente elevada (36,6 mg/l) al igual que el fibrinógeno (540
mg/dl) y la coagulación no mostraba alteraciones.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
La
radiografía del tobillo del paciente era la siguiente:</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi2bEolrX6o5FEoZ-9cqlbxav4cfwgCPiPzqkMFwZt4nflTDLJKW_SPPrv92WRnbDR2v7H9Ych9i2yA3RlF-UMwUD6_SEQkw249S5P9UyAWf5ZGCKWUIuOTL4_ZaWMiws7L1_2Uaok98RbV/s1600/1.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="616" data-original-width="606" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi2bEolrX6o5FEoZ-9cqlbxav4cfwgCPiPzqkMFwZt4nflTDLJKW_SPPrv92WRnbDR2v7H9Ych9i2yA3RlF-UMwUD6_SEQkw249S5P9UyAWf5ZGCKWUIuOTL4_ZaWMiws7L1_2Uaok98RbV/s640/1.png" width="628" /></a></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</div>
<div align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-size: x-small;"><i>Podemos
ver un Os trígonum de buen tamaño</i></span></div>
<div align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiFolvTFORjiOisdeLDLQ-UjGb3nL8PIP_mm78T3p7V7tgbK2UJrk5x0OA9K4ix1WQx07KGQwBf7smoYVw-jlAxonOw2wByb5r6c7YDPxQPtNPBmuonPd_KLXHGdYlkFuebtN2zJGEYQtz7/s1600/2.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="358" data-original-width="810" height="282" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiFolvTFORjiOisdeLDLQ-UjGb3nL8PIP_mm78T3p7V7tgbK2UJrk5x0OA9K4ix1WQx07KGQwBf7smoYVw-jlAxonOw2wByb5r6c7YDPxQPtNPBmuonPd_KLXHGdYlkFuebtN2zJGEYQtz7/s640/2.png" width="640" /></a></div>
<div align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
</div>
<div align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-size: x-small;"><i>La
ampliación de la imagen nos hace evidente la sindesmosis articular
del hueso</i></span></div>
<div align="center" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<span style="font-size: x-small;"><i> </i></span>
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
El
paciente se fue de alta con el diagnóstico de Síndrome del Os
trígonum y como tratamiento se le indico reposo articular evitando
la flexión plantar del tobillo izquierdo y un AINE. Además se le
dio una cita para las Consultas externas de traumatologia donde
harían en seguimiento de la respuesta tratamiento inicial.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Hay
que decir respecto al diagnóstico de esta entidad que en muchas
ocasiones, una simple radiografía lateral del tobillo del paciente
es suficiente para establecer el diagnóstico, como fue en este caso,
pero a veces se necesitan mas pruebas diagnósticas, siendo entonces
la primera a considerar la resonancia magnética, aunque también son
de utilidad el TAC y el SPECT.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
El
tratamiento debe iniciar con medidas conservadoras : reposo funcional
en ocasiones hasta poniendo una férula del tobillo, frío local
durante las primeras 24 h y antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
, pero si el dolor no remite se puede realizar una infiltración de
corticoides y anestésico
a nivel local. También puede ser de utilidad la fisioterapia:
movilización pasiva, ultrasonidos y TENS. En los casos en que no hay
mejoría alguna o en profesiones de riesgo
y cuadros repetidos se llega a la cirugía con extirpación del Os
trígonum, cosa que hoy en día suele hacerse mediante cirugía
artroscópica.</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<style type="text/css">
p { margin-bottom: 0.25cm; line-height: 115% }</style></div>
<div style="text-align: justify;">
<style type="text/css">
p { margin-bottom: 0.25cm; line-height: 115% }</style></div>
Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-79741462702755775982020-05-01T14:47:00.001+01:002020-05-01T14:50:33.728+01:00Un caso de empiema<div style="text-align: justify;">
Hoy voy a poner un caso clínico ya antiguo, porque encontré las imágenes entre mis archivos antiguos. Son casí de cuando empecé como personal fijo de plantilla en el Servicio de Urgencias del Hospital en el que trabajo.<br />
<br />
<span style="background-color: yellow;">MOTIVO DE CONSULTA</span><br />
<br />
Astenia, anorexia y malestar general de 2 semanas de evolución<br />
<br />
<span style="background-color: yellow;">ANTECEDENTES PERSONALES</span><br />
<br />
Mujer de 74 años sin alergias medicamentosas conocidas. No fumadora y bebedora no abusiva de alcohol hasta hace dos meses en que abandona el consumo. Posible tuberculosis pulmonar en la infancia. Diabetes melitus tipo II insulin dependiente a tratamiento con Insulatard NPH 18-0-8<br />
<br />
<span style="background-color: yellow;">ENFERMEDAD ACTUAL</span><br />
<br />
La semana anterior de acudir a nuestro servicio fue tratada por su Dr de cabecera de una "infección respiratoria" con Paracetamol + codeina por vía oral. La paciente relata que acudió al médico por tos y dolor torácico.<br />
<br />
<span style="background-color: yellow;">EXPLORACIÓN FÍSICA</span><br />
<br />
TA: 160/70, Tº: 36,6 ºC, FC: 118 lpm. Consciente, orientada y colaboradora. Eupneica en reposo y con una Sat O2 del 95% por pulsioximetría, pero mala tolerancia al decúbito. Importante cifoescoliosis dorsal. Bien hidratada,palidez cutánea. No bocio ni adenopatías supraclaviculares palpables. No ingurgitación yugular a 45º. Orofaringe: enfermedad periodontal, sin otros datos de interés. Auscultación cardiaca rítmica y sin soplos ni extratonos audibles. Auscultación pulmonar con una marcada hipofonesis en la mitad inferior de la cara posterior del hemitórax derecho. Abdomen globuloso pero con una auscultación y palpación completamente normales. Extremidades inferiores sin alteraciones de interés.<br />
<br />
<span style="background-color: yellow;">PRUEBAS COMPLEMENTARIAS</span><br />
<br />
1) Hemograma: Gr: 3,48; Hb: 10,8; Hcto: 32%; VCM 91,4 fl; Plaq: 348.000; Leucocitos: 14.200 (N: 82,7% y L: 10%)<br />
<br />
2) GAB: Ph: 7,5; PO2: 67 mmHg, PCO2: 35,7 mmHg; Bi: 28,3 y Sat O2: 95,3%<br />
<br />
3) Bioquímica: Glucosa: 263; Urea: 21; Na+ 131; K+ 5,5 (suero hemolizado)<br />
<br />
4) Rx de tórax (proyecciones AP y lateral)</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiJfF03k4nS9IJpX6LjontjctYZDqMBLo49lZ6Rpd7bo7WY8gluF9_i55KMqQ_pBOh-rac-LKDzmypD_d1wOTFA4O8jt0Tifcn-vNmE4bpSTt5x-6qGXpEY6ePBWb4MbNharuTRNZEb8JPr/s1600/empiema1.gif" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="548" data-original-width="598" height="585" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiJfF03k4nS9IJpX6LjontjctYZDqMBLo49lZ6Rpd7bo7WY8gluF9_i55KMqQ_pBOh-rac-LKDzmypD_d1wOTFA4O8jt0Tifcn-vNmE4bpSTt5x-6qGXpEY6ePBWb4MbNharuTRNZEb8JPr/s640/empiema1.gif" width="640" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-size: x-small;"><i>Proyección AP mostrando una colección de densidad líquido en el espacio pleural derecho con un claro nivel hidroaéreo</i></span></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi2v1yMAgSbcFIlIU-a2khEwv7wzayCRzZ4-4zTxohaaLcZjpgpsoQB9dQOvapPqpyvmwx9B7xVUz_jaf5NFUGXqopTfaS2ZIq08iVquj_InT9tISCRjGkjp_dbKJElAM8He8308ohRcxiP/s1600/empiema2.gif" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="556" data-original-width="588" height="604" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi2v1yMAgSbcFIlIU-a2khEwv7wzayCRzZ4-4zTxohaaLcZjpgpsoQB9dQOvapPqpyvmwx9B7xVUz_jaf5NFUGXqopTfaS2ZIq08iVquj_InT9tISCRjGkjp_dbKJElAM8He8308ohRcxiP/s640/empiema2.gif" width="640" /></a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-size: x-small;"><i>Proyección lateral mostrando la situación inferior y posterior de la cámara en el hemitórax derecho</i></span></div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
<br />
<span style="background-color: yellow;">IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA</span><br />
<br />
Dada la historia clínica de la paciente, su exploración física, los datos de laboratorio y la imagen radiológica parecía imprescindible descartar rápidamente que el contenido pleural fuese pus (pioneumotórax). Cierto que no había fiebre ni dolor, pero recordemos que la paciente estaba tomando hasta entonces Paracetamol y codeína que ocultaron importantes signos y síntomas guía.<br />
<br />
Debido a ello se procedió en el mismo Servicio de Urgencias a una toracocentesis diagnóstica mediante la que se obtuvo un líquido pleural francamente purulento que se procesó para cultivo de aerobios y anaerobios.<br />
<br />
Una vez objetivado que realmente era pus lo que formaba la colección pleural se procedió a la colocación inmediata de un drenaje con tubo de torax de 28 F<br />
<br />
</div>
<div style="text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhzYJ8KhWGwrRoTq2d8Sl6xROVkhZ9Gu0EgnuOiPm8qVAzfZ_35xCUpZ_LTYoq0NmGGZHgILiMS_Lo8svnjeLEykuwYseVCG_iE8LLQRoT4Qej3O2rgxjczNkaZ67zPpYdWdCqhvteMa32V/s1600/empiema3.gif" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="530" data-original-width="578" height="586" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhzYJ8KhWGwrRoTq2d8Sl6xROVkhZ9Gu0EgnuOiPm8qVAzfZ_35xCUpZ_LTYoq0NmGGZHgILiMS_Lo8svnjeLEykuwYseVCG_iE8LLQRoT4Qej3O2rgxjczNkaZ67zPpYdWdCqhvteMa32V/s640/empiema3.gif" width="640" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-size: x-small;"><i>Proyección AP mostrando el drenaje de la colección pleural tras la inserción del tubo de tórax</i></span></div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
Finalmente se trasladó a la paciente al Hospital de referencia, dado que en el nuestro no disponemos de Neumólogos ni cirujanos torácicos.<br />
<b><span style="background-color: yellow;"></span></b></div>
<div style="text-align: center;">
<br />
<b><span style="background-color: yellow;">BREVE REPASO DEL EMPIEMA</span></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
El término empiema hace referencia a cualquier colección de pus dentro del organismo, pero generalmente se reserva para denominar el acúmulo de pus dentro de la cavidad pleural.<br />
<br />
La etiología del empiema es variada, pero la mayoría de las veces se asocia a una neumonía subyacente, siendo pues una mala evolución de un derrame pleural paraneumónico. Otras posibles etiologías son la complicación de una neumonía por aspiración o absceso pulmonar, una infección posquirúrgica, ya sea la cirugía abdominal o torácica y con o sin neumonía subyacente, la infección de un hemotórax postraumático, la fuga por el muñón bronquial postneumonectomía, la fístula broncopleural, rotura de abscesos hepáticos subfrénicos, inyecciones en el espacio supraclavicular, toracocentesis sin buena técnica de asepsia y la propagación via hemática o por contiguidad, de otros focos infecciosos a distancia, como por ejemplo mediastino, esófago, osteomielitis, abscesos epidurales, infecciones adenopáticas, pericarditis, colangitis, diverticulitis, infecciones periamigdalares o perimandibulares, abscesos parafaríngeos, infecciones odontogénicas, etc.<br />
<br />
En un adulto inmunocompetente los microorganismos más frecuentemente aislados son Staphilococo aureus, Streptococo beta hemolítico, y varios gérmenes G (-) o bacilos anaerobios facultativos, en especial Pseudomona aeruginosa, E. Coli, Klebsiella y otros G (-) entéricos nosocomiales. Los aislamientos mixtos de aerobios y anaerobios suelen ser secundarios a patología subfrénica.<br />
<br />
El pioneumotórax en ausencia de cirugía o toracocentesis previa o existencia de fístula broncopleural, sugiere la posibilidad de formación gaseosa por la bacteria implicada en la infección. Aunque no es específico del empiema, el pioneumotórax sugiere un componente de infección por anaerobios.<br />
<br />
En los huespedes inmunocomprometiods se detectan con mayor frecuencia bacterias G (-), especialmente Pseudomona y Enterobacter, y otros tipos de gérmenes del tipo Aspergillus, Candida, etc.<br />
<br />
La presentación clínica del empiema puede ser indistingible de la del absceso pulmonar, con el que muchas veces convive, con fiebre, tos, hiperdiaforesis, disnea y pérdida de peso. Pero la presentación clínica del empiema depende de la causa subyacente: los pacientes con neumonía por bacterias aerobias y derrame pleural, por lo general, tienen un comienzo agudo de la clínica, al igual que los debidos a rotura de un absceso hepático (especialmente los amebianos), pero los empiemas asociados a gérmenes anaerobios tienen un comienzo más solapado, tardando en desarrollarse entre 1-3 semanas.<br />
<br />
La toracocentésis diagnóstica debe de hacerse de rutina en presencia de derrame pleural y fiebre de origen incierto, leucocitósis o bacteriémia, o en los pacientes postquirúrgicos.<br />
<br />
El empiema se diagnostica por la obtención de pus franco en la toracocentesis o demostración de gérmenes por observación o cultivo del líquido pleural. Es diagnóstico de empiema un liquido pleural con las siguientes características:<br />
<br />
1. más de 25.000 leucos/ml con predominio neutrófilo<br />
2. PH < 7<br />
3. LDH > 1000 UI/l<br />
4. Glucosa < 40 mg/dl<br />
<br />
En el tratamiento del empiema hay tres puntos importantes que nunca deben olvidarse:<br />
<br />
1. Tratamiento de la infección con el antibiótico adecuado. Para ello nos guiaremos por el resultado del cultivo y el antibiograma pero inicialmente en espera de éste, comenzaremos un tratamiento antibiótico empírico que ha de venir sugerido por el resultado del Gram del líquido pleural y por la historia clínica del paciente.<br />
<br />
2. Identificación y tratamiento de la causa subyacente<br />
<br />
3. Drenaje del pus.<br />
<br />
Los derrames pleurales muy viscosos o francamente purulentos, o aquellos con PH < 7 requieren la colocación inmediata de un tubo torácico de drenaje, o bien un drenaje toracoscópico si se dispone de esta posibilidad.<br />
<br />
El problema está en aquellos derrames que tienen un PH entre 7 y 7,3. En estos casos puede aceptarse el tratamiento antibiótico sólo, en un intento de evitar el drenaje, para lo cual se harán controles diarios con toracocentesis durante 3-4 dias, pero si la evolución no muestra mejoría en este intervalo de tiempo, no deberá aplazarse más el drenaje.<br />
<br />
Si tras el drenaje el pulmón subyacente al empiema no reexpande, o si persiste drenaje durante más de 7 día, la fiebre no mejora en 3 ó 4 o hay una infección o formación de pus persistente, habrá de pensarse en alguna de estas posibilidades:<br />
<br />
1. existencia de un foco no drenado<br />
2. existencia de fístula broncopleural<br />
3. rotura de un absceso pulmonar no detectado<br />
4. fallo de la antibioterapia<br />
<br />
Si la infección se cronifica, está indicada la toracotomía para limpieza y decorticación.</div>
Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-27104566101956092422020-04-27T10:33:00.001+01:002020-04-27T10:46:05.147+01:00Signo radiológico del anillo de aire<div style="text-align: justify;">
</div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Hoy
voy a hablaros de un bonito signo radiológico: el "Signo del
anillo de aire".</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Como
este es un signo radiológico que podemos encontrar en las
radiografías de tórax cuando hay un <i>Neumomediastino</i>,
explicaré brevemente en que consiste esa entidad.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Pneuma
(πνεῦμα) en griego antiguo significaba "aire" o
"respiración". El termino mediastino, sin embrago, deriva
del latín y quería decir mas o menos "estar en medio". </span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;"> </span>
</div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
</div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">El
neumomediastino es por lo tanto y como su propio nombre indica, la
presencia de aire (Neuma) en " la zona de en medio".</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">¿Pero
en medio de qué?</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">-
Pues en medio del tórax. :-)</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">En
anatomía utilizamos la palabra mediastino precisamente para
significar el espacio que delimita los órganos y estructuras que se
encuentran "en medio" del tórax, entre los dos pulmones y
por detrás del esternón y la cara anterior de las costillas y
delante de las vértebras torácicas y la cara más posterior de los
arcos costales. El mediastino está limitado por abajo por el músculo
diafragma y por la parte superior por lo que denominamos istmo
cervicotorácico. En su interior se encuentra el corazón, la arteria
aorta, las venas cavas, la vena ácigos, las venas hemiácigos, las
arterias y venas pulmonares, la tráquea y los bronquios principales,
el esófago, el conducto torácico, el timo en los niños y otros
vasos linfáticos, ganglios linfáticos y algunos troncos y ganglios
nerviosos importantes.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi5vxKIExQ9-GsdZ-3qHOv_huDOtWaohbJt67mQT47Yd56VxunQAJ-eyUFgZmritAxbPNXJkRKhYFoohiMdJg7x8UfzO4QHLIm72pPTuf-6NuNKlb8LuDZxJQZ76fN4iMFqAhdx3C_Ut2lG/s1600/Mediastino.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="892" data-original-width="639" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi5vxKIExQ9-GsdZ-3qHOv_huDOtWaohbJt67mQT47Yd56VxunQAJ-eyUFgZmritAxbPNXJkRKhYFoohiMdJg7x8UfzO4QHLIm72pPTuf-6NuNKlb8LuDZxJQZ76fN4iMFqAhdx3C_Ut2lG/s640/Mediastino.jpg" width="458" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div align="center" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Dentro
de este espacio, normalmente no hay aire o gas libre (es decir, fuera
de la luz del esófago o de la traquea), y si lo vemos, es que
tenemos un Neumomediastino. Precisamente en las radiografías
detectamos el neumomediastino porque el aire se introduce “disecando”
las paredes de esas estructuras y permitiendo ver su contorno de una
manera nitida, cosa que no pasa cuando no hay un plano de clivaje
aéreo.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">El
origen o causa del neumomediastino suelen ser en muchas ocasiones
traumatismos, lesiones de la vía aérea y digestiva, maniobras
médicas invasivas o ventilación mecánica del paciente, sin olvidar
las infecciones cervicales o del mediastino, los pulmonares o del
espacio pleural, la extensión de un neumotórax al mediastino, o
incluso la rotura de senos faciales o una extracción dentaria
complicada.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Pero
en otras ocasiones, el aire dentro del mediastino aparece de forma
inesperada y se le denomina "neumomediastino espontáneo" o
Síndrome de Hamman, debido a que el primero que lo describió, en
el año 1939, fue un médico del Hospital Johns Hopkins llamado Louis
Hamman. </span>
</div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjQX-hb-F3oZJIHU6sA_AYrcT_bQmJrmq1B2JIMi7PKl2NGBAUfLl2eaISj7xl3i9aA2WW2WG-XNrCFqSbVgyCg4-D78NLRyXU_5U0dTtfRtlG9aZPMpRA4Wqsi-w25i4d82noIheuWtXot/s1600/Louis_Virgil_Hamman.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="564" data-original-width="394" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjQX-hb-F3oZJIHU6sA_AYrcT_bQmJrmq1B2JIMi7PKl2NGBAUfLl2eaISj7xl3i9aA2WW2WG-XNrCFqSbVgyCg4-D78NLRyXU_5U0dTtfRtlG9aZPMpRA4Wqsi-w25i4d82noIheuWtXot/s640/Louis_Virgil_Hamman.jpg" width="446" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div align="center" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
</div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<i><span style="font-family: "calibri" , sans-serif; font-size: x-small;">*
No obstante, el neumomediastino ya había sido mencionado en
relación con el trauma por René Laennec en 1827). </span></i>
</div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
</div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Pero
¿de dónde y como llega el aire al mediastino en estos casos?</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Pues
bien, desde hace mucho se postula que lo primero que ocurre es la
ruptura de la pared de un alvéolo (la unidad respiratoria, saquito o
divertículo terminal del árbol bronquial donde se establece el
intercambio de gases del aire con la sangre) o un grupo de alvéolos,
debido a un súbito aumento de presión en la vía aérea (por
ejemplo con la tos o una maniobra de Valsalva brusca por otra causa)
y quizás facilitado por algunos factores mas que puedan ayudar.
Este gas se desplaza a través de las vainas broncovasculares
(intersticio peribroncovascular) hacia el hilio pulmonar y el
mediastino por un gradiente de presiones y una vez alcanzado el
mediastino diseca los planos grasos y se extiende a los tejidos
blandos del cuello, el retroperitoneo, la pared torácica, el canal
raquídeo y demás. Si la presión del gas en el mediastino es es
demasiado alta, quizás se rompa también la pleura parietal y
tengamos entonces un neumotórax ¡Pero eso es harina de otro costal
y quizás tema de otra entrada en el blog! :)</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Se
estima que la incidencia del Neumomediastino espontaneo se encuentra
entre el 0,003 y 0,006 % en los varones jóvenes y entre un 0.001%
- 0.01% de los pacientes adultos. De hecho, el 73,1 - 75 % de los
pacientes son hombres entre los 18 y 25 años, por lo que el
neumomediastino es cosa de niños y jóvenes.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Su
diagnóstico no es que sea demasiado frecuente, y quizás no solo
porque esta sea una entidad muy rara, sino porque muchos casos son
pequeños,con poca clínica y pasan desapercibidos sin diagnosticar. </span>
</div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">De
estos neumomediastinos espontáneos, muchos quedan como idiopáticos
(como dice el Dr House, así es como se llama una enfermedad cuando
el médico es idiota y no sabe a que se debe), sin conocerse cual fue
la causa desencadenante que lo produjo; pero en otros, se averigua
que fueron debidos a esfuerzos intensos durante la defecación o los
vómitos, accesos de tos, ejercicios físicos intensos o deportes de
contacto. En definitiva, maniobras de Valsalva bruscas y muy
intensas. Incluso se conocen enfermedades a las que se asocian con
mas frecuencia el neumotórax espontáneo, como pueden ser el asma
bronquial, la gripe A H1N1 o las tan de moda ahora (por desgracia)
infecciones respiratorias por coronavirus como el SARS</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">La
manifestación clínica más frecuente de neumomediastino espontáneo
es el dolor torácico de características pleuríticas (54%) o que
siendo retroesternal se irradia a la espalda o al cuello empeorando
con la deglución o la inspiración, seguido de la disnea (39%), tos
(32%) y odinofagia. Otros síntomas menos frecuentes son la
rinolalia (voz nasal), la disfagia y síntomas cervicales incluyendo
dolor, disfonía y odinofagia</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">La
exploración física puede ser normal en más del 30%. En el examen
físico los hallazgos más frecuentes son el enfisema subcutáneo de
localización cervical y a nivel de fosas supraclaviculares (50%) o
en otras localizaciones (32%), el edema de tejidos blandos del cuello
(14%) y la presencia de cianosis e ingurgitación yugular. Hay un
signo interesante (que aparece en el 11,6 de los casos) que lleva el
nombre del nuestro médico ya conocido del Johns Hopkins: el “signo
de Hamman”. Este signo consiste en la auscultación de un
“crujido”o ruido similar a burbujas sincrónico con los latidos
cardiacos y que aumenta con la inspiración y en decúbito lateral
izquierdo.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Para
el diagnóstico del Neumomediastino espontáneo, la primera técnica
de elección suele ser la radiografía de tórax, ya que esta prueba
puede identificarlo el 90 % de las veces. Sin embargo, el
neumomediastino no se detecta solamente con una radiografía de tórax
postero-anterior entre un tercio y la mitad de los pacientes. De
hecho, el neumomediastino se detecta mas fácilmente en la proyección
lateral del tórax. De todas formas hay quien asegura que cerca del
30% de los casos de neumomediastino no se visualizan en los estudios
de radiología simple y solo pueden ser diagnosticados con una TC.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Cuando
hay un neumomediastino, en la proyección Posteroanterior de tórax
podemos observar:</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
• <span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Enfisema
subcutáneo en la pared torácica y el cuello </span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;"> </span>
</div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
• <span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Líneas
o "estrías" de aire en el mediastino superior que pueden
extenderse hacia cuello y los tejidos blandos paratraqueales,
paraaórticos,</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
• <span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Signo
de la “doble pared bronquial”: cuando el aire libre en el
mediastino delimita las paredes de la tráquea o los bronquios
principales.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
• <span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">La
silueta cardiaca rodeada por aire que nos deja ver una banda de
hiperlucencia paralela al borde cardíaco izquierdo, con una línea
fina radiopaca que representa la pleura parietal.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
• <span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Signo
del diafragma contínuo: cuando el aire libre entre la superficie
inferior del corazón y el diafragma nos permite ver el borde
inferior del corazón.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
• <span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Signo
de la “vela tímica”, “alas de ángel” o "spinnaker"
cuando el aire delimita el timo en los niños pequeños.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
• <span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Signo
del gas extrapleural: cuando el aire libre se extiende a la pared
torácica y separa la pleura parietal de la fascia endotorácica.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
• <span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Signo
de la “arteria tubular”. Cuando el aire libre delimita los
troncos supraaórticos.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
• <span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Signo
“V de Naclerio”: cuando el aire libre delimita el margen lateral
de la aorta descendente y hemidiafragma izquierdo.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
• <span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Signo
del “casquete apical radiolúcido”: cuando el aire libre se
extiende hacia el apex de los pulmones (puede confundirse con
neumotórax).</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">y
en la proyección lateral</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
• <span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Presencia
de gas en el espacio retroesternal.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
• <span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Signo
de la aorta tubular: cuando el aire libre delimita el margen lateral
de la aorta.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
• <span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Además,
el aire puede extenderse al pericardio (neumopericardio),
retroperitoneo e incluso al canal raquídeo. </span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;"> </span>
</div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
• <span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">La
presencia de un pequeño neumotórax asociado.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="background-color: yellow;"><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Además
de todos estos signos, en ocasiones podemos encontrar otro que puede
verse tanto en las proyecciones frontales del tórax como en las
laterales y que es el signo del que os mostraré hoy imágenes de un
paciente que atendimos en nuestro servicio hace 24 horas: <b>el signo
del anillo de aire</b>.</span></span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Este
signo aparece cuando el aire libre dentro del mediastino delimita la
arteria pulmonar derecha, apareciendo alrededor de ella un anillo
oscuro (aire) que da nombre al signo radiológico. Una vez lo conoces
es muy fácil de ver, pero si no lo conoces y no te fijas bien, te
pasa delante de los ojos sin que te enteres. De ahí que me haya dado
por escribir esta entrada en el blog.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Veamos
las imágenes:</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjno-JSePTex6bM1yEH63e1AIDrOIm-kyxNfdfAmuJXuePCEKdTlNAeHe3bnION2t9v4g5p12WPUh9K0gfbn0Mkm4f07AmMP5XhXAJrJ-rhZZGe_XUV9BrasOKz2J20mveA2_crdJ4tFTVE/s1600/1.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="543" data-original-width="685" height="506" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjno-JSePTex6bM1yEH63e1AIDrOIm-kyxNfdfAmuJXuePCEKdTlNAeHe3bnION2t9v4g5p12WPUh9K0gfbn0Mkm4f07AmMP5XhXAJrJ-rhZZGe_XUV9BrasOKz2J20mveA2_crdJ4tFTVE/s640/1.png" width="640" /></a></div>
<div style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
Primera Rx que se hizo a nuestro paciente: un portatil. Fijémonos en las flechas que estan marcando el cuello (donde se aprecia enfisema sc) y la arteria pulmonar derecha.</div>
<div style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhGc9Jml3hVZiOX3gaaeZGeYJnjxwQmOo9e4vgM48d9POFBEtksqRPJ-N4TqcM7fHLdcskM7h6QF1EmzbSRjmA7vdPTnjBSK67MhcktfwX5y6ftuD2VMAdgfBvFvDq9Sxd0Fos33ti0sJ0v/s1600/2+RecorteCuello.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="604" data-original-width="842" height="458" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhGc9Jml3hVZiOX3gaaeZGeYJnjxwQmOo9e4vgM48d9POFBEtksqRPJ-N4TqcM7fHLdcskM7h6QF1EmzbSRjmA7vdPTnjBSK67MhcktfwX5y6ftuD2VMAdgfBvFvDq9Sxd0Fos33ti0sJ0v/s640/2+RecorteCuello.png" width="640" /></a></div>
<div style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
Ampliación de la parte cervical de la Rx portatil en la que se aprecia bien el enfisema.</div>
<div style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjAL8-o8abjEzMWV-tiPDFv9G4CUkxfmUcENxQjBArHRd7ieVY_DVzQkNjkotdkhkVZtEX5RmqBmWzFxOe6sO_DYXk7Fz0YxnoNQDuZQGCB8tAubF2cYP1EJKOBswDirnS7hBeqsfl3HyrI/s1600/3+RecorteAPulmonarD.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="971" data-original-width="1222" height="508" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjAL8-o8abjEzMWV-tiPDFv9G4CUkxfmUcENxQjBArHRd7ieVY_DVzQkNjkotdkhkVZtEX5RmqBmWzFxOe6sO_DYXk7Fz0YxnoNQDuZQGCB8tAubF2cYP1EJKOBswDirnS7hBeqsfl3HyrI/s640/3+RecorteAPulmonarD.png" width="640" /></a></div>
<div style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
Ampliación de la zona de la arteria pulmonar derecha: fijaros que bien se delimita la arteria, con un anillo de aire rodeándola. ¡Es un círculo perfecto!</div>
<div style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjHy9g5csWomy6VgpKeI4yqEQtcOMU5IJoHjg2VpOFjHZnA8L462VKQUHNt3ewEv7zfGpOkUI6y_WX6-WQtX-4lz3DBiTTrrgTXitaiBvEBtA17hVezUn1IjbOe036zFQEy7rgTueAZRrKJ/s1600/5+AP.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="770" data-original-width="985" height="498" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjHy9g5csWomy6VgpKeI4yqEQtcOMU5IJoHjg2VpOFjHZnA8L462VKQUHNt3ewEv7zfGpOkUI6y_WX6-WQtX-4lz3DBiTTrrgTXitaiBvEBtA17hVezUn1IjbOe036zFQEy7rgTueAZRrKJ/s640/5+AP.png" width="640" /></a></div>
<div style="margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<br /></div>
<div style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
Siguiente proyección del tórax que se hizo al paciente: no aporta mas y desde luego no se ve mejor el signo. Si no lo conoces, casi seguro que te pasa desapercibido. Pero si os fijais, es una espiración forzada para descartar un Neumotórax asociado.</div>
<div style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgaVH8bQwxKp1hOwrUed8kJQbjyWT85xM8hP1NobEzaihRtvlAdomxlBoWrjz4hpg16U99TrSfD9j9gXkrKJ2fNiCZiptxEmpsqpxNUfsmm3xxQx07onaNyiOU9-_zD3GZ66zLkxhgx_dyy/s1600/6+lat.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="678" data-original-width="754" height="574" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgaVH8bQwxKp1hOwrUed8kJQbjyWT85xM8hP1NobEzaihRtvlAdomxlBoWrjz4hpg16U99TrSfD9j9gXkrKJ2fNiCZiptxEmpsqpxNUfsmm3xxQx07onaNyiOU9-_zD3GZ66zLkxhgx_dyy/s640/6+lat.png" width="640" /></a></div>
<div style="margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
Proyección lateral del tórax: fijaros sin embargo lo bien que se aprecia el signo del anillo de aire en esta proyección ;-)</div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh9aYnZjldH2qsjFbZZEEr8l7Ns4915-OMQn_P9xKhhFLT3Gz7Es7zYNCnhlYVCjE13yR6xUytD2S69AVtH_7Nwl_C43Gg17n5vRNbK4VQGOO7wc0LbloTRDTxLl1OUDz0wemZtzuByRpt3/s1600/7+ampli.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="973" data-original-width="1268" height="490" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh9aYnZjldH2qsjFbZZEEr8l7Ns4915-OMQn_P9xKhhFLT3Gz7Es7zYNCnhlYVCjE13yR6xUytD2S69AVtH_7Nwl_C43Gg17n5vRNbK4VQGOO7wc0LbloTRDTxLl1OUDz0wemZtzuByRpt3/s640/7+ampli.png" width="640" /></a></div>
<div style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
Y si aumentamos la zona, se ve de lujo.</div>
<div style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
¡Pues bien, ya conoceis el signo del anillo de aire!</div>
<div style="margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
Nota:<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Por
cierto, se descartó que nuestro paciente fuese una infección por coronavirus
(SARS-COV-2) mediante una serología de doble banda y una PCR al ser
esta negativa. ;-)</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Quizás en próximas entradas, cuando tenga Rx de ejemplo, muestre imágenes de los otros signos radiológicos del Neumomediastino.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<style type="text/css">
p { margin-bottom: 0.21cm }</style></div>
Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-3452795548650205232020-03-28T12:36:00.003+00:002020-03-28T12:36:46.292+00:00Ahora podeís ver las consecuencias ¿hareis algo cuando esto acabe?<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgW3w65ierFiNCr9fV_p3aDeGSjPu-6u-9yMJ-e6tnTXEaR0AUPHxL5i92y1qoxsi96XE1k6qjf829XCSXurtWCaQcLQCDYUYUgTF3O2961XGxxhsq6ytjkZ5p52GZzV6lTcSSnBd7IjhCd/s1600/atencionprimaria.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="160" data-original-width="316" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgW3w65ierFiNCr9fV_p3aDeGSjPu-6u-9yMJ-e6tnTXEaR0AUPHxL5i92y1qoxsi96XE1k6qjf829XCSXurtWCaQcLQCDYUYUgTF3O2961XGxxhsq6ytjkZ5p52GZzV6lTcSSnBd7IjhCd/s1600/atencionprimaria.jpg" /></a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Para la mayoría de las personas (80%), la enfermedad producida por el contagio del virus SARS-COV-2, que es lo que denominamos Covid-19, es una enfermedad exenta de complicaciones graves y que se puede controlar en el mismo domicilio del paciente, sin ingreso hospitalario e incluso sin necesidad de acercarse al centro de Salud de su barrio. <br /><br />Pero para que esto sea una realidad es necesario que se implementen y organicen las medidas y acciones apropiadas para que funcione adecuadamente el primer eslabón de nuestro sistema sanitario: la atención primaria. <br /><br />A nadie se le escapa que es imprescindible tener disponible y bien organizada la telemedicina, la consulta telefónica, la asistencia al domicilio y organización de los test diagnósticos y necesidades terapeúticas en domicilio, así como un largo etcétera de cosas que bien conocen mis compañeros especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria y que a mi, como especialista de Neumología y médico de urgencias Hospitalarias, se me escapan por desconocimiento.<br /><br />Yo tengo claro que sin una primaria fuerte y organizada, mi trabajo en Urgencias Hospitalarias es mas difícil. De hecho, desde mis inicios como profesional de medicina de urgencias hospitalarias he vivido una progresiva transformación del sistema sanitario hacia la centralización de la atención sanitaria en los hospitales causa y consecuencia de una desestructuración y desatención de la medicina de atención primaria.<br /><br />Digo CAUSA porque centralizar la atención sanitaria de la población en lo que se considera el último eslabón y mas especializado del sistema sanitario hace que se desatienda el el eslabón principal y primero, la atención primaria. De esta forma a la atención primaria se la infradota y se la descabeza, se la hace ineficaz y además se consigue que no pueda defenderse. Un maravilloso ejemplo de como se consigue esto es <a href="https://www.galiciapress.es/texto-diario/mostrar/1353706/jefes-servicio-area-sanitaria-vigo-dan-irrevocable-dimision-abandono-atencion-primaria" target="_blank">recordar lo que ocurrió hace bien poco cuando dimitieron 23 de los 25 jefes de Servicio y Unidad del área sanitaria de Vigo. </a>y ¡aquí no ha pasado nada!.<br /><br />Digo CONSECUENCIA porque la desestructuración y empobrecimiento de la atención primaria lleva a una centralización de la atención sanitaria en los hospitales, sobre todo en los servicios de urgencias, que se convierten en gran parte de su estructura en una "mala consulta" para todo aquello que el paciente considera como "urgente". Digámoslo alto y claro, para la mayoría de los pacientes Urgente es la que le urge, lo que le corre prisa. Así he visto como año tras año en los Servicios de Urgencias hospitalarias hay mas atenciones de patología banal y patología médica que no se puede considerar urgencia ni emergencia. La atención a estos problemas médicos en los servicios de urgencias es en general mala, pues solo se capea el temporal, se le da al paciente un tratamiento momentáneo (eso no quiere decir incorrecto, ojo) y se le deriva de nuevo al sistema de atención primaria.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br />Pero el paciente piensa que le soluciona el problema. La realidad es que esto lleva a un empobrecimiento de la asistencia sanitaria global, porque desde el servicio de urgencias hospitalaria no se hace medicina de atención primaria y esta percepción por parte de la población de buen funcionamiento es causa a su vez de que cada vez se infradote y desestructure mas la atención primaria.<br /><br />De esta manera se consigue el enfrentamiento del personal sanitario que forma parte de los distintos eslabones del sistema y se empobrece todo el sistema de salud. Es una maniobra maquiavélica con la que se consigue que la pescadila se muerda la cola. <br /><br />En definitiva, a rio revuelto, ganancia de pescadores: ya ha quedado abierta la puerta al negocio privado en la Sanidad, que se ofrecerá como la panacea que corregirá los defectos de un sistema sanitario público disfuncional gracias a su mejor dotación material y económica y su eficiencia.<br /><br />En este momento estamos viendo como se vienen abajo estos edicificios construidos sin cimientos y con una primera planta hecha de ladrillos de adobe.<br /><br />Ahora mas que nunca es evidente la importancia de un sistema de Salud Universal con una amplia y dotada red de asistencia primaria que sea capaza de atender por igual a cualquier persona que forme parte del entramado social, sin consideraciones de raza, color, estatus legal ni nada similar. El edifico sanitario ha de tener cimientos bien construidos y no se pueden utilizar ladrillos de adobe en su construcción.<br /><br />Países que han basado sus sitemas de Salud en lo contrario, y la medicina privada para el que se la pueda pagar, se ven desbordados por una pandemia y tiemblan por las consecuencias Sanitarias, Sociales y económicas que se les vienen encima. Es interesante a este respecto hacer una lectura del análisis que hoy se publica en el New Ingland Journal sobre lo que está significando este modelo sanitario a día de hoy en los Estados Unidos de América: "<a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2005953?query=featured_coronavirus" target="_blank">Undocumented U.S. Immigrants and Covid-19</a>" <br /><br />Podéis seguir la espantosa evolución de la transmisión del SARS-COV-2 en EEUU a través del <a href="https://www.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6" target="_blank">mapa del John Hopkins</a>. Ya van a la cabeza de transmisión del SARS-VOV-2 con 104.837 infectados, y esta cifra ni se aproxima a la realidad debido precisamente al sistema sanitario que tienen.<br /><br />Creo que ha día de hoy prácticamente toda la población española con un mínimo de capacidad intelectual tiene ya muy claro que para enfrentarse a esta pandemia y a otras similares que un día vendrán, es imprescindible la colaboración de todos para limitar las visitas innecesarias a las clínicas y los servicios de urgencias y de esta manera ahorrar recursos para las personas que realmente los necesitan y reducir las posibles exposiciones y la transmisión continua del virus. Sin embargo, es imprescindible que las personas que son mas vulnerables a infecciones graves, los ancianos y las personas con afecciones médicas crónicas, se puedan poner en contacto rápidamente con el sistema sanitario para que éste les de atención "inmediata" y los cuidados que precisa. Pues bien, para que todo esto sea una realidad, es indispensable un sistema de Salud basado en la Beneficencia, Universal, Fuerte y Dotado , con un primer eslabón de atención a la población, la Atención Primaria, que sea eje vetebrador del sistema sanitario.<br /><br />Covid-19 ha expuesto debilidades de los sistemas Sanitarios que no se basan en el bien común y la asistencia Universal. Ahora todos nos enfrentamos a la escasez de equipos de protección personal, pruebas y ventiladores. El dinero puede comprar el material que falte. La lucha en el mercado internacional es encarnizada. Pero ni todo el oro del mundo puede comprar y crear de la nada un sistema sanitario en el que todo su activo humano está formado para una asistencia universal y basada en el principio de la beneficencia.<br /><br />Ahora, estamos utilizando estrategias de mitigación que no compensarán años de daño hecho al sistema Sanitario y lo vamos a sufrir todos, pero espero de todo corazón que todos los que trabajamos en el sistema de salud público español salgamos de esta tremendamente reforzados en nuestra actitud y nuestra capacidad de lucha, para emprender acciones que signifiquen un vuelco en toda esta situación que arrastramos desde hace muchos años y que hagamos rodar cabezas, muchas cabezas.</div>
Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-42118640393247393662020-03-24T14:17:00.003+00:002020-03-24T14:20:14.650+00:00Desamparados<div style="text-align: justify;">
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjllZqxpEoaGTPQmkoa2Zh8UqneI6Lwg2LCZeQWaxS5X2FAFV6-PRB6WMfTk6H5zZat7i4hqIlRzD8S_PfHvd4b39mUXxlJJ_qAlzBDdo2eYP0cJr5s0v2hRTfUeqWjonkrHKagZcjA798J/s1600/foto.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="332" data-original-width="590" height="360" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjllZqxpEoaGTPQmkoa2Zh8UqneI6Lwg2LCZeQWaxS5X2FAFV6-PRB6WMfTk6H5zZat7i4hqIlRzD8S_PfHvd4b39mUXxlJJ_qAlzBDdo2eYP0cJr5s0v2hRTfUeqWjonkrHKagZcjA798J/s640/foto.jpg" width="640" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<br />
Respuesta del responsable de un grupo de enfermería de un Hospital
Gallego a las enfermeras que atendieron sin protección específica a un
paciente sospechoso de COVID-19 al que se le solicitó con posterioridad
el test diagnóstico: <br />
<br />
"Todos los que tuvieseis contacto con el
paciente debereis usar mascarilla quirúrgica para atender a otros
pacientes y en vuestras casas. Si fuera + solo se hace determinación a
los profesionales que presenten síntomas (fiebre, tos...)".<br />
<br />
<b>Análisis:</b><br />
<br />
<u>Punto 1</u> </div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
Cogito: en los hospitales hay ingresados posibles infectados por el
nuevo coronavirus en los que no se sospechó la infección y por lo tanto
con los que no se tomaron medidas especificas y completamente adecuadas
al caso.<br />
<br />
Ergo: hay enfermos en los hospitales que pueden estar
contagiando a cuidadores y otros enfermos ingresados. Esto lo sabemos
todos los médicos y enfermera/os desde el mucho antes del principio de
la crisis sanitaria. Ni uno solo de nosotros desconoce lo que es una
<a href="https://www.google.com/search?client=ubuntu&channel=fs&q=enfermedad+nosocomial&ie=utf-8&oe=utf-8" target="_blank">enfermedad nosocomial</a>.<br />
<br />
<u>Punto 2</u></div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
Cogito: en los hospitales Españoles el personal médico y de enfermería
está atendiendo todo tipo de pacientes que pueden estar infectados por
el nuevo coronavirus sin medidas de protección personal. <br />
<br />
Ergo:
La cadena de transmisión del virus está rota en un punto esencialmente
importante y dada la situación de gestión sanitaria del País hasta
ahora, eso es una realidad indiscutible y de seguir así de nefastas
consecuencias. Las medidas que se tomen al respecto ya serán tardías.
También es cosa "vieja", lo sabemos desde el principio y hemos puesto el
grito en el cielo desde el inicio de esta crisis sanitaria de muchas
formas. Los medios no han acuado siempre de alarmistas y "desleales".<br />
<br />
<u>Punto 3</u></div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
Cogito: cuando se confirma la positividad de estos enfermos con el
nuevo coronavirus al personal de enfermeria que lo atendió sin
protección solo se le hace estudio diagnóstico en caso de que presente
sintomas respiratorios.<br />
<br />
Ergo: habrá personal de enfermería
infectado y paucisintomatico que aparenta sano y que podrá ser
infectocontagioso con los demás compañeros y enfermos, transmitiéndola
dentro del hospital y fuera. <br />
<br />
Es fundamental parar la transmisión
del personal paucisintomático y aparentemente sano. Inicialmente la OMS
dijo: que la mayoría del personal de salud infectado lo había sido en
el entorno domiciliario y no de su lugar de trabajo, salvo raras
excepciones y que <br />
<br />
"Asymptomatic infection has been reported, but
the majority of the relatively rare cases who are asymptomatic on the
date of identification/report went on to develop disease. The proportion
of truly asymptomatic infections is unclear but appears to be
relatively rare and does not appear to be a major driver of
transmission."<br />
<br />
<a href="http://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf." target="_blank">WHO. Report of the WHO-China joint mission on coronavirus disease 2019 (COVID-19)</a>. <br />
<br />
<a href="tmlttps://corrierefiorentino.corriere.it/firenze/notizie/cronaca/20_marzo_15/dobbiamo-cambiare-rotta-ef23a500-669a-11ea-a40a-86d505f82a96.shtml." target="_blank">Estudios y hechos posteriores en Italia contradijeron esta información inicial y avisaron que la proporción de personas infectadas asintomáticas transmitiendo el virus era elevada y que había que tomar medidas serias al respecto</a>. <br />
<br />
Los avisos fueron refrendados por la comunidad científica<br />
<br />
<ul>
<li>Tom
Jefferson, médico y epidemiólogo en el Centro Nórdico Cochrane con sede
en el Véneto dijo en The BMJ: "Claramente, existen contradicciones en
este punto". Avisó de que debería ser obligatorio hacer una prueba
diagnóstica a la población general.</li>
</ul>
<br />
<ul>
<li>Jonathan Ball, profesor de
virología molecular en la Universidad de Nottingham, avisó de que "la
prevalencia de enfermedad asintomática o leve y su papel en la
transmisión del virus y el papel potencial de los niños en la conducción
de esta pandemia" se encuentran entre los "asuntos clave que deben ser
resuelto."</li>
</ul>
<br />
No merece la pena dar mas citas, finalmente la OMS
clama por la prueba diagnóstica para toda la población sin excepciones y
enfatiza en las medidas de aislamiento social. Esto lo vivis todos
desde hace días y nadie puede cerrar los ojos al echo.<br />
<br />
<u>Punto 4</u></div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
Cogito:
A día de hoy al personal sanitario posiblemente infectado en nuestro
país no se le hace estudio diagnóstico y se le recomienda el uso de
mascarilla quirurgica para evitar la transmisión a los demás dentro del
lugar de trabajo, "por si acaso" (medida que se sabe claramente
insuficiente) y se le deja en la incertidumbre del diagnóstico además de
permitirle seguir trabajando en un puesto de responsabilidad.<br />
<br />
Ergo:
Medida claramente insuficiente y que deja expuesto al cuidador, al que
se debería cuidar con mimo y esmero en situación de pandemia. La
justificación es la falta material de medios diagnósticos para todos,
pero a nadie se le pasa por alto como otros grupos sociales de menor
importancia en la cadena epidemiológica de transmisión tienen libre y
fácil acceso a lo que se niega al personal sanitario.<br />
<br />
<u>Punto 5</u></div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
Cogito: A
este mismo personal trabajador de la salud que se ve mal cuidado en su
trabajo, se le recomienda en casa el uso de mascarilla quirúrgica hasta
el momento que manifieste clínica respiratoria si es que esto le
ocurre, medida que sabe manifiestamente insuficiente para paliar la
transmisión. <br />
<br />
Ergo: El personal sanitario se va a su casa con la
angustia de saber que pueden ser vector de transmisión para sus seres
queridos. Ya no se siente solamente mal atendido en su trabajo, sino
completamente desamparado. </div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
<b><br />Ahora yo pregunto:</b> ¿es esto una
gestión responsable en una situación de pandemia como la que vivimos y
con los conocimientos científicos que desde hace tiempo tenemos? <br />
<br />
Piensa y respóndete tu mismo.<br />
<br />
Cuando
tengas la respuesta, grábala en tu mente a fuego, nunca la olvides y en
cuanto puedas, actúa en consecuencia con tus convicciones.<br />
<br />
¡yo
todavía no tengo ni medio claro como voy a hacerlo, aunque juro que voy a
hacerlo! No es momento de pensar esto, es momento de arrimar el hombro y
trabajar a cañón con todos mis compañeros, porque soy médico en un
servicio de urgencias hospitalarias y no puedo ni debo ahora centrarme
en otras cosas.</div>
<br />Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-70430259371427282472020-03-17T21:00:00.002+00:002020-03-17T21:05:30.675+00:00Acerca de los Superhéroes y sus responsabilidades.<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiuECqbT2dxDPQ2VAThdLmO0QoaZPBuMsi5ZUXdu2wIRpwi3ORu2Eo-cWMdfgxCQPQ1fIuOkqyb9uL7KOn7GyPNANs2cszAuqDnydvKbMVrnQ6v4s7PXUhsU-bjIrRYZ9b4rl1dnpCqDhyphenhyphenF/s1600/scc.gif" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="609" data-original-width="1024" height="190" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiuECqbT2dxDPQ2VAThdLmO0QoaZPBuMsi5ZUXdu2wIRpwi3ORu2Eo-cWMdfgxCQPQ1fIuOkqyb9uL7KOn7GyPNANs2cszAuqDnydvKbMVrnQ6v4s7PXUhsU-bjIrRYZ9b4rl1dnpCqDhyphenhyphenF/s320/scc.gif" width="320" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
<i>“Great power involves great responsibility” (Franklin D.
Roosevelt)</i></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
No
soy un Superhéroe soy un Médico. No tengo superpoderes ni los
quiero.
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Mis
compañeros de enfermería tampoco son superhéroes ni superheroínas.
Digo mas, tampoco lo son los auxiliares, los celadores, el personal
de transporte sanitario, ni el de limpieza, ni muchas otras personas
que trabajan todos los días dentro y fuera de los Hospitales y
centros de salud para que nosotros podamos hacer también nuestro
trabajo, asumiendo esa gran responsabilidad que nosotros escogimos.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
¡Nadie
tiene poderes sobrehumanos! Todo el personal que trabaja con pacientes
tiene una responsabilidad con ellos. También con sus familiares, y
con el resto de compañeros de trabajo. Todos tenemos una gran
responsabilidad con la comunidad… y aunque os suene raro a algunos,
responsabilidad con toda la especie humana, si es que ese término
todavía significa algo para alguien.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Nadie
tiene superpoderes. No hay que confundir la realidad con los Cómics
de Marvel. ¡Cuanto daño ha hecho el Tio Ben de Peter Parker, cuando
utilizó la frase de Roosvelt antes de morir.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Parece
que ahora solo tienen grandes responsabilidades los superhéroes. Y
ahora los superhéroes somos los trabajadores de la sanidad.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Sin
embargo, solo somos personas. Si tuviéramos superpoderes habríamos
solucionado muchos problemas de un “superguantazo” hace tiempo.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Ahora,
con el COVID-19 nos toca la gran responsabilidad, pero sin los
superpoderes.
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Para
mas inri, resulta que nosotros lo elegimos y es a lo que nos gusta
dedicarnos. Cada uno a su manera, pero al fin y al cabo, todos a lo
mismo.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Y
estamos bastante acostumbrados a que se nos exija el uso de esos
superpoderes, algo que todo el mundo da por asegurado que tenemos
,porque nos viene dado de nacimiento con “la vocación”.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
¡Ay,
la vocación! Esa cosa que todos saben inequívocamente que poseen
los buenos sanitarios. Porque un médico o una enfermera sin
vocación, no tiene sus superpoderes y por lo tanto no puede ser buen
médico ni buena enfermera.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
La
vocación del personal médico y de enfermería no solo da
superpoderes, sino que además les obliga a la resignación y el
silencio si se sienten maltratados. Como cualquier otro superhéroe.
Esta es la parte interesante para las autoridades políticas y
sanitarias: el superhéroe. sufre su condición en silencio.
¡Faltaría mas!</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
¿Cómo
vas a protestar de nada personal relacionado con tu profesión o del
trato que recibes dentro del sistema sanitario si tienes superpoderes
que emanan de tu vocación y te obligan al sufrimiento silencioso que
implica tu condición de superhéroe.?.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Y
nosotros lo asumimos como buenos superhéroes que somos y sufrimos
nuestra condición en silencio, como otros sufren sus hemorroides.
¡El que protesta o tiene pensamiento crítico, pierde sus poderes!</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
El
término vocación deriva del Latín “vocare” que significa
llamar. Por lo tanto, tener vocación para una profesión es “sentir
una llamada” para iniciarse en ella cuando uno aún no dispone de
los conocimientos o aptitudes necesarios para ejercerla. </div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
En
tiempos, los sacerdotes aseguraban que su llamada era la mismísima
voz de Dios que les hablaba en su interior, Así que por extensión,
se asume ahora que nosotros también tenemos la suerte de haber sido
tocados con el dedo de Dios o que fue el aliento divino que nos
insufló el mismo padre todopoderoso en el momento de venir a la vida
lo que nos transmitió la vocación profesional (posiblemente a
través de <a href="https://es.wikipedia.org/wiki/Carl_Fl%C3%BCgge" target="_blank">las gotitas de Flúgge</a>, que diría un epidemiólogo).
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Ahora
con los tiempos que corren y la influencia de Marvel, ya habrá quien
suponga que nuestros poderes nos vienen de la picadura de una araña
o una garrapata, o vaya usted a saber que otro bichejo. Porque Dios,
hace tiempo que para muchos ha muerto. No importa, porque tenemos
superhéroes. ¿Quizás la vocación sea entonces realmente una
infección?. ¿o es que nos han radiado en algún momento con rayos
gamma, sin nosotros saberlo, como a Bruce Baner?</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Pero
resulta que el personal sanitario es humano, como el resto y cuando
la comunidad le aplaude y le hace sentir superhéroe., su ego se
infla. Se infla tanto, que algunos hasta se lo creen y lo asumen. Y
claro, se espera que no protesten, porque son superhéroes.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Para
la población cundo se siente desprotegida y tiene miedo, tener
superhéroes es un eficaz mecanismo de protección. Da seguridad y
tranquilidad. Se consigue un lugar claro en la vida y además se deja
de ser una víctima indefensa, porque sus superhéroes les protegen
de todo mal, en este caso sanitario.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Si
el superhéroe. sanitario protesta, es que no es superhéroe., no es
buen profesional, pues no debe de tener vocación. De esta manera
queda estigmatizado el que protesta, el que pone el dedo en la llaga.
Poco importara lo que se esfuerce en su trabajo y lo firmemente que
cumpla con sus obligaciones y responsabilidades.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
¡Si,
mejor callar y continuar sufriendo nuestras hemorroides políticas en
silencio!</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Pero
resulta que el personal de la Sanidad publica Española tiene mucho
por lo que protestar. Es más, es que lleva mucho tiempo protestando
mientras se hacían oídos sordos.
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
La
Sanidad publica se ha ido deteriorando poco a poco (o mejor dicho,
poco a mucho) a pesar de nuestras protestas.
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Nuestras
reivindicaciones salariales, nuestras condiciones laborales o la
precariedad de los contratos, han sido irremediablemente escondidas,
desvirtuadas o desprestigiadas.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Y
así nos va a todos los superhéroes. Nos han dado una capa con la
que no podemos volar.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Resulta
que en realidad solamente somos profesionales que forman parte de la
comunidad de seres humanos con los que trabajamos y a los que
queremos cuidar. Nos salva que tenemos una hermosa profesión a la
que amamos y que a fin de cuentas, no queremos capas voladoras.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Hace
ya mucho tiempo que el personal sanitario protesta por la degradación
y descapitalización del sistema sanitario público español. Da lo
mismo el partido político que esté en el gobierno, el hilo
conductor ha sido el mismo. Solo han cambiado los modos, las maneras,
la desvergonzonería en el hacer. Pero el resultado ha sido siempre
el mismo, ir irremediablemente a menos.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
En
Galicia, la comunidad autónoma en la que resido y vivo desde hace
muchos años y para la que llevo trabajando en la sanidad publica
prácticamente toda mi vida laboral, que pasa ya de los 20 años, los
que se han llevado el premio “subnormalito de oro” han sido los
políticos del partido que lidera aquí el Sr. Núñez Feijoo. Pero
no nos engañemos, antes los hubo con otro color de pelaje, pero con
el mismo afán carnívoro. Y otros vendrán que bueno te harán.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Mi
vida laboral como especialista comenzó en el momento en el que en
Galicia se inició el proceso de creación de “las fundaciones”
de la mano de Romay Becaría. Como era de esperar las fundaciones
quebraron y el siguiente gobierno progresista hubo de incorporarlas
al SERGAS. Antes y durante el proceso: deterioro de las profesiones
sanitarias, contratos basura, explotación del personal y
prácticamente nula mejoría de las condiciones de trabajo a pesar de
todo lo que cacareaban los gallos del corral.
</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
A
partir de ahí, las ansias privatizadoras se despendolaron y Núñez
Feijoo sin ningún pudor hizo recortes de personal, cierre de camas
hospitalarias y mas y mas concesiones al negocio sanitario privado
como son el ejemplo del Hospital de Vigo y las concesiones al
Hospital POVISA, MEDTEC...</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
La
Sanidad publica es un evidente mercado de negocio, Galicia, Madrid,
Sevilla… da lo mismo donde. El presupuesto sanitario se desvía a
centros privados y la sanidad pública, la que verdaderamente es de
todos, se ve privada de medios y personal. Las condiciones laborales,
para muchos son de verdadera miseria. ¿Alguno de vosotros conoce a
alguna enfermera de Galicia? ¿Alguno de vosotros tiene un hijo o
hija que haya estudiado enfermería? ¿Alguno tiene un hijo o hija
que haya estudiado medicina y después se haya presentado al MIR y
esté haciendo estudiando su especialidad? ¿Algún conocido o amigo
en el sector sanitario?</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Seguro
que en alguna ocasión les habéis oído protestar. Pues amigo, no
conoces del cuarto a la media. Pero tú has seguido consumiendo
cómics de Marvel.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Los
que puedan contestar sí a las preguntas, anteriores sabéis bien de
que hablo. Para ellos un abrazo de mi parte, habéis criado hermosos
profesionales sufridores y resignados, pero no Superhéroes.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Lo
de Tántalo o mejor digo lo de Peter Parker, para seguir con la
comparación, es una verdadera fiesta en comparación con <a href="https://www.enfermeirasenloita.es/es/quien-son-las-enfermeiras-eventuais-en-loita/" target="_blank">lo queviven muchas personas que trabajan en el sector sanitario Español</a>. </div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Aquí
es cuando ya habla sin pudor mi parte sinvergüenza. Yo hace tiempo
que no me avergüenzo de decirlo: nunca tuve realmente vocación
médica, no soy un Superhéroe, pero se que soy un buen profesional,
un médico con dos especialidades (la de Neumologia y la de
Urgencias). A la segunda he dedicado casi toda mi vida profesional
hasta el momento, sin que siquiera se me reconozca como especialista
en Urgencias. Me he formado yo gracias al esfuerzo personal y el de
mis compañeros que me han enseñado y todos los días siguen
enseñándome lo que sé y pongo mi pequeño grano de arena
intentando ayudar a otros locos que quieren hacer lo mismo que hice
yo, enseñándoles lo que se a ellos. ¡Porque son médicos! …
buenos médicos, pero no superhéroes .</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Es
muy probable que muchos Superhéroes de ahora sean “personal
sanitario con súper hartazgo” en breve y la población Española
esté ya demasiado harta, hasta sus supernarices y con sus superojos
de visión de rayos X demasiado abiertos y secos de tanto llorar por
lo perdido. Puede que todavía no sea demasiado tarde</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Quizás
el COVID-19 sea lo que nos enseñe a luchar unidos por lo que
verdaderamente importa a todos y no a quedarnos esperando superhéroes
o a salir a aplaudir a los balcones.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Quizás.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Y de
verdad, no tenéis la mas remota idea de como agradecemos los aplausos,
pero hace tiempo que lo que deseamos es otra cosa y poder por fin
aplaudir nosotros. Ahora no vamos a protestar, vamos a arrimar el hombro como hacemos siempre.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
Espero que de esta salgamos mas unidos que nunca. Lo necesitamos todos.</div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br />
<br />
Isa y Juan<br />
17/3/2020<br />
<br />
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<style type="text/css">
p { margin-bottom: 0.25cm; line-height: 115% }
a:link { so-language: zxx }</style></div>
Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-59846075161580664062020-03-16T12:10:00.000+00:002020-03-16T12:10:06.433+00:00Quedate en casa<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiuooaV7JwDIs-4t0gjCqjUO_S45MXiuXtp4EzlhyphenhyphenM2B7vdLC6Eq5MJEoyRE7EjoBsHEvzI6sfhg7NZuCBjBplPVs6xrTHcC9fjGzg4jPAlpFtPjGmEwhLcKTUYLB9_yW9k-fGzIIR1azMO/s1600/axc.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1199" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiuooaV7JwDIs-4t0gjCqjUO_S45MXiuXtp4EzlhyphenhyphenM2B7vdLC6Eq5MJEoyRE7EjoBsHEvzI6sfhg7NZuCBjBplPVs6xrTHcC9fjGzg4jPAlpFtPjGmEwhLcKTUYLB9_yW9k-fGzIIR1azMO/s640/axc.png" width="640" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-50516146754754638822020-02-13T12:25:00.001+00:002020-02-13T15:41:31.069+00:00Consulta urgente por flemón dentario: Como se pueden complicar las cosas<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Uno de los motivos frecuentes de
consulta en nuestras urgencias son las infecciones orofaciales.
Extremadamente las faringoamigdalares, pero no mucho menos frecuentes
otras infecciones de la cavidad oral, entre ellas las infecciones de
origen odontogénico.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Lo
primero que debemos conocer bien cuando nos enfrentamos a una
infección orofacial o un proceso infeccioso de la cavidad oral son
los espacios por los que puede extenderse la infección y que en
definitiva suelen ser planos de clivaje entre fascias y músculos por
los que la infección se disemina hacia la faringe, el el cuello, el
suelo de la boca y el maxilar y si hay mala suerte, el mediastino, e
incluso intracraneal.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Por
ello v</span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">o</span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">y</span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">
describiros </span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">someramente</span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">
los espacios anatómicos del cuello que debemos considerar para tener
una idea espacial de por donde nos anda el proceso infeccioso. </span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Estos
espacios podemos</span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;"> dividirlos
</span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;"><span style="text-decoration: none;">en
función de su relación con el hueso hioides, </span></span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;"><span style="text-decoration: none;">de
la siguiente manera</span></span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;"><span style="text-decoration: none;">:</span></span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
Espacios supra-hioideos</div>
<ol>
<li><div style="margin-bottom: 0cm;">
Espacio parotídeo
</div>
</li>
<li><div style="margin-bottom: 0cm;">
Espacio masticador
</div>
</li>
<li><div style="margin-bottom: 0cm;">
Espacio parafaríngeo
</div>
</li>
<li><div style="margin-bottom: 0cm;">
Espacio faringomucoso
</div>
</li>
<li>Cavidad oral: Espacio sublingual, submandibular y bucal
<br />
</li>
</ol>
Espacios infrahioideos
<br />
<br />
<ol>
<li><div style="margin-bottom: 0cm;">
Espacio visceral
</div>
</li>
<li>Espacio cervical posterior
<br />
</li>
</ol>
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">E</span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">spacios
supra e infrahioideos:</span>
<br />
<br />
<ol>
<li><div style="margin-bottom: 0cm;">
Espacio carotideo
</div>
</li>
<li><div style="margin-bottom: 0cm;">
Espacio retrofaríngeo
</div>
</li>
<li>Espacio perivertebral
<br />
</li>
</ol>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">N</span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">o
os voy a describir todos estos espacios ni a contar sus
delimitaciones, sino solamente de los tres sobre los que tenemos
consulta con mas frecuencia </span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">en
el servicio </span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">y que son los
siguientes:</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<ul>
<li><div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;"><b>Espacio
periamigdalino:</b></span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;"> limitado
medialmente por la amígdala y lateralmente por el constrictor
superior </span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">de la faringe</span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">.
</span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Como bordes tiene los
</span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">pilares anterior y posterior
de la amígdala. </span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Solemos ver
la afectación de este espacio como complicación de amigdalitis que
hacen un flemón </span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">local</span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">
y </span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">que</span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">
consultan por la </span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">mala
evolución de la amigdalitis, la</span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">
importante odinofagia y la fiebre. </span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Lo
mandamos a drenar al otorrino de guardia pero solemos ponerle
analgesia y antibiótico ya en urgencias. Es posible que algún día
haga una fotografía a alguno y </span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">escriba</span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">
una entrada en este blog </span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">hablando
del tema</span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
</li>
<li><div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;"><b>Espacio
masticador: </b>está situado lateralmente a la fascia pterigoidea
media y medialmente al músculo masetero. Contiene los músculos
masetero y pteriogoideos, la rama y cuerpo de la mandíbula, el
tendón temporal y los vasos y nervios alveolares inferiores.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
</li>
<li><div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;"><b>Cavidad
oral: </b></span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">con los espacios
bucal, sublingual y submandibular. </span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Como
va ha ser el caso que traigo a colación</span></div>
</li>
</ul>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<ul><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjrW-XheK-hKFD0hUWPuh_KNNYAXyIBCsSQMs_cdJC4SGar3xn81aPs72G-cQTag1w8M4XZFKAxhEV_6_buGB8RBeol7YUEkqxtKQIc9Awj5y5f25a_Ff43hE6GYUWVZK0AgqZbuLyTiKJv/s1600/a.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="389" data-original-width="454" height="342" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjrW-XheK-hKFD0hUWPuh_KNNYAXyIBCsSQMs_cdJC4SGar3xn81aPs72G-cQTag1w8M4XZFKAxhEV_6_buGB8RBeol7YUEkqxtKQIc9Awj5y5f25a_Ff43hE6GYUWVZK0AgqZbuLyTiKJv/s400/a.jpg" width="400" /></a></div>
<div align="center" style="margin-bottom: 0cm;">
</div>
</ul>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Dentro
de estas infecciones de la boca, cara y cuello, y aunque parezca
raro, una de las consultas que tenemos con frecuencia en los
servicios de urgencias de los hospitales, son los dolores de causa
odontogénica. En muchas ocasiones el paciente ha ido antes al
dentista, que o bien ha realizado alguna intervención en la boca o
la ha demorado debido algún proceso infeccioso agudo que hacía
desaconsejable la intervención en ese momento.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Sea
como fuere, muchos de estos pacientes después de haber tomado
analgesia en sus domicilios y haber pasado por las urgencias del
ambulatorio, acaban en nuestros servicios de urgencias hospitalarias
buscando su alivio.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Como
voy a hablaros de piezas dentales, aunque sea poco, os tengo que
contar primero que hay varios sistemas para nombrar las piezas
dentales, tal es así, que se ha hecho necesario un sistema de
nomenclatura que sea internacional para que todos los médicos y
dentistas se entiendan entre sí cuando hablan de las piezas de un
paciente. Ese es el sistema internacional de nomenclatura dental, que
numera las piezas de la siguiente forma:</span></div>
<div align="center" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj9I3Dck0hOFOLBc3PvnrqMJerUJ5TQ4C_BLBTX1mrB6XJIhDrzFkuRDYkj79068NsUp4rZ5H8cySRNYym8AAM3n_-vEeg0k5PXs54E9xyBWzaharpJHWTJyydV4HTLb-WOUriWJ4LzeFW9/s1600/b.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="348" data-original-width="291" height="400" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj9I3Dck0hOFOLBc3PvnrqMJerUJ5TQ4C_BLBTX1mrB6XJIhDrzFkuRDYkj79068NsUp4rZ5H8cySRNYym8AAM3n_-vEeg0k5PXs54E9xyBWzaharpJHWTJyydV4HTLb-WOUriWJ4LzeFW9/s400/b.jpg" width="333" /></a></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Los
médicos de urgencias de los hospitales no nos dedicamos a la
odontoestomatologia, de la que no solemos tener ni puñetera idea,
sino que lo que solemos atender son sus complicaciones. Lo que
solemos ver con mas frecuencia es un flemón dentario, casi siempre
resultado de una pericoronitis, una caries, una periodontitis grave o
bien como complicación de un procedimiento dental previo. Lo que si
que sabemos es que las infecciones mas graves, suelen venir del
segundo o tercer molar mandibular.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Estamos
tan acostumbrados a ver estos flemones que parece como si les
hubiésemos perdido el respeto. Administramos analgesia iv (un buen
zambombazo para intentar calmar lo mas rápido posible al paciente)
y en muchas ocasiones también algunas dosis de antibiótico iv, para
en breve, mandar al paciente a su casa con el tratamiento por vía
oral y la recomendación de volver a su dentista "porque el
servicio de urgencias no es lugar para tratar un dolor de muelas".</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Como
antibiótico utilizamos la gran mayoría de las veces Penicilinas o
el famoso Rhodogyl, porque aprendimos desde nuestras primeras
guardias de algún residente mayor, que ese antibiótico se concentra
bien en la saliva, mucho mejor que otros, porque se elimina por las
glándulas salivares.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">La
cosa suele ir bien porque estas infecciones de la boca generalmente
se deben a una combinación de streptococcus anaerobios facultativos
y bacterias anaerobias estrictas. Los estreptococos que con mayor
frecuencia se asocian a los flemones dentarios son los del grupo
streptococcus milleri (streptococcus anginosus, intermedius y
constellatus) englobado dentro de la especie Streptococcus viridans.
También encontramos en mucha menor medida estafilococos (un 5%
frente al 95% que representan los strepto). Entre los gérmenes
anaerobios, los predominantes son los de los géneros
peptostreptococcus, prevotella y porphyromonas. Pero hay muchísimos
más gérmenes con nombres de difícil pronunciación dentro de este
grupo.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Solemos
ver a los pacientes en etapas bastante avanzadas de la infección,
porque hasta ese momento el paciente suele ser atendido en primaria o
simplemente aguanta las molestias con la analgesia que tiene a mano
en el domicilio. Y es que la infección odontogénica, pasa por
varias etapas. La primera es la inoculación. Esta etapa dura
aperoximadamente unos 2-3 días y consiste en una inflamación de
consistencia suave que produce un dolor leve. Entre los días 2 y 5
es cuando el proceso infeccioso pasa a flemón, viéndose este
indurado y siendo muy doloroso y suele acompañarse de una celulitis
suprayacente que lo hace católicamente bastante evidente y preocupa
al paciente. En este punto, ya muchos pacientes acuden a urgencias
del hospital directamente sin pasar por primaria. La siguiente etapa
consiste en la abscesificación, pasando la inflación a tener los
bordes mas definidos, hacerse mas blanda y fluctuar. La etapa final
es el drenaje, que ya puede ser espontáneo o provocado por el
cirujano, o en el peor de los casos la muerte por compromiso de la
vía aérea (la causa mas frecuente de muerte en estas infecciones) y
la progresión de la infección hacia espacios vitales. No solemos
ver un desenlace tan terrible en la última etapa pero que las cosas
suelan ir bien, no es escusa para que los médicos de urgencias no
estemos ojo avizor de la existencia de alguna de las posibles
complicaciones de estas infecciones y por lo tanto, debemos de
conocerlas bien. En breve os hablaré algo de alguna de ellas ;-)</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Dicho
esto, entremos ya de lleno en el caso clínico que atendí hace un
par de guardias y que ha sido el motivo de que me ponga a escribir
esta entrada hoy. </span>
</div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">El
primer día de este mes, acudió a nuestro servicio una mujer de 23
años de edad sin alergias medicamentosas ni antecedentes
medicoquirurgicos de interés excepto le haber sido sometida hacía 6
años a un reimplante ureteral derecho según técnica de Politano
Leadbetter y estar a tratamiento anticonceptivo con Loette. Acudió
porque tenía dolor mandibular izquierdo tras haberse sometido a
exodoncia de la pieza 38. El compañero que la atendió le
diagnosticó el flemón dentario y le cambió la antibioterapia oral
que mantenía la paciente con una penicilina oral por otro
antibiótico que pensó adecuado para cubrirle mas gérmenes al que
asoció un antinflamatorio analgésico y un buen chute de corticoide
(supongo que con la idea de bajar un poco la inflamación que le
debió de parecer importante. Y digo que le debió de parecer
importante, porque comentaba en la historia clínica que la paciente
tenía algo de trismus.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Volvió
a las 24 h por aumento de la tumefacción maxilar, aumento del dolor
y dificultad para comer (no podía abrir bien la boca y no había
podido comer ni un bocadillo de pan blando que se había hecho porque
moría de hambre). No contaba claramente disfagía, como buena
gallega, no te dejaba saber si subía o bajaba.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">De
los signos que nos deben preocupar como médicos cuando un paciente
se nos presenta con un proceso de área orofaringea, uno de los mas
conocidos y al que muchas veces no se hace demasiado caso es
precisamente el trismus.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">La
palabra trismus es latín y deriva <a href="https://es.wikipedia.org/wiki/Idioma_griego">d</a>el
griego</span> <i>τρισμός</i> que significa "rechinar de
dientes". En realidad hace referencia a la reducción de
apertura de la boca causado por el espasmo de los músculos
masticadores, en especial de los maseteros. Al rechinar de dientes,
los médicos le llamamos “bruxismo”.
</div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
Es importante recordar
que además l<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">a presencia de este
signo no es escusa para que el médico deje de valorar la presencia
de disfagia o que deje de intentar ver y palpar la orofaringe. Aún a
riesgo de llevarse un mordisco en el meñique, como pensé yo que me
iba a pasar con este caso cuando le volví a ver al día siguiente.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Cuando
veo yo a la paciente está afebril pero con intenso dolor mandibular
izquierdo, trismus y una tumefacción con empastamiento al tacto de
la zona submandibular izquierda. No presenta adenoptaias
laterocervicales de interés. </span>
</div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">La
idea de mi exploración era comenzar a descartar las posibles
complicaciones de ese flemón dentario, aunque una ya me era
prácticamente evidente y estar seguro de que espacios se veían
comprometidos en la paciente: sublingual, submandibular, masticatorio
o algún otro mas profundo y peligroso.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Las
posibles complicaciones de las infecciones en los espacios cervicales
que antes enumeré son:</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">.
Absceso periamigdalino</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">.
absceso parafaringeo</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">.
Absceso retrofaringeo, prevertebral o del llamado espacio Peligroso</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">.
Absceso submandibular</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">.
Angina de Ludwig</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">.
parotiditis supurativa bacteriana aguda</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">.
Mediastinitis necrotizante aguda</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">A
esta última le tenemos terror porque todos hemos oído desde nuestro
primer día de guardia lo letal que es y nos han contado la leyenda
urbana de como a alguien hacia poco se le había muerto un paciente
con esta complicación por habérselo tomado a la ligera. Sin
embargo, de las otras complicaciones no nos suele hablar nadie, y las
vamos descubriendo, como se dice en el mus, a golpe de amarraco.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Era
evidente a simple vista que el espacio parotideo se podía descartar
de entrada y que lo primero que había que valorar era los espacios
de la cavidad oral y el masticatorio por lo que contaba la paciente y
por como se presentaba la cosa, aparentemente todavía como una
complicación muy local y limitada. Lo que tenia que valorar eran las
zonas a las que se extiende de tratada por contigüidad la infección
con origen en la pieza 38, un molar inferior:</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiiifXhFdLOw9EH7oWtNEr69wU8v-yZnJEwzZchrZYaG0D9ZO_zyZnC1RNZ1ZMSiCuIEXT_GwUFt_KnT5MmD1toESPhbgK78zxSqEhkqi2BhX-y8KAP_DhhQXkjmAqbGWqGMcWOw7jsl2NO/s1600/c.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="594" data-original-width="855" height="277" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiiifXhFdLOw9EH7oWtNEr69wU8v-yZnJEwzZchrZYaG0D9ZO_zyZnC1RNZ1ZMSiCuIEXT_GwUFt_KnT5MmD1toESPhbgK78zxSqEhkqi2BhX-y8KAP_DhhQXkjmAqbGWqGMcWOw7jsl2NO/s400/c.jpg" width="400" /></a></div>
<div align="center" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Los
abscesos submentonianos suelen quedar limitados en su espacio, debido
a la unión de la aponeurosis cervical profunda con los músculos
digástricos y el hueso hioides. Pero las infecciones las
submaxilares tienden a diseminarse con facilidad, ya que este espacio
comunica con el espacio sublingual por dentro del borde posterior del
músculo milohioideo, a través del conducto de Wharton. Con mala
suerte, se extienden también hacia los espacios aponeuróticos del
cuello a lo largo del músculo hiogloso. </span>
</div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Así
que a pesar del trismus, palpé el suelo de la boca con el meñique
de mi mano derecha a riesgo de quedarme sin él por un mordisco,
buscando algún bulto, induración o desplazamiento hacia arriba de
la lengua.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Explico
porqué: con el diagnóstico en mente de absceso sumaxilar, quería
descartar una angina de Ludwig.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">En
contra de lo podáis pensar algunos, este no es un proceso de las
amigdalas, sino que consiste en una inflamación séptica y una
celulitis grangrenosa rápidamente progresiva del espacio
submandibular que suele ser la expresión de la diseminación local
de un absceso submaxilar . que ascienden hacia el espacio sublingual
o los tejidos del cuello. Suelen ser flemones duros secundarios a una<span style="text-decoration: none;">
infección</span><span style="text-decoration: none;"> odontógena </span><span style="text-decoration: none;">o</span><span style="text-decoration: none;">
al traumatismo por la extracción de una pieza dentaria o del suelo
de la boca, </span><span style="text-decoration: none;">pero también
pueden ser consecuencia de una</span><span style="text-decoration: none;">
fractura mandibular, </span><span style="text-decoration: none;">una
</span><span style="text-decoration: none;">infección
faringoamigdalar y excepcionalmente por una otitis externa o media,
úlceras labiales o nasales, erisipela facial, </span><span style="text-decoration: none;">y
otras infecciones faciales. El peligro que tiene es el de progresión
rápida a compromiso de la vía aérea o la sépsis. Cínicamente </span><span style="text-decoration: none;">nos
encontramos con </span><span style="text-decoration: none;">tumoración
importante de la zona sublingual,</span><span style="text-decoration: none;">
con trimus y rigidez del cuello. Se puede apreciar </span>un
desplazamiento de los dos tercios posteriores de la lengua hacia
arriba y atrás, de manera que la lengua no se puede deprimir y hay
importante odinofagia y disfonía, e incluso en ocasiones si está
avanzado disnea y estridor. En realidad esta angina de Ludwig es el
estadio avanzado de la entidad que yo barajaba casi con seguridad
como diagnóstico, que era el absceso submaxilar o submandibular.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Bien,
pues en este caso, la palpación del suelo de la boca y la lengua
parecía descartar la existencia de una angina de Ludwig, por lo que
la paciente debía de tener un absceso submaxilar tipo “King Size”.
</span>
</div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Y
como ya he mencionado un nombre “raro” y eso es algo que me suele
gustar hacer cuando hablo de algún caso, voy a mencionar otros dos
que pueden venir a cuento, para después seguir hablando del
paciente.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Hay
dos síndromes potencialmente muy graves y con nombre propio que
también debemos de conocer cuando nos enfrentemos a uno de estos
cuadros clínicos, y son:</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<ul>
<li><div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">El
síndrome de Lemierre, también conocido como necrobacilosis o
sepsis postangina, </span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">que </span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">se
caracteriza por la asociación de amigdalitis, tromboflebitis de la
vena yugular interna, abscesos metastásicos y septicemia por
Fusobacterium necrophorum.</span></div>
</li>
</ul>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<ul>
<li><div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">El
síndrome de Grisel o tortícolis atlantoa-epistrofeal </span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">que
</span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">constituye una complicación
poco frecuente, </span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">sobre todo
de niños, que aparece </span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">tras
una inflamación o</span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;"> infección</span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">
perifaríngea </span><span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">y que consiste
en una tortícolis secundaria a la subluxación o dislocación entre
el atlas y el axis.</span></div>
</li>
</ul>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Dicho
esto, paso a las pruebas diagnósticas.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Entre
las pruebas complementarias de imagen que hay que hacer en estos
casos están la radiografía de partes blandas del cuello y el TAC
cervical. <span style="text-decoration: none;">En la radiografía
lateral de cuello </span><span style="text-decoration: none;">lo que
se suele ver es el aumento d</span><span style="text-decoration: none;">e
</span><span style="text-decoration: none;">partes blandas por el
edema o</span><span style="text-decoration: none;"> estrechez de la
columna de aire debido al desplazamiento de la lengua hacia atrás,
rectificación de la curva fisiológica cervical debido a la rigidez
y en ocasiones presencia de gas.</span></span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">En
nuestro caso la placa cervical del cuello no mostró datos de interés
excepto ligero aumento de partes blandas. Los análisis de sangre que
se hicieron de manera urgente apoyaban muy bien el diagnóstico pues
la paciente mostró unos leucocitos en sangre periférica de 21.89 x
10^9/L con un 83,2% de neutrófilos y un 10.5% de linfocitos (es
decir una leucocitosis importante con neutrofilia) indicativa de una
infección sería, con una PCR de 41.8.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Decidí
dejar al paciente para que por la mañana con radiólogo presente y
tras las primeras dosis de Penicilina y clindamicina para hacerle un
TC cervical que nos permitiría ver bien la localización y extensión
exacta del proceso infeccioso.</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Para
estas infecciones la penicilina sigue siendo el antibiótico de
elección, al ser sensibles a ella los aerobios G+ y los anaerobios
habitualmente aislados. El uso de la clindamicina además lo
justifica el que es este antibiótico el que alcanza la mejor
concentración en un absceso (33%) y además es capaz de penetrar en
los huesos maxilares (importante si uno piensa además en una posible
osteomielitis)</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">El
TAC mostró lo siguiente:</span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgbzqW5pxZdZCDHMOPRo9dsBkfByUe19SKR3ClX8l1qrFRuJtdi8LqTwgNxc6rIzTf4JQWhVeCwcExAX31SyZCBfvDBGWV3RC3VZrhouL4UKFQU2DNcPJ7R17SicHkrlZT9Iw2P1bkhLGPx/s1600/1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="886" data-original-width="976" height="580" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgbzqW5pxZdZCDHMOPRo9dsBkfByUe19SKR3ClX8l1qrFRuJtdi8LqTwgNxc6rIzTf4JQWhVeCwcExAX31SyZCBfvDBGWV3RC3VZrhouL4UKFQU2DNcPJ7R17SicHkrlZT9Iw2P1bkhLGPx/s640/1.jpg" width="640" /></a></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhANiQemHiKbOCmTDBS8OfK9wQj3-XV0zCSfW_vJQKxhCVQfjsDliOtYVvkUQDmv3TdxFGhqDL15mYzdqwg2SHkP5NYb68SH4uOVBgON4CDv_S_jDmOSUQf74V8K8TkncshJcI27SL7vcHW/s1600/2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="538" data-original-width="892" height="386" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhANiQemHiKbOCmTDBS8OfK9wQj3-XV0zCSfW_vJQKxhCVQfjsDliOtYVvkUQDmv3TdxFGhqDL15mYzdqwg2SHkP5NYb68SH4uOVBgON4CDv_S_jDmOSUQf74V8K8TkncshJcI27SL7vcHW/s640/2.jpg" width="640" /></a></div>
<div style="margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
</div>
<div style="margin-bottom: 0cm;">
TC cervical con CIV (administración
bifásica).</div>
<div style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
Extensa colección en
espacio submaxilar y posiblemente algo sublingual (afectación del
borde libre del músculo milohioideo) izquierdo. Mide unos 4 x 3'1 x
3'3 cm de diámetros máximos cc, tr y ap respectivamente. Presenta
un aspecto multiseptado con intenso realce de los mismos y
periférico. Impresiona centrado o afectando fundamentalmente al
músculo pterigoideo interno y al ya referido margen posterolateral
del milohioideo y parece condicionar una impronta y significativo
desplazamiento sobre todo caudal de la glándula submaxilar aunque
sin plano de clivaje (no impresiona claramente afectada pero no se
descarta de forma definitiva). Ligero engrosamiento del músculo
platisma colli y ligero edema del TC subcutáneo de la región facial
a ese nivel. Aparente mínima impronta sobre aspecto izquierdo de vía
aéreo-digestiva aunque sin desplazamiento o compromiso significativo
de la misma en el momento actual.</div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
En su aspecto anterior
presenta aparente leve contigüidad con zona de extracción de pieza
dentaria 38, observándose pequeñas burbujas aéreas a ese nivel y
un mínimo foco de osteolisis /disrupción de la cortical interna.
Hallazgos que en todo caso sugieren origen odontogénico del proceso.
</div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
Adenopatías mas
prominentes en nivel IB (unos 9-10 mm de eje menor) y
yugulo-digástrica izquierda de unos 13 mm; probablemente reactivas
en este contexto.
</div>
<div style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Con el
diagnóstico seguro y el absceso medido, se derivó a cirugía
maxilofacial para drenaje del absceso. Además de ello, se hizo
exodoncia de resto radicular de la pieza 38 que fue la causa
responsable de la complicación de la paciente. </span>
</div>
<div style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">Una
vez llegado a este punto, debemos de tener en mente una moraleja,
aprendida del caso:</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<br /></div>
<div align="center" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<span style="font-family: "calibri" , sans-serif;">NUNCA
HAY QUE TOMARSE UN TRISMUS A LA LIGERA</span></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<br /></div>
<table>
<tr>
<td>
en los casos de infecciones odontogénicas, cuando veamos una apertura bucal que ha disminuido 20 mm o más en un corto periodo de tiempo asociada a dolor grave deberemos considerar que existe siempre una infección de los espacios anatómicos perimandibulares hasta que se demuestre lo contrario.
</td>
</tr>
</table>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm; text-decoration: none;">
<br /></div>
<div align="justify" style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-66258618129417675912020-01-14T00:52:00.002+00:002020-01-14T19:29:48.899+00:00Un caso de dolor abdominal de diagnóstico rápido<div style="text-align: justify;">
Hoy voy a presentar un caso médico bobalicón si se compara con algunos otros que he colgado en este blog, pero no por ello menos interesante.<br />
<br />
Es un caso atendido en la guardia de hoy, así que primero os cuento el caso y después de haber pensado bien sobre los síntomas que cuenta el paciente, entonces pasáis a ver la fotografía y el diagnóstico ;-)<br />
<br />
Os aconsejo hacerlo así, para que el caso no pierda la gracia.<br />
<br />
Se trata de un varón de 74 años de edad, tornero jubilado, que además de una espondiloartrosis con sus ocasionales lumbalgias, debida a su edad y profesión, contaba con los antecedentes médicos de hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo 2, hiperuricemia y Sdr. Prostático. Consulta en nuestro servicio por un dolor abdominal de 4 días de evolución, sin fiebre, nauseas ni cambios del hábito intestinal y que describe de la siguiente manera:Dolor en la zona suprapúbica y cadera izquierda que irradia hacia la zona lumbar y la pierna ipsilaterales. Refiere dificultad miccional pero sin clínica de disuria ni claro tenesmo urinario.<br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div style="text-align: center;">
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhpi7j1rojg9TqLwTp6RTq-gM7KPVgEVt6rkvgmxKS7Fa7x-dGOh3MMTnx0Kx-4xOcPoLTJ4Y-QJ14fPPU6yZbCbPcU5KeJmzAp5-1uWZtxjWcaHEj7407TzlJI3BztPPCZRYz9cpY2vQ8a/s1600/pu.gif" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="14" data-original-width="6" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhpi7j1rojg9TqLwTp6RTq-gM7KPVgEVt6rkvgmxKS7Fa7x-dGOh3MMTnx0Kx-4xOcPoLTJ4Y-QJ14fPPU6yZbCbPcU5KeJmzAp5-1uWZtxjWcaHEj7407TzlJI3BztPPCZRYz9cpY2vQ8a/s1600/pu.gif" /></a></div>
<br /></div>
AHORA pensad en los posibles diagnósticos<br />
.<br />
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.<br />
.<br />
.<br />
Ya habéis pensado bastante, os muestro las fotografías del caso, que deberían de ser diagnósticas para todos</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgZTurGB7Zg_yBhVgRS8S9RbdOVI6cwapoxDeiJxS_lZKvR70O-eQwayDXuZd8yQkuH_9dBIniZaCqLpgJT125IZIlUg5oi9Xdp8Yxtvt_P98-N1AHNfYIAGhffePciQAsPMV31cSoQH5Rx/s1600/1.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1390" data-original-width="1600" height="347" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgZTurGB7Zg_yBhVgRS8S9RbdOVI6cwapoxDeiJxS_lZKvR70O-eQwayDXuZd8yQkuH_9dBIniZaCqLpgJT125IZIlUg5oi9Xdp8Yxtvt_P98-N1AHNfYIAGhffePciQAsPMV31cSoQH5Rx/s400/1.JPG" width="400" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-size: x-small;"><i></i></span></div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-size: x-small;"><i><br /></i></span></div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-size: x-small;"><i>Máculas eritematosas con vesiculas violaceas centradas sobre ellas y a punto de entrar en fase costrosa, en la zona lumbar izquierda del paciente.</i></span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-size: x-small;"><i> </i></span> </div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiURCA1Re3KBfRydecRLGIYwTUPYLj2zWe1zTMhsUoSiAfw7z-rzHPjqqcZYFZmtzAzREIiy8-NDkdNAhNJydZAPbzwpTMW3KlzJCfXS7quhggpf5Jqy_zU3ALQXhYcjGkiSB6q6MjaPRW1/s1600/2.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1600" data-original-width="1127" height="400" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiURCA1Re3KBfRydecRLGIYwTUPYLj2zWe1zTMhsUoSiAfw7z-rzHPjqqcZYFZmtzAzREIiy8-NDkdNAhNJydZAPbzwpTMW3KlzJCfXS7quhggpf5Jqy_zU3ALQXhYcjGkiSB6q6MjaPRW1/s400/2.JPG" width="281" /></a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-size: x-small;"><i>Más lesiones del mismo aspecto, algunas con las vesículas de aspecto mas purulento y menos evolucionadas que las anteriores.</i></span></div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
<u>Todas las lesiones son características del herpes zoster. Las primeras son las que aparecieron primero y las siguientes son la extensión de la lesión siguiendo el territorio de inervación de dermatomos lumbares.</u><br />
<br />
Para el que no lo comprenda esto muy bien recordaré que el herpes zóster (HZ) es una enfermedad que se debe al mismo virus productor de la varicela y que forma parte de un grupo de virus que también comprende los virus que provocan herpes labial y genital: el grupo herpes virus. <br />
<br />
El HZ aparece en algunas de las personas que pasaron la varicela en su infancia o su juventud, debido a que el virus quedó escondido e inactivo en los ganglios de las raíces dorsales de los nervios espinales, tras haber curado la varicela, esperando agazapado que se den las condiciones adecuadas para volver a despertar y producir enfermedad. En caso de que se den estas condiciones, el virus se reactiva y desde los ganglios en los que estaba acantonado se desplaza por las vías nerviosas que van a la piel y aparecen las lesiones típicas del HZ.<br />
<br />
No todas las personas que tuvieron varicela presentan zóster y no se sabe exáctamente porqué, pero se sospecha que podría deberse a la disminución de la inmunidad contra infecciones que se produce a medida que uno envejece, ya que de hecho, el zóster es más frecuente en los adultos mayores y en las personas que tienen alguna deprersión del sistema inmune.<br />
<br />
El interés de este caso y el motivo por el que lo traigo al Blog, además de porque el HZ es muy frecuente (se estima que un 20% de la población va a paderecer HZ a lo largo de su vida), es porque varicela y herpes zóster son una importante causa de morbilidad en el adulto, especialmente en > 50 años y pacientes inmunocomprometidos, en los que se producen complicaciones hasta en un 50% de los casos (fundamentalmente una neuropatía que conocemos como Neuropatía postherpética y que puede ser muy revelde al tratamiento).<br />
<br />
Los escasos estudios epidemiológicos sobre la incidencia de HZ en población adulta realizados en Europa muestran una relación directa entre incidencia y edad:</div>
<ul>
<li>incidencia de 6,5 por 1000 personas-año en personas de 65 años</li>
</ul>
<ul>
<li>incidencia de 9,9 por 1.000 personas-año en personas de 75 años</li>
</ul>
<ul>
<li>incidencia de 12 por 1.000 personas-año en mayores de 75 años</li>
</ul>
<div style="text-align: justify;">
<br />
En España los estudios sobre la incidencia del HZ son escasos, aunque un trabajo hecho entre 1997 y 1998 mostró una incidencia de 1,24 casos/1.000 personas-año. Estudios más recientes realizados en Madrid y Getafe muestran una incidencia de 3,09 casos/1.000 personas-año y de 5,28 casos/1.000 personas-año, respectivamente. <br />
<br />
Lo que si sabemos, es que en nuestro país 1 de cada 10 de estos enfermos acude a un servicio de urgencias hospitalario y que de estos, los que ingresan son en su gran mayoría mayores de 50 años (78%), <br />
<br />
La mortalidad del herpes zóster parece estar entre un 0,05 y 0,07/100.000 personas y año, siendo mayo en el grupo de > 65 años (0,6/100.000 personas-año) (16). <br />
<br />
Generalmente el cuadro clínico del HZ es benigno y autolimitado comenzando con una erupción cutánea caracterizada por un exantema maculopapuloso eritemato-violáceo con vesículas umbilicadas y arracimadas sobre una base eritematosa, que a los 2-3 días se pueden volver purulentas y a los 7-10 días entran en fase de costra. Las primeras lesiones suelen iniciarse en el punto más cercano al sistema nervioso central y después se distribuyen siguiendo el terreno cutaneo que inerva la raíz nerviosa que sale del gánglio dorsal sensitivo en la que el virus se encontraba durmiente. Con el tiempo estas lesiones pueden dejar pigmentación y cicatrices deprimidas como secuela. Además de las típicas lesiones cutaneas descritas, suelen existir adenopatías regionales, pero sólo aparece fiebre y malestar general en menos del 15% de casos, la mayoría de las veces adultos.<br />
<br />
Pero lo que acaba de dejar el diagnóstico de HZ bien claro al médico que atiende al paciente, es la distribución metamérica de las lesiones cutaneas, que no sobrepasan la línea media.<br />
<br />
Expliquemos esto:<br />
<br />
Llamamos metámera a cada uno de los segmentos transversales de la médula espinal del que se originan los nervios raquídeos izquierdo y derecho de un mismo nivel y que se relacionan con un ganglio espinal dando lugar a las raíces nerviosas anterior y posterior. La metámera se puede considerar formada por varias partes según lo que inerva, estando compuesta por </div>
<ul>
<li>una parte encargada de inervar la piel denominada Dermatoma. </li>
</ul>
<ul>
<li>una parte encargada de inervar los músculos o Miotoma. </li>
</ul>
<ul>
<li>una parte encargada de inervar las visceras denominada Viscerotoma</li>
</ul>
<ul>
<li>una parte encargada de la inervación de los vasos llamada Angiotoma</li>
</ul>
<ul>
<li>una parte formada por el propio nervio y su prolongación con el sistema nervioso autónomo denominada Neuritoma.</li>
</ul>
<div style="text-align: justify;">
<br />
La médula espinal humana tiene 28 dermatomas, por lo cual hay 28 caminos nerviosos que puede seguir el virus varicela zoster desde los gánglios dorsales en los que esta acantonado para llegar a unos 28 terrenos cutaneos correspondientes a esos nervios.<br />
<br />
A continuación os muestro unos esquemas de los dermatomos.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiAZ999gdQ9sz8UOtzlhQtimnTyxwWKDVOc3U7tkonGBMxt3cIJ4V1WdF4aZQaIqnAmTxMIamY6sInTVJF2k5pu7rRIAsWbpo8Kix1abtti_JRQZSg3yXyGbZw_Poh2WpS6LrkPtsTvTWkU/s1600/dermatomas+netter.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="722" data-original-width="725" height="635" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiAZ999gdQ9sz8UOtzlhQtimnTyxwWKDVOc3U7tkonGBMxt3cIJ4V1WdF4aZQaIqnAmTxMIamY6sInTVJF2k5pu7rRIAsWbpo8Kix1abtti_JRQZSg3yXyGbZw_Poh2WpS6LrkPtsTvTWkU/s640/dermatomas+netter.png" width="640" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
Como os podéis imaginar, una manera de describir la extensión o afectación de un herpes zoster es enumerar y contar los dermatomos que afecta. En la cabeza, miramos la distribución de los nervios sensitivos craneales. <br />
<br />
Aunque el herpes zoster puede afectar a cualquier raíz nerviosa, las localizaciones más prevalentes son: torácica (más del 50% de casos), cervical (10-20%), territorio del trigémino 15%, (del 7-10% corresponden a la primera rama - oftálmica ) y lumbosacras (L1-L2), como es el caso que nos ataque hoy.<br />
<br />
Lo importante para los médicos de urgencias es que siempre debemos de tener en cuenta la posibilidad del herpes zoster en cualquier cuadro de dolor, sobre todo en pacientes mayores de 50 años o con alteraciones de la inmunidad e inmunodepresiones, tratados con corticoides, inmunosupresores, citostáticos, o sometidos a radioterapia. Sobre todo, porque en no pocas ovasiones el paciente acude precozmente a consulta, con dolor y muy pocas o casi ninguna lesión cutánea.<br />
<br />
Vuando le contamos al paciente que lo que tiene es una lesión causada por el mismo virus de la varicela que tenía dormido en un ganglio dorsal, una cosa que suelen preguntar algunos de ellos es si las lesiones son contagiosas. Debemos responderles que sí, que como ocurre con la varicela, pueden contagiarle el virus a cualquier persona que no sea inmune a la varicela y tenga contacto con sus vésiculas y que en caso de contagio, esa persona lo que tendrá será una varicela.<br />
<br />
De todo lo dicho hasta ahora, debería haber quedado bien claro que los factores que aumentan el riesgo de padecer un herpes zoster son:</div>
<ul>
<li> Edad > 50 años</li>
</ul>
<ul>
<li> enf que debiliten el sistema inmune, como SIDA, cáncer, leucemias, linfomas...</li>
</ul>
<ul>
<li> Tratamiento quimioterápico o radioterapico, fármacos inmunosupresores o corticoides</li>
</ul>
<div style="text-align: justify;">
<br />
Respecto a las complicaciones, solo las enumeraré, pero no son pocas:</div>
<ul>
<li>Cutáneas</li>
</ul>
<div style="text-align: justify;">
<br />
Diseminación cutánea<br />
Sobreinfección bacteriana<br />
Celulitis<br />
Zoster gangrenoso<br />
Fascitis necrotizante<br />
Sepsis<br />
Focos sépticos a distancia<br />
Cicatrización anómala<br />
Lesiones cutáneas de aparición tardía</div>
<ul>
<li>Neurológicas</li>
</ul>
<div style="text-align: justify;">
<br />
Neuralgia postherpética<br />
Neuropatía motora somática craneal<br />
Neuropatía motora somática periférica<br />
Neuropatía motora visceral<br />
Neuralgia preherpética<br />
Mielitis<br />
Encefalitis (arteritis cerebral)<br />
Meningitis<br />
Síndrome de Guillain-Barré<br />
¿Esclerosis múltiple?<br />
Zoster sine herpete</div>
<ul>
<li>Viscerales</li>
</ul>
<div style="text-align: justify;">
<br />
Neumonía<br />
Diseminación con afectación intraabdominal en<br />
inmunodeprimidos<br />
Hepatitis<br />
Pancreatitis<br />
Gastritis<br />
Enteritis<br />
Miocarditis<br />
Colitis<br />
Secreción inadecuada de ADH<br />
Cistitis<br />
Artritis</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<ul>
<li>Oculares</li>
</ul>
<div style="text-align: justify;">
<br />
Conjuntivitis<br />
Epiescleritis, escleritis<br />
Queratitis<br />
Iridociclitis<br />
Glaucoma<br />
Afectación del polo posterior del globo ocular<br />
<br />
<br />
Hoy en día tenemos ya dos vacunas que pueden ayudar a prevenir el herpes zóster y que no había cuando yo estudiaba medicina: la vacuna contra la varicela (Varivax) y la vacuna contra el herpes varicela-zóster (Zostavax y Shingrix).<br />
<br />
Zostavax ofrece protección contra el herpes zóster durante aproximadamente cinco años y se usa en pacientes > 60 años. Es una vacuna de virus vivos que se administra como una inyección única, por lo general, en la parte superior del brazo. Shingrix ofrece una protección al parecer mas duradera, está hecha de virus no vivos y se administra en dos dosis, con dos a seis meses de diferencia entre ellas. Shingrix está aprobada y se recomienda para personas de 50 años o más, incluso para aquellas que ya recibieron Zostavax. <br />
<br />
Un caso como el que hoy presento, no se trata con ninguna de las vacunas. En estos casos de entrada damos aanalgésicos y antivirales como el valaciclovir a dosis de 1000 mg po cada 12 horas durante 7 dias y cruzando los dedos para que al paciente no le quede una neuralgia postherpetica. Parece ser que una de las cosas mas importantes para que esto no pase, es el inicio del tratamiento con el antiviral lo antes posible, lo que viene a ser lo miso que decir, en muchas ocasiones, que tengas un médico avispado. <br />
<br /></div>
Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-37189779180220613422019-12-11T23:59:00.001+00:002019-12-12T00:20:25.138+00:00Estallido hepático<div style="text-align: justify;">
Si hay algo grande en el abdomen, eso es el hígado. Por lo tanto podemos asegurar sin miedo a equivocarnos que un traumatismo hepático serio, va ha ser algo grande también.<br />
<br />
La verdad es que el hígado es el segundo órgano intrabdominal mas lesionado en los traumatismos abdominales o torácicos cerrados, por detrás del bazo, que es el que tiene el honor del ser el primero en este Ranking.<br />
<br />
Hasta principios del siglo pasado, el que tenia un traumatismo abdominal serio y se lesionaba el hígado, tenía dos posibilidades: reposar, tratamiento conservador médico y sobrevivir, o morir desangrado en 24 horas. En aquella época, la mortalidad del traumatismo hepático llegaba hasta un 65%. Si lo pensamos bien, se nos ponen los pelos de punta. <br />
<br />
Hoy en día la mortalidad es mucho menor, (menos del 4% de los traumatismos abdominales graves fallecen a causa de las lesiones hepáticas) a lo que ha contribuido fundamentalmente la experiencia acumulada por los cirujanos durante el siglo pasado, las mejoras en la anestesia y todo lo que sabemos los médicos de urgencias sobre atención inmediata y resucitación, que no suele ser poco.<br />
<br />
Los campos de batalla de las dos guerras mundiales surtieron a los cirujanos de pacientes con los que aprender la cirugía urgente de la lesión hepática. Los médicos de urgencias hospitalarias, solemos atender ahora estos casos la mayoría de las veces en el contexto de politraumatizados en accidente de tráfico: una guerra que ha matado ya a mas personas que las dos guerras mundiales juntas y en lo que respecta a hígados posiblemente también.<br />
<br />
Las lesiones hepáticas aisladas en los traumatismos abdominales o torácicos cerrados, son raras. Lo mas frecuente (hasta en un 77% de las ocasiones) es que se asocien a lesiones de otros órganos como las fracturas costales con o sin hemo o neumotórax y las laceraciones o contusiones del lóbulo inferior del pulmón derecho (que se sitúa encima del hígado) o la lesión renal y suprarrenal derecha (estructuras que se sitúan debajo del hígado). En los casos en los que la lesión hepática es mas medial, es decir, los casos de afectación del lóbulo hepático izquierdo, las lesiones asociadas mas frecuentes son las de los órganos contiguos a ese lóbulo hepático, como son el páncreas, el duodeno, el colon transverso, el miocardio o el esternón.<br />
<br />
En lo que respecta a los traumatismos del hígado, estos pueden deberse fundamentalmente a dos tipos de lesiones:<br />
<br />
1) los traumatismos abdominales abiertos: en los que algún cuerpo extraño atraviesa la pared abdominal y lesiona el hígado. Las causas mas frecuentes son las heridas por proyectil (arma de fuego) y las heridas por arma blanca. En nuestro entorno, lo frecuente son las heridas penetrates por arma blanca. En eso, demostramos que somos latinos y pasionales, que no tememos al cuerpo a cuerpo y que “semos peligrosos cabreados” si se nos tiene demasiado cerca. Los Americanos, son por el contrario mas de balazo en las tripas; sino que se lo digan a Jhony, el de las películas del Oeste que veía en la infancia y que ahora ponen sin parar en el canal 13, que siempre se desangraba con un tiro en las tripas (presumiblemente el hígado) pidiendo agua porque tenía sed y diciendo que tenía frio, todo debido a la sangre perdida por la hemorragia.<br />
<br />
2) Los traumatismos no penetrantes: que pueden clasificarse a su vez en dos tipos<br />
<br />
<div style="text-align: justify;">
2.1.- Lesiones en las que el hígado se lesiona por un mecanismo de aceleración y frenazo brusco. Diferentes partes de los órganos intraabdominales con diferentes masas, tienen diferentes inercias y con el frenazo brusco se desplazan mas unas que otras produciéndose en consecuencia desgarros y rupturas. El hígado suele rasgar o romperse en estos casos en las zonas en las que se fija a otras estructuras mediante ligamentos. Así pues veremos que:</div>
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
- cuando se afecta o rasga la zona de los ligamentos triangulares, vemos afectación del segmento 7 del lóbulo hepático derecho en la cara posterolateral del hígado y del segmento 2 del lóbulo hepático izquierdo, en el borde posterolateral hepático</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
- cuando se afecta o rasga la zona de anclaje mediante el ligamento falciforme veremos lesión hepática entre los segmentos 2 y 3 con el 4 en la cara diafragmatica del hígado</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
- cuando se afecta la zona de anclaje por el ligamento redondo encontraremos lesión del borde anterior hepático, entre los segmentos 3 y 4</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
- Cuando se lesiona la zona de contacto del epiplon menor con el hilio hepático veremos la lesión hepática en el limite de los segmentos 5 y 4 con el lóbulo caudado.</div>
<br />
<div style="text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgufFnz_Talg8-mf_DATtC8qccg3ROw_el-htF0Hf7OpQqIoqxWlC8LiOaxllVZFLZxSlLFSZII6-SMJo2N48V-ebmzChqCsVli0Fg-8wWpCSPAGLoeJEGD2XJVRfDnQn_B1bNbdTmdDXtM/s1600/ligamentos+y+segmentos.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="740" data-original-width="628" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgufFnz_Talg8-mf_DATtC8qccg3ROw_el-htF0Hf7OpQqIoqxWlC8LiOaxllVZFLZxSlLFSZII6-SMJo2N48V-ebmzChqCsVli0Fg-8wWpCSPAGLoeJEGD2XJVRfDnQn_B1bNbdTmdDXtM/s640/ligamentos+y+segmentos.jpg" width="542" /></a></div>
<br />
<div style="text-align: justify;">
Por cierto, el que quiera recordar fácilment esto de los segmentos hepáticos, que se apunte la siguiente regla nemotécnica</div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEja5SYu-d9EGxfBNTNk-eqVOkMiE-XGYe0pZ-QIKkNr0BByjEF61V70eBFbN9U7ZeEFH0SAkHVH6JFS04SVIxXWDe8n5SfYo2kduULNnBAquRWORE8SNmqmRWbL4on5UM6tmZNiLJOMNyJs/s1600/Segmentospu%25C3%25B1o.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="340" data-original-width="458" height="237" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEja5SYu-d9EGxfBNTNk-eqVOkMiE-XGYe0pZ-QIKkNr0BByjEF61V70eBFbN9U7ZeEFH0SAkHVH6JFS04SVIxXWDe8n5SfYo2kduULNnBAquRWORE8SNmqmRWbL4on5UM6tmZNiLJOMNyJs/s320/Segmentospu%25C3%25B1o.jpg" width="320" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
2.2.- lesiones hepáticas por contusión o compresión directa pueden lesionar al hígado por mecanismo de aplastamiento con compromiso fundamental del segmento 5, o del segmento caudado si el hígado se comprime contra la columna vertebral. Tampoco es raro que una o varias costillas rotas penetren en el hígado lesionándolo. En muchas ocasiones, sin embargo, el traumatismo abdominal cerrado lo que provoca es una rotura del parénquima hepático pero con una capsula de Glisson intacta, por lo que lo que ocurre es la formación de un hematoma hepático subcapsular o intraparenquimatoso. En otras ocasiones, el traumatismo es de tal calibre que provoca un efecto de estallido en el hígado. <br />
<br />
La Asociación Americana de cirujanos traumatológicos ha desarrollado una escala para la clasificación del trauma hepático que consta de seis grados:<br />
<b><br />Grado 1</b></div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
Avulsión capsular. Laceración superficial < 1 cm de `profundidad. Hematoma subcapsular de < 10% del área de superficie<br />
<br />
<b>Grado II</b></div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
Laceración de 1-3 cm de profundidad y < 10 cm de longitud. Hematoma subcapsular no expansivo de 10-50% de área de superficie o central no expansivo, de < 2 cm de diámetro. Herida penetrante periférica<br />
<br />
<b>Grado III</b></div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
Laceración de > 3 cm de profundidad. Hematoma subcapsular de > 50% de área de superficie o exdpansivo; central de > 3 cm de diámetro, o expansivo. Herida penetrante central<br />
<br />
<b>Grado IV</b></div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
Hematoma subcapsular o central masivo > 10 cm. Destrucción parenquimatosa del 25-50% de un lóbulo<br />
<br />
<b>Grado V</b></div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
Destrucción o desvascularización de > 50% de un lóbulo. Lesión de vena cava retrohepática<br />
<br />
<b>Grado VI</b></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Avulsión hepática<br />
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Lo que presento ahora es un caso de “estallido hepático”, nombre un tanto peliculero pero que acojona. Y acojona porque el estallido hepático en realidad mete miedo.<br />
<br />
¡Mirar sino! Esta es la imagen de un paciente de 21 años con un estallido hepático por trauma abdominal cerrado directo con una peña debido caída de la bicicleta con cuando hacía MountainBike</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div style="text-align: center;">
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiD3vAdwjqUh9aagzOXK6dmNg1ng8UGkpS7untTohfmQheU9ND9LBNqlrD4BOkBPkyZX8KgEBtQewkgsGSn_OTR0tGtnQ42TF6dWSXFJsh2DvoiE8h9Sh98T6OP22dY9kyuBTbyULAQyID2/s1600/Montage1.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="385" data-original-width="584" height="420" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiD3vAdwjqUh9aagzOXK6dmNg1ng8UGkpS7untTohfmQheU9ND9LBNqlrD4BOkBPkyZX8KgEBtQewkgsGSn_OTR0tGtnQ42TF6dWSXFJsh2DvoiE8h9Sh98T6OP22dY9kyuBTbyULAQyID2/s640/Montage1.png" width="640" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjkbB_ZfIyBjRq9QnywoWB0kFEM-oOmagioAfYwL-MlveAZGX8SKenCFDFmQuQT-NAaPoc6spcgqiL75fCUyvzJr9goFZrT7MHi8fr_PiDTnv07cGodq9pV9rCIPHE12MuMnr3vy-AZgWlP/s1600/Montage2.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="385" data-original-width="311" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjkbB_ZfIyBjRq9QnywoWB0kFEM-oOmagioAfYwL-MlveAZGX8SKenCFDFmQuQT-NAaPoc6spcgqiL75fCUyvzJr9goFZrT7MHi8fr_PiDTnv07cGodq9pV9rCIPHE12MuMnr3vy-AZgWlP/s640/Montage2.png" width="516" /></a></div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
Como el radiólogo bien describrió, se puede ver un gran hematoma hepático, en parte contenido por la cápsula de Glisson, de aproximadanente 17 x 13 x 9 cm (diámetros craneocaudal coronal y anteroposterior respectivamente). SE aprecian además áreas de extravasación activa de contraste a nivel intrahepático como extravasación hacia espacio subcapsular hepático.</div>
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<br /></div>
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Los segentos anteriores del lóbulo hepático derecho están completamente machacados aunque los posteriores y los lobulos hepático izquierdo y caudado se encuentran en gran parte conservados. </div>
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<br /></div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh6zgYVPVKY7F25NoFwtiSCGhRxu0divrvvp9rIcsqZHe1atxcxrUS-24Re60w0j7baihpoS9swHEnYqYPoDx3Zs9DIwzdcNpSdaPGyvhirw08nfGfJGzAaxCw9NICGY0ktkHWD-6dqkbTV/s1600/Imagen8.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="654" data-original-width="978" height="426" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh6zgYVPVKY7F25NoFwtiSCGhRxu0divrvvp9rIcsqZHe1atxcxrUS-24Re60w0j7baihpoS9swHEnYqYPoDx3Zs9DIwzdcNpSdaPGyvhirw08nfGfJGzAaxCw9NICGY0ktkHWD-6dqkbTV/s640/Imagen8.jpg" width="640" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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El ríñón derecho parece estar enterito pero se ve desplazado y comprimido posteriormente por el hematoma hepático, objetivándose, en su polo superior, un área hipodensa parenquimatosa de aprox 3,4 x 3 x 2,7 cm , que no parece afectar a pedículo.</div>
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<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj4XBIvnwbYPL3vTz6jKwV6lAh85s0aianqQMAbKrepAGj87ngb9z_zo8sTLXkemgAz9Arj3fcOV6pySV6w5dr5MPyKpduxfvB-EnDKGCuKcPZrFOZIp7bNHsxi-odV0S0pzHgeRROrzDtr/s1600/Imagen+10.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="648" data-original-width="830" height="498" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj4XBIvnwbYPL3vTz6jKwV6lAh85s0aianqQMAbKrepAGj87ngb9z_zo8sTLXkemgAz9Arj3fcOV6pySV6w5dr5MPyKpduxfvB-EnDKGCuKcPZrFOZIp7bNHsxi-odV0S0pzHgeRROrzDtr/s640/Imagen+10.jpg" width="640" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
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</div>
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Hay que decir que el paciente llegó a quirófano por la profesionalidad de mucha gente y no solo de los compañeros de Urgencias que permitieron que llegase vivo a quirófano y por los cirujanos que le salvaron la vida en quirófano. Hay dos personas que permitieron que el paciente llegase estabilizado al servicio de urgencias porque son dos técnicos profesionales y cualificados, que cuando fueron movilizados en la ambulancia sin médico para recoger al paciente, porque en teoría se esperaban otra cosa, al verlo se olieron la gravedad del cuadro y la hemorragia interna y lo trasladaron con sumo cuidado y entre algodones.<br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjgcuq5YIr_I4Lf-cJmmJh4K9j3Ax5DqfNdXJSzQ9ySwDmGpn0wZlUPwzrh3Ec3vFduWs9rNexbeypiWZi21lcUqfEM9Vp3rhS2nK9_ZQF4XMnGQ7GDHe2m55aPuheKMV0bFbtDLoJQHp4z/s1600/Imagen+1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="954" data-original-width="606" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjgcuq5YIr_I4Lf-cJmmJh4K9j3Ax5DqfNdXJSzQ9ySwDmGpn0wZlUPwzrh3Ec3vFduWs9rNexbeypiWZi21lcUqfEM9Vp3rhS2nK9_ZQF4XMnGQ7GDHe2m55aPuheKMV0bFbtDLoJQHp4z/s640/Imagen+1.jpg" width="406" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
<i>Reconstrucción 3D del caso </i></div>
</div>
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<br /></div>
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</div>
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Mis felicitaciones y enhorabuebna desde aquí ¡Vosotros sabeis quienes sois! ;-)</div>
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<br /></div>
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</div>
<div style="text-align: justify;">
Y como no, mis felicitaciones a los compañeros de urgencias y a los cirujanos, que trabajaron como locos y sin demora permitiendo un buen desenlace de algo sumamente peligroso.</div>
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<br /></div>
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<br /></div>
Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-31077120061575742402019-11-14T18:28:00.001+00:002019-11-14T18:39:12.263+00:00Escalas v 1.0<div style="text-align: justify;">
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente en nuestro medio y su prevalencia en España se sitúa, según los últimos datos del estudio OFRECE en el 4,4% de la población mayor de 40 años. <br />
<br />
Los médicos de Urgencias nos encontramos casi a diario con pacientes a los que diagnosticamos de esta arritmia y en mchas de las ocasiones nos vemos en la tesitura de tener que decidir ya en ese momento si empezamos a tratar o no al paciente con tratamiento antitrombótico.<br />
<br />
Recuerdo como cuando comencé a trabajar en el Hospital en el que ahora estoy, veía muchos pacientes que venían de primaria con esta arritmia sin diagnosticar, pero lo que es peor, una gran cantidad de ellos llegaban a urgencias además sin tratarla a pesar de tener la arritmia diagnosticada.<br />
<br />
Es cierto que por aquel entonces había terror en primaria a iniciar un tratamiento con Sintrón y si se decidían por hacer algo, daban Aspirina en ocasiones a dosis irrisorias.<br />
<br />
También es cierto que por aquel entonces ni se sabía lo que se sabe hoy sobre las aspirina y los antiagregantes plaquetarios y no se disponía de mas anticoagulación que la del famoso Sintrón.<br />
<br />
No se yo quien tenía mas miedo al Sintrón por aquella época, si los pacientes o los médicos.<br />
<br />
También tengo que decir que el miedo del médico no es bueno, pero la falta de respeto al Sintrón por parte de un médico me hace sospechar de que no esté en su sano juicio. Después de muchos años trabajados uno le coge gran respeto a los fármacos antivitamina K, porque ha podido ver en mas de una ocasión sus graves complicaciones. Hubo un momento en el que los médicos de Urgencias llegamos a dudar de que había matado mas pacientes, si el dar Sintrón o el no haberlo dado.<br />
<br />
Hoy las cosas son muy diferentes, se hay hecho ya muchos estudios al respecto y mas que se harán, que nos han proporcionado muchos datos sobre la evolución de la fibrilación auricular con un tratamiento o con otro y se ha valorado el riego de trombosis y el de hemorragia de tal forma que con los datos obtenidos se han hecho escalas predictoras. HAS-BLED, CHADS, CHADS-VASC, ORBIT, ATRIA, son nombres que todos nosotros conocemos.<br />
<br />
Algunas de escalas son mejores que otras en determinadas condiciones, otras escalas son mas complicadas y de mas difícil utilización a diario, pero está claro que están aquí para ayudarnos a tomar decisiones y ya no podemos esconder la cabeza detrás de nuestro miedo, ¡porque ya no sería miedo, sería ignorancia!. Y solo hay una cosa peor que un médico miedoso y eso es un médico ignorante.<br />
<br />
Las sociedades de cardiólogos de diferentes países publican guías diagnósticas y terapeúticas de forma recurrente, actualizando sus recomendaciones con la información disponible en ese momento.<br />
<br />
Las últimas guías sobre la Fibrilación auricular han apostado mas por unas escalas de riesgo que por otras y han dado sus razones.<br />
<br />
Pensando el otro día e todo esto y después de haber programado <a href="https://juan-e-isa.blogspot.com/2019/11/gascalculator-v-10.html" target="_blank">"GasCalculeitorv 1.0"</a> para ayudarme en la interpretación de las gasometrías arteriales, pensé en porque no hacer otro programa que juntase las tablas de riesgo de trombosis y de hemorragia para el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular que suelo ver en urgencias.<br />
<br />
Uno se cansa de mirar los papeles con las escalas y de buscarlos cuando no los tiene a mano porque no se acuerda de memoria (mi memoria no es escasa, pero es indomable y uno nunca sabe de que demonios se va a acordar y desde luego no suele ser de lo importante).<br />
<br />
Así pues, me puse manos a la obra y nació "Escalas v 1.0" un programa pensado para tener las escalas a mano y que sea de ayuda para decidir si se trata y como al paciente con FA que vemos y diagnósticasmos en urgencias.<br />
<br />
Como me pasó con el programa anterior, como yo en casa trabajo con Linux y en el trabajo con Windows, tuve que compilar versiones para los dos sistemas operativos.<br />
<br />
También al igual que el programa anterior decidí hacer una distribución Shareware, baratita, baratita. El que lo quiera me invita a una caña y yo le doy cñave de registro para su programa. Que no lo quieres registrar, pues no lo hagas, peo el programa te tocará las narices con frecuencia para recordarte que eres un cutre salchichero.<br />
<br />
Bueno, ya veremos si alguien me lo pide en el curro, sino me lo quedaré yo de apoyo para mi trabajo diario porque va bien y en un pendrive ocupa bien poquito.<br />
<br />
La interfaz del programa para Linux quedó tal que así</div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhbKLVnFvkRIOXauVvYNcHxUi5svTTlNL__a7tDGYSopfrZyKLjRZkSY3c7hXXg8KaRK5mINe_2Y258d_cNcYYmw-JnUE5Dtc6_q2kOj2GDv4flcfvccBq1Z4jzk1Nztq-hNFL_xxAU-bcS/s1600/1.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="450" data-original-width="511" height="351" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhbKLVnFvkRIOXauVvYNcHxUi5svTTlNL__a7tDGYSopfrZyKLjRZkSY3c7hXXg8KaRK5mINe_2Y258d_cNcYYmw-JnUE5Dtc6_q2kOj2GDv4flcfvccBq1Z4jzk1Nztq-hNFL_xxAU-bcS/s400/1.png" width="400" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
y para Windows de la siguiente manera</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiuNacYT2MRl6UDUTWeAJXg121Iy-H-Rxu1Su9Iv-2o_9DqquNx1mnPhnOxXxY2swqO96lTHwqjzoSA97FtLcqNARbQhYpUd2yvOV3I0m8OzXfu44qMJmsc3t1yiYgGMCpTPqO4euDW7Ql4/s1600/4.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="442" data-original-width="476" height="371" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiuNacYT2MRl6UDUTWeAJXg121Iy-H-Rxu1Su9Iv-2o_9DqquNx1mnPhnOxXxY2swqO96lTHwqjzoSA97FtLcqNARbQhYpUd2yvOV3I0m8OzXfu44qMJmsc3t1yiYgGMCpTPqO4euDW7Ql4/s400/4.png" width="400" /></a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Por cierto, que además de las escalas para valorar el riego antitrombótico y el riesgo de sangrado del paciente, el programa también incorpora una ventana para la escala SAMe-TT2R2, que nos ayuda a escoger el tipo de tratamiento antitrombótico una vez hemos decidido que el paciente se trata.<br />
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjozljJoezU4hkmv9o7nrTIt1ZE7Dmtf-Lfx5WO2K3RWzgNuuHmaIKnyrsB_GyqrOrzVFrk2JYt71T_UFa8Ay_2UBe0uigsNSrw5WzkL-mX3sBbfCM7mupAZS_bcNosmy85BviBck10ewV_/s1600/2.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="246" data-original-width="401" height="245" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjozljJoezU4hkmv9o7nrTIt1ZE7Dmtf-Lfx5WO2K3RWzgNuuHmaIKnyrsB_GyqrOrzVFrk2JYt71T_UFa8Ay_2UBe0uigsNSrw5WzkL-mX3sBbfCM7mupAZS_bcNosmy85BviBck10ewV_/s400/2.png" width="400" /></a></div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
<div style="text-align: center;">
Fijate, todo lo que ofrezco solamente por el precio de una </div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEidMaKItIaFieSrEZjvl-g_6VJIbKQYrzMcaxXRpbwYyffbCDIrdZQoygusC1nTpLu5AU0RhtW-n4WM529_SpQuwLpqFsjqG7SDvsct7-XhUJ6BRE2Rq6Lv1po8IdJNIk7CtURUmI0nUbiR/s1600/Beer-256.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="128" data-original-width="128" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEidMaKItIaFieSrEZjvl-g_6VJIbKQYrzMcaxXRpbwYyffbCDIrdZQoygusC1nTpLu5AU0RhtW-n4WM529_SpQuwLpqFsjqG7SDvsct7-XhUJ6BRE2Rq6Lv1po8IdJNIk7CtURUmI0nUbiR/s1600/Beer-256.png" /></a></div>
<br /></div>
<div style="text-align: center;">
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br /></div>
Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-32156996172448023512019-11-14T17:36:00.003+00:002019-11-14T17:36:29.321+00:00Fractura del tercio medio humeral<div style="text-align: justify;">
Las fracturas de la diáfisis humeral representan entre el 1,2 y 1,5% de todas las fracturas de las extremidades en los adultos y el 3-5% de todas las fracturas esqueléticas. No son raras en los servicios de urgencias hospitalarias, pero tampoco es que sean extremadamente frecuentes.<br /><br />Hace tiempo, concretamente el 10 de Marzo de este año, escribía una entrada en el blog en la que hablaba de las fracturas de la diáfisis humeral, a propósito de un caso que había atendido hacía unos días. Entre otras cosas explicaba entonces que definimos a estas fracturas como aquellas que se producen entre el borde inferior del pectoral mayor, por arriba, y una línea convencional que pasa a 4 traveses de dedo por encima de la interlínea articular del codo. Hablé de su epidemiología, del mecanismo de fractura, y de sus clasificaciones, por lo que en esta ocasión no voy a hacerlo y remito al que quiera refrescar la memoria a <a href="https://juan-e-isa.blogspot.com/2019/03/fractura-de-la-diafisis-del-humero.html?fbclid=IwAR0D9lF-5cOU_cdxCe9AwjGauiyJIJl6OeyxW1CgrryKLsPpefdA90hVHRk" target="_blank">la entrada de ese día</a>. <br /><br />En aquella ocasión mostré las radiografías de una aparatosa fractura del tercio superior de la diáfisis humeral de un paciente.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br />Hoy voy a mostrar las imágenes que tenía guardadas de otro caso que vi hace tiempo de una fractura de tercio medio de diáfisis humeral.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgfYh5HE_WQVqXRMfh01jAACQlQY4X2ANpgg66q8TLm1R_ENpDTQRcQUMsYaWd0ZYySpPx4Lpn1zd2uikN7S1HdWHWTOy8dO5hpmXGdwPx0J7iU-AHmsbKHuC1E5R3vsn6CyoUu7MJ65VEG/s1600/Imagen+5.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="963" data-original-width="724" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgfYh5HE_WQVqXRMfh01jAACQlQY4X2ANpgg66q8TLm1R_ENpDTQRcQUMsYaWd0ZYySpPx4Lpn1zd2uikN7S1HdWHWTOy8dO5hpmXGdwPx0J7iU-AHmsbKHuC1E5R3vsn6CyoUu7MJ65VEG/s640/Imagen+5.jpg" width="480" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Este tipo de fracturas de la diáfisis del húmero que son distales a la inserción del deltoides, pueden dar lugar a abducción del fragmento superior y desplazamiento proximal del fragmento distal por la contracción muscular sin oposición. Son por lo tanto fracturas con desplazamiento. Sin embargo en este caso, no se presentaba.</div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjJAcfJLegS61-l0bfY0AVVOu30UxskSW2ACQp9rRR61j2vGE0sTeY81Oqq2pjAC3T7Pau0iIZPUFMxVN_w05H_3l0f_HsWfP6mRrCGZo27cXouhi0gwBk23YTmB-P5q54DTuLiBs6ArTRf/s1600/Imagen+7.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1066" data-original-width="1076" height="634" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjJAcfJLegS61-l0bfY0AVVOu30UxskSW2ACQp9rRR61j2vGE0sTeY81Oqq2pjAC3T7Pau0iIZPUFMxVN_w05H_3l0f_HsWfP6mRrCGZo27cXouhi0gwBk23YTmB-P5q54DTuLiBs6ArTRf/s640/Imagen+7.jpg" width="640" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Estamos ante una fractura TipoA1 de la clasificación AO</div>
Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7450494171393727850.post-5744917441290877592019-11-11T17:30:00.002+00:002019-11-11T17:55:05.726+00:00GasCalculator v 1.0<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
Hace tiempo que no
escribo nInguna entrada en el blog y eso se debe a que estado ocupado
y entretenido haciendo algo que tenía bastante olvidado.</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
Como el diablo
cuando se aburre espanta moscas con el rabo, yo decidí un buen día
que estaba un poco aburrido durante una guardia nocturna
interpretando una gasometría, que después de tantos años haciedo
lo mismo, bien podía haber hecho un programa de ordenador que
hiciese por mi los cálculos, para no tenerlos que repetir una vez
tras otra.</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
¡Pues pensado y
decidido!</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
Cuando llegue a casa
instalé en el ordenador <a href="https://www.lazarus-ide.org/" target="_blank">el entorno de programación Lazarus</a>,que es una especie
de clon Free del Borland Pascal. Es un IDE multiplataforma compatible
con Delphi para el desarrollo rápido de aplicaciones.
</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
Como hace años
habia utilizado el Borland Delphi y el que ha montado en bicicleta
nunca se olvida, no fue dificil empezar a programar una calculadora
en la que tras introducir los parámetros de una gasometría hiciese
los cálculos que a mi me interesaban.</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
Lo que en realidad me ha llevado mas tiempo ha sido preparar bien lo que quería que
hiciese mi calculadora gasometrica o “GasCalculator” como he
decido llamarala. Una especie de Terminator gasométrico XD</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
Despues la cosa era
escoger que fórmulas utilizar, construir la idea, compilarla,
probarla, depurar los fallos y hacerle un manual de ayuda.</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
La cosa no quedó
mal y enseguida mi mujer me dijo “¡te la van a pedir!”</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
Bueno, me parece
bien, pensé yo, haré una versión Shereware que cueste el precio de
una caña. Si me invitan a una caña, les doy un código que haga que
el programa esté registrado a su nombre y si no lo registran,
funcionará pero con incomodidades.</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
Esto han sido mas
horas de diversión programando, pues hubo que añadirle varias
cositas al programa y hacer el generador de claves. XD</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
Cuando ya estaba
decidido como quedaría GasCalculator vino el problema de la compilación.</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
Resulta que yo
trabajo en casa desde hace mucho con una distribucion Linux, pero en
el trabajo tengo que sufrir el tedioso sistema operativo de
Microsoft, con lo cual debería hacer una compilación cruzada desde
Linux a Windows.</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
En este punto,
Lazarus venía a ayudarme mucho, pues puede hacer compilaciones
cruzadas con facilidad porque está preparado para ello.</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
Pero tuve la mala
suerte de encontrarme problemas con <a href="https://es.wikipedia.org/wiki/Make" target="_blank">Make</a> para instalar la compilación
cruzada y de momento no he sabido resolverlos. Asi que instalé una
versión de Lazarus para Windows a través de <a href="https://www.winehq.org/" target="_blank">Wine</a> y compilé de esa
manera para Windows.</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
No iba a ser todo
tan fácil. La ley de Murphi entró e juego y tuve problemas con el
código al compilar para Windows. Como el progama trabaja con números
reales y a Windows le da por usar comas donde Linux utiliza puntos,
tuve que cambiar en el código fuente unos cuantos "." por "," y unas
cuantas "," por ".". Eso no fue problema, pues me llevó poco
tiempo. ¡Lo que me llevó tiempo fue darme cuenta que el problema
que tenía de malfuncionamiento de la calculadora en Windows era
debido a eso y no errores mios con la aritmética de punto flotante y los logaritmos naturales!.</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
Bueno, finalmente
acabé la primera versión de GasCalculator y le hice un manual de
ayuda. No me compliqué la vida. Formato HTLM y arreando.</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
La cosita me parece
que no ha quedado mal, aunque he de reconocer que es mas chula la
versión para Linux que la versión para Windos.</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
Dejo una captura de
pantalla de la ventana principal de la aplicación para cada sistema
operativo.</div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjQf4NjrTXaD312XK3rqLxcQ-xiPJC85LR8eiGrKXvaB-nc0TTXabPR9CXEI1LgKirlsHxM5vpe5_yvKegFHlN4PqG8TiukgU4OUQc2fSr-QiX1sjR4N30GLCeJxeUF4WQvOZLmfzyd2TR_/s1600/i1.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="407" data-original-width="452" height="288" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjQf4NjrTXaD312XK3rqLxcQ-xiPJC85LR8eiGrKXvaB-nc0TTXabPR9CXEI1LgKirlsHxM5vpe5_yvKegFHlN4PqG8TiukgU4OUQc2fSr-QiX1sjR4N30GLCeJxeUF4WQvOZLmfzyd2TR_/s320/i1.png" width="320" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
<i>Versión de GasCalculator para Linux </i></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg05pIhfQXX6rvme63AX1llUHBv_KfNLeWg30zIBEMyaLMjGei05HFAuGmqAM3mVoCxQR5vF4hMpioWLsKO_6Zbhas9RyvwNxL2uUPUTwztGQEbIGLfoR1xbi_FZKTsBUZy6o0XGAjWRmlw/s1600/i2.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="393" data-original-width="452" height="278" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg05pIhfQXX6rvme63AX1llUHBv_KfNLeWg30zIBEMyaLMjGei05HFAuGmqAM3mVoCxQR5vF4hMpioWLsKO_6Zbhas9RyvwNxL2uUPUTwztGQEbIGLfoR1xbi_FZKTsBUZy6o0XGAjWRmlw/s320/i2.png" width="320" /></a></div>
<div style="text-align: center;">
<i>Versión de GasCalculator para Windows</i></div>
<br />
Ahora lo que queda es llevármela al curro, ver si me la piden y si me invitan a cervezas!<br />
<br />
Por cierto, que el programa será pequeño, pero hasta tiene un <a href="https://es.wikipedia.org/wiki/Huevo_de_pascua_(virtual)" target="_blank">huevo de pascua</a> :)<br />
<br />
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div style="line-height: 100%; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<style type="text/css">p { margin-bottom: 0.25cm; line-height: 115%; }</style></div>
Juan Manuel Carballalhttp://www.blogger.com/profile/10689784352238073398noreply@blogger.com0