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miércoles, 5 de noviembre de 2014

Los 10 axiomas de Felson para aprender Medicina toda la vida



1. Si le gusta, lo aprenderá; así que aprenda a que le guste.

2. Los principios son tan importantes como los hechos. Si se dominan los principios se pueden determinar los hechos.

3. Puede aprender mejor si conoce sus objetivos. Si no sabe dónde va, dice el Talmud, todos los caminos le llevarán allí, pero si lo sabe llegará mucho antes.

4. Siga la evolución de sus casos. He aprendido y recordado más siguiendo los casos que de cualquier otra forma. Es duro, pero como dijo Confuncio, "más aprenderá quien más trabaje".

5. Como en el sexo, el aprendizaje es mejor cuando se participa activamente. Cuando lea, "replique" al autor. Sea escéptico. No respete en exceso a las autoridades de los temas o se convertirá en un Pato de Nariz Marrón, que puede volar tan deprisa como el líder de la bandada, pero no puede frenar tan rápido.

6. El refuerzo es esencial para adquirir el conocimiento. Pero no refuerce por la simple repetición; use un método diferente del que empleo originalmente para aprender algo. Vea un caso, búsquelo en los libros; lea un artículo, busque un caso o formule una pregunta.

7. La recompensa es importante para el aprendizaje. Demuestre lo que sabe. Fanfarronee un poquito. Diga en alto lo que piensa en clase. Cuénteselo a su pareja; digaselo a sus colegas; no se moleste en contárselo a sus amigos: no tendrá ninguno.

8. Las diferentes personas aprenden mejor con diferentes métodos. Busque su propio método óptimo y trate de satisfacerlo, sea leyendo, escuchando, observando o haciendo una combinación de todos ellos. No dependa de grandes profesores. Son tan raros como los grandes estudiantes.

9. Es fundamental recuperar rápidamente la información adquirida anteriormente. El ordenador personal es ideal, pero hoy se dispone de otros buenos métodos de recuperación. Cree su propia modificación personal y persista en mejorarla.. SIn un sistema de recupearción de la información será un "perdedor", un "hombre anciano con la cremallera atascada".

10. Divida su tiempo de estudio en "prime time", tiempo de trabajo y tiempo de "somnolencia". Los biorritmos varían según los estudiantes, así que desarrolle su propio horario de estudio. No vea la televisión durante el "prime time" ni lea medicina en las horas de somnolencia.

(Felson, B. Humor in Medicine, 1980; RHA Inc., Cincinnati, Ohio)




No es buena idea llevar un palillo en la boca

Desde mi mas tierna infancia mi padre me repetía que no se debían de meter los juguetes en la boca.
Un poco mas tarde me insistió en lo mismo con los bolígrafos. Yo en general era un niño obediente, aunque hube de chupar la tinta de algún que otro boligrafo BIC para acabar de hacer caso.

Después de adulto he recordado esto mil veces cada vez que veía a algún carpintero con los clavos en la boca para ir cogiéndolos a medida que los necesitaba para clavarlos o a algún compañero tabernario con el palillo en la boca como Torrente.

Los cuerpos extraños en la boca pueden aspirarse (con lo cual pasan a a vía respiratoria) o deglutirse (con lo cual pasan al tracto digestivo). Ambas las dos cosas entrañan peligro.

Como neumólogo he tenido que tratar con las aspiraciones de cuerpos extraños y como médico de urgencias en ocasiones con las degluciones. No es raro que en urgencias nos encontremos con degluciones accidentales de cuerpos extraños: recuerdo el abuelo que se tragó la dentadura postiza mientras veía emocionado un partido de futbol, o el niño que venía acompañado por su madre porque se había tragado una moneda, o los presos que comen de todo con tal de librarse del juicio que les condene definitivamentepor mucho mas tiempo (pins, muelles, monedas, cucharas...)

Los cuerpos extraños deglutidos tienden a impactarse en determinadas áreas anatómicas como son el esfinter esofágico superior o inferior, el píloro, el duodeno, la válvula iliocecal y el área anal. Son estas mismas áreas las que tienen mayor riesgo de perforación.

Hay que decir que solamente un 1% de los cuerpos extraños deglutidos llega a producir una perforación intestinal, pero este es un riesgo potencial que no hay que menospreciar. De estos casos, un 9% son lápices, astillas o palillos de dientes.

Ha podido demostrarse el uso del mondadientes hasta en la época de antes de Cristo, pues se han encontrado restos arqueológicos fechados en el 2500 AC de bolsas de aseo con palillos de dientes. El caso de los palillos de dientes es especialmente interesante porque tienen un elevado riesgo de perforación intestinal, ya que sus dos extremos son punzantes.

En 1982 en estados Unidos la incidencia calculada de perforaciones por ingésta inadvertida de palillos fue de 800 casos o 3,6 por millón de personas.

El palillo de dientes puede además migrar a través de la pared intestinal y llegar inclusive a lugares distantes como la pleura, el pericardio, el ureter, la vena cava o la vejiga e incluso puede dar lugar a fístulas en los grandes vasos abdominales provocando hemorragias graves o bacteriémias importantes.

La clínica producida tras la deglución de un palillo es muy variable y va desde el dolor abdominal de tipo peritonítico hasta leves molestias abdominales inespecíficas. Los síntomas pueden además aparecer en unas horas o demorarse en su aparición semanas e incluso meses.

Los estudios de imagen suelen resultar inadecuados para hacer el diagnóstico puesto que los palillos de dientes son radiolúcidos, aunque hay casos en los que en el TAC abdominal se muestran hiperdensos

En la guardia de hoy hemos visto uno de estos casos interesantes de deglución de un palillo en un paciente que no recordaba el incidente y que acudía por dolor abdominal.Se trataba de un varón de 77 años de edad con antecedentes médicos de HTA e hiperuricemia y cardiopatía isquémica con enfermedad coronaria de dos vasos y que no recordaba episodio alguno de ingesta accidental de cuerpo extraño.

Tras apreciarse que tenia un cuadro de dolor abdominal tipo peritonítico se procedió a hacerle los analisis de sangre de rigor, una RX simple de abdomen y finalmente un TAC abdominopélvico con contraste que mostró lo siguiente



Cuerpo extraño lieneal de aproximadamente 2 cm de longitud atravesado en asa de ileón que se encuentra con la pared engrosada, situada en la línea media y a 6 cm craneal al ombligo. Sin evidencia de neumoperitoneo ni líquido libre.

El cirujano de guardia procedió a meter al paciente en quirófano para realizar una extracción por rafía simple de lo siguiente


En nuestros servicios de urgencias debemos de tener especial cuidado con los pacientes que refieran haber ingerido un palillo de dientes considerando el caso como potencialmente complicado, pues conllevan una gran morbimortalidad.

Los pacientes asintomáticos deben valorarse con radiografías con medios de contraste, gastroscopias y si estas pruebas fuesen negativas, han de manejarse de manera ambulatoria con sumo cuidado y vigilancia. En los casos en los que haya síntomas se procederá al ingreso. Puede hacerse una gastroscopia para intentar recuperar el cuerpo extraño pero si hay datos de perforación o la gastroscopia falla se procederá a la laparotomía.

Un tercio de los pacientes pueden complicarse con perforaciones de intestino delgado o grueso, fístulas, obstruccion intestinal, sepsis e incluso muerte.