Hoy
pienso hablar de una patología tan frecuente en los servicios de
urgencias hospitalarios que no solemos hablar de ella cuando
presentamos casos clínicos porque nos parece hasta vulgar. Me
refiero a la obstrucción o oclusión intestinal, una de las mayores
causas de admisión en los Servicios de urgencias hospitalarias de
todo el mundo y que representa un 20% de los ingresos quirúrgicos
urgentes y una de las indicaciones más comunes de cirugía de
urgencia.
Lo
primero que hay que decir es que el término obstrucción deriva
del latín "obstrudere" que significa tapar y el término
oclusión deriva del latín "occludere" que significa
cerrar.
Los
médicos definimos la obstrucción intestinal como la detención del
tránsito o de la progresión del contenido intestinal debido a una
causa mecánica o funcional.
La
historia de la obstrucción intestinal es interesante y viene de muy
antiguo pues esta entidad ya fue observada y tratada por Hipócrates
y Praxágoras de Cos (340 ac) se encargó de realizar por primera vez
su tratamiento quirúrgico.
Lo
que hacía Praxágoras era una fistula enterocutánea, normalmente
en el íleon, mediante punción percutánea con un hierro candente.
No quiero ni imaginarme lo que podía ser esto sin haberse inventado
mas anestesia que la de el vino (que con una oclusión intestinal no
podrías tomar) o un buen golpe en la cabeza.
Podemos
decir sin temor a equivocarnos que Praxágoras se hizo un experto en
ostomías a lo bravo.
El
padre de Praxágoras, Nicarchus, también era médico, al igual lo
era su padre, por lo que respecto a Praxagoras "de casta le
venía al galgo".
Praxágoras
que fue del liceo Aristotélico, perteneció a la escuela lógica o
dogmática y destacó sobre todo en anatomía y fisiología
conocimientos que son de gran importancia para ser un buen cirujano.
No se conoce nada de su obra médica directamente, sino a través de
Galeno que la siguió, comentó y criticó en ocasiones. Praxágoras
pensaba que existían siete humores (tres mas de los que postulaba
Hipócrates) que eran los responsables de la salud y de las
enfermedades según fuesen sus proporciones, lo que se regulaba
mediante el calor obtenido por la digestión, que no era otra cosa
que una clase de putrefacción. Su idea de la circulación sanguínea
con las venas como conductos por los que discurre la sangre
resultante del proceso anterior y el corazón como origen del pneuma
o espíritu de la vida que discurre por las arterias, fue aceptado
plenamente por Galeno, aunque él reconoció tres pneumas: el físico
o natural que procedía del hígado y discurría por las venas
encargadas de la alimentación, el pneuma vital que procedía del
corazón y discurría por las arterias en forma de sangre; y el
pneuma psíquico que se originaba en el cerebro y discurría por los
nervios. Curiosamente Praxagoras pensaba que el pneuma psíquico era
producido por la respiración y la nutrición, siendo para él le
cerebro una excrecencia de la cuerda espinal (sinceramente,
yo pienso que en ocasiones para algunos esta simplicidad es la pura realidad).
Hasta
ese momento a todos los pacientes con obstrucción intestinal como tratamiento se les
hacían cambios de posición, llegando en ocasiones incluso a
colgarles de los pies cabeza bajo y se les ponía una gran variedad
de enemas e irrigaciones hasta que les quedase el culo como un
bebedero de patos y el paciente respondiese clinicamente. También se
utilizaban sustancias por vía oral, siendo una de ellas el mercurio.
Uno
de los primeros cirujanos de la época ilustrada en intervenir
obstrucciones abdominales, normalmente secundarias a hernias
estranguladas y que lo que operaba eran las hernias, fue el cirujano
inglés Astley Paston Cooper nacido en Brooke (Norfolk) un 23 de
agosto de 1768, e hijo de un clérigo. Su tío William Cooper, que era cirujano y trabajaba en el Guys Hospital de Londres fue
precisamente quien se encargo de encarrilarlo ya muy de joven
hacia la profesión médica y quirúrgica. Desde el principio Cooper
se dedicó al estudio de la anatomía y tuvo el privilegio de asistir
a las conferencias de John Hunter, otro eminente cirujano,
coleccionista de rarezas y con amistades en los bajos fondos a través
de las que conseguía cadáveres frescos para los estudios de sus
alumnos. Los estudiantes de medicina le recordamos porque uno de los
ligamentos del útero lleva su nombre, el denominado ligamentum teres
uteri o de Hunter que suele caer indefectiblemente como pregunta de
examen y también por ser uno de los primeros cirujanos que se metió de lleno
en la cirugía de la aorta abdominal y los aneurismas, por lo que se
le considera uno de los padres de la cirugía vascular (hable algo de
esto cuando comenté uncaso de aneurisma de arteria poplitea que vi en una guardia.)
Pero
estaba hablando de Cooper, así que volvamos a este hombre. Puede que
el inicio de la fama y el dinero de Cooper comenzase entre 1804 y
1807 cuando publicó dos volúmenes que trataban de la Hernia. Yo
tendré sin embargo asociado en mi memoria siempre el nombre de
Cooper a mis primeras clases de anatomía, en la facultad de Medicina
de Santiago de Compostela, en las que el profesor Navarrina explicaba
el ligamento de Gimbernat y el ligamento de Cooper.
El
ligamento de Cooper se inserta en la Cresta Pectínea y se forma a
partir del tendón del músculo pectíneo, el ligamento de Gimbernat,
la fascia trasversalis, el ligamento de Colles, el ligamento de Henle
y el tendón conjunto. Es uno de los ligamentos mas fuertes del
cuerpo y se usa precisamente como punto de apoyo en la reparación
quirúrgica de las hernias inguinales.
El Dr. Cooper
hizo mucha mas cosas, pero no las voy a contar aquí. Dejó el siguiente hipervínculo para los que quieran conocer un poco mas de su biografía.
Históricamente
hablando, a partir de 1900 comienzan a aparecer cambios en el
tratamiento y el diagnóstico de la obstrucción intestinal que
mejoraran la supervivencia del paciente, como son el uso de
sueroterapia intravenosa, el uso de los rayos X (1920), el invento de
la sonda nasogástrica y las sondas intestinales (1930) y el uso de
la antibioterapia en los pacientes con obstrucción intestinal
(1940-1950).
Ahora
sí creo que ya ha llegado el momento en el que hablemos de la
etiología de la obstrucción intestinal.
La
obstrucción intestinal se localiza en 86.9% de los casos en el
intestino delgado y la primera causa de obstrucción del intestino
delgado hoy en día son las bridas y las adherencias peritoneales
postoperatorias (64-79%), seguido de las hernias (15-25%) que antaño
fueron la primera causa. Por detrás de estas dos causas en
frecuencia van las compresiones externas y los tumores malignos (10 a
15%) el resto esta constituido por intususcepción, enfermedad
inflamatoria del intestinal y una miscelanea en la que no vamos a
entrar ahora. El resto de los casos son obstrucción del intestino
grueso, siendo esta debida a procesos tumorales en un 60%,
diverticulares 15% y vólvulo otro 15%.
Yo
hoy voy a presentaros un caso de la ultima guardia de obstrucción
intestinal por bridas, por lo
que me veo obligado a contar antes de nada que la
causa mas frecuente de estas bridas es la apendicectomía (33%),
seguida por las las
intervenciones pélvicas
(25%).
de las cuales la mas común
es la Histerectomía. No en
vano, este
tipo de patología se presenta predominantemente en el sexo femenino
(55.3%) con un promedio de edad para ambos sexos de 54 años
(unos 61 para el sexo
femenino unos
51 para los varones). El
período de latencia promedio entre la intervención quirúrgica y la
aparición de la obstrucción intestinal
es de 15 años.
En
nuestro caso nos encontramos con una paciente de 58 años con
antecedentes de HTA y una intervención previa
por peritonitis con resección de colon ascendente. Presentaba
dolor abdominal desde la madrugada previa
a su llegada a Urgencias con vómitos, sin fiebre, con defensa de
forma generalizada, pero de
localización preferente
en hemiabdomen izquierdo. No
contaba diarrea.
Recordaré
justo ahora que el cuadro
clínico de la obstrucción
del intestino delgado se
caracteriza por dolor
abdominal (96%), distensión abdominal (90%), cierre
intestinal a heces y gases
(84%), vómitos (72%) y aumento
de los ruidos hidroaéreos (58%). Los pacientes con obstrucciones
parciales pueden tener una diarrea debido
a que la función de
absorción normal del intestino se invierte y lo
que se produce es una
secreción, lo que puede
despistar bastante al clínico poco avezado.
Los
análisis de sangre de
nuestra paciente mostraron
urea,
iones sodio y potasio dentro de rangos normales y
creatinina de
1,1 mg/dL y una Proteína C
Reactiva de
5.6 mg/L. El Hemograma y la
fórmula leucocitaria y coagulación fueron estrictamente normales,
así como el Fibrinógeno.
Como
estudio de imagen primero se hizo una Rx de tórax que no mostró
alteraciones pleuropulmonares agudas y una Rx simple de abdomen.
Dilatación
de asas de intestino delgado y desplazamiento de las mismas debido a
cambios postquirurgicos
En este momento quiero hacer un inciso. El más melón se da cuenta del motivo de solicitar de entrada en uno de estos casos una Rx simple de abdomen ya que puede ayudar en el diagnóstico diferencial entre causa mecánica y causa dinámica de la obstrucción e incluso en ocasiones incluso aclara la causa de la obstrucción intestinal, como por ejemplo en los casos en los que hay aerobilia (aire en la vía biliar) o se aprecia un cálculo radiopaco impactado en alguna zona del tracto intestinal dándonos el diagnóstico de ilio biliar; o como cuando observamos una imagen radiológica en grano de café haciéndonos pensar inmediatamente en el diagnóstico de vólvulo. Pero seguro que algunos han pensado en el motivo de solicitar una radiografía del tórax cuando ni siquiera sabemos si el paciente va a ir a quirófano y no estamos pensando ya en valorar el estado cardiopulmonar del paciente. El motivo es sencillo pero importante: la radiografía del tórax nos permitirá identificar otras patologías (como por ejemplo una perforación) y entre ellas una que un neumólogo no puede dejar de mencionar y que no es otra que la neumonía. Esto es fundamental porque la neumonía puede ser tanto causa de la obstrucción al provocar un ilio, como consecuencia de la misma por una aspiración.
Volviendo
a nuestro paciente, posteriormente
se realizó
TAC
abdominopélvico con CIV. En
estos casos el TAC es importante porque puede darnos información
sobre el retroperitoneo, el sistema urnario y la pelvis, que podrían
mostrar patología que tuviese relación con el cuadro oclusivo
intestinal y
porque además nos permite valorar la existencia y características
de masas abdominales si las hubiera asi como el grosor de la pared
intestinal y medir los
cambios de calibre entre la asas intestinales proximales y distales o
bien asegurar si está presente una dilatación difusa y uniforme del
intestino.
El radiólogo aportó la siguiente interpretación del TAC:
Dilatación
de asas de intestino delgado, probablemente íleon, con abundante
líquido en su interior y niveles hidroáereos, identificando
contenido de aspecto fecaloideo en íleon distal en fosa ilíaca
derecha, no consiguiendo identificar cambio brusco de calibre.Se
asocia a líquido libre interasas, a nivel periesplénico y en
pelvis. Colapso de asas de yeyuno y duodeno, así como marco cólico
(cambios postquirúrgicos con resección de colon ascendente).
Discreta distensión de cámara gástrica con líquido en su
interior.
Hallazgos
radiológicos sugestivos de obstrucción de intestino delgado
(secundario a bridas/adherencias en paciente con antecedentes
quirúrgicos)
Inmediatamente
se trató al paciente con fluidoterapia iv una dosis de antibiótico
de amplio espectro y entro en quirófano para intervención
quirúrgica. Llegado este punto es importante recordar que todos los
pacientes con oclusión intestinal van a entrar en quirófano o no
precisan de la reposición de
todas las pérdidas de líquidos y electrolitos que
hayan tenido y si la
reanimación es correcta es necesario medir la emisión urinaria y la
densidad de la orina. Si
además es un caso como el presente en el que la crea está en
niveles rayanos con lo alto y se ha realizado un TAC con contraste iv
que se ha de eliminar por los riñones, la hidratación iv es
fundamental para no desencadenar además un fallo renal por el
contraste radiológico. La
aspiración nasogástrica alivia el apremio de vomitar y evitar la
distensión gaseosa adicional del abdomen, con
lo cual es algo de lo que no debemos tampoco de olvidarnos.
Sin
embargo los antibióticos iv no son importantes en la reanimación
inicial del paciente, pero una vez que se decide operar y sobre todo
si hay sèpsis, pasa a ser imprescindible como medida preoperatoria.
Los
principios del tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal
son:
1)
aliviar la obstrucción,
2)
descomprimir el intestino dilatado, y
3)
prevenir la obstrucción recurrente, si es posible.
En
el caso de Bridas y Adherencias lo que se intentará es una disección
roma y cortante para liberar todas las bridas posibles pero tratando
de no lesionar la serosa intestinal.
En
los casos de obstrucciones intestinales repetidas lo que se puede
realizar es la denominada Técnica de Noble que consiste en la
plicatura de asas intestinales en sectores de 15 a 25 cm de longitud
y la acomodación transversalmente en la parte superior del yeyuno y
verticalmente en las asas ileales.
En
nuestro caso el cirujano realizó
una liberación de
adherencias de epiplón a pared y adhesiolisis entre asas con rotura
de asa a nivel yeyunal, precisando de sutura transversal. La
liiberación de asas de pelvis fue muy laboriosa. Se llegó hasta las
anastomosis ileo cólica y se revisó el intestino hasta ángulo de
Treitz, liberando todas las adherencias y bucles intestinales.
Nunca
me cansaré de decir que mi respeto a los señores cirujanos es
inmenso.
