Neumoperitoneo

Los médicos llamamos Neumoperitoneo a la presencia de aire en la cavidad peritoneal. Son múltiples las causas que pueden conducir a un neumoperitoneo y unas mas serias que otras, pero la importancia que tiene esta entidad es que puede acabar con el paciente en quirófano en muchas ocasiones y desde luego, comprometer seriamente su vida.

En un 85-95% de  las ocasiones la causa del neumoperitoneo es  la perforación de una víscera hueca intrabdominal. La primera en frecuencia es el apéndice, seguida inmediatamente de estómago, duodeno.

El hallazgo radiológico aislado de un neumoperitoneo tiene escasa sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de perforación de víscera hueca así que hay que hacer mas estudios para asegurar el origen de éste e incluso asegurar que sea realmente un neumoperitoneo, pues hay entidades que pueden llevar al radiólogo a la confusión y con las que se debe hacer un diagnóstico diferencial. En ocasiones incluso lo que podemos tener es realmente un efecto óptico que nos está engañando al leer la placa simple y ni siquiera existir patología alguna. Esto es lo que se conoce como bandas de Mach que no son otra cosa que un fenómeno óptico fisiológico de realce de bordes  que se da cuando hay áreas adyacentes de diferentes densidades radiológicas que dan origen a una fina banda negra o blanca (Mach + y Mach – respectivamente) que físicamente no es real. Al parecer la visualización de estas bandas estaría generada por la inhibición lateral de la retina, que tendría su utilidad para mejorar el contraste de los objetos dándole realce a los bordes de las cosas. Este fenómeno óptico que puede ocurrir cuando estamos leyendo las radiografías lleva este nombre porque el primero en describirlo fue Erns Mach en 1865 un físico y filósofo Austriaco que fue catedrático de matemáticas en la Universidad de Graz y catedrático de física experimental en la Universidad de Praga. Como curiosidad médica sobre este gran hombre os puedo contar que  en 1987 sufrió un ACV que le dejó como secuelas una hemiparesia que le obligó a abandonar la Universidad pero no así la vida pública pues a pesar de ello fue elegido como parlamentario para parlamento austríaco, cargo que ejerció durante doce años.

Pero aún se pueden contar muchas cosas interesantes mas hasta que veamos la imagen radiológica del caso que hoy traigo a colación y que vimos en una guardia de hace un par de días y que como ya habréis imaginado es un neumoperitoneo.

Otra entidad con la que debemos hacer el diagnóstico diferencial de un neumoperitoneo cuando vemos una radiografía es lo que se conoce como signo de Chilaiditi. Esta entidad  que suele descubrirse accidentalmente en un estudio radiológico, consiste en una  interposición hepatodiafragmática del colon . Fue descrita inicialmente por Cantini en 1865 pero la definió muy bien un radiólogo de origen griego (aunque nacido en Viena) llamado Demetrius Chilaiditi  en 1910 como una “hepatoptosis” y por ello lleva su nombre.

Chilaiditi de nacionalidad otomana se doctoró en medicina en la Universidad de Viena en 1908 y más tarde se especializó en radiología en la misma Viena, pero al cabo de un tiempo se fue a trabajar a Estambul, en el hospital inglés y en la práctica privada.  Demetrius Chilaiditi en 1910 reportó 03 casos de pacientes asintomáticos con interposición hepatodiafragmática del colon y describió sus hallazgos anatomoradiológicos.  (Chilaiditi D. Zur Frage der Hepatoptose und Ptose in allgemeinem im Anschluss au drei Fälle von temporaren, pontialler Levervelagerunz. Foshchr Roengenst Berl. 1910;16:173-208).

Se han descrito 3 formas de interposición hepatodiafragmática o Signo de Chilaiditi:

1. la forma clásica descrita por Chilaiditi que es una interposición del colon transverso y/o intestino delgado en el espacio sub-frénico anterior derecho.

2. Interposición del colon o estómago en el espacio extraperitoneal derecho.

3. Interposición del colon transverso en el espacio sub-frénico posterior derecho.

El Signo de Chilaiditi es poco frecuente, se descubre generalmente por casualidad durante un estudio radiológico por otra causa ya que su presentación suele ser asintomática. La incidencia es de 0.025% de todas las placas de tórax tomadas a diversas edades, evidenciándose un leve incremento con la edad ( mayor de 65 años ) y en varones en una relación 4:1 con respecto a las mujeres.  En la minoría de los casos los pacientes con signo de Chilaiditi tienen síntomas, a esta condición se le denomina síndrome de Chilaiditi ; los síntomas y signos que frecuentemente se asocian a este síndrome son : dolor abdominal, dolor retro esternal, nauseas, anorexia, vómitos, flatulencia, distensión abdominal, estreñimiento crónico y cuadro de sub-oclusión intestinal , en forma extraordinaria se complica con vólvulo u obstrucción intestinal. Pero hoy no voy a hablar de este síndrome.

Otras entidades clínicas con las que se debe hacer diagnóstico diferencial de un neumoperitoneo al leer la radiografía son:

• Hernia diafragmática
• Asbceso subfrénico
• Aerobilia
• Neumotorax
• Irregularidades del diafragma

Es posible que poco a poco vaya hablando de ellas si voy recopilando casos atendidos en mis guardias.

Hoy de momento nos centraremos en el neumoperitoneo y ya de entrada en sus posibles causas que resumiremos de la siguiente manera:

   • Causas iatrogénicas como Intervenciones quirúrgicas, procedimientos endoscópicos ginecológicos y RCP.
   • Causas espontáneas: Rotura de una víscera hueca (la más frecuente es la perforación de ulcus duodenal 70% seguida del divertículo colónico), infartos intestinales, obstrucción intestinal, megacolon tóxico, neoplasias ulceradas o procesos inflamatorios
   • Causas traumáticas
  • Otras causas como Neumatosis quistica intestinal y relacionándose con ésta EPOC, asma, neumotorax, neumonías, ventilación mecánica, uso de medicamentos (corticoides, AINES) y como curiosidad, apuntaros las féminas la siguiente: duchas vaginales y relaciones sexuales.
     
Dicho todo esto, llegamos al momento en el que os presento el caso atendido urgente en la guardia de ayer.

Se trata de   un varón de 61 años que acude a urgencias por dolor abdominal epigástrico de 72 horas de evolución y que exacerba el día previo a la consulta en Urgencias. Presenta nauseas pero no vómitos ni fiebre o cambios del hábito intestinal . Tomó 2 “nolotiles” en las últimas 48h para calmar el dolor y no hay historia previa de abuso de AINEs u otras drogas. Como antecedentes medicoquirúrgicos del paciente tenemos que es hipertenso y trata su HTA con Losartan, que tiene una dislipemia que trata con Simvastatina y que fue apendicectomizado ya en la infancia.

El paciente llega afebril con una  TA de  154/73, mmHg una FC de 68 lpm y Sat.O2 97%.

El abdomen es blando, depresible, está distendido, y a la palpación se muestra doloroso de forma difusa pero con mayor intensidad en epigastrio. Hay timpanismo y peritonismo.

Los análisis de sangre muestran leucocitosis y elevación del fibrinógeno

LEUCOCITOS    19.38 10^9/L [4.5 - 11]
  . Neutrófilos    16.8 10^9/L [1.8 - 8]
  . Neutrófilos    86.6 % [40 - 72]
  . Linfocitos    1.6 10^9/L [1.1 - 4.8]
  . Linfocitos    8.3 % [24 - 44]
  . Monocitos    0.9 10^9/L [0.1 - 0.9]
  . Monocitos    4.6 % [2 - 8]
  . Eosinófilos    0.02 10^9/L [0.05 - 0.5]
  . Eosinófilos    0.1 % [0 - 5]
  . Basófilos    0.08 10^9/L [0.01 - 0.2]
  . Basófilos    0.4 % [0 - 2]

Fibrinóxeno    669.0 mg/dL [150 - 500]

Siendo la coagulación, función renal y función hepática normales. La amilasa y la glucemia también estaban dentro de rangos de la normalidad.

Radiológicamente se apreció lo siguiente
 





Para poder verse un neumoperitoneo en la radiografía simple, ademas de hacerse las proyecciones adecuadas y con la técnica correcta, debemos de tener una cantidad de gas mínima que se estipula está entre 1-2 ml. La proyección de elección es la radiografía de tórax AP en bipedestación y la de abdomen en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal si  esta primera no se puede hacer por algún motivo, como por ejemplo el estado clínico del paciente.

El signo radiológico más frecuentemente encontrado es la presencia de aire subdiafragmático derecho. Llamamos Signo de la cúpula a la presencia de este aire en la parte anterior de la cavidad peritoneal produciendo una radiolucencia horizontal por debajo del cardiomediastino. El siguiente signo radiológico en frecuencia que nos podemos encontrar es el de la doble pared o signo de Rigler, que consiste  en la visualización de la serosa del intestino por contraste con el aire Otros posibles signos son:

• Signo del triángulo: consistente en la presencia de aire de morfología triangular entre tres asas de intestino adyacentes o entre dos asas y el peritoneo parietal

• Signo del lig falciforme: radiopacidad curvada que va del ombligo a la pared anterior del hígado y no es otra cosa que el dibujo de este ligamento rodeado de aire

• Signo del balón de "rugby". Radiolucencia abdominal ovoide por distensión del peritoneo parietal secundario. Se ve en los neumoperitoneos masivos.

• Signo del hígado hiperlúcido. Disminución de la radiopacidad hepática por presencia de gas entre pared abdominal y el hígado

• Signo del borde hepático. Gas de la cavidad abdominal delimita el borde hepático inferior

• Signo del óvalo antero-superior. Aire en el espacio de Morrison. Fisura del liga redondo.

Después de haber hecho el estudio radiológico con las placas simples, el TAC suele ser la siguiente prueba complementaria de imagen puesto que tiene una sensibilidad mucho mas alta, del 85-100%. Se debe utilizar ventana de pulmón y revisar la región entre la zona anterior del hígado y la pared abdominal, pliegues del mesenterio y recesos peritoneales. Si se administra contraste, en los casos de perforación de una víscera hueca se puede ver la extravasación del mismo.

En nuestro caso el TAC aporto las siguientes imágenes:



Se confirmó de esta manera un neumoperitoneo secundario a perforación de víscera hueca. Objetivándose en el acto quirúrgico una úlcera pilórica perforada en cara anterior de 1.5cm de diámetro, con bordes friables e indurados.

Se intervino al paciente de urgencia mediante laparotomia media supraumbilical realizándose sutura primaria de úlcera con puntos sueltos de vicryl  y una epiploplastia abrazando el epiplón con las suturas previas y con 3 puntos sueltos a serosa gástrica. Pero hay que decir que esta localización de la perforación plantea condiciones especiales, ya que por la situación, tamaño de la lesión y edema perilesional, es posible que la sutura y epiploplastia provoque una reducción del calibre, dando lugar a un síndrome pilórico. En estos pacientes, la situación de urgencia será solventada en muchas ocasiones con una derivación, gastroenterostomía, con vaguectomía, como complemento de la epiploplastia. Incluso en muchos hospitales antes se hacía una gastrectomía parcial.

Dicho esto conviene recordar ahora que la úlcera péptica duodenal fue reconocida como patología a finales del siglo XVII y los primeras comunicaciones de perforación gastroduodenal por ulcus páptico se hicieron en 1.746. En la actualidad la literatura médica demuestra una disminución de la incidencia de la enfermedad ulcerosa péptica en países de primer mundo (países ricos con mejores condiciones sociosanitarias y mejor acceso a tratamiento médico de las enfermedades), sin embargo, la incidencia de perforación no parece disminuir. En los pacientes con úlcera gastroduodenal, ya sea esta conocida o no, la perforación puede presentarse en un 10-20% de los pacientes, siendo algo más frecuente en la úlcera duodenal.

Conocemos los factores relacionados con el desarrolla de la enfermedad péptica gastroduodenal:  desequilibrio entre los factores protectores tales como la motilidad gástrica, la secreción de moco, la secreción neuronal de factores inductores de la protección y los factores agresores, como la hipersecreción, el tabaquismo intenso, el alcoholismo y la exposición prolongada del ácido a la mucosa. Hoy todo el mundo conoce además al Helycobacter Pyllori y su influencia en este desequilibrio y relación con variada patología gastroduodenal. Sin embargo, aún no conocemos los mecanismos por los que una úlcera se perfora aunque si sabemos que tienen mucho que ver los efectos del tabaco, alcohol, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), corticoides, drogas como la cocaína (Crack) y la metanfetamina (cristal) además de factores sociales, económicos y demográficos.



Iberina montana

La familia Haniidae lleva el nombre del género Hahnia, que se dedicó a zoólogo alemán Carl Wilhelm Hahn.

La familia Hahniidae se encuentra en todo el mundo. Los géneros del Hemisferio Norte y África tienden a diferir en sus estructuras genitales de los del Hemisferio Sur. Muy pocas especies han sido descritas en el sudeste de Asia, aunque un buen número parece estar aún no definido.

Las especies pertenecientes a esta familia se caracterizan por la construcción de unas redes muy delicadas con forma de hoja. La seda que producen es tan fina que son muy difíciles de ver a menos que se recubran de rocío. Suelen tejerlas en lugares cercanos al agua o al musgo y con frecuencia se las puede encontrar en los desechos y los detritos de hojas o en las mismas hojas de arbustos y árboles.

Son pequeñas arañas de unos 1,3-3mm, de constitución mediana y forma rechoncha, con patas cortas y 8 ojos dispuestos en dos filas horizontales de 4. Las hembras no poseen calamistro ni cribelo . Morfológicamente se caracterizan por tres cosas:

1) La disposición de sus seis hileras en una fila transversal. El último segmento de las hileras exteriores es bastante largo y sobresale por encima de todas los demás.

2) Los espiráculos traqueales más o menos equidistantes del surco epigástrico y las hileras, o cerca de las hileras. Aunque las pertenecientes al género Cryphoeca, Dirksia y Tuberta tienen un orifico traqueal muy próximo a las hileras y las pertenecientes al género Cryphoeca cuatro conductos finos a partir del estigma, similares a Agelenidae.

3) Bulbo genital del macho simple, con o sin una “apófisis medial” reducida y membranosa y sin conductor; aunque el de los machos pertenecientes al género Cryphoeca y Tuberta es sin embargo similar al de Tegenaria.

Encuadramos en esta familia a los siguientes Géneros:

• Alistra Thorell, 1894
• Amaloxenops Schiapelli & Gerschman, 1958
• Antistea Simon, 1898
• Asiohahnia Ovtchinnikov, 1992
• Austrohahnia Mello-Leitão, 1942
• Calymmaria Chamberlin & Ivie, 1937
• Cryphoeca Thorell, 1870
• Cryphoecina Deltshev, 1997
• Cybaeolus Simon, 1884
• Dirksia Chamberlin & Ivie, 1942
• Ethobuella Chamberlin & Ivie, 1937
• Hahnia C. L. Koch, 1841
• Harmiella Brignoli, 1979
• Iberina Simon, 1881
• Intihuatana Lehtinen, 1967
• Kapanga Forster, 1970
• Lizarba Roth, 1967
• Neoantistea Gertsch, 1934
• Neoaviola Butler, 1929
• Neocryphoeca Roth, 1970
• Neohahnia Mello-Leitão, 1917
• Pacifantistea Marusik, 2011
• Porioides Forster, 1989
• Rinawa Forster, 1970
• Scotospilus Simon, 1886
• Tuberta Simon, 1884
• Willisus Roth, 1981

Género Iberina Simon, 1881

Iberina es un género de arañas araneomorfas de la familia Hahniidae descrito por Eugène Simon en 1881 cuyas especies se encuentran en Europa en los Pirineos y en el Cáucaso. La especie tipo es Iberina mazarredoi.

Las diferencias entre el género Hahnia y el género Iberina son bastante escasas aunque difieren en la estructura interna del epiginio. En Iberina, el orificio de abertura está en situación relativamente elevada y se abre mediante un canal estrecho y muy superficial. Este canal de copulación se abre primero en un gran bolsillo membranoso transparente que no existe en Hahnia.

En la actualidad se aceptan las siguientes especies como pertenecientes a este género:

• Iberina candida (Simon, 1875)
• Iberina difficilis (Harm, 1966)
• Iberina ljovuschkini Pichka, 1965
• Iberina mazarredoi Simon, 1881
• Iberina microphthalma (Snazell & Duffey, 1980)
• Iberina montana

Jean-Claude Ledoux ha propuesto la siguiente clave dicotómica para las especies que se encuentran en Francia (Revue arachnologique, série 2, n° 1, mai 2014)

1. — Yeux absents, téguments pâles, pattes relativement longues ; épines faibles ; bulbe discoïde. . . . I. mazarredoi

(1)—Yeux présents, téguments plus ou moins colorés. . . . 2

2. — Yeux médians postérieurs beaucoup plus petits que les autres ; métatarses III et IV avec deux faibles épines distales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Iberina microphthalma

(2)— Yeux médians postérieurs normaux ; chélicères dentées. . . 3

3. — Extrémité des métatarses III et IV avec une seule épine ventrale (ou sans) ; femelle : 4 réceptacles séminaux visibles par transparence, à peu près égaux ; mâle : fémur de la pattemâchoire avec une ligne de 5 ou 6 crins noirs par dessous, apophyse tibiale à courbe régulière. . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. candida

(3) épines ; femelle : 2 réceptacles séminaux visibles par transparence (les deux autres sont trop petits) ; mâle : apophyse tibiale à courbe non régulière (un peu coudée*). . . . . . . . . 4

4. — Mâle : fémur des pattes-mâchoires avec par dessous à l’extérieur une ligne de 3 crins robustes noirs ; femelle : réceptacles séminaux visibles, grands, leur écartement inférieur à leur diamètre. . . . . . . . . . . . . I. montana

(4)— Mâle : fémurs des pattes-mâchoires sans crin noir. Femelle : réceptacles séminaux petits, leur écartement supérieur à leur diamètre. . . . . . . . . . . . . . I. difficilis

* Ce caractère est peu valable car trop difficile à apprécier.

Pero en la Península ibérica parece encontrarse solo la especie Iberina montana

Iberina montana (Blackwall, 1841)

Sinónimos:

• Agelena montana Blackwall, 1841
• Argus montanus (Blackwall, 1841)
• Hahnia montana (Blackwall, 1841)
• Hahnia parva Kulczyński, 1882
• Hahnia cacuminata Bösenberg, 1902

Esta especie se encuentra fundamentalmente en Europa y se extiende en dirección a Rusia pero sin llegar más allá de las Montañas Urales o el Cáucaso. A pesar de no haberse registrado hasta ahora en la Turquía europea o en partes adyacentes de los Balcanes, sí se ha registrado en Anatolia. En Gran Bretaña es una especie común, pero está incluida en la Lista Roja de Suecia, donde solo se encuentra en Gotland y Öland.

Iberina montana

Habita principalmente en bosques, pero ocasionalmente se la puede ver en otros hábitats como pastizales, brezales, pantanos, dunas de arena y zonas costeras.

Las hembras Iberina montana son maduras durante todo el año, pero los machos maduros se encuentran solo desde fines del verano hasta el otoño y el invierno.

La hembra mide 1.75 a 1.9 mm de longitud (cefalotórax 0.67-0.75 mm) y el macho, 1.5-1.65 mm (cefalotórax 0.65-0.70 mm). El cefalotórax es de de color marrón claro, liso o con una mancha oscura en la región cefálica y líneas radiantes más marrones. El Sternum posee el mismo tono que las coxas o un poco más oscuro y es tan ancho como largo y truncado entre las coxas posteriores.

El abdomen es liso y tiene unas finas marcas en forma de espiga, está bastante densamente cubierto de largos pelos pálidos.

En la parte externa de la zona basal del fémur de las hembras podemos encontrar una espina y en la de los machos 3. Pata I: La relación metatarsiano/tarsal: 1.1-1.3 en la I pata y la relación tibia I/cefalotórax es de 0,55-0,67 tanto en machos como en hembras.

La vulva de las hembras tiene una espermateca mediana pequeña, con la distancia entre las espermatecas primarias más pequeña que su anchura.

Iberina montana

Iberina montana

Iberina montana



Pardosa palustris

La Superfamilia Lycosoidea del Suborden Araneomorphae la clasificamos en:

• Familia Ctenidae
• Familia Lycosidae
• Familia Oxyopidae
• Familia Pisauridae
• Familia Psechridae
• Familia Senoculidae
• Familia Stiphidiidae
• Familia Trechaleidae
• Familia Zorocratidae
• Familia Zoropsidae

De tres de estas familias ya he hablado en alguna ocasión: Oxyopidae, Pisauridae y Zooropsidae. Ahora le toca a la Familia Lycosidae Sundevall, 1833, las vulgarmente conocidas como arañas lobo o en España también con el confuso nombre de tarántulas.

Lycos es palabra griega que significa lobo (de ahí lo de arañas lobo). El nombre de la familia deriva del de uno de sus géneros, Lycosa.

Dentro de esta familia se encuentran las arañas más grandes de Europa aunque también incluye miembros de pocos milímetros de longitud.

Son arañas que viven en pequeñas galerías excavadas en el suelo o en grieta naturales.  No fabrican redes de caza, a excepción de salvo las de los géneros Sosippus, Aglaoctenus y Diapontia, pero algunas tapizan con seda sus refugios. Acechan a sus presas desde su guarida, detectándolas por las vibraciones del suelo y las cazan gracias a su agudo sentido de la vista. Poseen unos ojos muy desarrollados, dispuestos en tres filas transversales: en el borde de la frente hay cuatro pequeños ojos apretadamente alineados y detrás cuatro ojos claramente mayores formando un trapecio ensanchado hacia atrás.  Las patas y los quelíceros son robustos, siendo el cuarto par de patas el más largo.

Los machos cortejan a las hembras con movimientos rítmicos de sus pedipalpos y levantando las patas anteriores. Una vez logrado el permiso el macho se coloca sobre el cefalotórax de la hembra y la fecunda con sus pedipalpos. Las hembras fabrican para los huevos un saco esférico que portan colgando del extremo posterior e inferior del abdomen, es decir, de las hileras Cuando los huevos eclosionan, llevan a las crías sobre el opistoma hasta que realizan su primera muda. En algunos casos se ha observado que las hembras exponen el saco de huevos al sol. 

En el centro de Europa aparecen unas 90 especies que en general se distinguen por el epiginio o los palpos masculinos.

Bonnet (1961) enumera para Lycosidae las siguientes subfamilias : Hippasinae Simon, 1898, Pardosinae Simon, 1898, Lycosinae Bertkau, 1878, Cyclocteninae Simon, 1898 y Bradystichinae Simon, 1884.  Dondale (1986) definió Lycosidae sobre la base de tres sinapomorfias :

(a) ojos dispuestos de manera peculiar,
(b) tibia del :palpo en los machos sin apófisis retrolateral
(c) madres que transportan activamente, las ootecas en las hileras y las aranitas jóvenes sobre su abdomen.

Además subdividió la familia también en cinco''subfamilias : Sosippinae Dondale,' 1986, Venoniinae Lehtinen e Hippa, 1979, Allocosinae Dondale, 1986, Pardosinae Simon, 1898 y Lycosinae Simon, 1898 .

La clasificación actual considera las siguientes Subfamilias

• Subfamilia Allocosinae
• Subfamilia Artoriinae
• Subfamilia Evippinae
• Subfamilia Lycosinae
• Subfamilia Pardosinae
• Subfamilia Piratinae
• Subfamilia Sosippinae
• Subfamilia Tricassinae
• Subfamilia Venoniinae
• Subfamilia Wadicosinae

Dentro de la Subfamilia Pardosinae clasificamos a los siguientes géneros

• Género Acantholycosa
• Género Algidus
• Género Artoriellula
• Género Bristowiella
• Género Dingosa
• Género Dzhungarocosa
• Género Mongolicosa
• Género Pardosa
• Género Passiena
• Género Pyrenecosa
• Género Sibirocosa
• Género Tasmanicosa

Genero Pardosa C.L. Koch, 1847

La palabra Pardosa deriva del griego “pardos” que significa leopardo.

Este género es sinónimo del género Pardosops Roewer, 1955a desde que el aracnólogo Tongiorgi (1966b)  lo demostró mediante análisis realizados en muestras de Lycosa pontic Thorell, 1875. También es sinónimo del género Acroniops Simon, 1898 como demostraron los Arachnologists Tikader & Malhotra en 1980 y del género Chorilycosa Roewer, 1960d, como demostraron los aracnólogos Barrion & Litsinger en su trabajo de 1995 analizando especímenes de Lycosa arorai Dyal, 1935. Sin embargo ya no se considera sinónimo del género Acantholycosa Dahl, 1908, como propuso Wunderlich (1984a) debido a las explicaciones que dieron los aracnólogos Buchar & Thaler en 1993.

Las especies pertenecientes a este género son los licósidos mas comunes y abundantes en el norte de Europa. Se encuentran en la mayoría de los hábitats con tal de que no sean demasiado secos. Lo habitual es que se encuentren corriendo sobre el suelo, bajo la luz solar o tomando el sol. Todas las especies de este género son adultas a principios de la primavera. En la mayoría de las especies los machos desaparecen en junio pero las hembras sobreviven hasta muy avanzado el verano y construyen dos o tres puestas que poseen una tonalidad azul, verde o parda. El cuarto par de patas, largas, y en menor grado el tercer par, poseen espinas de mayor tamaño que los pares anteriores. Existe gran dimorfismo sexual en muchas especies, siendo el macho muy oscuro y con patas mas claras. En el campo las hembras se identifican principalmente por las marcas del caparazón y las patas.  Este género a julio de 2017, constaba de 531 especies y 19 subespecies, repartidas por todos los continentes, excepto los polos.

En la Península ibérica podemos encontrar las siguientes especies

• Pardosa agrícola
• Pardosa amentata
• Pardosa bifasciata
• Pardosa blanda
• Pardosa cribata
• Pardosa femoralis
• Pardosa gefsana
• Pardosa hortensis
• Pardosa luctinosa
• Pardosa lugubris
• Pardosa monticola
• Pardosa morosa
• Pardosa nigriceps
• Pardosa occidentalis
• Pardosa oreophila
• Pardosa palustris
• Pardosa prativaga
• Pardosa proxima
• Pardosa pullata
• Pardosa riparia
• Pardosa saltuaria
• Pardosa saturatior
• Pardosa tatarica
• Pardosa vittata
• Pardosa wagleri

Pardosa palustris (Linnaeus, 1758)

Al contrario de lo que indica su nombre de palústris que significa que vive en los pantanos, esta araña es típica de áreas secas y soleadas, en especial brazales abiertos. Mi manual de Arácnidos “Nueva guía de campo de Arácnidos de Europa, de Heiko Bellmann dice que no se ha citado en la Península ibérica, sin embargo esto es un error  que puede que arrastre de la mas antigua guía de campo de los arácnidos de España y de Europa de Dick Jones en la que se afirmaba lo mismo. Cualquiera puede consultar en “Introducción a la diversidad de las arañas Iberobaleares” de Eduardo Morano perteneciente al Grupo Ibérico de Aracnología  que si que se conoce su presencia en nuestro país, o puede encontrar en diferentes publicaciones que lo corroboran, como  por citar un ejemplo, Munibe (Ciencias Naturales-Natur Zientziak), donde en el nº. 55 (2004) A. de Castro y A. Barriuso, citan su presencia en Navarra en el artículo “Arañas (Arachnida: Araneae) de un muestreo estival en el Robledal de Orgi, Valle de Ultzama (Navarra, norte de España).”


Cierto es sin embargo, que Pardosa palustris  puede tener especímenes indistinguibles de Pardosa montícola, especialmente los machos. Las hembras pueden identificarse por el epiginio que es subtriangular y presenta una anchura superior a la de un tercio del abdomen. P. palustris posee las marcas meno aparentes.

La longitud corporal del macho es de 4,5-5 mm y la de la hembra de 4,5-6 mm.

El prosoma tiene un color de base oscuro, dos bandas laterales y una central de color claro, estrechadas hacia adelante, terminando delante del área de los ojos. El abdomen posee una marca cardiaca continuada por una mancha parda, bordeadas de negro, una rama de las cuales se extiende a través de los dos lados del abdomen que son de color gris pálido. Las patas son de color gris pálido a pardo pálido con anillos difusos. El macho es ligeramente mas oscuro que la hembra pero con el dibujo mas distintivo y las patas anilladas.

Existe una variedad herbígrada en la que la banda central del caparazón se ensancha hacia delante y las bandas laterales son marcádamente anchas y de color blanco.

Género Tábanus Linnaeus, 1758

Sabemos  de cuando presenté por primera vez a los tábanos que subdividimos a la Familia Tabanidae Leach, 1817 de la Superfamilia tabanoidea en las siguientes subfamilias con las siguientes Tribus:

• Subfamilia Chrysopsinae Blanchard, 1840.

                 Tribu Bouvieromyiini
                 Tribu Chrysopsini
                 Tribu Rhinomyzini

• Subfamilia Pangoniinae Rondani, 1856.

                Tribu Pangoniini
                 Tribu Philolichini
                 Tribu Scionini

• Subfamilia Scepsidinae

                 Género Adersia
                 Género Braunsiomyia
                 Género Scepsis

• Subfamilia Tabaninae Rondani, 1856.

                 Tribu Diachlorini
                 Tribu Daematopotini
                 Tribu Tabanini

Los tábanos presentes de esta familia en la fauna Iberobalear son los siguientes

•Subfam. Pangoniinae Loew, 1860
    ◦Trib. Pangoniini Enderlein, 1922
        ◾Gen. Pangonius Latreille, 1802

            ◾Subgen. Melanopangonius Szilády, 1923

                ◾Pangonius (Melanopangonius) brevicornis Kröber, 1921
                ◾Pangonius (Melanopangonius) haustellatus (Fabricius, 1781)
                ◾Pangonius (Melanopangonius) micans Meigen, 1820

            ◾Subgen. Pangonius Latreille, 1802

                ◾Pangonius (Pangonius) affinis Loew, 1859
                ◾Pangonius (Pangonius) dimidiatus Loew, 1859
                ◾Pangonius (Pangonius) escalerae Strobl, 1906
                ◾Pangonius (Pangonius) ferrugineus (Meigen, 1804)
                ◾Pangonius (Pangonius) fumidus Loew, 1859
                ◾Pangonius (Pangonius) granatensis Strobl, 1906
                ◾Pangonius (Pangonius) griseipennis Loew, 1859
                ◾Pangonius (Pangonius) hermanni Kröber, 1921
                ◾Pangonius (Pangonius) obscuratus Loew, 1859
                ◾Pangonius (Pangonius) sobradieli Séguy, 1934
                ◾Pangonius (Pangonius) variegatus Fabricius, 1805


•Subfam. Chrysopsinae Lutz, 1905
        ◦Trib. Chrysopsini Enderlein, 1922
            ◾Gen. Chrysops Meigen, 1803

                ◾Subgen. Chrysops Meigen, 1803

                    ◾Chrysops (Chrysops) caecutiens (Linnaeus, 1758)
                    ◾Chrysops (Chrysops) connexus Loew, 1858
                    ◾Chrysops (Chrysops) flavipes Meigen, 1804
                    ◾Chrysops (Chrysops) italicus Meigen, 1804
                    ◾Chrysops (Chrysops) mauritanicus Costa, 1893
                    ◾Chrysops (Chrysops) pictus Meigen, 1820
                    ◾Chrysops (Chrysops) relictus Meigen, 1820

            ◾Gen. Silvius Meigen, 1820

                ◾Subgen. Silvius Meigen, 1820

                    ◾Silvius (Silvius) alpinus (Scopoli, 1763)
                    ◾Silvius (Silvius) appendiculatus Macquart, 1846
                    ◾Silvius (Silvius) variegatus (Fabricius, 1805)

            ◾Gen. Nemorius Rondani, 1856

                ◾Nemorius vitripennis (Meigen, 1820)

•Subfam. Tabaninae Loew, 1860
    ◦Trib. Tabanini Enderlein, 1922
        ◾Gen. Hybomitra Enderlein, 1922

            ◾Hybomitra aterrima (Meigen, 1820)
            ◾Hybomitra bimaculata (Macquart, 1826)
            ◾Hybomitra caucasica (Enderlein, 1925)
            ◾Hybomitra ciureai (Séguy, 1937)
            ◾Hybomitra distinguenda (Verral, 1909)
            ◾Hybomitra expollicata (Pandellé, 1883)
            ◾Hybomitra micans (Meigen, 1804)
            ◾Hybomitra montana (Meigen, 1820)
            ◾Hybomitra tamujosoi Schacht y Portillo, 1982
            ◾Hybomitra valenciae (Leclercq, 1957)
            ◾Hybomitra vittata (Fabricius, 1794)
            ◾Hybomitra zaballosi Portillo, 1988

        ◾Gen. Atylotus Osten-Sacken, 1876

            ◾Atylotus agrestis (Wiedemann, 1828)
            ◾Atylotus flavoguttatus (Szilády, 1915)
            ◾Atylotus fulvus (Meigen, 1820)
            ◾Atylotus latistriatus (Brauer, 1880)
            ◾Atylotus loewianus (Villeneuve, 1920)
            ◾Atylotus mallorcanus (Enderlein, 1925)
            ◾Atylotus quadrifarius (Loew, 1874)
            ◾Atylotus rusticus (Linnaeus, 1767)
            ◾Atylotus venturii Leclercq, 1967

       

        ◾Gen. Tabanus Linnaeus, 1758
            ◾Subgen. Tabanus Linnaeus, 1758

                ◾Tabanus (Tabanus) albifrons Szilády, 1914
                ◾Tabanus (Tabanus) autumnalis Linnaeus, 1761
                ◾Tabanus (Tabanus) barbarus Coquebert, 1804
                ◾Tabanus (Tabanus) bifarius Loew, 1858
                ◾Tabanus (Tabanus) bovinus Linnaeus, 1758
                ◾Tabanus (Tabanus) brassofortei Travassos, 1980
                ◾Tabanus (Tabanus) briani Leclercq, 1962
                ◾Tabanus (Tabanus) bromius Linnaeus, 1758
                ◾Tabanus (Tabanus) castellanus Strobl, 1906
                ◾Tabanus (Tabanus) cognatus Loew, 1858
                ◾Tabanus (Tabanus) cordiger Meigen, 1820
                ◾Tabanus (Tabanus) darimonti Leclercq, 1964
                ◾Tabanus (Tabanus) eggeri Schiner, 1868
                ◾Tabanus (Tabanus) exclusus Pandellé, 1883
                ◾Tabanus (Tabanus) flavofemoratus Strobl, 1908
                ◾Tabanus (Tabanus) glaucopis Meigen, 1820
                ◾Tabanus (Tabanus) indrae Hauser, 1939
                ◾Tabanus (Tabanus) lunatus Fabricius, 1794
                ◾Tabanus (Tabanus) maculicornis Zetterstedt, 1842
                ◾Tabanus (Tabanus) martinii Kröber, 1928
                ◾Tabanus (Tabanus) miki Brauer, 1880
                ◾Tabanus (Tabanus) nemoralis Meigen, 1820
                ◾Tabanus (Tabanus) paradoxus Jaennicke, 1866
                ◾Tabanus (Tabanus) quatuornotatus Meigen, 1820
                ◾Tabanus (Tabanus) rectus Loew, 1858
                ◾Tabanus (Tabanus) regularis Jaennicke, 1866
                ◾Tabanus (Tabanus) rupium Brauer, 1880
                ◾Tabanus (Tabanus) spectabilis Loew, 1858
                ◾Tabanus (Tabanus) spodopteroides Olsufjev, Moucha y Chvála, 1969
                ◾Tabanus (Tabanus) spodopterus Meigen, 1820
                ◾Tabanus (Tabanus) sudeticus Zeller, 1842
                ◾Tabanus (Tabanus) tergestinus Egger, 1859
                ◾Tabanus (Tabanus) tinctus Walker, 1850
                ◾Tabanus (Tabanus) unifasciatus Loew, 1858

    ◦Trib. Haematopotini Bequaert, 1930
        ◾Gen. Haematopota Meigen, 1803

            ◾Haematopota bigoti Gobert, 1881
            ◾Haematopota crassicornis Wahlberg, 1848
            ◾Haematopota csikii Szilády, 1922
            ◾Haematopota enriquei Leclercq, 1971
            ◾Haematopota eugeniae Portillo y Schacht, 1984
            ◾Haematopota grandis Meigen, 1820
            ◾Haematopota italica Meigen, 1804
            ◾Haematopota lambi Villeneuve, 1921
            ◾Haematopota ocelligera (Kröber, 1922)
            ◾Haematopota pandazisi (Kröber, 1936)
            ◾Haematopota pluvialis (Linnaeus, 1758)
            ◾Haematopota pseudolusitanica Szilády, 1923.

   
◦Trib. Diachlorini Enderlein, 1922
        ◾Gen. Dasyrhamphis Enderlein, 1922

            ◾Dasyrhamphis atra (Rossi, 1790)
            ◾Dasyrhamphis denticornis (Enderlein, 1925)
            ◾Dasyrhamphis nigritus (Fabricius, 1794)

        ◾Gen. Philipomyia Olsufjev, 1964

            ◾Philipomyia aprica (Meigen, 1820)
            ◾Philipomyia graeca (Fabricius, 1794)


A la Subfamilia Tabaninae y la Tribu Tabanini ya los presenté cuando hablé del género Atylotus Osten-Sacken, 1876 y de Atylotus fulvus (Meigen, 1820). Ahora hablaré de otro de los géneros de esta Tribu.

Género Tábanus Linnaeus, 1758

El género Tabanus es, con gran diferencia, el que mayor número de especies tiene de todos los géneros pertenecientes a la familia Tabanidae. Los tábanos de este género son conocidos por ser vectores potenciales de carbunco, gusanos y tripanosomas. Algunas especies, como Tabanus bovinus, prefieren atacar a los bovinos y son menos dañinos para los humanos. 

Su color opaco varía del café, al gris y al verdoso. La talla muy variable, aunque en general son de talla media (hasta 17 mm) o grande (al menos 18 mm). Se caracterizan por tener la cabeza no semiglobulosa y apenas cóncava en la parte posterior, frente con dos callosidades (a veces solo una) bien desarrolladas (al menos la basal) y que pueden estar unidas o separadas entre sí, los ojos lampiños o pilosos, muy oscuros en los ejemplares secos, y verdes o mas o menos rojos oscuros, con 1-3 bandas o incluso ninguna, en los ejemplares vivos o rehidratados. Las antenas tienen dos segmentos basales cortos y un tercero largo y anillado. Las venas de las alas son muy caraterísticas en esta familia, especialmente las ramas de la cuarta vena longitudinal. La proboscis es blanda y está dirigida hacia abajo. Su abdomen es de color negro o gris, frecuentemente con manchas laterales pardoamarillentas o pardorrojizas más o menos extensas. 

Recordemos que en la Península ibérica podemos encontrarnos las siguientes especies:

Tabanus albifrons 
Tabanus autumnalis 
Tabanus barbarus 
Tabanus bifarius 
Tabanus bovinus 
Tabanus brassofortei 
Tabanus briani 
Tabanus bromius
Tabanus castellanus 
Tabanus cognatus 
Tabanus cordiger 
Tabanus darimonti 
Tabanus eggeri 
Tabanus exclusus 
Tabanus flavofemoratus 
Tabanus glaucopis 
Tabanus indrae 
Tabanus lunatus 
Tabanus maculicornis 
Tabanus martinii 
Tabanus miki 
Tabanus nemoralis 
Tabanus paradoxus 
Tabanus quatuornotatus
Tabanus rectus 
Tabanus regularis 
Tabanus rupium 
Tabanus spectabilis 
Tabanus spodopteroides 
Tabanus spodopterus 
Tabanus sudeticus 
Tabanus tergestinus 
Tabanus tinctus 
Tabanus unifasciatus 

Metástasis cerebral de melanoma maligno

El melanoma maligno es el tercer tumor primario en producir metástasis cerebrales, precedido del carcinoma de pulmón y el de mama.

Durante muchos años esto ha sido de mucha importancia para los médicos que se presentaban a la prueba MIR en nuestro país, pues era una de las preguntas típicas del examen.

Los sitios más frecuentes de metástasis del melanoma maligno son pulmón, hígado, hueso y cerebro. Las metástasis cerebrales ocurren clínicamente en un 10 a 40% de los casos, y hasta en un 60% de los pacientes con diseminación del melanoma. En las autopsias se encuentrar sin embargo en un 12 a 74% de los pacientes.

El periodo de tiempo transcurrido desde que se hace el diagnóstico del tumor primario y el desarrollo de metástasis es de 3.7 años, sin embargo se han documentado casos tardíos que aparecen entre 10 y 25 años después.

Se han relacionado como factores de riesgo para metástasis cerebrales el género masculino, lesiones primarias en mucosas, melanoma primario cutáneo en cabeza o cuello, histología acral lentiginosa o nodular,  lesiones gruesas y ulceradas y localizaciones del primario en cabeza o cuello.

La forma de presentación más común de las metástasis cerebrales es la sintomatología neurológica focal (aunque las lesiones no localizadoras también son frecuentes); ubicándose usualmente en los lóbulos frontal (36.1%), parietal (26.4%), temporal (18.9%), occipital (10.6%), cerebelo (7%), y tallo (0.9%). Pueden presentarse con signos neuropsiquiátricos (hasta un 78%, s, pero solamente el 18% como primer síntoma) o con síntomas de efecto masa.

En el TAC cerebral las lesiones se aprecian como nódulos únicos ( 54.2%) o múltiples (45.8%) hiperdensos que refuerzan con el uso decontraste iv, y por lo general se localizan en la materia gris o en la unión materia gris subcortical con materia blanca, rodeados de cantidades variables de edema y frecuentemente hemorragia. En ocasiones la presencia de hemorragia intraparenquimatosa, subaracnoidea o subdural puede ser el único hallazgo.

Desgraciadamente el tratamiento es solamente paliativo mediante cirugía, radioterapia, radiocirugía y quimioterapia.

La supervivencia de los pacientes diagnosticados de Melanoma maligno con metástasis cerebrales depende de

1) el estadiaje de la lesión primaria
2) el género masculino
3) el número de lesiones encefálicas
4) el tratamiento empleado.

La supervivencia posterior al diagnóstico es de 3.4 a 13.2 meses. En los casos sometidos a cirugía  sin terapia adyuvante se consigue una supervivencia de 5 a 22 meses, en los pacientes que sólo recibieron radioterapia de 2 a 4 meses y de 3 semanas a 2 meses en los casos abordados con terapia paliativa.

Presentaré ahora un caso de una mujer de 84 años de edad, hipertensa y afecta de Osteoartrosis y osteoporosis postmenopausica que había sido estudiada  por Dermatología en marzo de este año por lesión melánica en talón izquierdo haciendose exéresis lesión tumoral que fue diagnóstica de

-MELANOMA NODULAR ULCERADO DE 2,3 CM CON BORDES QUIRÚRGICOS LIBRES.
-NIVEL DE CLARK: 4.
-GROSOR DE BRESLOW: 6.5 MMS.
-SIN EVIDENCIA DE SATELITOSIS NI INFILTRACIÓN LINFOVASCULAR.
-LINFOCITOS INTRATUMORALES: AUSENTES.
-TIPO DE CÉLULA: EPITELIOIDE.
-5 MITOSIS/MM2.
-TNM: pT4b.

Por lo que fue diagnosticada de  melanoma nodular ulcerado de talón, Breslow 6.5 m, 5 mitosis/mm2, pT4b con adenopatías en cadena ilíaca externa e inguinal izquierdas.

Acudió al servicio de urgencias hospitalarias por inestabilidad y alteración del pensamiento y comportamiento.

Con sus antecedentes se realizó un TAC cerebral inicialmente sin contraste iv que mostró tres lesiones intraparenquimatosas en el hemisferio izquierdo de densidad heterogénea y con abundante edema. Una frontal que desplazaba la linea media y comenzaba a colapsar el asta frontal de ventrículo lateral izquierdo y otras dos parietales, una izquierda tambien heterogenea por sangrado, con menos edema que la frontal y otra derecha subcortical hiperdensa y sin edema.



y que el radiólogo informó  tenian el siguiente tamaño frontal izquierdo (3,8 cm), parietal ipsilateral (2,8 cm)

Respecto al tratamiento de estas metastasis ni diré demasiado: la radiocirugía es una opción a considerar en pacientes con metástasis pequeñas (únicas o múltiples), diversos estudios le atribuyen una supervivencia  promedio en estos casos de 7 a 12 meses.

La quimioterapia en estos casos no es muy efectiva, probablemente por la mala penetrancia de las drogas a través de la barrera hematoencefálica y la resistencia del tumor a los fármacos utilizados. La Temozolomida es un agente alquilante oral que ha demostrado actividad antitumoral    sólo en una minoría de pacientes, su beneficio se ha asociado al uso concomitante de radioterapia, ya que aumenta el efecto de la irradiación. También se ha utilizado el Cisplatino intracarotideo.

Recientemente los estudios de investigación se han enfocado en el papel que poseen las caderinas y la matriz-metaloproteinasas (MMPs) en la patogénesis del melanoma. Las caderinas son una familia de glicoproteínas de membrana que median la adhesión celular, particularmente entre melanocitos y queratinocitos. Las células del tumor melanoma producen y secretan MMPs, las cuales favorecen la invasión tumoral al degradar el tejido extracelular circundante. Estos descubrimientos se están estudiando para valorar el desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas para el melanoma maligno y sus metástasis a distancia.

Válvulas de derivación ventriculoperitoneal

Hace tiempo presente un caso que atendí en una guardia en el que la paciente que que consultaba por cefalea acabó con el diagnóstico de Trombosis del seno venoso cerebral. En ese momento hacía una introducción sobre el líquido cefalorraquídeo, su formación, circulación y absorción que voy a transcribir tal cual de nuevo porque ha de servirnos de introducción para lo que voy a contar hoy. El que se sepa esto al dedillo que se salte esta introducción si quiere.

El Sistema Nervioso Central (SNC), formado por el encéfalo y la médula espinal está protegido por un fluido de color amarillento, el líquido cefalorraquídeo (LCR) que lo mantiene húmedo y lo protege de los golpes, entre otras funciones.

En el interior del cerebro y de la médula espinal existe un sistema de cavidades que se comunican entre sí y que están llenas de un líquido llamado cefaloraquídeo o fluido cerebroespinal: son el sistema ventricular cerebral y el epéndimo. En el interior de cada uno de los hemisferios cerebrales encontramos una cavidad de forma irregular que denominamos ventrículos laterales. Es en los plexos coroideos (capilares sanguíneos) localizados en los ventrículos laterales donde se forma el líquido cefalorraquídeo. Los ventrículos laterales se continúan con una cavidad central y mas delgada mediante el orificio de Monro. Esta cavidad denominada ventrículo medio o tercer ventrículo se estrecha de forma descendente transformándose en un conducto, denominado Acueducto de Silvio. Este acueducto comunica con otro ventrículo ubicado en la línea media denominado cuarto ventrículo el cual está tapado por el cerebelo, se continua distalmente con el conducto del epéndimo que recorre el interior de la médula espinal hasta el extremo caudal y se abre al espacio subaracnoideo mediante los orificios de Luschka y Magendie.



Ventrículos laterales (A1) en el telencéfalo
Tercer ventrículo (A – C2) en el diencéfalo
Cuarto ventrículo (A – C3) en el romboencéfalo (puente y médula oblonga).
Foramen interventricular o foramen de Monro (A - C4)
Acueducto de Sylvio) (A – C5).

 En los ventrículos laterales distinguimos:

Astas anteriores o frontales (BC6) relacionados lateralmente con la cabeza del núcleo caudado, medialmente por el septum pellucidum y dorsalmente con el cuerpo calloso.

Una parte central esrecha (BC7) encima del tálamo.

Astas inferiores o temporales (BC8)

Astas posteriores u occipitales (BC9)

El liquido cefalorraquídeo está pues bañando todo el SNC y dentro de las cavidades relatadas, circulando de forma continúa y manteniendo unos niveles de presión mas o menos constantes.

La pared lateral del tercer ventrículo está formada por el tálamo con la conexión intertalámica (C10) y el hipotálamo. El receso óptico (C11) y el receso infundibular (C12) se proyectan rostralmente, y el receso suprapineal (C13) y el receso pineal (C14) lo hacen cadualmente.

El cuarto ventrículo forma una especie de tienda sobre la fosa romboidea entre el cerebelo y la médula oblonga, enviando a ambos lados un largo receso lateral (BC15). Al final de cada uno de estos recesos laterales se encuentra una abertura denominada foramen de Luschka y foramen de Key y Retzius). En la zona de unión con el velo medular inferior se encuentra una abertura media denominada foramen de Magendie.

El liquido cefalorraquídeo que baña al SNC (A) se encuentra entre dos capas leptomeningeas que forman el denominado espacio subaracnoideo: la interna denominada piamadre y la externa denominada aracnoides. Este es un espacio estrecho que recubre la convexidad de los hemisferios cerebrales y que se amplía unicamente en algunas áreas concretas de la base del cerebro formando lo que se denominan cisternas. La cisterna de mayor tamaño es la cisterna cerebelosa (A16) que se localiza entre el cerebelo y la médula oblonga. En el ángulo formado por el suelo del diencéfalo, los pedúnculos cerebrales y el puente se sitúa la cisterna interpeduncular (A17) y enfrente de ella, próxima al quiasma ópitco se sitúa la cisterna quiasmática (A18). La superficie del cerebelo, los tubérculos cuadrigéminos y la glándula pineal delimitan la denominada cisterna ambiens (A19).





Aracnoides (2)
Espacio subdural (12).
Espacio subaracnoideo (13),
Trabéculas y septos de piamadre (14) delimitando cámaras en el espacio subaracnoideo.
Cuerpos de Pacchioni: vegetaciones de la aracnoides que protuyen en senos de la aracnoides formándo gránulos meningeos (15).
Seno venoso sagital superior (16)
Lateral lacunae (17),
Granular foveolae (18) correspondiente a las granulaciones de Pacchioni
Piamadre (3)
Scalp (19)
Cráneo (20)
Diploe oseo (21)

El líquido cefaloraquídeo formado en los plexos coroideos de los ventriculos laterales recorre el circuito anteriormente descrito hasta el cuarto ventrículo de donde pasa al epéndimo y al espacio subaracnoideo que rodea al encéfalo y la médula espinal por el Agujero de Luschka. Cuando el líquido cefalorraquídeo llega al seno venoso, se reabsorbe en las Granulaciones de Pacchioni, que son pequeñas eminencias en el tejido aracnoideo debajo de la duramadre del cerebro. Estas granulaciones producen por presión pequeñas depresiones en la superficie interna del hueso parietal y que se estudian siempre el primer año de anatomía cuando se estudia ese hueso.

Para que este equilibrio entre producción y reabsorción de LCR no tenga problemas todas las vías por donde circula deben estar permeables. Las estenosis congénitas, el colapso de un conducto por algo que lo comprima o lo obstruya, como un tumor o un coágulo de sangre por ejemplo, pueden alterarlo. Cualquiera de ellos provoca la retención de LCR en los ventrículos que comienzaran a dilatarse  si no se soluciona el problema se desarrollará hipertensión intracraneal, una complicación que puede ser muy grave y llevar incluso a la muerta del paciente.

Por suerte a alguien se le ocurrió hace ya muchos años un método sencillo para evitar esto: perforar el cráneo, atravesar el cerebro con un tubo rígido hasta llegar a los ventrículos y dejar que el líquido fluyese fuera del cráneo hacia dentro del abdomen, para ello el sistema de drenado se conectaría a una válvula subcutánea unidireccional, usualmente por detrás de la oreja y ésta a un largo catéter de plástico, que se introducía por debajo de la piel del cuello, para bajar por la pared anterior del tórax y una vez atravesado el diafragma dejar la punta en la cavidad abdominal donde la membrana del peritoneo reabsorbería el líquido necesario a ambos catéteres. Cuando se acumula presión adicional alrededor del cerebro, la válvula se abre y el líquido excedente sale de este hacia la zona del abdomen.   Esto es lo que se llama “derivación ventriculoperitoneal”.

Hay diferentes tipos de estas válvulas:

    1. Válvulas de derivación libre: no permiten tener un control de la presión a la cual se necesita que el paciente llegue, incluso el control a largo plazo. Se soluciona la patología pero no se obtiene un resultado óptimo. No se adaptan al hecho de que se producen fluctuaciones importantes en el drenaje cuando el paciente se acuesta en la cama para dormir o cuando la causa desencadenante de la hidrocefalia empeora.
      
    2. Válvulas de presión fija: estas vienen con cinco rangos de presión y el cirujano define cual es la ideal para el paciente. El ajuste de la presión de apertura de la válvula se realiza con un imán (un campo magnético codificado) aplicado desde el exterior sobre la válvula subcutánea, que hace relieve en la piel de la cabeza del paciente. Este  campo magnético externo modifica la presión de salida de flujo de LCR a través de la válvula y permite corregir las fluctuaciones de la presión intracraneal de manera cómoda y ambulatoria.El funcionamiento del dispositivo es uno mucho más exacto, pero precisan recambios con relativa frecuencia por cambios fisiológicos del paciente con el crecimiento o cambio de las condiciones de presión del circuito por otros motivos.
      
    3. Válvulas programables: estas tienen un rango de 18 presiones que permiten hacer ajustes a lo largo del proceso para encontrar el punto ideal de presión con mejores resultados clínicos de una manera no invasiva. Estas válvulas programables, a pesar de que son metálicas, no producen  artefactos en las imágenes de TAC craneoencefálicas, aunque algunas si pueden dar algún que otro problema en las resonancias, como la producción de artefactos en las imágenes, la desprogramación por los campos magnéticos de la RMN o el calentamiento del material metálico del programador.

Ahora que ya sabemos que es una válvula de derivación ventriculoperitoneal y sus tipos voy a enumerar sucintamente sus posibles complicaciones. Las complicaciones las podemos dividir en dos grandes grupos según sea de la porción del sistema que se halla dentro del cráneo o de la porción extracraneal.

Las complicaciones intracraneales mas frecuentemente descritas son:

    • Infección del catéter. Prevalencia del 2,6%-38% de los casos. Muchas se asocian a disfunción de la válvula. La mayoría de las infecciones se desarrollan dentro de los 2 meses siguientes a la colocación de la derivación. Los microorganismos más comúnmente implicados son Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, o entéricos gramnegativos. Las infecciones repetidasabocar en una trombosis de los senos venosos (recuerdo esto porque nosotros ya hemos visto en una entrada del blog una trombosis de seno venoso longitudinal, aunque de otra etiología).

    • Obstrucción de la derivación. Puede ocurrir en cualquier momento después de su colocación. Suele cursar con clínica de hipertensión intracraneal. Los puntos críticos del sistema son las extremidades de los catéteres y la válvula. El extremo intracraneal puedo obstruirse mecánicamente por los plexos coroideos.

    • Drenaje excesivo provocando cuando esto pasa de forma brusca colapso del cerebro y acumulación de colecciones extraxiales líquidas o hemáticas (inclkidos hematomas subdurales), o cuando ocurre de forma paulatina y progresiva un colapso ventricular dando lugar a lo que conocemos como síndrome de ventrículos en hendidura que se caracteriza sobre todo porque la cefalea del paciente y resto de los síntomas suelen ser posturales, notando el paciente mejoría en posición supina.

    • Malposición proximal.  El catéter puede estar situado en el parénquima cerebral, el plexo coroideo o el asta temporal del ventrículo lateral, dando lugar al fallo temprano de la derivación. Suele detectarse por clínica de HIC tras la colocación del sistema.

    • Loculación del sistema ventricular: se produce cuando se desarrollan compartimentos de líquido, separados, no comunicantes, dentro de los ventrículos. Los niños con antecedentes de hemorragia o ventriculitis tienen mayor riesgo de desarrollarla. Es importante porque los compartimentos de líquido loculados aumentan de tamaño con el tiempo causando compresión sintomática del parénquima cerebral circundante.

    • Herniación paradójica: Poco frecuente. Debida a la vulnerabilidad del contenido craneal a la presión atmosférica tras la normalización de presiones tras colocar la válvula de derivación. Se ven herniaciones subfalciana y transtentorial descendente. Acaban en disfunción mesodiencefálica. Es una urgencia neuroquirúrgica y el tratamiento urgente es necesario para aumentar la presión intracraneal.

Las complicaciones extracraneales son:

    • Pseudoquiste abdominal. Es una colección líquida intraabdominal, loculada, que se desarrolla en el peritoneo.

    • Malposición o migración del catéter de derivación ventricular también puede ocurrir en el extremo distal, ya sea en el abdomen, aurícula o cavidad pleural. Se suele asociar a disfunción de la válvula. Cuando el tubo distal peritoneal está malposicionado, la TC a menudo revela dilatación ventricular después de cierto tiempo.

    • Rotura del catéter. Típicamente ocurre muchos años después de la inserción inicial y  se relaciona tanto con el estrés biomecánico por el crecimiento del sujeto, como con la degradación inherente de los componentes debido a reacciones del huésped.

Y ahora llega lo curioso, una complicación extracraneal, relativamente benigna si no provoca clínica y que yo no sabía hasta el otro día que podía ocurrir: la formación de un bucle del catéter. Normalmente ocurren a nivel cervical, porque es el punto del trayecto en el que el catéter está mas libre o movible.



Imagen del cuello en extensión, superficie laterocervical izquierda

Rx del cuello del paciente en el que se aprecia muy bien el bucle del catéter



Una vez puesto en contacto con el neurocirujano, éste indicó el estudio de imagen del trayecto de la

válvula al completo para descartar ninguna otra complicación mas seria del sistema asociada al loop

cervical. No la hubo, y aquí os dejo las imágenes que lo demuestran.

Imagen de reconstrucción 3D del TAC craneal que muestra la integridad de la válvula

Rx del abdomen mostrando la integridad del cateter intrabdominal

y su correcta situación sin complicaciones