sábado, 9 de marzo de 2019

Genu varo y osteotomía tibial alta

Hoy voy a hablar un poco de la articulación de la rodilla aprovechando que en esta última guardia vi a una paciente quejándose de dolor de rodilla y que decía que llevaba una prótesis en ambas rodillas por artrosis. La sorpresa me la llevé cuando le hice la radiografía y prótesis no tenía, sino cambios de una cirugía de hace 25 años. ¡Ya tenía un tema con el que entretenerme después de la guardia!

De la rodilla ya he hablado en dos ocasiones: a propósito de las fracturas de los platillos tibiales y hace bien poco a propósito de las fracturas de la espina tibial. Sin embargo, en ninguna de las dos ocasiones he comentado que en Castellano la palabra rodilla deriva de una vulgarización de rótula, palabra que ha su vez deriva de la palabra latina "Rotula" que significa ruedecilla. Los anatomistas clásicos le dieron este nombre al hueso anterior de la rodilla precisamente porque su forma circular y su pequeño tamaño les recordaba una rueda pequeña. Así que de Rótula se vulgarizó a "ruedecilla", es decir, de roda, diminutivo rodilla.

Pero en latín a las rodillas se les denominaba genus, palabra que derivaba a su vez del protoindoeuropeo *gen-u- ("las dos rodillas"), por lo que los anatomistas clásicos a la rodilla la denominaban con el término Genu término que posteriormente se vio sustituido en latín vulgar medieval por el diminutivo genuculum, probablemente para evitar confusiones con el término "gena" que significa carrillo o mejilla. A las deformaciones que podía sufrir la rodilla se les dio también nombre derivado del latín, como era lógico. Así podíamos tener las rodillas en varo derivado del latín "varus" que significa girado hacia dentro, en valgo, derivado del latín "valgus" que significa girado hacia fuera,

o genu recurvatum, epíteto del latín clásico "recurvatus, a, um" que significaba encorvado, arqueado o retorcido.

Pues bien, lo que me interesa hoy es el genu varo, es decir las rodillas que tienen una deformidad en la cual se abren hacia fuera y su corrección quirúrgica..

El genu varo se puede presentar desde la infancia hasta la edad adulta y puede aparecer en las dos piernas o sólo en una de ellas, causando una dismetría de las mismas.

Desde el punto de vista etiológico, pueden hacerse dos grandes grupos genu varo congénito y genu varo adquirido. Entre los factores causales del adquirido podemos destacar el raquitismo, las fracturas, la osteomielitis, las distrofias o displasias ósea, la lesión del cartílago de crecimiento, los desequilibrios musculares postparalíticos (por ejemplo por poliomielitis),la enfermedad de Blount, etc.

La clínica que produce un genu varo podemos resumirla en cuatro puntos fundamentales:

1. Dolor

El dolor se localizará fundamentalmente en el compartimento interno de la rodilla y característicamente aliviará algo con el reposo y empeorará con la carga y los movimientos de la articulación como al subir y bajar escaleras o con los grandes esfuerzos. El paciente también puede contar crujidos cuando se toca la rodilla. Suele ser el síntoma de consulta, como es lógico.

2. Inestabilidad de la marcha

Que se manifiesta por claudicación de la misma

3. Rigidez

La rodilla pierde movilidad en su extensión máxima y disminuyen los grados de flexión. El paciente puede contar que en ocasiones "se le traba" la rodilla.

4. Atrofia muscular

Principalmente de los cuádriceps femorales

5. Deformidad angular

Radiológicamente lo que se aprecia es un estrechamiento del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos en la línea articular y mala alineación de la articulación en varo.

Cuando se hace el estudio radiológico de un genu varo se hacen muchas mediciones angulares de los miembros inferiores mediante telemetría que se salen del propósito de lo que estoy contando. Debería de podernos servir aquí las mismas recomendaciones que da la Knee Society para el estudio radiológico de las artroplastias de rodilla con prótesis que indican la exclusiva necesidad de una proyección antero-posterior en carga, una proyección lateral a 30º de flexión y una proyección de Merchant para el análisis fémoropatelar. Aunque existe relativo consenso en que el estudio óptimo coronal es el de la extremidad completa. Existe cierto consenso en que las exploraciones deben realizarse en carga. Por tanto parece recomendable el estudio telemétrico en carga, para poder optimizar las mediciones en el plano coronal, pero no es algo que hagan todos los cirujanos. La posición del paciente condiciona la precisión; la rotación de la extremidad ha sido una preocupación clásica que sigue generando publicaciones y por ello se han descrito diferentes artilugios para estandarizar la adquisición de imágenes. 

No voy a entrar en las mediciones de ejes femorales y tibiales y de ángulos que se pueden hacer en la telemetría, aunque sí os hablaré de la medición de un ángulo importante: el ángulo femorotibial.

En 1991 Levigne C. y Bonnin M. definen el ángulo de varo óseo tibial constitucional (Tibial Bone Varus Angle) como el formado por el eje mecánico de la tibia y el eje de la épifisis tibal proximal y dan un valor normal de <5º. Este ángulo es importante para diferenciar el varo óseo tibial congénito del varo tibial adquirido por desgaste oseo en la artrosis medial de la rodilla y se calcula de la siguiente manera: el eje epifisario se traza entre el punto medio de ambas espinas tibiales y el punto medio de la línea que une los puntos corticales del cartílago de conjunción tibial (estos del cartílago de crecimiento de la epifisis proximal tibial). La intersección del eje epifisario con el eje mecánico tibial obtiene el denominado ángulo epifisario que determina el varo constitucional tibial: los valores positivos (en la vertiente externa del eje mecánico) corresponden a varo tibial constitucional, mientras que los valores negativos (ángulo en la vertiente interna del eje mecánico) expresan valguismo tibial constitucional.

Hoy se acepta que el ángulo femorotibial normal debe ser de 177 a 171 grados, conformando el valgo fisiológico de 3 a 9 grados, con lo cual el 60% del peso corporal se descarga sobre el platillo tibial interno y el 40% restante sobre el externo.

El ángulo femorotibial normal es de 5º en valgo pero varia de acuerdo con el tipo ponderal; no es el mismo para los individuos obesos y de baja estatura que en las personas altas y delgadas.

El ángulo femorotibial tiene importancia diagnóstica sólo cuando es medido en las radiografías con soporte ponderal, es decir, en las radiografías en carga, ya que las radiografías en posición supina o en pacientes no sujetos a tensión no demostrarán la laxitud ligamentaria. Por lo tanto la evaluación radiológica debe de ser efectuada con ambas rodillas en apoyo.

Hablemos ya, pues, del tratamiento quirúrgico del genu varo.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es realinear la extremidad deformada, reducir el dolor, mejorar la función y aumentar la expectativa de vida útil de la articulación. Lo que se intenta conseguir es un cambio o traslado de la zona de carga de peso hacia una zona sana del compartimiento de la rodilla.

El tratamiento quirúrgico clásico del genu varo consiste en una osteotomía tibial correctora. Su nombre ya lo dice todo: hay que cortar la tibia para alinearla y corregir la deformidad en varo de la rodilla.

Hay diferentes tipos de osteotomia tibial, pero la mas frecuente es la llamada osteotomia tibial supratuberositaria o “alta”.

La osteotomía tibial alta fue descrita por primera vez por Bernhard Rudolf Konrad von Langenbeck en 1854, un cirujano alemán reconocido por sus amputaciones de miembros.


Langenbeck nació el 9 de noviembre de 1810 en Padingbüttel y recibió su educación médica en Göttingen, donde uno de sus maestros fue Konrad Johann Martin Langenbeck, tio suyo. Se doctoró en 1835 con una tesis sobre la estructura de la retina. Después de una visita a Francia e Inglaterra, regresó a Gotinga como Privatdozent, y en 1842 se convirtió en profesor de cirugía y director del Hospital Friedrichs en Kiel. Seis años más tarde es nombrado Director del Instituto Clínico de Cirugía y Oftalmología en la Charité de Berlín, donde permaneció hasta 1882. Su especialidad fue la cirugía militar llegando a convertirse en una autoridad en el tratamiento de heridas de bala. Fue cirujano general de campo del ejército en la Primera Guerra de Schleswig en 1848 y en la Segunda Guerra de Schleswig en 1864. También sirvió en la Guerra Austro-Prusiana en 1866, y en la Guerra Franco-Prusiana de 1870–71. Una de las cosas que le dio fama en vida además de su habilidad quirúrgica fue el inventar la residencia de cirugía para los estudiantes; lo que hizo es que bajo su tutela desarrolló un sistema mediante el cual los nuevos graduados de medicina vivirían en el hospital la Charite de Berlín, asumiendo a medida que aprendían cirugía un papel cada vez más importante en la atención de los pacientes quirúrgicos. Entre sus residentes estuvieron Billroth y Emil Theodor Kocher. William Osler y William Halsted conocieron el modelo y rápidamente lo importaron a su sistema de enseñanza de Medicina y Cirugía en el Hospital Universitario Johns Hopkins. Langenbeck murió en Wiesbaden el 29 de septiembre de 1887.

La verdad es que la historia de la Charité de Berlín es interesante. Resumida viene a ser una cosa así: En 1709 la peste asola el nordeste de Europa y en Berlín se erige una casa en las afueras para tener a los apestados en cuarentena. En 1726, se transforma en hospital para la guarnición militar y al poco tiempo, el rey permite que la población civil acceda a el en caso de ser personas indigentes o pobres. Es en ese momento en el que recibe el nombre de «Charité». Federico Guillermo I dotó económicamente la institución, que fue ampliada con nuevos edificios y tuvo 400 camas. En 1810, Berlín fue declarada ciudad universitaria y la Charité fue nombrado hospital Universitario desde 1828. Después de la Segunda Guerra Mundial sufrió un proceso de reconstrucción y de ampliación y el nuevo «Charité» fue reabierto en 1946 con 1.550 camas. En 1960 estaba dotado con 17 Clínicas y 16 Institutos. Entre 1976 y 1982 fue construido un nuevo edificio de veinte plantas y se convierte el centro hospitalario más grande de Europa y de los más prestigiosos en investigación.

Volkman en 1875 describe la osteotomia tibial para las correcciones angulares secuelares de fracturas con consolidación viciosa. Volkman era un médico cirujano alemán que la mayoría de los estudiantes de medicina conocen de cuando estudian el síndrome compartimental, un conjunto de signos y síntomas que aparecen debido al aumento de presión en un compartimento muscular, que compromete además de al músculo, a los nervios y el flujo vascular del miembro y que, en el miembro superior, una de las cosas que produce es la llamada mano de Volkman, una contractura en flexión de los dedos de la mano, con bloqueo de la muñeca y alteración de la sensibilidad de la misma y a largo plazo fibrosis muscular.

Hijo de Alfred Wilhelm Volkmann un doctor en anatomía, fisiología y filosofía, Richard von Volkmann nace en Leipzig el 17 de agosto de 1830. Estudió en Halle y Giessen y se graduó en la Universidad de Berlín en 1854. Comienza su carrera siendo asistente de Blasius Ernst . En 1857, a sus veintisiete años de edad, trabaja como docente en una clínica quirúrgica privada y en 1867 fue nombrado profesor de cirugía y director de la clínica quirúrgica de la Universidad de Halle hasta su retiro. Fue cirujano en la guerra de las 7 semanas contra Austria en 1866 y en la guerra franco-prusiana 1870-1871, donde fue cirujano consultante con la 4ª armada. Su participación en en esta guerra le permitió experimentar con las técnicas de antisepsia recomendadas por Joseph Lister y descubrir su vocación literaria pues durante ese período, bajo el seudónimo de Richard Leander, escribe poesias y su obra cumbre “Träumereien an französischen Kaminen” (Soñando junto a chimeneas francesas). En 1872, terminada la guerra, retoma su actividad docente y junto a Gustav Simon y Von Langenbeck Bernhard crea la Sociedad Alemana para la Cirugía. En 1873 es nombrado profesor titular de la cátedra de cirugía y director de la clínica universitaria de cirugía de Halle. En 1877 es Consejero Médico Privado y al año siguiente realiza la que es probablemente la primera escisión de carcinoma de recto. En 1879, estableció un nuevo hospital en Halle, que fue considerado un centro de instrucción ejemplar de cirugía en Europa. En dicha clínica obtendría sorprendentes beneficios de la técnica de Lister lo ayudó a la introducción de la cirugía antiséptica en toda Alemania. En 1881 descubre el llamado Síndrome de Volkmann. Cuatro años después publica sus “Pequeñas Historias” y es nombrado caballero por el emperador alemán Guillermo I, convirtiéndose Richard Von Volkmann.

Volkman

También se le recuerda en medicina por tratar la tuberculosis ósea con yodo, aceite de hígado de bacalao y dietas, por ser el primero en describir el cáncer escrotal que se presenta en los trabajadores de la parafina y alquitrán y por diseñar una férula, un retractor quirúrgico y una cuchara que hoy llevan su nombre. Volkman murió en Jena, el 28 de noviembre de 1889 a consecuencia de una parálisis debida a una enfermedad vertebral crónica que padecía.

A partir de Volkman aparecieron numerosas técnicas:

Coventry en la década de los años 50 hace una osteotomía tibial supratuberositaria valguizante de sustracción externa a nivel metafisario con resección de la cabeza del peroné y fijación con grapas escalonadas, denominada ahora usualmente “osteotomía de cierre o sustracción tipo Coventry”. Una técnica que no deja de tener sus aspectos negativos pues necesita pericia quirúrgica elevada, sacrifica stock óseo del paciente, hace necesaria una osteotomia concomitante del peroné y se puede general una lesión del ciático popliteo externo, además de las lógicas preocupaciones de la altura a la que queden las rótulas. Pero no voy a entrar en mas en estos aspectos técnicos, porque de esto no tengo ni puñetera idea.

Mark Bingham Coventry nació en Duluth, Minnesota, el 30 de marzo de 1913. Su padre, William A. Coventry, un cirujano general, fue uno de los fundadores de la Clínica Duluth. Su madre, una maestro de escuela, murió en la epidemia de influenza en 1918, así que fue criado por su padre y su padrastro. Asistió a una escuela pública en Duluth y estudió en la Universidad de Michigan, donde formó parte del equipo de hockey del equipo universitario. Se graduó en la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan, como habían hecho su padre y su hermano mayor. En 1938, después de haber completado su internado en el Hospital Universitario de Ann Arbor, trabajó como cirujano general en la Clínica Mayo en Rochester. Pasado un año se traslada al departamento de cirugía ortopédica después de 1 año. Poco después de Pearl Harbor, se unió al cuerpo de marines de los EEUU y sirvió tanto en mar como en tierra, estando destinado en Guadalcanal, Peleliu, Nueva Guinea y Filipinas. Al terminar, en 1946, regresa a la Clínica Mayo. En 1958, se convirtió en profesor de Cirugía ortopédica, y desde 1963 hasta 1974 fue su presidente. También fue miembro de la Junta de Gobierno d ella Clínica Mayo durante 5 años. Profesionalmente se dedicó en especial a los tumores óseos y la artritis de cadera y rodilla siendo el cirujano ortopeda que realiza la primera artroplastia total cementada de cadera aprobada por la Food and Drug Administration en 1969. Es muy conocido por todos sus trabajos y publicaciones sobre la osteotomía tibial. Trabajó como cirujano ortopeda en países del extranjero como Túnez, Indonesia, Santa Lucía, Afganistan y Honduras. Fue miembro del consejo de administración de la Revista de cirugía ósea y articular durante más tiempo que cualquier otro de sus miembros e incluso fue su presidente. Fue editor del Anuario de Ortopedia, presidente de la Asociación Americana de Ortopedia, y de la Sociedad de la cadera y miembro honorario de la Asociación Británica de Ortopedia y la Asociación Ortopédica canadiense. Murió a los 81 años de edad el 13 de julio de 1994., en su casa en Rochester, Minnesota, después de una larga batalla contra el cáncer de próstata. 
 
De forma anual la Clínica Mayo presentan ofrece el Premio Coventry a los residentes destacados en Investigación clínica en cirugía ortopédica.

Coventry

Insall describe las técnicas del Hospital for Special Surgery, en el cual se realiza sección de la articulación tibioperonea superior, osteotomía inclinada tanto medial como distalmente para no penetrar en la zona interna de la articulación e inmovilización con calza de yeso durante 8 semanas.

John N. Insall nació en 1930 en Bournemouth, Inglaterra. Estudió en la Universidad de Cambridge y en la Escuela de Medicina del Hospital de Londres, graduándose en 1956. Fue interno en el Hospital St. Bartholomew de Kent y en el Royal Free Hospital de Londres. Posteriormente hizo la residencia de Cirugía General y Ortopédica en el Royal Victoria Hospital y en el Hospital Shriners para niños lisiados en Montreal. En 1961, le conceden una beca de Cirugía Ortopédica en el Hospital de Cirugía Especial de la ciudad de Nueva York. Tras 2 años de práctica en Inglaterra, regresa a los Estados Unidos en 1965 para trabajar como asistente del servicio de rodilla en el Hospital de Cirugía Especial. Fue Profesor de cirugía ortopédica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cornell desde 1980 hasta 1996. En 1991,junto con los Dres. W. Norman Scott, Michael A. Kelly y Peter D. McCann fundan el Insall Scott Kelly (ISK) Instituto de Ortopedia y Medicina deportiva en el Centro Médico Beth Israel de la ciudad de Nueva York, del que sería su director. En 1996, fue nombrado profesor clínico de Cirugía ortopédica en el Albert Einstein College de Medicina. Fue miembro fundador de La sociedad de la rodilla. en 1983 y se convirtió en su presidente en 1987. Publicó múltiples artículos durante más de cuatro décadas, comenzando con informes sobre su experiencia con osteotomía tibial valgo para el tratamiento de la Artrosis de rodilla. Para después abordar técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la condromalacia y mala alineación de la rótula. Su publicación más destacada puede que sea el libro “Cirugía de la rodilla” coeditado por su colega y amigo el Dr. Norman Scott. Insall comenzó a trabajar en la artroplastia total de rodilla en 1974 en el Hospital de Cirugía Especial, diseñando con Albert Burstein la prótesis de rodilla Insall-Burstein, implantada por primera vez en 1978. Con Michael Freeman, fue pionero en la escisión de los ligamentos cruzados y las liberaciones de tejidos blandos durante la artroplastia de rodilla. También diseñó muchos instrumentos quirúrgicos utilizados para facilitar la implantación precisa de los componentes prostéticos. En mayo de 1999 se supo que tenía metástasis pulmonares y se retiró a Connecticut con su esposa, Mary donde se dedicó a leer, pasear por la playa y disfrutar de la compañía de su hija, su hijo y su nieto hasta que falleció el 30 de diciembre del 2000.


Insall

Pero los verdaderos pioneros de la osteotomía tibial como tratamiento de la patología degenerativa en la rodilla fueron Jackson y Waug (1958, 1961) pues son los primeros que relacionan la deformidad en varo de la rodilla con el consecuente deterioro articular. En su informe original recomendaron una osteotomía por debajo del tubérculo tibial y en una publicación posterior y ,mas reciente una osteotomía en cúpula a nivel del tubérculo.

William Waugh nació el 17 de febrero de 1922 en Dover, donde su padre trabajaba como médico general. Sus padres eran del Ulster, pero él se crió en Inglaterra y se educó en el Eastbourne College y el Pembroke College de Cambridge. Ganó una beca de ingreso al King's College Hospital de Londres, donde estudió medicina, graduándose en 1945 siendo galardonado con el premio Legg en cirugía. Posteriormente trabajó como médico residente en el mismo hospital. En 1947 se casó con Janet McDowell, hija del profesor de fisiología de la Universidad. Inmediatamente pasó a trabajar en el King's College Hospital y luego, durante 2 años como especialista en cirugía. Tras esto estuvo 9 meses en la Real Fuerza Aérea en Aden y al terminar se hizo cargo de la cirugía ortopédica del King's College Hospital para pasar después a trabajar en Toronto. Obtuvo su MChir en 1952 y 3 años más tarde se traslada a Oxford como primer asistente del profesor Trueta haciendo amistad con Jimmy Scott, quien después sería uno de los cirujanos ortopédicos superiores de Edimburgo. Posteriormente trabajó en el Harlow Wood Orthopedic Hospital y más tarde en Nottingham. En 1957 fue nombrado cirujano ortopédico consultor en el Harlow Wood Orthopedic Hospital en Nottinghamshire. Es en este momento cuando conoce a su colega senior Peter Jackson y establecen una íntima amistad, colaborando y escribiendo juntos numerosas publicaciones, especialmente sobre cirugía de la rodilla y el pie. En palabras del propio William, Jackson tenía el mejor cerebro clínico, pero que él era mejor escritor. Juntos editaron un libro sobre cirugía de la articulación de la rodilla, publicado por Chapmany hall. En 1970 William fue nombrado para la junta de la editorial de la revista de cirugía ósea y articular. Ese año fue en el que ingresaron los primeros alumnos en la nueva escuela de medicina de Nottingham y Waugh y Jackson pasaron a formar parte del nuevo equipo de cirugía ortopédica Finalmente en 1977 se construyen una nueva escuela y un nuevo Hospital universitario que sería inaugurado por la reina y se decidió establecer una Cátedra de Traumatologia y Cirugía Ortopédica que sería ocupada por William. Su primer paso fue diseñar un curso de licenciatura en el que se debía de rotar por los servicios de ortopedia, reumatología y urgencias durante 8 semanas con un examen al final. Resultó ser uno de los mejores cursos de licenciatura de ortopedia en el país. Sus actividades de investigación se centraron en los resultados de la osteotomía de la tibia y del reemplazo total de rodilla. Haciendo ademas importantes estudios estadísticos y de seguimiento e introduciendo el concepto de análisis de supervivencia para las prótesis de rodilla. Fue además un gran defensor de la Asociación Británica de Ortopedia, sirviendo en el consejo ejecutivo y como vicepresidente en 1984. Fue presidente de la sección ortopédica de la Royal Society of Medicine en 1980-1981. A la dad de 65 años, como tenía previsto, en 1984 se jubila aunque sigue durante algunos años dando sesiones en el Departamento de Anatomía de la Universidad de Leicester. Desde entonces se dedica a sus pasiones artísticas como la fotografiá y la historia de la arquitectura y su gusto por la escritura le lleva a una nueva dedicación, la historia de la medicina, escribiendo en 1987 un libro de 200 páginas sobre el desarrollo de la ortopedia en el área de Nottingham, incluyendo Derby, Leicester y Mansfield. A continuación se embarcó en una biografía de Sir John Charnley subtitulado “El hombre y la cadera.” publicado por Springer-Verlag en 1990. Su último libro fue Historia de la asociación británica de ortopedia, publicado en 1993 por la Asociación Británica de Ortopedia. Después de esto continuó editando artículos para la revista International Orthopedics hasta que se le diagnosticó un linfoma cerebral en 1998. Falleció el 21 de mayo a la edad de 76 años.

Waugh

Robert Jones realizó por primera vez una osteotomia medial tibial, aunque la descripción propiamente dicha de la osteotomia tibial de acción interna fue realizada por primera vez por Jean Deneyré y Patte en un trabajo publicado en 1962, donde se mostraba su experiencia en esta técnica desde que la comenzó a practicar en 1951.

Robert Jones nació en 1857 en Rhyl, nació en el seno de una familia humilde de una pequeña ciudad en la costa norte de Gales. Su primer maestro a los 11 años de edad fue su tío Hugh Owen Thomas, un “compoñedor” de huesos, como dirían los gallegos, que vivía en las colinas de Gales y las tierras bajas de Anglesey, una isla frente a la costa de gales. Se graduó en medicina en 1878 y ganó la beca de la Royal Collegede Cirujanos de Edimburgo en 1889. Pronto fue nombrado cirujano general del Liverpool Stanley y a sus 30 años, cirujano general del Royal Southern Hospital de Liverpool. Antes de cumplir los 50 deja el Hospital de Liverpool para dedicarse a la cirugía privada en Liverpool y Londres aunque manteniendo sus consultas dominicales en la calle Nelson. Por aquel entonces la enfermera Agnes Hunt le abastecía todos los sábados de niños enfermos y tullidos que tenía en su casa de campo en Baschurchen Shropshire, para que Robert Jones los operase. Así fue como nació el gran hospital de Gobowen, en Shropshire que Robert Jones y Agnes Hunt transformarían en Orthopedic Hospital, llegando a atender a pacientes de diez o más condados, la mayoría de la parte central de Inglaterra y Gales, e incluso llegando a recibir pacientes de todo el país e incluso del extranjero. Agnes Hunt hizo que Robert Jones tuviese listas increíblemente largas de operaciones, nunca menos de 20 y con frecuencia hasta 30; siempre comenzaba antes de las 7.30 de la mañana y terminaba a las 4 de la tarde. Este hombre, trabajador infatigable, fue el primer presidente de la Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatología y para él se creó posteriormente el inédito título de "Presidente Permanente". Murió en1933 en Montgomeryshire, un pequeño pueblo en el condado de Gales.

Robert Jones

Ya dije al principio que hay otros tipos de osteotomia tibial como por ejemplo:

  • La osteotomía supratuberositaria en bóveda valguizante, para el tratamiento del compartimiento medial artrósico secundario a enfermedad angular en varo, que preconiza en 1976 Maquet consistente en una resección oblicua del peroné con exéresis de un segmento a 16 cm distal a la cabeza, osteotomía en cúpula por encima del tubérculo tibial anterior con desplazamiento hacia delante del fragmento tibial distal
  • La osteotomía en “V” invertida o en Chevron, preconizada por Marottoli 

  • La osteotomia curviplana infratuberositaria preconizada por Jackson en 1958 que trata de corregir la deformidad patológica en varo.

Pero con el tiempo se evidenciaron los problemas que daban estas osteotomias y se hicieron prácticamente regladas las supratuberositarias tipo Coventry.

La planificación la osteotomía tibial de Coventry se halla perfectamente estandarizada. Se han definido claramente a lo largo de la historia de esta intervención, el punto de realización de la sección ósea a nivel metafisario tibial, la extensión de la osteotomía y la altura de la base de la cuña de sustracción para conseguir la corrección angular deseada.

Desde las publicaciones de Bauer y Coventry en 1969 se acepta universalmente que 1mm de base de la cuña provoca después del cierre de la osteotomía una corrección angular de 1º en la extremidad. Pero el tamaño de la cuña en milímetros es igual al de grados de corrección solo cuando la anchura de la tibia es de 56 mm y la aplicación de este método sin tener en consideración la anchura tibial real conduce invariablemente a una hipocorrección ya que la anchura tibial media es de 80 mm en el varón y 70 mm en la mujer. Por lo tanto hay que calcular las medidas exactas con métodos trigonométricos, construyendo un triángulo rectángulo a partir de la Rx preoperatoria.


En su aplicación clínica se han desarrollado varios mecanismos para efectuar este cálculo preoperatorio durante el acto quirúrgico, consistentes en líneas generales en el uso de goniómetros adaptados y agujas de Kirschner.

Hoy en día se sabe que para la intervención de osteotomía tibial correctora sea efectiva el tipo de pacientes debe cumplir unas características bastante especificas, que podemos resumir de la siguiente manera:

  • edad < de 60-65 años (para algunos autores < de 50 inclusive),
  • estar en su peso ideal,
  • tener buena movilidad articular previa (flexión mayor de 90°, déficit de extensión menor de 10°),
  • padecer una deformidad en varo menor de 12° (< 8º para algunos autores), con afectación unicompartimental, usura del platillo interno de menos de 4 o 6 mm y discreta inestabilidad articular o ninguna

Como vimos, medir el ángulo femorotibial es fácil, pero como hay variaciones en las medidas de unos grupos de estudio respecto a otros, ponerse de acuerdo en los ángulos correctos y en las modificaciones que deben de hacerse de los mismos en el tratamiento quirúrgico del genu varo no es cosa fácil.

  • Bauer recomienda conseguir un ángulo femorotibial postoperatorio de 3 a 16° de valgo.
  • Coventry considera que el ángulo femorotibial normal debe ser una desviación en valgo de 5 a 8° y recomienda una sobre corrección de 5° con el objetivo final de alcanzar una desviación en valgo de 10 a 13°
  • Kettelkamp recomienda 5° de valgo
  • McIntosh y Welsh consideran correcto de 5 a 7° de valgo.

Las realizaciones de osteotomías valguizantes en genu varo varían en cuanto a forma de fijación de las osteotomías:

Coventry popularizó el uso de grapas escalonadas pues se mostraron suficientes para permitir una carga precoz con yesos funcionales. Sin embargo, en la osteoporosis las grapas pueden fallar y salirse del hueso.

Los dispositivos de fijación externa se utilizan con menor frecuencia dados los riesgos potenciales de las agujas. Los clavos simples o dobles de Steinmann a través de los fragmentos proximales y distales que se sostienen por medio de tutores están ampliamente difundidos y defendidos ya que permiten la movilización temprana, teniendo como complicación la infección del clavo y la parálisis del nervio ciático popliteo externo.

La fijación mediante placas precisa una disección más amplia para conseguir un montaje estable, suponiendo una mayor dificultad la retirada de material en caso de ser necesaria. La placa atornillada de angulación variable (placa VCO, IQL) es una de las que se utiliza.

Esta es una fotografiá de una placa VCO y los tornillos que se utilizan para esta cirugía

Y con lo dicho hasta aquí me doy por satisfecho para poder introducir la radiología del paciente atendido hace un par de guardias que me llevó a revisar todas estas cosas.

Llego a consultar al servicio de urgencias una mujer de 70 años de edad que tenía antecedentes de Síndrome piramidal y espondiloartrosis lumbar, retinaculototomia bilateral por Síndrome del túnel carpiano, hallus rigidus del antepie izdo y gonartrosis bilateral, según ella sometida a una implante de prótesis completa de rodilla derecha hacia 25 años y a implante de prótesis de rodilla cementada con conservación de rótula en el 2015. Contaba que desde hacía un par de días, sin traumatismo ni esfuerzo mecánico alguno había comenzado con dolores de carácter mecánico en la rodilla derecha. A la exploración de la rodilla me llamó la atención la deformidad artrósica de la misma y la deformidad en varo. Me costaba creer que portase una prótesis completa de rodilla, pero ella insistía en que sí. Una radiografía de la rodilla aclararía las cosas:

Esta es la imagen de una rodilla artrosica que ha sido sometida a una osteotomia tibial correctora de varo con placa VCO y que parece que lo que tiene es progresión de la artrosis y cierta recurrencia del genu varo. ¡De prótesis completa de rodilla derecha nada, de nada!

La paciente tiene dolor por artrosis y porque con el tiempo se produce un deterioro clínico, radiológico y funcional que conduce a la artroplastia total de rodilla, según estudios a un 30-40% de los pacientes, transcurridos 8-10 años de la cirugía. Hay que decir además que la probabilidad de progresión de la osteoartritis es mayor que la probabilidad de recidiva del genus varum, pero la recidiva de la deformidad conduce directamente a la recurrencia del dolor y a resultados insatisfactorios a largo plazo. No esta claro el motivo de la recidiva de la deformidad y del deterioro clínico y radiológico de los resultados, pero parece tratarse de un proceso multifactorial en el que coinciden la tendencia varizante de la extremidad inferior, el sobrepeso, la deformidad inicial y el grado de corrección conseguidos. Eso sí, existen unos factores de riesgo añadidos que pueden conducir al fracaso precoz de la ostetomía como son la edad mayor de 50 años y la inestabilidad lateral, motivo por el que es tan importante una selección adecuada del paciente. Curiosamente esta evolución no parece modificarse por el tipo de osteotomía ni con el material empleado para la fijación tibial, y hay autores que consideran que la osteotomía tibial es simplemente una intervención que permite "comprar años".

lunes, 4 de marzo de 2019

Truco para las fracturas de cabeza de radio que pueden pasar desapercibidas

Ya he hablado en una ocasión de las fracturas de la cabeza del radio y de su clasificación inicial por Mason en tres tipos y las clasificaciones que aparecieron posteriormente de GW Johnston, Johansson, Hotchkiss y van Riet.

Así que ahora simplemente voy a mostraros unos truquillos para evidenciar o tener alta sospecha de la existencia de una fractura de la cabeza del radio que podría pasarnos desapercibida. 

1) Buscar el signo del supinador corto en la radiografía lateral del codo

Para explicaros esto, lo primero que debemos recordar es que este músculo se inserta proximalmente en la parte inferior del epicóndilo lateral del humero mediante el fascículo humeroradial y debajo de la incisura radial de la ulna (cavidad sigmoidea menor) hasta una cresta saliente que lo separa de la superficie del ancóneo (fasciculo radioulnar o cubitoradial), descendiendo despues de forma oblicua y curva para tener su inserción distal en la cara anterolateral del tercio superior del radio. Utilizamos este músculo en las supinaciones rápidas y no resistidas (porque cuando hace falta mas fuerza interviene además el biceps) cuando el codo está en extensión, haciendo girar el radio de medial a lateral. Este músculo se sitúa alrededor y sobre la cara lateral del codo en la parte superior del antebrazo, rodeando la parte superior de la diáfisis radial, por debajo del supinador largo y los músculos extensores, de los que se separa por un pequeño plano graso.

Cuando hacemos una radiografía lateral del codo este plano graso podemos identificarlo como una fina linea recta, pero en los casos de fractura de la cabeza del radio esta línea se desvirtúa pudiendo ensancharse, borrarse o desplazarse, esto es lo que se denomina signo del supinador corto. Incluso hay ocasiones en las que lo único que podemos ver en la Rx del codo es este signo sin poder apreciar la fractura lo que nos lleva a realizar mas proyecciones o incluso un TAC.

Os muestro ahora la Rx lateral de un codo con una pequeña fractura de cabeza de radio que pasó desapercibida, pero en la que si conocemos el signo nos debe hacer saltar la sospecha de la fractura.

2) Aumentar el tamaño de la imagen en el visor y pasarla a "negativo"

La proyección AP de este codo si no la aumentamos mucho de tamaño y miramos con mucho detenimiento, nos engañará y la daremos por normal.  



Un truco que solemos hacer en las guardias cuando sospechamos la existencia de una fractura que no alcanzamos a ver, antes de solicitar nuevas proyecciones y radiar mas al paciente, es aumentar de tamaño la imagen en nuestro visor radiológico y pasar la imagen a negativo. En muchas ocasiones eso hace visible a nuestros ojos lo que antes pasaba desapercibido



sábado, 2 de marzo de 2019

Las imágenes digitales en medicina



La mayoría de las veces que comparto imágenes de algún caso médico que he tenido en alguna guardia lo hago subiendo capturas de pantalla, casi siempre en formato jpg. Siempre les quito cualquier dato personal para que sea una imagen anónima y las subo en una calidad simplemente decente para que que el que quiera verlas con detenimiento pueda hacerlo sin demasiado esfuerzo.

Pero los médicos no vemos las imágenes médicas en esa calidad, ni la mayoría de las veces en ese formato. Tampoco las tenemos guardadas en el disco duro de nuestro ordenador en el despacho, ni en un CD o un DVD.

Como se que algunos pueden tener curiosidad sobre como guardamos, almacenamos y vemos las imágenes hoy en día en los hospitales, voy a hablar un poco de ello. Así, además, toco un tema informático, que es otra de las aficiones que tengo y a la que hace muchísimo tiempo no le hago ni caso.

Si no tenéis curiosidad por el tema, os aseguro que no sabéis lo que os perdéis y si pensáis que no os interesa en absoluto, posiblemente cambies de opinión el día que pidáis en un hospital vuestro historial médico por cualquier motivo y os den un CD en el que además estarán las radiografiás, ecografias, TACs o Resonancias entre otras posibles pruebas diagnósticas de imagen que os hayan hecho y cuando vayáis a verlas no podáis ver nada. O incluso peor, vayáis con vuestro CD al médico que estéis consultado y éste lo ponga en su ordenador y no pueda ver nada, no sepa porque y además no sepa solucionar el problema. Ese día iréis a consultar a Internet, veréis que otros han tenido el mismo problema y quizás no deis con la solución, o tengáis que leer mucha tontería hasta que lo solucionáis y lo que es peor, una vez solucionado el problema no tengáis ni medio claro de que era lo que pasaba.

¿Os he despertado ya la curiosidad?, espero que si :)

Cuando empezamos a trabajar con imágenes en el ordenador lo primero que nos encontramos es que los archivos de imágenes tienen diferentes extensiones, es decir, tras el nombre del archivo de imagen vemos un punto seguido de unas letras:.bmp, .jpg, .gif, .png, .tiff...; esto lo que representa son diferentes formatos en los que guardar na imagen digital.

Todavía recuerdo la primera vez que utilicé un PC de sobremesa con su Windows encastrado de serie (de aquellas un Win 95) y vi la primera imagen descubriendo lo que era un archivo .bmp Como soy curioso por naturaleza, inmediatamente busqué que querían decir las siglas BMP. ¡Mapa de bits!

Resulta que eso era un formato para las imágenes que era propio del sistema operativo Microsoft Windows diseñado para guardar imágenes con diferentes cantidades de colores según los bits que se usasen y que además se podían comprimir para que ocupasen menos en el ordenador las imágenes sin perder con ello calidad. Descubrí lo que era la compresión RLE (Run-length encoding). Pensé que ya sabía lo que tenía que saber sobre los formatos de imagen y me quedé tan ancho.

La felicidad me duró pocos días, pues al poco de comprar mi PC me regalaron en el trabajo una conexión a Internet (algo bastante poco frecuente en aquella época), descubrí la web y que las imágenes veía tenían otra extensión. Diablos, ahora quería averiguar que eran esos .jpg y .gif

Había tardado muy poco en descubrir que había diferentes formatos en los que guardar las imágenes digitales y quise saber el porque y que diferencias había entre ellos. Después aparecieron los Tiff, los png, los Raw... pero ya no tenía ningún problema porque entendía perfectamente que una imagen digital se puede guardar de muchas formas según lo que quieras de la imagen.

Aunque seguro que todos lo sabéis a estas altura os diré que como el formato de Windows para guardar las imágenes, el .bmp es tan pesado, se desarrollaron los otros formatos que ahora estamos todos tan acostumbrados a manejar. Una de las cosas que se hace con los archivos es asignarles mayor cantidad de bits o menor para guardar el color de los pixeles. Es lo que se llama profundidad del color. A mayor profundidad del color, mas cantidad de bits por pixel para el color y mayor peso del archivo y por tanto más tamaño de archivo para una imagen con una determinada resolución.

Número de bits
Número máximo de colores
8
256
16
65.536
24 (color verdadero, incluso supera el nº de colores perceptibles por un humano)
16.777.216
32 (color verdadero más soporte de niveles de transparencia)
16.777.216+256 niveles de transparencia

Otra cosa es aplicarles algoritmos de compresión a los archivos, intentando que en el proceso de codificación y posterior decodificación del archivo la pérdida de información sea baja o incluso nula.

El formato .gif debe su nombre al acrónimo "Graphics Interchange Format" es decir formato de intercambio gráfico y se desarrolló específicamente para poder intercambiar rápidamente las imágenes comprimiendolas mucho para que pesasen poco y el intercambio fuese veloz. Se diseñó sobre todo pensando en la web. El problema de este formato es que para comprimir mucho el archivo, reduce mucho la paleta de colores (permite 256 como máximo, es decir una profundidad de 8 bits) y la calidad de la imagen, si manejas fotografías es un bodrio. Pero es que claro, no está diseñado para eso. Para eso se hizo el .jpg o .jpeg. Este formato debe su nombre al acrónimo de "Joint Photographic Experts Group" es decir grupo de expertos fotográficos unidos, el nombre del comité que desarrolló este formato para comprimir lo mas y mejor posible imágenes fotográficas con poca pérdida de calidad. Admite una paleta de hasta 16 millones de colores pero a base de usar este formato uno se da cuenta rápidamente de sus ventajas, pero las desventajas tarda uno mas tiempo en darse cuenta de ellas a no ser que sea aficionado a la fotografía. Os diré que el truco de este formato es que permite mas pérdida de información en los colores que en los brillos de los pixeles aprovechando que el ojo humano es mas sensible a los cambios de brillo que a los de color; de esta manera se reduce el peso del archivo sin que el ojo humano note mucha diferencia de calidad. Puedes ademas regular la cantidad de compresión que haces de la imagen. El problema gordo es que las pérdidas por compresión de la imagen son acumulativas, es decir, cuantas mas veces proceses el archivo jpg, mas grandes serán las perdidas de información de la imagen y por lo tanto peor su calidad. Como ahora todo el mundo tiene una cámara fotográfica o sinó un teléfono móvil con cámara, todo el mundo maneja archivos .jpg pues es el formato que suelen utilizar, pero los verdaderos aficionados a la fotografía saben que es un formato en el que no deben guardar sus originales fotográficos por la pérdida de calidad que es además acumulativa.

Estos problemas que aparecieron con los formatos gif y jpg iniciales se han intentado solventar con otros formatos, que ahora ya son habituales pero que los que no son aficionados a la fotografía o por lo menos un poco curiosos no conocen bien y por lo tanto son formatos de menos uso habitual, digamos que por los "usuarios terminales" El problema de la baja calidad del gif por la escasa cantidad de colores utilizados se solventó con el formato .png, un formato que recibe su nombre de "Portable Network Graphic", es decir, Gráfico portable para la red. Su nombre lo dice casi todo. Es un buen formato porque esta diseñado para los intercambios rápidos y la red como alternativa al gif, con una tasa de compresión aproximadamente un 10% mayor que este y pudiendo utilizar un numero de colores superior a los 256 pues permite imágenes con color verdadero, escala de grises y paleta de 8 bits. Además utiliza un algoritmo de compresión sin pérdidas, no está sujeto a una patente como pasa con el formato gif. Es un formato muy bueno para imágenes de color de alta resolución y alto contraste. Otros atributos que pueden ser guardados en una imagen PNG son: valores de gamma, color del fondo e información textual. PNG también soporta corrección de color con el uso de sistemas de manejo del color como sRGB. El método de compresión utilizado por el PNG es conocido como deflación (en inglés "Deflate algorithm"). También existen métodos de filtrado. Pero desde luego no es un buen formato para que los fotógrafos guardemos nuestras fotografiás procesadas y mucho menos nuestros originales. Par ello tenemos otro formato, el Tif o Tiff. A éste el nombre le viene de "Tagged Image File Format" que significa Formato de Archivo de Imagen Etiquetada. El formato TIFF fue desarrollado por la desaparecida Aldus y Microsoft, y es actualmente propiedad de Adobe Systems. Almacena imágenes con una calidad excelente, utiliza cualquier profundidad de color de 1 a 32 bits y es el formato ideal para editar o imprimir una imagen o para guardar el original procesado pero tiene la desventaja de que produce archivos de mayor peso, pero no es cierto que no comprima como podréis escuchar por ahí, pues admite opcionalmente el sistema de compresión sin pérdida de calidad conocido como LZW (Lempel-Ziv-Welch).Un aspecto muy práctico del formato TIFF es que permite almacenar más de una imagen en el mismo archivo.

Los aficionados a la fotografía conocemos todos además el formato RAW (o para los Nikonista los archivos. Nef). Un . RAW contiene la totalidad de los datos de la imagen tal y como ha sido captada por el sensor digital de la cámara. Se consideran el equivalente a los negativos, o sea imágenes listas para ser procesadas o reveladas digitalmente, para después imprimir o editar con editores gráficos de mapa de bits. Los archivos NEF guardados en la tarjeta de memoria de la cámara pueden estar no comprimidos o comprimidos sin pérdida.

Y ahora que hemos repasado todo esto es cuando llego al punto en el que meto a la medicina por en medio.

Resulta que cuando se empezaron a digitalizar las imágenes médicas, y no me refiero solo a las fotografiás de las lesiones de los pacientes, sinó a los resultados de cualquier prueba de imagen médica, los médicos y los informáticos comenzaron a darse cuenta de que cuando se almacenasen no simplemente necesitábamos el almacenamiento adecuado para una buena recuperación y la organización del intercambio de esas imágenes, sino que además necesitábamos que se hiciese y con efectividad, la de todos los datos asociados a esa prueba de imagen (del estudio, del paciente, de la institución y muchos mas) . Alrededor de un sistema central de gestión y archivo se disponen diferentes sistemas de adquisición, visualización y archivo de imágenes, unidos por redes de comunicaciones y eso ofrece muchas posibilidades nuevas, pero también muchos retos y problemas a resolver. La adecuada gestión de la imagen médica se convirtió en uno de los mayores problemas a los que se enfrentaban los Servicios de Informática que trabajaban en la sanidad. Allá por los años 70 el Colegio Americano de Radiología (ACR) y la Asociación Nacional de Fabricantes de Material Eléctrico (NEMA) debido a la aparición del TAC entre otras cosas deciden crear un método estándar para la transferencia entre diferentes dispositivos de las imágenes médicas y la información que tengan asociada, así como los formatos en los que deben almacenarse las imágenes médicas, llegando a dar su fruto el año 1983, en el que la ACR y la NEMA forman un comité conjunto en el que se desarrolla un estándar para el intercambio de información sobre imágenes digitales entre los distintos fabricantes de aparatos tecnológicos. Dos años después se publica la versión 1.0 del estándar ARC-NEMA. En el año 1988 se publica la versión 2.0 del estándar con bastantes mejoras y a partir de entonces se comienza a hablar del estándar DICOM (acrónimo de “Digital Imaging and Communications in Medicine”), como mejora de la versión 2.0 del estándar ARC-NEMA permitiendo su uso en un entorno de red basadas en protocolo TCP/IP (¡Internet, señores!). Así pues, DICOM no es un formato de archivo de imagen digital, sino que es un estándar para que todos los equipos de imagen médica se comuniquen entre sí y para el almacenado de las imágenes. El manejo de la imagen digital DICOM debe incluir además otros entornos además de la radiología como son el video, la imagen microscópica (imágenes biomédicas), las imágenes en color y la morfometría. DICOM tiene una estructura organizada por etiquetas (tags) donde cada una representa un dato distinto. Un tag está formado por dos identificadores, el grupo y el elemento. El identificador de grupo nos indica a qué grupo pertenece el dato y el identificador de elemento qué elemento dentro del grupo es al que representa. Cada dato que compone un archivo es almacenado en una estructura llamada Data Set (conjunto de datos) donde cada dato almacenado está definido por el tag, el tipo de dato y la longitud del dato. El conjunto formado por el tag, el tipo de dato, la longitud y el dato en si es llamado Data Element.


Tengo que decir ahora que en informática al conjunto de equipos informáticos dedicados a la adquisición, almacenamiento, procesado y comunicación de imágenes médicas radiológicas digitales y su información asociada se le denomina PACS, otro acrónimo, en este caso de Picture Archiving and Communication System” o IMACS (Image Management and Communication System). No hay que confundirlos con los HIS que son los sistemas de información hospitalaria o sistemas de información en salud (el expediente electrónico sería simplemente la parte clínica del HIS) unos programas informáticos instalados en el hospital para la gestión integrada de todos los factores que inciden en el sistema sanitario, ni con los RIS, “Radiology Information System”, que representan el sistema que controla todo el departamento de diagnóstico por imágenes, para el manejo de turnos, stock de insumos, facturación del servicio, creación y almacenamiento de reportes e informes de diagnóstico y estadísticas. Uno de los principales problemas que plantea un PACS (además de su coste) es como almacenar todas las imágenes, para lo que hay dos opciones que no son alternativas, sino que muchas veces se complementan: el almacenamiento in-situ y el almacenamiento fuera del sistema y el tema de la seguridad de los datos. Pero eso no es tema en el que vaya a entrar ahora. Además para que todo funcione adecuadamente es necesario que exista una integración entre PACS, HIS y RIS, cosa que se hace mediante el estándar de comunicación HL7, (Health Level Seven) que en realidad es un conjunto de estándares para facilitar el intercambio electrónico de información clínica que utiliza una notación formal del lenguaje unificado de modelado (Unified Modeling Language) por sus siglas UML y un metalenguaje extensible de marcado con etiquetas , el XML (Extensible Markup Languaje).

En lo que respecta a Galicia, en el Centro de Informática Médica y Diagnostico Radiológico (IMEDIR) de la Universidade da Coruña se ha desarrollado un PACS para usarse tanto desde internet como desde una intranet, su nombre es SMIIS, acrónimo del inglés “Secure Medical Imaging Information System”. La información contenida en los archivos DICOM originales se almacenan en una base de datos junto con las imágenes convertidas a formato jpg sin pérdida de calidad y los DICOM comprimidos se incluyen de forma estructurada en una base de datos normalizada.

Y desde luego, todo este asunto una de las puertas grandes que ha abierto, es la del negocio. Por poner unos ejemplos:

La filial española de Agfa Healthcare cuenta con ‘Enterprise Imaging’, un software centrado en las actividades clínicas de cualquier área sanitaria que sea productora de imágenes. Agfa Healthcare trabaja en aplicaciones colaborativas, como portales en los que se pueda compartir la información clínica relevante, y que permita el acceso y la participación de los diferentes actores de los procesos asistenciales; a la vez que desarrolla también aplicaciones enfocadas al ámbito clínico, en el sentido de herramientas para la gestión integral de centros sanitarios, a partir de la plataforma europea de gestión clínica hospitalaria de Agfa.

La multinacional de origen alemán T-Systems cuenta con ‘Object Storage’, otra solución que permite el almacenamiento de imágenes, que se suma a otros sistemas del grupo basados en soluciones de monitorización remota de pacientes, almacenamiento en la nube o gestión de información de laboratorios, entre otros.

La alemana Brainlab ha desarrollado ‘DICOM Viewer’, una solución integral de fácil y rápido acceso a imágenes médicas; En España, este software está implantado en más de 40 centros, entre los que se encuentran el Hospital Universitario Gregorio Marañón, Hospital Vall d’Hebrón, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Hospital Clínico de Valladolid, Hospital Puerta del Mar, entre otros muchos.


En los servicios de los Hospitales del sergas y en los centros de salud conectados el Visor de DICOM que utilizamos es Raim Viewer, un software Shareware programado en Java y desarrollado por Bahia Software una empresa ubicada en Santiago de Compostela. Raim Java se ejecuta en los siguientes sistemas operativos: Windows.

Otros ejemplos son Alma, una empresa de software con ya 12 años de andadura, que está especializada en el desarrollo y comercialización de visores avanzados para imágenes médicas. dicom Systems, PostDICOM, Santesoft o DICOM Lybrary.



Ahora ya podemos plantearnos sin problemas la cuestión de ¿Que es lo que pasa cuando nos dan en el hospital un CD con nuestra historia clínica?

La respuesta ahora debería sernos obvia: que todas las imágenes médicas con el mogollón de datos que llevan asociados se han exportado al disco siguiendo los datos del estándar DICOM y para verlos necesitarás un “visor” que acepte ese estándar. En muchas ocasiones incluido en el CD te dan un visor cutrecillo que puedas ejecutar desde tu CD y en otros casos ni siquiera se incluye y ya te buscarás la vida. El visor si se incluye puede estar programado en cualquier lenguaje y posiblemente no sea compatible con cualquier SO. En muchos casos el lenguaje de programación es JAVA y el funcionamiento del visor en el PC en el que lo intentes ver va a depender de que la versión de java instalada sea compatible con la del visor. Para mas inri, tu Dr puede tener incompatibilidad con los javas de tu CD y el instalado en su PC pero lo mas seguro es que como el PC es corporativo tenga capadas las posibilidades de actualización del java (entre otras muchas cosas) y eso suponiendo en el mejor de los casos que tu médico sepa de que va el problema, pues lo mas seguro es que te diga “esto no se puede ver, el problema es del disco, que te den otro”. El es médico, no es informático y ya le llega con su trabajo, te lo puedo asegurar.

Gracias a Dios, siempre hay médicos “Frikis” que meten las narices donde no les llaman y aprenden de todo, incluso de lo que no deben XD

Una solución rápida si solamente quieres ver archivos de radiografiás simples, sin videos y sin recuperar mas información que la imagen es sacar tu pendrive con el Irfanview (para mi gusto el mejor visor gráfico y mas ligero que hay y que además es gratuito), pincharlo en el PC de tu Dr y buscar en el CD los jpg. El problema es que si tu Dr necesita toda la información asociada a la imagen, así no la va a tener, esto solo sirve “para ver la foto” y salir del paso.

Lo mas correcto sería sin embargo instalar un “visor” DICOM en el PC (cosa que tampoco podrá hacer tu médico si es el PC corporativo, pero que tú si puedes hacer en tu casa). Como para cualquier Software tienes programas para hacer esto de pago o gratuitos y diseñados para diferentes sistemas operativos.

Los Ubunteros tenemos en nuestro repositorio Aeskulap Viewer, Jimbo DICOM Viewer, y Amide. Después en la red puedes encontrar otros gratuitos para descargar, como por ejemplo:

  • OsiriX: para MacOS y iOS. Y de código abierto lo que te permite desarrollar tus propias herramientas de post-procesado de imágenes si eres hábil y algo hacker. Disponible tanto para PC como para iPhone, iPod, y iPad.
  • Dicompyler: Este está diseñado para radioterapia pero puede cargar cualquier tipo de imagen DICOM y está disponible para Linux, Mac y Windows. Es de código abierto bajo licencia GPL.
  • MicroDicom: diseñado para Win y bastante bueno y cómodo en su uso
  • RadiAnt: otro muy intuitivo pero no por ello menos potente.
  • Open Dicom Viewer: compatible con Windows, Linux y MacOs, de código abierto y con un rendimiento muy alto a pesar de ser muy básico.

Después, los que sean aficionados a la fotografía digital y Photoshoperos (cosa que ya aviso que yo no soy, a pesar de que cuando ven mis fotografiás suelen colgarme el San Benito) sabrán que con Photoshop pueden manejar los archivos DICOM. Y si no lo sabían ya se lo digo yo, Photoshop lee todos los cuadros de un archivo DICOM y los convierte en capas y puede colocar todos los cuadros DICOM en la cuadrícula de una capa o abrir los marcos como un volumen 3D que puede rotarse en el espacio 3D. Lee archivos DICOM de 8, 10, 12 ó 16 bits. Una vez que se ha abierto un archivo DICOM se puede utilizar cualquier herramienta de Photoshop para ajustar, marcar o anotar el archivo. Los archivos de 16 bits se deben guardar como archivos DICOM, Formato de documento grande, Photoshop, Photoshop PDF, RAW de Photoshop, PNG o TIFF.

Y aquí dejo el tema, que bastante me alargue ya, no sin antes decir que el que quiera leer algo sobre DICOM orientado al usuario, puede buscar en la red la segunda edición del libro de Pianykh y Oleg S. titulado “Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM): A Practical Introduction and Survival Guide”, que lo va a encontrar fácilmente ;-)

jueves, 28 de febrero de 2019

Tipos de marcapasos


En los últimos días he estado hablando entre otras cosas de temas cardiológicos: la historia del descubrimiento del electrocardiógrafo, el descubrimiento del circuito de conducción eléctrica del corazón, el bloqueo auriculoventricular completo y la historia del descubrimiento del marcapasos, pero dejé deliberadamente el tema de los tipos de marcapasos para otra ocasión. Hoy ha llegado el momento de tratar ese tema. Un paciente que llegó a nuestro servicio de urgencias en mi ultima guardia en la UCI medicalizada me ha dado la excusa, así que no voy a demorarlo mas.

Los marcapasos podemos clasificarlos de entrada, según donde se encuentre el generador en

Marcapasos temporales: en los que el generador se encuentra fuera del cuerpo del paciente. En urgencias utilizamos los marcapasos temporales, normalmente para estabilizar a un paciente con una bradicardia extrema hasta que lo ponemos en manos de los cardiólogos.

Los marcapasos temporales pueden ser a su vez:

  • Transcutáneos: en estos marcapasos los electrodos se colocan sobre la piel, uno en la parte anterior del tórax (electrodo negativo) y otro en la espalda (electrodo positivo) y se libera el impulso eléctrico, de manera repetitiva desde un generador externo ubicado en el desfibrilador. Es lo que utilizamos en urgencias como primera elección en la bradicardia sintomática en la que el paciente está inestable, incluso antes que la administración de atropina, por lo que en nuestros servicios de urgencias debemos disponer todo de tal manera, que el marcapasos esté listo para utilizarse de forma inmediata las 24 horas del día. Normalmente están incluidos en el aparato desfibrilador. 
  • Intravenosos (o endocavitarios): los electrodos se introducen a través de una vena central ya sea subclavia, yugular, braquial o femoral. hasta contactar con el endocardio en aurícula o ventrículo derechos,Para efectos de una situación de emergencia, el objetivo es la colocación del electrodo en ventrículo derecho. Normalmente se utiliza cuando el marcapasos transcutáneo no ha sido efectivo cuando todo está listo,después de haber usado el transcutáneo como un puente mientras se preparan los materiales requeridos y se obtiene un ambiente hospitalario apropiado. Yo personalmente, no lo he utilizado nunca.
Marcapasos permanentes: en estos, el generador se implanta subcutáneo se encuentra en el propio cuerpo del paciente y los electrodos los implantamos bien en la aurícula derecha, el ventrículo derecho o el ventrículo izquierdo. Según el número de electrodos implantados los clasificamos en unicamerales, bicamerales o tricamerales. Los marcapasos biventriculares (tricamerales si además tienen un electrodo en aurícula derecha) tienen un electrodo de estimulación para cada ventrículo para conseguir la estimulación sincronizada de los mismos y corregir la asincronía producida por el bloqueo de rama izquierda o los marcapasos convencionales, en pacientes con disfunción de ventrículo izquierdo. Se les denomina por ello también marcapasos de resincronización.

En la actualidad los modernos marcapasos implantables hacen varias cosas en su funcionamiento habitual, no son simplemente aparatos para dar chispazos en el corazón. Detectan la despolarización cardíaca espontánea o las señales de interferencia (sensan), responden a ese sensado inhibiendo o estimulando la descarga del marcapasos y modulan la frecuencia cardíaca.

La North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) y el British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) han establecido una nomenclatura de los marcapasos con un código de cinco letras para clasificar los marcapasos según las características que tengan de sensado, respuesta y modulación de la frecuencia, es lo que se llama código NBG



Así que teniendo en cuenta lo que sabemos y haciendo los siguiente tres apuntes:

  1. El modo de estimulación AAI es una estimulación auricular que se inhibe ante una despolarización auricular espontánea, no hay modulación de frecuencia, ni estimulación multisitio.

  2. El modo de estimulación VVI (VVIOO): es una estimulación ventricular, sensado ventricular, estimulación inhibida cuando sensa una despolarización ventricular espontánea, no hay modulación de frecuencia y no hay estimulación multisitio. Este modo es el más usado en pacientes con FA permanente y BAV completo o bradicardia grave. 

  3. El modo de estimulación DDDR (DDDRO) es una estimulación auricular y ventricular, sensado auricular y ventricular, que se inhibe ante un sensado auricular o ventricular y estimula el ventrículo al sensar una señal auricular, con modulación de frecuencia y sin estimulación multisitio. Este modo es el más usado en pacientes con enfermedad del nodo sinusal o BAV. En la enfermedad del nodo sinusal el marcapasos va enfocado a tratar los síntomas, siendo posible que incluso ni mejore la supervivencia. La selección del tipo de marcapasos depende de la presencia o ausencia de anomalías en la conducción AV, la presencia o ausencia de arritmias auriculares, el deseo o necesidad de mantener la sincronía AV y la necesidad de frecuencias variables. Aún hoy en día hay un gran debate entre los mismos cardiólogos en que tipo de marcapasos escoger para estos casos. Tengo que remarcar en este momento que la estimulación DDD es la que se ha considerado durante mucho tiempo como «fisiológica verdadera» ya que mantiene la sincronía AV, pero esta sincronía también se puede mantener mediante AAI en pacientes con conducción intrínseca AV.
vayamos ya al caso clínico que me estimulo para escribir sobre los tipos de marcapasos.

Hace dos noches me avisaron para trasladar al servicio de cardiologia de nuestro hospital de referencia a una paciente de 90 años de edad, Hipertensa y diabética insulindependiente porque había tenido un sincope. Portaba un marcapasos desde el 2009 por una disfunción sinusal sintomática sin ritmo auricular propio y que había tenido un recambio del generador el año pasado. Estaba anticoagulada por una fibrilación auricular permanente y a tratamiento con Amiodarona. Nuestra paciente, tenía además muchos mas antecedentes médicos que no vienen al caso y que no cuento para no liar mas las cosas y llegó a nuestro servicio de urgencias consciente, pálida, taquicardica, taquipneica, hipotensa y con una bradicardia extrema de unos 20 lpm. Le habían canalizado una vía yugular y habían comenzado tratamiento con isoproterenol iv consiguiendo estabilidad hemodinámica, pero la paciente estaba “cogida por un pelo” y con este electrocardiograma:


Veamos pues que nos dice este ECG.

La estimulación por marcapasos eléctrico se reconoce en el electrocardiograma como una imagen vertical, alta y estrecha, denominada espícula. Esta espícula suele tener menos de 2 ms de duración (medio cuadro pequeño) y deberá ser seguida por una actividad eléctrica cardíaca (onda P si la estimulación es auricular, complejo QRS si es ventricular).

En nuestro electrocardiograma las espículas están bien claras. Si buscamos la presencia de ondas P ya sea siguiendo a la espícula del marcapasos inmediatamente o sin seguirla, nos daremos cuenta que no hay ondas P. Como tampoco hay dientes de sierra, descartamos que sea un fluter y aceptamos que estamos ante una fibrilación auricular (cosa que ya sabíamos por los antecedentes de la paciente y el estar anticoagulada y a tratamiento con Amiodarona). Así que tenemos un marcapasos que descarga perfectamente porque vemos todas las espículas perfectamente rítmicas y una fibrilación auricular, con lo que si no sabíamos que el marcapasos es unicameral y auricular, en este momento ya tenemos que tener una sospecha elevadísima.


Lo siguiente que miramos son los complejos QRS y nos encontramos con unos complejos QRS que no van precedidos por la espiga del marcapasos y que son rítmicos. Llegado a este punto ya debemos de tener claro que vemos despolarizaciones ventriculares propias del paciente y el marcapasos es por tanto monocameral auricular seguro. Como los QRS son anchos y con una frecuencia cardíaca muy baja, debemos darnos cuenta que se deben a que hay un BAV completo además de la FA. Recordemos ahora de cuando hablé del NAV y el BAV completo que el ritmo de escape ventricular revela la localización anatómica del bloqueo, pues un bloqueo AV completo con un ritmo de escape de 40 a 60 lpm y un complejo QRS estrecho suele deberse a lesiones de la unión AV y un complejo QRS ancho o una frecuencia de 20 a 40 lpm implican un bloqueo en el sistema de His-Purkinje, que es lo que suele pasar en los bloqueos AV adquiridos como en el caso presente.

¡Que demonios, lo que tenemos es una paciente con un marcapasos monocameral auricular completamente funcional que ha desarrollado un bloqueo auriculoventricular completo en el sistema de His-Purkinje y que ha tenido un síncope porque el marcapasos que lleva no sirve para tratar eso!

Muchos pacientes con disfunción sinusal solo precisan estimulación unicameral en la aurícula. Lo que se hace es estudiar el estado de la conducción auriculoventricular durante el implante del marcapasos y si esta se encuentra fetén, simplemente se pone un marcapasos que estimule solamente en aurícula persiguiendo el objetivo de respetar al máximo la actividad fisiológica de las partes del sistema excitoconductor que el paciente tiene preservadas. Así pues los enfermos con incompetencia del nódulo sinusal deben recibir un marcapasos con estimulación auricular y respuesta en frecuencia, que es el que se puso a nuestra paciente en el momento que lo necesitó. 

 
El problema que hay es que este modo es ineficaz para el tratamiento de la bradicardia o alto grado de bloqueo durante la fibrilación auricular paroxística o persistente y en el bloqueo completo AV, por lo que nuestra paciente debe cambiar el tipo de marcapasos.

Precisamente por este problema los cardiólogos tienen serias dudas en mantener de forma crónica la conducción AV de los pacientes con bradicardia o FA paroxística o persistente y son reticentes a la indicación del modo AAI cuando los casos se presentan así. Pero la realidad es que aproximadamente el 80% de los pacientes con enfermedad del seno tienen intacta la conducción AV y solo un porcentaje pequeño presenta alteraciones paroxísticas de los cuales muy pocos desarrollan bloqueo de alto grado. Los pacientes con disfunción sinusal que basalmente tienen una conducción intrínseca normal, generalmente presentan el trastorno de la conducción AV de forma gradual y de fácil detección en revisiones sistemáticas, que a veces están asociadas a fármacos y son frecuentemente poco sintomáticos y sin significativa morbilidad. La incidencia es siempre baja (0,6-2,8%/año).

En definitiva, los cardiólogos aceptan que el modo AAI debería ser el modo de elección para la estimulación en pacientes con enfermedad del nodo sinusal que no presenten: trastornos de la conducción AV de cualquier grado, un QRS ancho, un punto de Wenckebach, con estimulación auricular durante el implante, igual o inferior a 120 ppm y valorar un intervalo P-QRS no superior a 260 ms. Asimismo, debería ser necesario descartar la coexistencia de un síndrome del seno carotídeo.

¡Mala suerte la de nuestra paciente, fue una de las del 0,6-2,8% anual a las que le aparece el problema de golpe! No me extrañaría que tenga mucho que ver en ello la Amiodarona.

A día de hoy esta paciente tiene un electrodo implantado por vía subclavia izquierda al VD y ha salido de una parada cardíaca durante el implante.