martes, 15 de enero de 2019

Hematoma subdural

Todos sabemos porque lo hemos estudiado de niños cuando nos hablaron del cerebro humano (y sino os lo recuerdo yo ahora), que el sistema nervioso no está en contacto directo con el hueso que lo protege, sino que está recubierto de unas membranas que llamamos meninges. Existen tres capas de estas membranas que yendo de fuera a dentro denominamos Piamadre, Aracnoides y Duramadre.

La duramadre recibe ese nombre por ser la mas dura de las tres, estando formada por tejido fibroso organizado en dos hojas, de las cuales la más externa está pegada al hueso haciendo de periostio. La capa interna va pegadita a la membrana aracnoidea. Tiene tres prolongaciones que penetran el tejido nervioso:

  • La hoz del cerebro: penetra en la cisura interehemisférica y separa ambos hemisferios cerebrales.
  • La hoz del cerebelo: separa en este órgano a dos mitades o hemisferios cerebelosos.
  • La tienda del cerebelo: separa el cerebelo del cerebro.

En algunas regiones del cerebro, entre la duramadre y la aracnoides, se forma un espacio que denominamos “subdural” y esta lleno con una capa de líquido denso que actúa como lubricante.


En el cerebro, debajo de la duramadre se define un canal venoso a lo largo de la cisura interhemisférica, es el seno venoso o seno longitudinal superior de la duramadre.

Ya hablé en una ocasión de alguna patología urgente que afectaba a esta estructura anatómica, al igual que hablé de las hemorragias intracraneales en las que el contenido hemorrágico se encuentra entre la Aracnoides y el espacio leptomeningeo .

Hoy voy a hablar de la hemorragia intracraneal en la que el contenido hemorrágico se aloja debajo de la duramadre: lo que los médicos denominamos Hematoma Subdural.

EL HEMATOMA SUBDURAL

Este hematoma suele ser el resultado de un desgarro de las venas que unen la corteza cerebral y los senos venosos durales y que se sitúan preferentemente en las zonas frontal y parietal. La mayoría se extienden entre el lóbulo occipital y el tenmtorio o entre el lóbulo temporal y la base del cráneo.

Pero consideramos que el primero de descubrió el Hematoma subdural fue Johann Jacob Wepfer un patólogo y farmacólogo suizo originario de Schaffhausen que describió el hallazgo de un “gran quiste” de sangre bajo la duramadre de un paciente fallecido después de un "accidente cerebrovascular apopléctico".

Wepfer estudió medicina en Estrasburgo, Basilea y Padua. En 1647 regresó a su Schaffhausen natal para practicar medicina. Fue médico privado y consultor de varios miembros de la realeza. Es recordado por su trabajo relacionado con la anatomía vascular del cerebro y el estudio de la enfermedad cerebrovascular. En 1647 obtuvo la autorización de practicar autopsias a los pacientes que murieron en el hospital local y 11 años después, en 1658, describió que la causa de la hemorragia cerebral se originaba por un accidente cerebro-vascular. A partir de estudios postmortem, proporcionó información sobre las arterias carótidas y vertebrales. En 1658 publicó un clásico tratado sobre los accidentes cerebrovasculares, titulado Historiae apoplecticorum.

Wepfer hizo importantes contribuciones en los campos de farmacología experimental y toxicología. Advirtió contra el uso médico del arsénico, antimonio y el mercurio y publicó un trabajo influyente sobre el agua y la cicuta venenosa llamada Cicutae aquaticae que contenía los primeros informes de toxicidad de plantas del género Cicuta.


Johann Jacob Wepfer

Murió a los 75 años (1695) de una insuficiencia cardíaca. Como curiosidad hay que mencionar que fue su yerno Brunner, al practicarle la autopsia encontró entre sus hallazgos la aorta calcificada (cosa que ya especuló que padecía el propio Dr Wepfer en vida) y por ello ambos fueron los primeros en describir la arteriosclerosis. Pensaban además que esta patología era de tipo inflamatorio.

Noventa años más tarde del hallazgo de Wepfer, Morgagni publica un hallazgo similar en un paciente fallecido de una “apoplegía”. De Giambattista Morgagni ya hablé en la entrada sobre las hemorragias suaracnoideas, por lo que remito a la misma al que quiera leer algo sobre su biografía.

En 1817, un cirujano Francés, M. Houssard describe la naturaleza de estos “quistes de sangre” subdurales como coágulos con sus membranas envolventes.(Houssard M. 1817. Observation d'un kyste considerable, développé dans la cavité de l'arachnoide chez un sujet qui a succombé avec les symptomes d'une apoplexie sanguine. La Bibliothèque Médicale 55: 67) y despierta el interés de Bayle que en 1826 caracterizó la fisiopatología del sangrado recurrente y crónico.

Posteriormente en 1875 Rudolf Virchow introduce el concepto de "paquimeningitis hemorrágica interna" y además detalló como la inflamación crónica de la microvasculatura hiperémica de la duramadre inducía una ruptura de los vasos y así una infiltración de fibrinógeno para formar el coagulo resultante

Rudolf Ludwig Karl Virchow nació el 13 de octubre de 1821 en Schivelbein, Pomerania. En 1839 marchó a Berlín a estudiar medicina. Tuvo como maestros a Johannes Müller (que fue quien dirigió su tesis doctoral en 1843) y Schönlein. Los primeros estudios de Virchow giraron en torno a la inflamación de las venas. Llegó a demostrar que la embolia y la trombosis (conceptos suyos) son casi siempre anteriores a la flebitis propiamente dicha. Describió por primera vez la leucemia e introdujo el término de leucocitosis.

En 1848 formó parte de la comisión encargada de estudiar la epidemia de tifus que se produjo en Silesia el año anterior, y cuando volvió a Berlín tomó parte activa en el movimiento revolucionario junto con otros médicos berlineses partidarios del liberalismo radical.



Rudolf Virchow

Con la restauración del absolutismo se marchó a Würburg para volver a Berlín en 1856 y pronunciar una serie de conferencias que después se publicaron en forma de libro con el título Die Cellularpathologie in ihrer Begründung auf physiologische und pathologische Gewebelehre (1858). En esta obra Virchow defendió una concepción celular del organismo conforme a la cual la célula es también la unidad elemental desde el punto de vista fisiológico y patológico.
Virchow, además de combatir el humoralismo y contribuir a la teoría celular y el desarrollo de la histopatología, también dedicó su atención al fenómeno de la inflamación, al estudio de muchas patología médicas como la tuberculosis, la patología del tejido conjuntivo, las neoplasias, etc y y es el padre de muchos conceptos utilizados en la actual anatomía patológica. Falleció el 5 de septiembre de 1902 en Berlín

Los estudiantes de medicina le recuerdan siempre por un ganglio que lleva su nombre, el Ganglio de Virchow, que es un ganglio linfático centinela palpable en la región supraclavicular derecha debido a metástasis de un cáncer de estómago y que no era raro que cayese en los exámenes como pregunta o incluso en el mismo examen MIR cuando yo era estudiante de medicina.

Pero al hematoma subdural se le conoce con este nombre a raíz de la publicación de 55 casos por los doctores Putnam y Cushing en 1925.

Tracy Jackson Putnam nació en Boston en 1894. Se graduó en Harvard College en 1915 y en Harvard Medical School en 1920.


Tracy Jackson Putnam

Hizo sus prácticas de cirugía general en el Hospital General de Massachusetts y de neurocirugía en el Hospital Peter Bent Brigham donde junto con Harvey Cushing describió el hematoma subdural crónico que no era bien reconocido como tal en ese momento.

Fue director de la Unidad de Neurología en el Hospital de la Ciudad de Boston en 1934 y Profesor de Neurología en Harvard. Durante sus años de investigación en Harvard, desarrolló nuevos campos de estudio y abordajes quirúrgicos para los trastornos neurológicos, desarrolló ideas novedosas sobre el hematoma subdural, la hidrocefalia, los trastornos motores y la epilepsia.
En la década de 1930 hace una investigación pionera sobre la esclerosis múltiple, siendo uno de los primeros en sugerir una causa vascular de la enfermedad. En 1938 descubre junto a H. Houston Merritt la difenilhidantoína como antiepileptico.
Fue nombrado profesor de neurología, profesor de cirugía neurológica y director del Instituto de neurología de Nueva York en 1939. antes del inicio de la Segunda Guerra Mundial. Se mudó a California en junio de 1946 para convertirse en Director de Neurología en el Hospital Cedars of Lebanon. Murió el 29 de marzo de 1975


Harvey Williams Cushing nació en Cleveland, Ohio el 8 de abril de 1869 y es reconocido como instaurador de la neurocirugía como técnica quirúrgica, que desarrolló desde su base y por la descrpción del síndrome endocríno que ahora lleva su nombre en 1932. Realizó interesantes aportaciones en la descripción de los sistemas de coordinación orgánica, fisiología renal, y la hipófisis y en 1926 recibió el premio Pulitzer por su biografía de William Osler, de quien fue discípulo y amigo.


Harvey Williams Cushing


Dicho esto, pasemos a la clínica y diagnóstico del hematoma subdural.

En 1960 Mckissock clasifico los hematomas subdurales de forma arbitraria en agudos cuando se presentaban hasta el tercer día después de un trauma, subagudos si se presentaban entre el 3º y 20º días posteriores al trauma y crónicos cuando tenían mas de 20 días (Mckissolk W. RochardsonA,Bloom W. Subdural hematoma.Subdural hematoma.A revlew of 389 cases. Lancet 1960; 1 1365-9).

Wylie McKissock nació el 27 de octubre de 1906 en Staines, Surrey. Fue a la Escuela de la Ciudad de Londres y estudió medicina en el King's College London y en el St George's Hospital Medical School en Londres acabando en 1930. Comenzó su carrera cooneurocirujano en el St George's Hospital, Maida Vale Hospital for Nervous Diseases y también trabajó en el Great Ormond Street Hospital. En 1936, McKissock visitó Estocolmo para estudiar el trabajo del neurocirujano sueco Herbert Olivecrona y luego pasó un año (1937-1938) en los Estados Unidos y Canadá gracias a una beca de la Fundación Rockefeller.

En 1939, al estallar la Segunda Guerra Mundial, McKissock intentó unirse al ejército como neurocirujano y, en cambio se le destinó a la unidad de neurocirugía del Hospital Leavesden que hubo de ser trasladada al hospital Atkinson Morley, Wimbledon, Londres y evacuada durante un tiempo a Bath, Somerset. Trabajó como neurocirujano en muchos y variados hospitales británicos durante su vida al igual que lo hizo en muchísimos cerebros durante la segunda guerra mundial, pero lo que le hizo pasar a la historia fue la ingente cantidad de lobotomias que realizó por todo el país y la velocidad a la que las hacía. Por aquel entonces las lobotomias se hacian mediante la llamada leucotomía estándar de Freeman-Watts, que en palabras del propio cirujano “…no es una operación que requiera mucho tiempo. Un equipo competente en un hospital psiquiátrico bien organizado puede realizar cuatro operaciones de este tipo en 2-2½ horas. La leucotomía prefrontal bilateral puede ser realizada por un neurocirujano debidamente capacitado en seis minutos y arro será que precise mas de diez. "

En 1948, en un intento por reducir los riesgos y los efectos dañinos de la leucotomía, desarrolló una técnica propia, la leucotomía rostral, donde los lóbulos frontales se acercaban desde la parte superior de la cabeza.


Sir Wylie McKissock

A fines de la década de 1950 había realizado cerca de 3,000 leucotomías. En 1966 se convirtió en presidente de la Society of British Neurological Surgeons y en 1971 la reina de inglaterra le nombró Sir y se fue a vivir a Escocia. Murió el tres de mayo de 1994 tras unos años de viudedad.

Aún hoy seguimos utilizando su clasificación de los hematomas subdurales.

Los hematomas agudos suelen presentarse clinicamente como cuadros de cefalea progresiva, nauseas, vómitos o incluso crisis comiciales en pacientes que han tenido un traumatismo craneoencefálico (TCE), muchas veces con perdida de conocimiento y posteriormente a éste un periodo lúcido mas o menos largo.

Cuando el hematoma es de evolución subaguda el paciente suele presentarse con un periodo de disminución de nivel de conciencia y desorientación mas o menos largo y larvado.
Pero es en los casos de hematoma subdural crónico, (que pueden ser la evolución clínica a lo largo del tiempo de un pequeño subdural agudo que ha pasado desapercibido), cuando mas importante es la clarividencia diagnóstica del médico, pues estos casos suelen presentarse con cuadros de alteración del comportamiento y de la personalidad, cefalea mas o menos larvada y bradipsiquia (pensamiento enlentecido) e incluso sintomatologia focal neurológica, hemiparesia o afasia e incluso convulsiones simulando cuadros de ictus isquemico o tumor cerebral.

El hematoma subdural se presenta con frecuencia de esta forma en los pacientes que tienen atrofia cerebral por algún motivo, siendo uno de los mas frecuentes en envejecimiento natural y la enfermedad de Alzheimer, aunque hay otros como el alcoholismo (que se ve además potenciado por la afectación hepática y de la coagulación sanguínea). Si además tenemos en cuenta que los alcohólicos son mas frecuentes a las caídas y golpes en el cráneo por reyertas y que en la mitad de los casos de hematoma subdural agudo hay un antecedentes de traumatismo de cráneo relativamente olvidado, nos daremos cuenta inmediatamente de como se juntan varias cosas en estos enfermos que nos hacen temer a los médicos de urgencias con frecuencia la presencia de un hematoma subdural. Los médicos de urgencias experimentados y añosos tenemos además siempre en mente que el hematoma subdural puede imitar clinicamente a un exceso de alcohol y por eso nos fastidia tanto tener que atender al mismo paciente alcohólico un día tras otro, traído al servicio de urgencias por cuadros de intoxicación etílica aguda, sabiendo lo facilísimo que puede ser que nos columpiemos en el diagnóstico. Pero claro ¡no vas a estar haciendo un TAC cerebral un día tras otro al mismo borracho! Así que encima de aguantar a un paciente intoxicado que ya estas cansado de ver, que se hace pesado y suele ser grosero y/o violento, además tienes que estar muy alerta en la exploración clínica del mismo y ser agudo en las apreciaciones de la evolución del paciente respecto a atenciones anteriores.

Pero ojo, hoy en día cada vez es más frecuente ver este problema en pacientes de edad que están a tratamiento con antiagregantes plaquetarios, como la aspirina, o anticoagulantes, como el Sintron. Una caída sin lesiones en la cabeza puede ser responsable de hasta un 33-54% de los casos de hematoma subdural. Estos pacientes también los consideramos bastante traidores los urgenciologos experimentados porque sabemos que los cambios de comportamiento o de la personalidad que puede ser confundidos facilemente con un trastorno psiquiátrico o una demencia son frecuentes síntomas de un hematoma subdural. Incluso el delirio o un cuadro confusiónal agudo es algo típico del hematoma subdural (52% de 56 pacientes con edad > 60 años con hematoma subdural) y puede ser falsamente atribuido a otras causas más comunes del delirio como infecciones o medicamentos. Con lo cual estos son otros pacientes con los que uno fácilmente se columpia en el diagnóstico. En muchos de estos casos no es raro encontrarse asociados focos de contusión hemorrágica cortical cerebral y clínica de hipertensión intracraneal. Así que ya sabéis ante un anciano con demencia rápida, cefalea crónica e incontinencia urinaria hay que pensar rápidamente en el hematoma subdural.

El diagnóstico de imagen de un hematoma subdural se hace mediante una tomografía computarizada craneal sin contraste (TAC craneal sin CIV).

Lo primero a tener en cuenta y explicado con lenguaje de andar por casa es que cuanto mas reciente es la sangre en el TAC la vemos mas hiperdensea (es decir, mas blanca) para pasado el tiempo hacerse isodensa y mas tarde hipodensa (es decir, negra). La densidad respecto a la que se compara es por supuesto la del cerebro.
En los casos de HSD agudo lo que vemos es una imagen hiperdensa de forma semilunar entre el cráneo y el córtex cerebral que suele extenderse mas allá de las líneas de las suturas.

En los casos de HSD subagudo lo que nos muestra el TAC es una imagen de las mismas características en cuanto a forma pero en este caso hipodensa o isodensa.

En los casos de HSD crónica vemos una imagen iso o hipodensa pero en este caso tiene forma de semiluna con concavidad interna. Además en estos casos crónicos puede haber un resangrado (cosa que ocurre hasta en un 45% de los casos) pudiéndose ver áreas hiperdensas correspondiendo al sangrado reciente.

La desviación de la línea media cerebral pueden ayudarnos a detectar la presencia de un hematoma subdural unilateral en la fase isodensa, pero en los hematomas subdurales crónicos bilaterales (16-20% de los casos) hay que tener mucho ojo porque puede no ser evidente y habrá que fijarse bien en características radiológicas más sutiles, como son el borrado de los surcos cerebrales.
Una vez explicada la clínica y la expresión radiológica en un TAC cerebral del hematoma subdural ha llegado el momento de que hable de un caso que atendí hace un par de días en una guardia.

Se trata de una venerable anciana de 91 años de edad diagnosticada a mediados del 2018 por el neurólogo de una demencia degenerativa primaria en probable relación con E. Alzheimer debido a un cuadro de deterioro cognitivo de unos dos años de evolución y con la ultima valoración neurológica el día antes de atenderla yo en el servicio de urgencias en el que trabajo. Neurológia la seguí ya de antes como paciente por un Síndrome rígido-acinético. Entre sus antecedentes médicos destacaban la Hipertensión arterial, Bocio multinodular, Osteoporosis y Osteoartrosis con aplastamientos de algunos cuerpos vertebrales y listesis L4-L5. Insuficiencia venosa e Incontinencia urinaria. En el 2016 tuvo un ingreso por un cuadro de desorientación y alucinaciones visuales debido al uso de Paracetamol/Oxicodona, una celulitis en las piernas y una infección urinaria con IRA en probable relación con AINES. Hacia tres meses que había sido atendida en nuestro propio servicio por una Lumbalgia e insomnio en relación con su demencia. Tenía además como antecedentes quirúrgicos una cirugía de reparación de prolapso vesical y una prótesis de cadera derecha hacía 4 años. No estaba anticoagulada ni antiagregada.

Los familiares de la paciente la traían al servicio de urgencias por deterioro cognitivo y una leve disminución del nivel de conciencia con tendencia al encamamiento desde la tarde del día anterior. No se termometró fiebre y no existía el antecedente de traumatismo ni cuadro catarral o gripal previos.

La paciente se encontraba orientada en persona y estuporosa, con un Glagow de 11 (localiza al dolor, responde con coherencia en ocasiones y abre los ojos al dolor) No obedecía ordenes y manifestaba una marcada ecolalia aunque respondía algunas preguntas con coherencia y monosílabas. No se apreciaban focalidades neurológicas groseras. Reflejo glabelar +, reflejo de chupeteo +, reflejo palmomentoniano +, Babinsky + No había pupilares. Del resto de la exploración física no destacaba nada de mucho interés.
La glucemia capilar era de 248 mg/dl y en los análisis de sangre y orina solo destacaba una leucocitosis de 14.33 10^9/L sin desviación izquierda y una leucocituria de +++ con una función renal con Urea 55 mg/dL y Creatinina 1.09 mg/dL. La Proteína C Reactiva era de 40.1 mg/L . La hemostasia y el resto del hemograma eran completamente normales.

Con la sospecha clínica de una posible hematoma intracraneal se realizó de forma urgente un TAC cerebral sin CIV que mostró lo siguiente:



Extensas colecciones extraaxiales bilaterales en la convexidad frontoparietotemporal, de aprox 2,8 cm de espesor máximo, con áreas hipodensas e hiperdensas formando nivel. Efecto masa con borramiento de surcos de la convexidad y colapso parcial del sistema ventricular supratentorial. Línea media centrada.

¡Todo ello compatible con el diagnóstico de hematomas subdurales crónicos con componente agudo!


Llegó la hora de hablar del tratamiento del hematoma subdural

Como ya intuímos casi seguro desde el comienzo, el tratamiento del hematoma subdural es fundamentalmente quirúrgico y para ello se deberá abrir el cráneo, es decir, hacer una craniectomía, o abrir un orificio en éste, es decir, hacer una trepanación (craneotomía).

Es curioso como la existencia de estos hematomas ya se debía de intuír en el neolítico. Esto se sabe por restos arqueológicos datados en esas fechas que muestran como se realizaba con éxito la trefinación, sobreviviendo a la intervención un 30% de los sujetos, lo que no deja de ser algo sorprendente. La evidencia más temprana de la trepanación data de hace aproximadamente 7.000 años cosa que nos es conocida por la antigüedad de un cráneo perforado hallado hace dos décadas en Alsacia, una región francesa lindante con Alemania.


Cráneo de mujer joven trepanado con sílex, Neolítico (3500 a. C.); la cicatrización de los huesos indica que la paciente sobrevivió a la operación. Imagen tomada de la Wikipedia

Más allá del Neolítico las trepanaciones son más raras, aunque se encuentran aún entre los galos, los francos y los merovingios así como en el siglo V en la Alemania central. Hipócrates ya recomendaba la trefinación para los pacientes con fracturas o fisuradas craneales e incluso contusiónes óseas craneales sin fractura sociada y describió la técnica de la trefinación con mucho cuidado, pero Hipocrates no usaba la trepanación para tratar el hematoma subdural crónico, sino lesiones, tumores o hidrocefalia. También sabemos que durante el imperio romano solo sobrevivía a la trepanación un 1 % de los pacientes así que lo mejor es que no te la propusieran como tratamiento de nada.

Sin embargo, los que fueron unos expertos trepanadores de cráneos humanos y seguro que en ocasiones para aliviar hematomas subdurales traumaticos, fueron los incas del Perú.

Según un estudio de David Kushner, neurólogo de la Universidad de Miami (Florida) y John Verano, un bioarqueólogo de la Universidad de Tulane en Nueva Orleans (Louisiana), publicado recientemente por la revista Science, los Incas conseguían supervivencias hasta del 80-90 %. En este estudio se valoraron 59 cráneos de la costa sur de Perú fechados entre los años 400 y 200 antes de Cristo, 421 de las tierras altas centrales del Perú que datan del 1000 hasta el 1400 de la era actual y 160 que fueron conseguidos alrededor de Cusco, que datan de su época como capital del Imperio inca, entre 1400 y 1500.


La primera descripción de una craniectomía para tratar un hematoma subdural la publicó James Hill en 1751. que describió la lesión y el tratamiento de una chica que se había caído de un caballo. Los primeros días la paciente solo se quejó de amnesia, pero en las semanas siguientes desarrolló cefalea, náuseas y vómitos. Tras 5 semanas de sufrimiento el Dr Hill abrió el cráneo viendo que drenaba sangre oscura que salía de debajo de la duramadre. La chica se recuperó tras la cirugía. (Hill J, Balfour J. Cases in surgery, particularly, of cancers, and disorders of the head from external violence with observations : to witch is added an account of the Sibbens. Edinburgh: Printed for John Balfour; 1772)


Muchos autores consideran sin embargo que el primer tratamiento quirurgico de un hematoma subdural con éxito publicado en la literatura médica es el del Dr. Hulke, del Middlesex, Hospital de Londrés, en el año 1881. (MIDDLESEX HOSPITAL.: SEVERE BLOW ON THE RIGHT TEMPLE, FOLLOWED BY RIGHT HEMIPLEGIA AND COMA, AND THEN BY SPASTIC RIGIDITY OF THE LEFT ARM; TREPHINING; EVACUATION OF INFLAMMATORY FLUID BY INCISION THROUGH DURA MATER; QUICK DISAPPEARANCE OF CEREBRAL SYMPTOM. Lancet. 1883 Nov 10;122(3141):814–5.) El 21 de octubre de 1881 Hulke recibió a un paciente de 60 años que había sufrido un TCE hacía 14 días y presentaba un cuadro de hemiparesia, coma, monoespasticidad rígida y sangrado en la sien derecha. El 7 de Noviembre, después de una complicada evolución clínica, el Dr. Hulke se dio cuenta de como en la sien derecha el hematoma empujaba el cráneo lo suficiente como para realizar una pequeña trepanación. Exploró la lesión y apreció el sangrado de una pequeña arteria meníngea que fijó a presión para proceder a aspirar el contenido del hematoma. Hulke ignoró el dogma de “no abrir la dura” y malinterpreto el aspirado como “fluido inflamatorio”, sin embargo, logró la mejoría del paciente y abrió las puertas a una nueva era en la cirugía neurológica.

John Whitaker Hulke fue un paleontologo e importante cirujano británico que nació en Kent un 6 de Noviembre de 1830. En 1849 ingresa en el departamento médico del King's College de Londres para estudiar medicina. En marzo de 1855 fue a la guerra de crimea y a la vuelta en 1857 fue elegido cirujano asistente del King's College Hospital durante un período de cinco años, donde empieza a interesarse por la oftalmología. En 1856 consigue el puesto de asistente Clínico en el Royal London Ophthalmic Hospital, para posteriormente ser nombrado Cirujano en 1868 y Cirujano Consultor en 1890. Además en 1862 fue elegido Cirujano Asistente del Hospital Middlesex y Cirujano en 1870, una posición que conservó hasta su muerte. Fuera del campo de la cirugía entre sus méritos destacan el haber sido elegido miembro de la Royal Society en 1867, por investigaciones relacionadas con la anatomía y fisiología de la retina en el hombre y los animales inferiores, en particular los reptiles, formar parte del Consejo de la Royal Society en los periodos entre 1879-1880 y nuevamente en 1888-1889, haber sido miembro de la Sociedad Geológica en 1868, y Presidente de la misma entre 1882-1884, y haber recibido la Medalla Wollaston en 1887.


John Whitaker Hulke

Podéis encontrar algo de su biografía en la wikipedia en inglés

En 1914 Trotter publica 4 casos de hematomas subdurales crónicos operados y asegura no haber encontrado proceso inflamatorio en ninguno de ellos y además refiere como la entidad clínica se acompaña de edema de papila. Indica la cirugía en los pacientes en los que se sospeche el hematoma. Estaba convencido de que una lesión craneal trivial podía romper una vena, especialmente puentes que drenan al seno sagital, que sería la causa de una hemorragia subdural que podía después volverse una lesión crónica. Sugirió el nuevo término de hematoma subdural crónico.

Wilfred Louis Batten Trotter nació el día 3 de noviembre de 1872 en Coleford, Inglaterra.Fue a estudiar a Londres en 1891 donde obtuvo el grado de bachiller en medicina y también en ciencias. Después se formó como cirujano y fue demostrador anatómico hasta el año 1906, cuando ingresó en la plantilla del University College Hospital. Trotter fue uno de los pioneros en aplicar la tiroidectomía en los enfermos de Graves. También realizó intervenciones en afectados por tumores cerebrales y del cuello. Ideó nuevas vías para acceder a la faringe y poder operar cánceres dio nombre a un síndrome caracterizado por dolor en la mandíbula y lengua, con cefalea del lado afectado, sordera unilateral, desviación del paladar, movilidad defectuosa de los músculos palatino y pterigoideo interno, y adenopatía cervical, producido por una neoplasia.

en 1924 fue el primero en indicar de forma planificada un tratamiento quirúrgico para un aneurisma intracraneal mediante una ligadura de la arteria carótida (“Traumatic aneurysm of the intracranial portion of the internal carotid artery”, publicado con James Birley en Brain (1928). Con el tiempo se convirtió en uno de los primeros especialistas en cánceres del tracto respiratorio superior. En 1935 ocupó la cátedra de cirugía del University College Hospital, pero sólo estuvo cuatro años, ya que falleció el 25 de noviembre de 1939.en Blackmoor, Inglaterra.


Wilfred Louis Batten Trotter

Practicó una resección de una costilla al rey George V para tratarle un empiema pulmonar mal curado y lo sanó.

Desde la época de Trotter se han ideado muchas técnicas quirúrgicas para tratar los hematomas subdurales:

  • trepanación simple o trefinación con drenaje del hematoma
  • dobles o múltiples trepanaciones con drenajes externos ya sean estos abiertos o cerrados con sistemas de presión negativos
  • craneotomías de diferente tamaño con resección de las membranas neoformadas.

En la actualidad ya se hacen incluso refinadas trepanaciones con desbridamiento a través de neuroendoscopios.

Los hematomas subdurales agudos se drenan cuando producen desplazamiento de las estructuras de la línea media de cinco milímetros o más mediante craneotomía extensa fronto – parieto – temporo - occipital o trauma flap y en adultos mayores mediante craneotomía limitada, que es una adecuación de la técnica anterior en la que la craneotomía se localizará en el centro de la proyección de la lesión ocupante de espacio, sin abarcar toda su extensión. Se limita el tamaño del flap óseo superior y se mantiene la craniectomía descompresiva lo más próximo posible a la base frontal y temporal.

Los hematomas subdurales crónicos se drenan cuando son mayores de un centímetro de profundidad o producen sintomatologia neurológica.

De momento parece haber consenso en que la técnica de elección es la trepanación única con o sin drenaje y que las craneotomías deben reservarse como segunda opción sobre todo para cuando:

1) el hematóma es sólido y no se puede drenar con irrigación

2) hay múltiples membranas engrosadas con múltiples cavitaciones

3) cuando hay recidivas permanentes del hematoma tratado con trepanaciones o craneotomías pequeñas.

Las complicaciones e esta intervencion, además de las generales (úlcera gástrica de estrés, enfermedad tromboembolica venosa, fracaso respiratorio agudo, neumonía, infección urinaria, infección hospitalaria) y las derivadas de una monitorización invasiva si la hubo son las de la cirugía craneal supratentorial:

  • Infecciones
  • Mortalidad operatoria (0,5%)
  • Crisis epilépticas postquirúrgicas (1-2%)
  • Déficit neurológico (muy variable en función de la localización del hematoma)
a. Hemiparesia
b. Alteración del campo visual
c. Trastorno del lenguaje
d. Déficit sensitivo
  • Hemorragia intracerebral postquirúrgica (0,1-1%): subdural; epidural; intraparenquimatosa.
  • Resangrado

A continuación os muestro una imagen radiológica del cráneo de un paciente anciano que no tomaba antiagregantes ni anticoagulantes y que debutó con un hematoma subdural crónico bilateral que fue inicialmente drenado mediante dos orifico de trepano y que posteriormente resangro y fue sometido a craniectomia, para que os hagáis una idea de como queda la cosa después de la intervención quirúrgica.


Orificio de trepano


Craniéctomia con reposición del hueso craneal

Pero ¿que hacemos ante un caso que no requiere las condiciones para tratamiento quirúrgico?
Para estos casos no nos queda mas que la vigilancia estrecha del paciente y de la evolución del hematoma subdural y el intento de tratamiento medicamentoso. Se utiliza Dexametasona, Atorvastatina, Acido traxenámico e inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina.

El que quiera saber el porque del uso de estos fármacos y por donde van las líneas de investigación actual, tiene un buen artículo para leer, publicado en World Neurosurg. (2018). Pathophysiology and Nonsurgical Treatment of Chronic Subdural Hematoma: From Pastto Present to Future


martes, 8 de enero de 2019

Zinnia elegans

Dentro del Reino de las plantas distinguimos al Subreino Tracheophyta o Tracheobionta que son plantas que tienen un ciclo vital en el que alterna una generación principal que es fotosintética e independiente, es decir, esporofítica, con otra que es gametofítica.

Las plantas espermatofitas están formadas por dos grandes grupos monofiléticos vivientes:

  • Gymnospermae que tiene las semillas a la vista sobre la hoja fértil
  • Angiospermae o Magnoliophyta, que tiene las semillas encerradas dentro de las paredes de la hoja fértil o carpelo.

Tradicionalmente las angiospermas fueron clasificadas en monocotiledóneas y dicotiledóneas, pero hoy se sabe que las dicotiledóneas no forman un grupo monofilético y la clasificación es mas complicada. No voy a entrar a decir mucho de ella excepto el siguiente esquema:

Clasificación tradicional (sistemas antiguos desde Scopoli, 1760, Eichler, Engler, hasta Cronquist, 1988)

  • Dicotyledoneae o Magnoliopsida (grupo parafilético)
  • Monocotyledoneae o Liliopsida

Clasificación cladista (2008-2016)

  • Angiospermae basales (o grado ANITA)
    Amborellales
Nymphaeales
Austrobaileyales
Mesangiospermae
  • Magnoliidae (inc. Chloranthales)
Eudicotyledoneae
Ceratophyllales
Monocotyledoneae

El que quiera profundizar un poco en el tema puede consultar aquí.

Cronquist clasifica a las angiospermas en un rango de división y trata a las dicotiledóneas y monocotiledóneas como clases, que por su parte se dividen en subclases. La elaboración de este sistema clasificatorio de las familias de angiospermas se basó en consulta bibliográfica y del herbario del New York Botanical Garden. En este sistema de clasificación (que podéis descargar desdeaquí si os interesa) incluye datos de fitoquímica y micromorfología, para enriquecer las fuentes disponibles en ese tiempo y configura un sistema de clasificación que ha sido usado tradicionalmente por los botánicos de todo el mundo.

Magnoliophyta es el nombre del taxón ubicado en la categoría taxonómica de división, que en el sistema de clasificación de Cronquist coincide con lo que que en otros sistemas de clasificación son las llamadas angiospermas El nombre deriva del género Magnolia, el cual necesariamente está incluido dentro del grupo, seleccionado por algunos autores para dar el nombre al grupo por ser un género representativo de las que en su momento se creyeron las angiospermas con más caracteres ancestrales retenidos.

Magnoliopsida es un taxón que en el sistema de clasificación de Cronquist coincide con lo que que en otros sistemas de clasificación son las llamadas Dicotyledoneae

Las astéridas (Subclase Asteridae) son un gran grupo de eudicotiledóneas que incluye aproximadamente 80 000 especies, agrupadas en 13 órdenes y más de cien familias​ y entre la tercera a la cuarta parte del total de especies de las angiospermas. Equivale a las subclases tradicionales Asteridae y Sympetalae, es decir Subclase Asteridae (Takht. 1964, Cronq. 1981) o Sympetalae (Juss. 1789, Rchb. 1828), y se ha propuesto como superorden Asteranae. Dentro de esta Subclase, el Orden asterales contiene a las siguientes familias:

  • Familia Alseuosmiaceae
  • Familia Argophyllaceae
  • Familia Asteraceae
  • Familia Calyceraceae
  • Familia Campanulaceae
  • Familia Goodeniaceae
  • Familia Menyanthaceae
  • Familia Pentaphragmataceae
  • Familia Phellinaceae
  • Familia Rousseaceae
  • Familia Stylidiaceae

La familia Asteraceae reúne a más de 23.500 especies repartidas en unos 1600 géneros que se caracterizan por presentar las flores dispuestas en una inflorescencia compuesta denominada capítulo la cual se halla rodeada de una o más filas de brácteas (involucro). El nombre "Asteraceae" deriva del género tipo de la familia Aster, término que a su vez proviene del griego ἀστήρ que significa «estrella» y hace alusión a la forma de la inflorescencia.

La familia ha sido clasificada recientemente en 12 subfamilias:

  • Subfamilia Barnadesioideae
  • Subfamilia Mutisioideae
  • Subfamilia Stifftioideae
  • Subfamilia Gochnatioideae
  • Subfamilia Hecastocleidoideae
  • Subfamilia Carduoideae
  • Subfamilia Pertyoideae
  • Subfamilia Gymnarrhenoideae
  • Subfamilia Cichorioideae
  • Subfamilia Corymbioideae
  • Subfamilia Asteroideae
  • Subfamilia Wunderlichioideae

Las Asteroideae son hierbas, matas o arbustos, más raramente árboles con hojas son alternas u opuestas, enteras pero a veces muy divididas y nunca espinosas. Los capítulos son homo o heterogamos, con receptáculos nudos o paleáceos. Las flores, en número desde 1 hasta muchas, todas flosculadas o las centrales flosculadas y las periféricas liguladas, o muy raramente todas liguladas o con las exteriores bilabiadas. Las cipselas, glabras o peludas, tienen vilano o no, y, cuando lo hay, está compuesto por escamas o cerdas, o bien puede ser coroniforme o heteromorfo. Son cosmopolitas, estando ausentes solamente en el ártico y las dividimos en 20 tríbus:

  • Tribu Anthemideae
  • Tribu Astereae
  • Tribu Athroismeae
  • Tribu Bahieae
  • Tribu Calenduleae
  • Tribu Chaenactideae
  • Tribu Coreopsideae
  • Tribu Eupatorieae
  • Tribu Feddeae
  • Tribu Gnaphalieae
  • Tribu Helenieae
  • Tribu Heliantheae
  • Tribu Inuleae
  • Tribu Madieae
  • Tribu Millerieae
  • Tribu Neurolaeneae
  • Tribu Perityleae
  • Tribu Polymnieae
  • Tribu Senecioneae
  • Tribu Tageteae

Dentro de la tribu Heliantheae Cassini, 1819, desde la revisión de 1981 de Harold Ernest Robinson distinguimos 21 subtribus siendo una de ellas la subtribu Zinniinae en la cual se engloban los siguientes 7 géneros:

  • Echinacea
  • Heliopsis
  • Philactis
  • Sanvitalia
  • Tehuana
  • Trichocoryne
  • Zinnia

Zinnia es un género de plantas anuales y perennes de la familia Asteraceae, originalmente de praderas secas de un área que se extiende del sudoeste americano a Suramérica, pero sobre todo México, donde se le conoce con el nombre de guadalajara.

El nombre de Zinnia es para hacer honor al botánico Johann Gottfried Zinn quien describió en 1757 a la especie tipo, ahora conocida con el nombre de Zinnia peruviana, como "Rudbeckia foliis oppositis hirsutis ovato-acutis, calyce imbricatus, radii petalis pistillatis". Carlos Linneo se dio cuenta del error y la nombró como Zinnia en su honor lo publicó en su Systema Naturae.

La Zinnia es una planta anual o de temporada que florece desde finales de primavera hasta bien avanzado el otoño. varía mucho en altura: las hay desde enanas (no exceden de 15 cm de altura) hasta de casi 1 metro de altura. Tienen hojas ovales, opuestas y ásperas de colores muy variados, pueden ser: blanco, crema, verde, amarillo, melocotón, naranja, rojas, bronce, púrpura, lila y carmesí, y además pueden presentar rayas, motas o ser bicolores.

En 2016, se cultivó y floreció en la Estación Espacial Internacional y se publicitó como la primera planta florecida en el espacio,aunque realmente los rusos ya habían hecho florecer un ejemplar de Arabidopsis en el espacio décadas antes (en 1982)

Hasta julio de 2012 se aceptaban las siguientes especies: Zinnia acerosa, Zinnia americana, Zinnia angustifolia, Zinnia anomala, Zinnia bicolor, Zinnia citrea, Zinnia elegans, Zinnia flavicoma, Zinnia grandiflora, Zinnia haageana, Zinnia hybrida, Zinnia juniperifolia, Zinnia maritima, Zinnia microglossa, Zinnia oligantha, Zinnia peruviana, Zinnia pumila, Zinnia purpusii, Zinnia tenuis, Zinnia venusta, Zinnia violacea y Zinnia zinnioides .

Zinnia Elegans en España es conocida como Zinia, Rosa mística o Flor de papel. Fue recolectada por primera vez en 1789 en Tixtla, Guerrero, por Sessé y Mociño. Fue descrita formalmente como Zinnia violacea por Cavanilles en 1791. Jacquin la describió de nuevo en 1792 como Zinnia elegans, que era el nombre que Sessé y Moçiño habían usado en su manuscrito de Plantae Novae Hispaniae, que no se publicó hasta 1890. 


 Zinnia elegans
  Zinnia elegans
  Zinnia elegans
  Zinnia elegans
  Zinnia elegans
  Zinnia elegans
 
  Zinnia elegans

sábado, 5 de enero de 2019

Un paseo por el río Fraga

Ayer decidí salir a pasear por la tarde aprovechando que aunque hacía frio, a media tarde se estaba bien y lucía el sol.

Me pareció un buen momento para desconectar y hacer parte de un sendero que hay en Moaña y que recorre la rivera del río Fraga, también llamado río dos ladrons. La verdad es que estuve con anterioridad en lugar una sola vez y hace años. No vi ladrón alguno. Es mas, es un sendero tranquilo y que transmite paz, que remonta el ría desde una playa (la playa de As Xunqueiras) hasta una pequeña cascada de este río que es una frontera natural entre las parroquias de Meira y Moaña.

Este río tiene tres zonas muy diferenciadas, a mi donde me gusta ir es a la parte mas alta del río, a la que se llega fácilmente desde el corredor del Morrazo, tomando la salida hacia Meira. En una pequeña curva, donde la carretera pasa sobre el río, dejo el coche y me introduzco de lleno en el bosque cruzando un pequeño puente de madera.


En este tramo alto, el río se nutre de muchas cuencas, recogiendo las aguas aguas de zonas próximas al monte Xaxán, como son O pozo da Maceira, O monte Sobreira, e incluso do monte Faro de Domaio y es donde el sendero es mas difícil de caminar, pero para mi el esfuerzo bien vale la pena.  En la actualidad hasta cuesta encontrar el sendero en algunos tramos y es fácil perder el cauce del río debido a la abundante vegetación y a que el río al profundiza por zonas a veces inaccesibles.

Guardo algunas fotografías de la primera vez que fui. Era cerca del verano y el ría llevaba poca agua, convirtiéndose a veces en un simple regato.


Y muchos tramos estaban cubiertos de ramas y árboles derribados en el invierno anterior.



Aún así había muchos tramos hermosos, llenos de árboles


Y hermosas pozas en las que detenerse a descansar



Esta vez, aunque con menos luz, esperaba tener mas agua, y no me equivoqué


Pude escuchar el canto del río con fuerza en la pequeña fervenza


y sentirme como un verdadero Vikingo, relajado y disfrutando del bosque y el agua


Subí un poco por encima de la fervenza, donde el sendero ya era peligroso de caminar y estuve contemplando entretenido a un petirrojo,


para después dar la vuelta y volver sobre mis pasos.

Fue una hora de paseo maravillosa.

jueves, 3 de enero de 2019

El río Freiría y la campana de la iglesia de Samieira

En ocasiones cuando las circunstancias me lo permiten, me gusta ir a pasear por la rivera del río Freiría, en la parroquia de Santa María de Samieira perteneciente al municipio de Poio, Pontevedra.
Cuenta la historia que en el punto en el que nace este río, un noble convertido a fraile construyó un pequeño convento, del que no quedan restos. Sería precisamente por haber sido este río frecuentado por los frailes del monasterio, por lo que tomaría el nombre de río Freiría", es decir, río "de los frailes".

A este río también le denominan en el lugar "Arroyo de los Muíños" debido a que a lo largo de su recorrido se encuentra un conjunto etnográfico formado por 23 molinos:

Muiño de Cubo de abaixo
Muiño de Cancela
Muiño de Portas
Muiño do Cego
Muiño da Loriña
Muiño do Barreiro
Muiño de Balboa
Muiño de Espiga
Muiño de Esperón
Muiño Muiñeiro
Muiño de Suarez
Muiño de Cabezudo
Muiño de Teselán
Muiño de Correa
Muiño de Catalina
Muiño Novo
Muiño da Ponte
Muiño de Xirome
Muiño de Campelo
Muiño dos Cabanales
Muiño de Carballos
Muiño de Santiaguiño
Muiño de Arriba

Si descendemos un poco siguiendo el cauce del río desde el Muiño do cubo de abaixo, que es el ultimo que encontramos si contamos desde el nacimiento del río, llegamos al lugar conocido con el nombre "Fonte Mulleres", donde hay una pequeña fuente que recibe este nombre y podemos además observar una pequeña poza en forma de campana.

Una leyenda local le atribuye a esta poza un origen artificial.

Cuenta la leyenda que cuando Galicia estaba ocupada por los moros, éstos solían tramar maldades contra los Cristianos, siendo una de las peores el robo de una de las campanas de la Catedral de Santiago de Compostela que estuvo muchísimo tiempo desaparecida y hubo de sustituirse por una nueva. Los moros habían enterrado la campana robada precisamente en la ribera del río Freiría. Un buen día, un vecino de Samiera que había sacado a pastar a sus vacas, se percató de que cuando una vaca mientras ramoneaba tiraba sin querer de una rama y cuando lo hacía se escuchaba un sofocado tañir de una campana. Siguiendo el sonido y la rama de la que tiraba la vaca, el labrego halló la campana enterrada y la recuperó. Los vecinos del lugar devolvieron la campana a la Catedral de Santiago de Compostela y como recompensa recibieron la nueva campana que sustituía a la robada y que colocaron en la iglesia de Samieira. Desde entonces, se dice que la campana de la iglesia de Samiera es la que tiene el tañir mas hermoso de toda Pontevedra.

Yo suelo hacer la senda de los Muiños de Samiera con calma, porque me gusta disfrutar del escaso tiempo que tengo para pasearla y muchas veces voy directamente de entrada a Fonte Mulleres.

La siguiente fotografía muestra lo que veo cuando me situó cerca de la fuente y la poza y miro hacia arriba el hermoso trayecto que me espera. 


Algún día le haré también una fotografía a la campana de la iglesia.

miércoles, 2 de enero de 2019

Katha rungsi

Hoy presentaré a otro lepidóptero perteneciente a la Superfamilia Noctuoidea


Como ya sabemos dividimos en las siguientes familias:
  • Familia Oenosandridae
  • Familia Notodontidae
  • Familia Erebidae
  • Familia Euteliidae
  • Familia Nolidae
  • Familia Noctuidae

La familia Erebidae (Leach, [1815]) es una de las familias más numerosas de las llamadas Macrolepidoptera y se ha conseguido caracterizar fundamentalmente por las características de las alas de los adultos que suelen poseer la vena anterior cubital de las alas anteriores y posteriores dividida en cuatro segmentos, (aunque las Micronoctuini constituyen una excepción porque tienen las posteriores con la vena dividida solo en dos segmentos) y por estudios filogenéticos que en el presente siglo han ayudado a aclarar las relaciones entre los linajes estructuralmente diversos dentro de Noctuoidea y dentro de Erebidae.

Los estudios morfológicos condujeron a una clasificación en la que las monofiléticas Arctiinae, Lymantriinae y Micronoctuini se trataron como familias, y los otros linajes se agruparon en gran parte dentro del Noctuidae. Estudios recientes que combinan las características genéticas con las morfológicas revelaron que los antiguos Noctuidae eran parafiléticos, y algunos de los linajes dentro de los Noctuidae estaban más estrechamente relacionados con las familias Arctiinae, Lymantriinae y Micronoctuini que con los otros linajes dentro de Noctuidae.

La determinación de estas relaciones filogenéticas ha llevado al presente esquema de clasificación en el que varios clados se reorganizaron mientras se mantuvieron casi intactos y otros se dividieron.



La antigua Familia Arctiidae hoy en día se considera una Subfamilia dentro de Erebidae, pasando a denominarse por tanto Arctiinae. Engloba cerca de 11.000 especies encontradas en el mundo, de las cuales 6.000 son neotropicales.

Lo más distintivo de esta Subfamilia es el órgano timbal en el metatórax, un órgano que posee membranas vibrátiles para producir sonidos ultrasónicos. A veces suelen tener un órgano timpánico torácico, un mecanismo bastante común en los lepidópteros; su localización y estructura es característica de cada familia. Otras estructuras son saetas en las larvas, venación de alas y un par de glándulas cerca del ovipositor. Los sonidos los usan en el apareamiento y en la defensa contra predadores. Muchas especies contienen sustancias químicas desagradables o venenosas adquiridos de sus plantas hospedantes o en ocasiones sintetizados por ellas mismas (glicósido cardíaco -o cardenólidos- pirrolizidinas, alcaloides, pirazinas, histaminas). Las larvas usualmente adquieren estas sustancias, y las retienen hasta el estado adulto, aunque los mismos imagos pueden obtenerlas regurguitando plantas descompuestas con esos componentes y chupando el fluido e incluso pueden transferir las defensas a sus huevos. Los machos incluso a veces los pasan a las hembras para ayudarlas en la defensa de los huevos. Advierten de esas defensas con coloraciones brillantes aposemáticas, con posturas inusuales, olores, o, en adultos, con vibraciones ultrasónicas. Algunas especies inofensivas imitan a otras que son venenosas, o a avispas. Muchas de las orugas y adultos son activas durante el día y se enrollan en una apretada espiral si se les molesta. A pesar de su abundancia, pocas especies de esta familia tienen importancia económica.

Dentro de esta Subfamilia se consideran las siguientes tribus (que lógicamente antes eran consideradas subfamilias: Arctiini, Lithosiini y Syntomini

La tribu Lithosiini
es la que me interesa en esta ocasión y es la que con anterioridad al 2011 se clasificaba como la Subfamilia Lithosiinae perteneciente a la Familia Arctiidae. La sistemática de esta tribu está sin embargo aún en revisión requiriendo varias de sus subtribus validación y delimitación del contenido. Según la lista de consenso preliminar de Savela (2007), muchos géneros en la tribu Lithosiini se incluyen en las siguientes subtribus
  • Acsalina
  • Cisthenina
  • Endrosina
  • Eudesmiina
  • Lithosiina
  • Nudariina
  • Phryganopterygina
mientras que algunos quedan en incertae sedis.

La subtribu Lithosiina contiene los siguientes géneros:
  • Agylla
  • Apaidia
  • Asiapistosia
  • Atolmis
  • Blaviodes
  • Brunia
  • Bucsekia
  • Calamidia
  • Capissa
  • Chrysoscota
  • Collita
  • Crambidia
  • Cybosia
  • Denteilema
  • Dolgoma
  • Eilema
  • Gampola
  • Gandhara
  • Gardinia
  • Ghoria
  • Gnamptonychia
  • Graphosia
  • Hesudra
  • Hyposhada
  • Inopsis
  • Katha
  • Lambula
  • Lambulodes
  • Lithosia
  • Macotasa
  • Macrobrochis
  • Manulea
  • Microlithosia
  • Monosyntaxis
  • Muscula
  • Neosyntaxis
  • Nishada
  • Oeonistis
  • Oeonosia
  • Palaeosia
  • Papuasyntaxis
  • Paraona
  • Pelosia
  • Planovalvata
  • Poliosia
  • Prabhasa
  • Pseudoscaptia
  • Scoliacma
  • Scoliosia
  • Semicalamidia
  • Sozusa
  • Striosia
  • Tarika
  • Teratopora
  • Teulisna
  • Tigrioides
  • Tylanthes
  • Wittia
  • Zadadra
  • Zobida
  
El género Eilema incluye numerosas especies repartidas por todas las regiones zoogeogràficas, pudiendo encontrarnos en la Península Ibérica las siguientes especies:
  • Eilema albicosta
  • Eilema bipuncta
  • Eilema caniola
  • Eilema complana
  • Eilema depressa
  • Eilema griseola
  • Eilema interpositella
  • Eilema lurideola
  • Eilema lutarella
  • Eilema palliatella
  • Eilema predotae
  • Eilema pseudocomplana
  • Eilema pygmaeola
  • Eilema rungsi
  • Eilema sororcula
  • Eilema uniola

Los imagos de este género son de un tamaño modesto y en general de colores claros, grises, marrones o amarillentos. Se caracterizan porque en reposo adoptan una posición característica  con las alas anteriores, estrechas y alargadas, plegadas sobre sí mismas y muy pegadas al cuerpo, tapando completamente las alas posteriores, bastante más anchas y replegadas varias veces sobre si mismas. Debido a la gran semejanza morfológica entre los imagos de la mayoría de las especies de este género, a menudo se acepta que para poder llegar a una identificación segura es necesario recurrir al estudio de sus estructuras genitales.

En el 2004 Josep Ylla y Ramon Macià publicarón en el Butlleti de la Societat Catalana de Lepidopterologia. una clave dicotómica para su identificación.

El 7 de octubre de 1953, Charles Rungs y Thami Benmessaoud capturaron en Merdja Bokka (Marruecos), una pequeña serie de ejemplares de una polilla atraída por la luz de una bombilla de vapor de mercurio y como las diferencias con Pelosia unipuncta de Mabille localizada en el mismo lugar eran obvias, decidieron en viar a un especialista siete ejemplares de esa especia (5 machos y 2 hembras) para su identificación. Arctiides, Hervé De Toulaom, que era el especialista escogido no encontró especia alguna similar y decide describir en 1960 la especie como una nueva especie con el nombre de Eilema rungsi. Posteriormente , en 1977, Paolo Parenzan observa la especie en Torre Guaceto, cerca de Brindisi, en el extremo sudeste de la península italiana y en 1983, Derra y Hacker capturaran un ejemplar en el centro de Grecia, pero lo describen bajo el nombre de Pelosia helleníca D. & H., 1983. 40 años después de la primera captura, se descubre a la especie en la Península ibérica, el delta del Guadalquivir. El 24 de Junio de 1990 se ve un ejemplar de la especie en un área de la marisma del Prat de Llobregat y el 24 de julio del mismo año se captura un segundo ejemplar. En mayo de 1991. Posteriormente Zilli en 1991 publica una segunda localidad peninsular en la que se encuentra la especie: el delta del Ebro, pero indicando por error que la especie era nueva para la fauna ibérica. 


Tras la revisión de 2011 todos las especies incluidas anteriormente en el Género Eilema Hübner, 1819, excepto E. caniola, se han trasladado a otros géneros:
  • Asiapistosia Dubatolov et Kishida, 2012
  • Capissa Moore, 1878
  • Collita Moore, 1878
  • Dolgoma Moore, 1878
  • Gandhara Moore, 1878
  • Katha Moore, 1878
  • Manulea Wallengren, 1863
  • Muscula Koçak, 1991
  • Prabhasa Moore, 1878
  • Tarika Moore, 1878
  • Wittia de Freina, 1980
  • Zadadra Moore, 1878
  • Zobida Birket-Smith, 1965

Y la anteriormente denominada Eilema rungsi ha pasado a pertenecer al género Katha Moore, 1878 que ahora contiene las siguientes especies:
  • Katha conformis (Walker, 1854)
  • Katha deplana (Esper, 1787)
  • Katha laevis (Butler, 1877)
  • Katha magnata (Matsumura, 1927)
  • Katha moorei Leech, 1890
  • Katha nankunshanica Dubatolov, Kishida et M. Wang, 2012
  • Katha nigropoda (Bremer et Grey, 1852)
  • Katha prabana (Moore, 1859)
  • Katha rungsi (de Toulgoët, 1960)
  • Katha suffusa (Leech, 1899)

y por lo tanto la anteriormente conocida como Eilema rungsi ahora se denomina Katha rungsi (de Toulgoët, 1960), que creo que es probablemente la especie que mostré hoy.

martes, 1 de enero de 2019

Precoma etílico por vapores valyrios o sueño de dragón

Comienzo el año estando de guardia. No me quejo de trabajar en festivo y agradezco trabajar hoy y no haberlo tenido que hacer anoche. De todas formas, esto significa que ya anoche anticipaba encontrarme esta mañana a algún paciente durmiendo la mona de la noche de fin de año en el servicio de urgencias.

Como esperaba, esta mañana recibí en el cambio de guardia uno de estos pacientes: un varón de 19 años de edad que llegó con una intoxicación etílica aguda y un Glasgow de 8. Cada vez son mas jóvenes y cada vez vienen en peores condiciones.

Un Glasgow de 8 significa que tiene una puntuación de 8 en una escala del coma que fue creada para valorar el nivel de conciencia de un paciente de una forma objetiva y reproductible.

En 1974 Graham Teasdale y Bryan Jennett miembros del Instituto de Ciencias Neurológicas de la Universidad de Glasgow crearon una escala para valorar el estado de conciencia en los pacientes con traumatismo craneoencefálico que utilizaba tres parámetros: la respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora. Tres años después de la creación de esta escala, Jennett y Teasdale asignaron un valor numérico a los parámetros, siendo la puntuación más baja es de 3 puntos, mientras que el valor más alto es de 15.


Esta escala es muy útil porque evita apreciaciones subjetivas del nivel de conciencia y porque la aplicación sistemática a intervalos regulares permite obtener un perfil clínico de la evolución del paciente.

Con un Glasgow por debajo de 8 es de lo mas habitual que en un servicio de urgencias hospitalarias el paciente sea intubado y sometido a ventilación mecánica si no hay criterios que lo contraindiquen.

Volviendo al caso de intoxicación etílica de la guardia, lo interesantes es que fue por una bebida alcoholica de alta graduación de origen Español (mas concretamente Sevillano) denominada Fuego Valyrio. Los inventores del brebaje fueron dos jóvenes sevillanos: Carlos Tejeiro y Juan José Aguaded que inspirados por la serie juego de tronos decidieron crear la bebida a través de una añeja destilería sevillana, para lo cual crearon la empresa Liándola, S.L.


En la serie de juego de tronos el fuego Valyrio es líquido inflamable y volátil de color verde que puede arder por mucho tiempo, quemando todo a su paso hasta que se consume por completo, imposible de apagar y que incluso puede arder sobre el agua. Los alquimistas de Desembarco del Rey son los únicos que conocen el secreto de su fabricación y lo llaman "la sustancia". Su uso principal es como arma arrojadiza, pero a veces los alquimistas lo usan en jarras decorativas para iluminar sus salones, como muestra de su poder.

La fórmula de la bebida con este nombre, así como la marca, están patentadas y se fabrican bajo demanda. Según dicen los autores en su página web https://www.fuegovalyrio.shop. en el proceso de destilación, se crea una base de licor de whisky de 33º y después se especia con canela picante. La bebida ha de enfriarse hasta que tenga 4º para maximizar su sabor y agitar la botella antes de tomarlo.

Una botella contiene 70 cl de de este brebaje que es apto para celíacos, intolerantes a la lactosa y veganos.


La verdad es que lo primero que pensé cuando averigüé que puñetas era lo que había bebido este chaval es que estaría durmiendo “un sueño de dragón” y eso me hizo recordar que no hace mucho se ha demostrado que el sueño de los dragones tiene algo en común con el de los hombres.

¿que de que estoy hablando ahora?

Pues sencillamente de un estudio publicado hace un par de años en la revista “Science” (Sleeping bearded dragon (Pogona vitticeps).Credit: MPI f. Brain Research/ S. Junek) en el que describían como era el sueño de los dragones barbudos.

Del Dragón barbudo ya he hablado en una ocasión, así que el que quiera conocer a Pogona vitticeps, como se denomina científicamente a este lagarto, le invitó a que consulta esa entrada.

La mayoría de los animales duermen o reposan pero, hasta ahora, se pensaba que solo los mamíferos y las aves compartían patrones como la fase REM, momento en el que los seres humanos tienen sueños o pesadillas. Gracias a este estudio ahora sabemos que el dragón barbudo que dedica entre seis y diez horas diarias a descansar tiene un sueño en el que alterna periodos de onda lenta (SW) con otros de onda mas rápida con REM de 80 segundos. Durante todo el periodo de descanso estos animales repiten este patrón hasta 350 veces. Los humanos permanecen en la fase REM más de una hora por ciclo.

Este estudio sugiere que los patrones de sueño empezaron a evolucionar para cada especie hace, al menos 320 millones de años, con los amniotas, cuando los estados de reposo SW y REM evolucionaron de forma distinta para mamíferos, aves y reptiles. Pero todavía sigue siendo un misterio el cómo y el por qué empezó esta evolución del sueño.

Tampoco se realmente si mi paciente tuvo sueño de dragón barbudo o no :)


Sleeping bearded dragon (Pogona vitticeps). Credit: MPI f. Brain Research/ S. Junek

Hace unas horas que mi dragón durmiente ya volvió a su casa. Espero que descanse y no repita la jugada.



lunes, 31 de diciembre de 2018

Philerene transversata

Ya comenté cuando hablé de Steganiatrimaculata que la mayoría de los geométridos son mariposas nocturnas de tamaño moderado con envergadura de alrededor de 3 cm, pero hay variaciones de tamaño y algunas vuelan de día. Su abdomen suele ser delgado y sus alas anchas con un frénulo que mantiene unidas las alas anteriores con las posteriores. En reposo mantienen las alas completamente desplegadas sobre el sustrato. Las alas y cuerpo acostumbran a presentar un complicado diseño de líneas ondulantes que les sirve de camuflaje. En algunas especies la hembra carece de alas o las tiene atrofiadas y no funcionales. Las antenas de los machos suelen ser plumosas. Tienen órganos timpánicos en la base del abdomen, ausentes en las hembras no voladoras. Sus orugas tienden a ser verdes, grises o parduscas y se ocultan de los predadores adoptando simulando ser un pequeño tallo de una rama o mimetizándose en el sustrato.

En la Península ibérica tenemos representantes de 7 de las 9 subfamilias de la familia Geometridae:
  • Subfamilia Alsophilinae
  • Subfamilia Archiearinae
  • Subfamilia Desmobathrinae
  • Subfamilia Ennominae
  • Subfamilia Geometrinae
  • Subfamilia Larentiinae
  • Subfamilia Sterrhinae

nos faltan de la Subfamilia Oenochrominae y la subfamilia Orthostixina

Dentro de la Subfamilia Larentiinae, que tiene una distribución mundial, se reconocen las siguientes tribus:
  • Asthenini
  • Cataclysmiini
  • Chesiadini
  • Cidariini
  • Erateinini
  • Eudulini
  • Eupitheciini
  • Hydriomenini
  • Larentiini
  • Melanthiini
  • Operophterini
  • Perizomini
  • Phileremini
  • Rheumapterini
  • Solitaneini
  • Stamnodini
  • Trichopterygini
  • Xanthorhoini

De estas tribus, Phileremini tiene un único género: Philereme Hübner, 1825 que engloba a las siguientes especies:
  • Philereme neglectata (Staudinger, 1892)
  • Philereme senescens (Staudinger, 1892)
  • Philereme transversata (Hufnagel, 1767)
  • Philereme vetulata (Denis & Schiffermüller, 1775)

En la Península ibérica podemos encontrar solamente a dos:
  • Philereme transversata (Hufnagel, 1767)
  • Philereme vetulata (Denis & Schiffermüller, 1775)

Philereme transversata (Hufnagel, 1767)

Esta polilla se encuentra en casi toda la zona Paleártica.  Habita en lugares secos y húmedos con cubierta arbustiva, por ejemplo en márgenes de bosques, pendientes secas y en bordes de turberas. Aparece a menudo con su congénere de menor tamaño (Philerene vetulata). No pocas veces las larvas de ambas especies viven en el mismo arbusto. Los huevos invernan y las mariposas vuelan en una generación anual. Se alimenta del espino cerval (Rhamnus catharticus) y el arraclán (Frangula alnus), ocasionalmente también del endrino ( Prunus spinosa).


Su tamaño es notablemente mayor que el de Philerene vetulata, con una envergadura alar de 29 a 37 mm y su dibujo mucho mas contrastado. Las alas tienen el margen externo aserrado de forma ondulada y la discreta coloración es marrón-grisácea con líneas onduladas oscuras.. Las alas anteriores presentan una zona central oscura que se extiende hacia delante.


La oruga mide 25 mm de longitud, es de color verde claro o marrón oscuro con una línea lateral clara a la altura de los espiráculos, bajo la cual se encuentra una mancha marrón-violácea.

Subspecies de Philereme transversata:

    P. t. britannica Lempke, 1968.
    P. t. hastedonensis Lamhill.
    P. t. japanaria Leech, 1891.
    P. t. terror Schawerda, 1914.
    P. t. variegata Lempke 1967.

viernes, 28 de diciembre de 2018

Signo y síndrome de Chilaiditi

La imagen de gas interpuesto entre el hemidiafragma derecho y el hígado en una radiografía de tórax o abdomen fue descrita por primera vez en 1910 por radiólogo austriaco Demetrius Chilaiditi que publica tres casos y lo denomina “hepatoptosis”, (Chilaiditi D. Zur Frage der Hepatoptose und Ptose mi allgemeinen im Anschluss an drei Fälle von temporärer, partieller Leberverlagerung. Fortschr Röntgenstr 1910;16:173e208.). Pero la entidad clínica fue y reconocida y descrita un poco antes, en 1865 por Cantini y poco después, en 1899, Antoine Béclère presentó un caso en una autopsia de un paciente que se pensaba que tenía un absceso subdiafragmático y mostraba una interposición del colon transverso y el hígado (Beclere A. Rectification d’une erreur de diagnostic:ectopie du colon transverse prise a l’examen radioscopique, pour un abces gazeux sousphrenique. Bull Mem Soc Med Hop Paris 1899;16:506e7.)

Antoine Louis Gustave Béclère (17 de marzo de 1856, París - 24 de febrero de 1939), fue un virólogo, inmunólogo y pionero en radiología, pues en 1897 creó el primer laboratorio de radiología en París. Este hombre comenzó a estudiar las aplicaciones médicas de los rayos X poco menos de un mes después de la publicación del descubrimiento por Roentgen.



 Antoine Louis Gustave Béclère

Este pionero en radiología ha pasado a la historia de la medicina por varios hitos radiológicos. Los neumólogos lo recordamos por ser el médico que realizó el primer examen radioscópico de la tuberculosis pulmonar en 1896, siendo la paciente la doncella de su amigo el Dr . Oudin y muchos estudiantes de medicina porque se les menciona al estudiar radiología que este eminente médico y radiólogo Franceś acabó con la amputación de cuatro dedos de su mano debida a la radiodermitis producida por la exposición continuada a los rayos X durante su vida profesional. Antoine Béclère en colaboración con el Dr. Félix Blairon, fundó en 1909 la "Sociedad de Radiología Médica de París" que posteriormente se convirtió en la Sociedad Francesa de Radiología.

Dimítrios Chilaiditi nació en 1883 en Vienna aunque era de ascendencia griega. Asistió a la universidad de Viena y se doctorá en 1908. Trabajó en la clínica médica de la Universidad bajo la tutela de Leopold Schrötter von Kristelli (1837-1908) y Ernst Adolf Gustav Gottfried von Strümpell (1853-1925). También fue profesor suyo Robert Kienböck (especialmente conocido por todos los estudiantes de traumatología por ser el descriptor de la lunatomalacia y de la enfermedad que lleva su nombre. En los exámenes de trauma siempre caía alguna pregunta de la enfermedad de Kienböck, por lo menos en la época en la que yo era estudiante). 

 
Dimítrios Chilaiditi

En Francia Chilaiditi estudió radiología teniendo como profesor a Raoul Bensaude (el responsable de la descripcion de la lipomatosis conocida como síndrome de Launois-Bensaude) . Posteriormente trabajó en el Zentral-Röntgeninstitut bajo la de Guido Holzknecht (1872-1931) que fue el responsable de describir el espacio retrocardiaco. Mas tarde trabajó como radiólogo en el hospital inglés de Estambul y consultó como radiólogo en hospitales franceses, griegos e italianos.

Fue el segundo radiólogo en abrir un laboratorio privado en Constantinopla y uno de los primeros miembros de la Sociedad Radiológica Turca. 

Es conocido por sus publicaciones sobre el tratamiento de algunos tumores malignos y la radioterapia ginecológica, un tratamiento de la hipertricosis, la descripción radiológica de la hepatoptosis y la úlcera duodenal. Murió en Estambul en enero de 1975.

 
El signo radiológico de Chilaiditi se presenta con una incidencia aproximada de 0,02 a 0,14% de todas las exploraciones radiológicas toracoabdominales, por lo que podemos decir que es muy infrecuente. Lo encontramos preferentemente en personas mayores de 65 años siendo mas frecuente en hombres que en mujeres (relación de 4:1) aunque se han descrito casos extraordinarios de afectación neonatal y en población pediátrica de distintas edades.

La etiología es poco clara: elongación colónica, fijación anómala del colon por defecto o ausencia de los ligamentos suspensorios del mismo, agenesia del lóbulo derecho del hígado, elevación del hemidiafragma derecho y malrotación congénita del intestino, parálisis del nervio frénico, eventración diafragmática, enfermedad pulmonar obstructiva, cirugía abdominal previa con adherencias, obstrucción mecánica, cirrosis y escoliosis. También parecen ser factores predisponentes el estreñimiento crónico, la aerofagia y el retraso mental.

Se han descrito las siguientes formas de interposición hepatodiafragmática:

1. Interposición del colon transverso y/o intestino delgado en el espacio subfrénico anterior derecho. Es la forma clásica descrita por Chilaiditi.
2. Interposición del colon o estómago en el espacio extraperitoneal derecho.
3. Interposición del colon transverso en el espacio subfrénico posterior derecho.
4. Interposición del colon transverso en el espacio subfrénico de forma bilateral (estremadamente rara)



Esta interposición hepatodiafragmática tiene las siguientes características radiológicas:

a. Elevación del hemidiafragma derecho.
b. Interposición de asa delgada o gruesa entre el hígado y el diafragma
c. Desplazamiento caudal y medial del hígado.

Desde el punto de vista de los hallazgos radiológicos se puede diferenciar del aire libre intraperitoneal al identificar las haustras intestinales y la ausencia de cambios en la imagen con los cambios de posición del paciente.

El signo de Chilaiditi no se correlaciona con sintomatología de ningún tipo. En caso de haber síntomas atribuibles lo que tenemos es una entidad clínica a la que denominamos síndrome de Chilaiditi, siendo los síntomas generalmente de inicio solapado o progresivo, aunque pueden iniciarse de forma aguda son.

El síndrome puede presentarse con dolor abdominal (episodios intermitentes recurrentes autolimitados), vómitos, estreñimiento, distensión abdominal y pérdida de apetito. A veces puede aparecer disnea o dolor pleurítico.

Este síndrome es más frecuente en hombres mayores de 65 años, obesos, con constipación crónica y retraso mental y curiosamente tiene una incidencia mas alta (hasta del 1%) en pacientes con cáncer de pulmón. Además se ha demostrado la relación existente con entidades como el retraso mental, esquizofrenia, ectopía renal, síndrome de Cushing y síndrome de Ehlers Danlos.

En la exploración puede objetivarse distensión abdominal y desaparición de la matidez hepática (signo de Joubert), además de una supuesta hepatomegalia, debida al rechazo del hígado hacia abajo por el colon.

Debemos hacer un diagnóstico diferencial radiológico con el neumoperitoneo, hernia diafragmática, absceso subfrénico, neumatosis intestinal, quiste hidatídico infectado y tumores hepáticos.

El tratamiento es conservador en la mayor parte de los casos. En los casos complicados con obstrucción intestinal, el tratamiento será quirúrgico.




A continuación muestro unas imágenes del signo de Chilaiditi de una paciente de 46 años atendida en la guardia de ayer por un compañero y que acudía con clínica de infección de vías respiratorias altas.


Lo que se aprecia es un signo de Chilaiditi bilateral, algo bastante excepcional, aunque en las Cartas al Director de la Revista Emergencias hace 6 años (Emergencias 2012; 24: 156-161) los doctores Montserrat Zaragoza Fernande, Santiago San José Pizarro y Javier Morán Portero, del Servicio de Urgencias del Hospital Virgen del Puerto de Cáceres, hablan y muestran la imagen radiológica de un caso (aunque no tan bomita como esta) :)