Cefalea por tormbosis del seno venoso longitudinal

La trombosis de los senos venosos cerebrales (TVC) es una entidad médica descrita por primera vez en el siglo XIX y que se consideró una entidad muy infrecuente y de pronóstico fatal, aunque hoy en dia gracias a una mayor facilidad de diagnóstico al disponer de pruebas de neuroimagen, sabemos que la evolución en muchas ocasiones en los que se puede hacer un diagnóstico y tratamiento precoz, es buena, o cuando menos, no funesta.

Esta semana pasada, en mi servicio de urgencias hemos visto un caso de trombosis del seno venoso longitudinal. Pero antes de hablar de este caso y para entender bien la clínica de esta entidad, creo necesario hacer un recuerdo anatómico del sistema de circulación del líquido cefalorraquideo y de las venas y senos venosos cerebrales.

En el interior del cerebro y de la médula espinal existe un sistema de cavidades que se comunican entre sí y que están llenas de un líquido llamado céfaloraquídeo o fluido cerebroespinal: son el sistema ventricular cerebral y el epéndimo. En el interior de cada uno de los hemisferios cerebrales encontramos una cavidad de forma irregular que denominamos ventrículos laterales. Es en los plexos coroideos (capilares sanguineos) localizados en los ventrículos laterales donde se forma el líquido cefalorraquideo. Los ventrículos laterales se continúan con una cavidad central y mas delgada mediante el orificio de Monro. Esta cavidad denominada ventrículo medio o tercer ventrículo se estrecha de forma descendente transformándose en un conducto, denominado Acueducto de Silvio. Este acueducto comunica con otro ventrículo ubicado en la línea media denominado cuarto ventrículo el cual está tapado por el cerebelo, se continua distalmente con el conducto del epéndimo que recorre el interior de la médula espinal hasta el extremo caudal y se abre al espacio subaracnoideo mediante los orificios de Luschka y Magendie. El liquido cefalorraquideo está pues bañando todo el SNC y dentro de las cavidades relatadas, circulando de forma contiua y manteniendo unos niveles de presión mas o menos constantes.

Ventrículos laterales (A1) en el telencéfalo
Tercer ventrículo (A – C2) en el diencéfalo
Cuarto ventrículo (A – C3) en el romboencéfalo (puente y médula oblonga).
Foramen interventricular o foramen de Monro (A - C4)
Acueducto de Sylvio) (A – C5).

En los ventrículos laterales distinguimos:

Astas anteriores o frontales (BC6) relacionados lateralmente con la cabeza del núcleo caudado, medialmente por el septum pellucidum y dorsalmente con el cuerpo calloso
Una parte central esrecha (BC7) encima del tálamo
Astas inferiores o temporales (BC8)
Astas posteriores u occipitales (BC9)

La pared lateral del tercer ventrículo está formada por el tálamo con la conexión intertalámica (C10) y el hipotálamo. El receso óptico (C11) y el receso infundibular (C12) se proyectan rostralmente, y el receso suprapineal (C13) y el receso pineal (C14) lo hacen cadualmente.

El cuarto ventrículo forma una especie de tienda sobre la fosa romboidea entre el cerebelo y la médula oblonga, enviando a ambos lados un largo receso lateral (BC15). Al final de cada uno de estos recesos laterales se encuentra una abertura denominada foramen de Luschka y foramen de Key y Retzius). En la zona de unión con el velo medular inferior se encuentra una abertura media denominada foramen de Magendie.

El liquido cefalorraquideo que baña al SNC (A) se encuentra entre dos capas leptomeningeas que forman el denomiinado espacio subaracnoideo: la interna denominada piamadre y la externa denominada aracnoides. Este es un espacio estrecho que recubre la convexidad de los hemisferios cerebrales y que se amplía uncamente en algunas áreas concretas de la base del cerebro formando lo que se denominan cisternas. La cisterna de mayor tamaño es la cisterna cerebelosa (A16) que se localiza entre el cerebelo y la médula oblonga. En el ángulo formado por el suelo del diencéfalo, los pedúnculos cerebrales y el puente se situa la cisterna interpeduncular (A17) y enfrente de ella, próxima al quiasma ópitco se situa la cisterna quiasmática (A18). La superficie del cerbelo, los tubérculos cuadrigéminos y la glándula pineal delimitan la denominada cisterna ambiens (A19).

El líquido céfalo-raquídeo formado en los plexos coroideos de los ventriculos laterales recorre el circuito anteriormente descrito hasta el cuarto ventrículo de donde pasa al ependimo y al espacio subaracnoideo que odea al encéfalo y la médula espinal por el Agujero de Luschka. Cuando el líquido cefalorraquideo llega al seno venoso, se reabsorbe en las Granulaciones de Pacchioni, que son pequeñas eminencias en el tejido aracnoideo debajo de la duramadre del cerebro. Estas granulaciones producen por presión pequeñas depresiones en la superficie interna del hueso parietal y que se estudian siempre el primer año de anatomía cuando se estudia ese hueso. ¡Aun recuerdo hoy en día con añoranza esa clase en mi primer año de carrera!

Aracnoides (2)
Espacio subdural (12).
Espacio subaracnoideo (13),
Trabéculas y septos de piamadre (14) delimitando cámaras en el espacio subaracnoideo
Cuerpos de Pacchioni: vegetaciones de la aracnoides que protuyen en senos de la aracnoides formándo gránulos meningeos (15).
SEno venoso sagital superior (16)
Lateral lacunae (17),
Granular foveolae (18) correspondiente a las granulaciones de Pacchioni
Piamadre (3)
Scalp (19)
Cráneo (20)
Diploe oseo (21)

En cuanto a las venas del SNC y los senos venosos cerebrales hemos de recordar que la venas mayores se encuentran en el espacio subaracnoideo de la superficie cerebral aunque hay algunas venas que discurren profundamente bajo el epéndimo y que no poseen válvulas.Las venas del SNC se pueden dividir en dos grupos:

1) venas cerebrales superficiales que drenan la sangre en los senos venosos de la duramadre y se pueden subdividir en

• venas superficiales superiores (de la convexidad): 10-15 venas que recogen la sangre de los lóbulos parietales y frontales y la llevan al seno longitudinal o sagital superior. Atraviesan el espacio subdural, con lo cual su ruptura a este nivel puede dar lugar a un hematoma subdural.

• venas superficiales inferiores (de la base cerebral) que drenan la sangre de los lóbulos temporales y de las regiones basales de los lóbulos occipitales al seno venoso transverso y el seno petroso superior. La mas grande y consistente de estas venas es la vena superficial cerebral media localizada en el surco cerebral lateral y que drena la sangre de la mayor parte de la zona lateral cerebral en el seno venoso cavernoso.

* Las venas cerebrales superficiales superiores e nferiores esta interconectadas entre sí mediante algunas anastomosis siendo la mas importante de ellas la vena anastomótica superior denominada vena de Trolard que interconecta el seno longitudinal superior con la vena cerebral superficial media. La vena central que se localiza en el surco cerebral central anastomosa la ena superficial cerebral media con el el seno transverso. La vena anastomótica inferior o vena de Labbé o vena de Browing conecta la vena cerebral superficial media con el seno transverso.

2) venas cerebrales profundas que drenan en la gran vena de Galeno

Venas cerebrales (A – C)
Venas cerebrales superficiales superiores (AC1),
Seno longitudinal superior (BC2).
Lateral lacunae (BC3)
Vena cerebral superficial media (AC4)
Vena de Trolard (AC5)
Vena central (C6)
Vena anastomótica inferior (Vena de Labbé o de Browning) (AC7)

Volviendo ahora ya a la trombosis venosa cerebral (TVC) y de los senos venosos, hay que saber que la causa subyacente mas frecuente de la formación de estos trombos es alguna "trombofilia", ya sea esta congénita o adquirida (identificable en un 85% de los pacientes con trombosis del seno venoso) a la que se suele sumar algún factor precipitante, entre los que aparecen con mayor frecuencia el embarazo tras el tercer trimestre de gestación, el puerperio o la toma de anticonceptivos orales, en especial los de tercera generación que contienen gestodeno o desogestrel. En los países en vías de desarrollo las causas más frecuentes son las infecciosas, junto con el puerperio y el embarazo. Hay muchas mas causas posibles identificadas que podemos resumir de la siguiente manera:

• Idiopáticas

• Infecciones locales o sistémicas

• Daño estructural de los senos venosos (traumatismo, tumores o neurocirugía)

• Causas de trombofilia de origen hormonal (embarazo, puerperio y anticonceptivos hormonales)

• Trombofilias hereditarias (Factor V de Leiden, déficit de proteína C, proteína S o antitrombina III, mutaciones del gen de la protrombna)

• Trombofilias adquiridas (CID, Trombopenia secundaria a heparina, hemoglobinuria paroxística nocturna, policitemia vera, síndrome del Ac antifosfolípido, neoplasias sólidas uy hematológicas)

• Enfermedades autoinmunes (Bechet, LES, Wegener, Crohn, EII)

• Otras causas médicas (Insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, deshidratación grave, síndrome nefrótico)

Un poquito mejor especificado aunque en Inglés

Para comprender bien la clínica debidos a la trombosis de un seno venoso cerebral y saber como llegar al diagnóstico para establecer un tratamiento correcto de la forma más precoz posible, hay que conocer bien la patogenia de la trombosis venosa cerebral. En la mayoría de los pacientes afectados por este problema ocurren dos cosas simultáneamente:

1) la trombosis de venas cerebrales corticales que es causa de efectos locales como edema cerebral e infarto venoso que se traducen anatomopatológicamente como tumefacción de las venas cerebrales, edema cerebral (tanto citotóxico como vasogénico), daño neuronal isquémico y hemorragias cerebrales petequiales. Posteriormente es posible la transformación hemorrágica que es visible en el TAC de forma característica.

2) la trombosis del seno venoso que es causa de hipertensión intracraneal ya que se produce un aumento de de la presión venosa que dificulta la reabsorción del líquido cefalorraquideo en las granulaciones de Pacchioni. Es de destacar que la obstrucción en la circulación del líquido cefalorraquideo al final de su circuito natural no es causa de aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales porque no hay una diferencia de presión entre estos y la superficie cerebral con lo cual la HIC en estos casos de trombosis del seno venoso no es causa de dilatación del sistema ventricular cerebral. Estadísticamente un 5% de los pacientes con trombosis del seno venoso desarrolla HIC sin signos de trombosis venosa cortical.

 

Incidencia de trombosis venosa en % en las diferente localizaciones.

La clínica de la trombosis venosa cerebral es muy variable, polimorfa e inespecífica, lo que dificulta el diagnóstico y hace que sean imprescindibles las técnicas de neuroimagen. El retraso medio de la inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es de siete días. En todas las series publicadas el síntoma más frecuente es la cefalea grave. Es típico que el dolor de cabeza se establezca de forma progresiva aumentando de intensidad progresivamente durante un par de días aunque puede iniciarse de forma súbita recordando al relatado por los pacientes afectos de hemorragia subaracnoidea. A la cefalea pueden asociarse el resto de los síntomas.

• Cefalea 70-91%

• Signos focales 27-29%

• Alteracion del nivel de conciencia 10-63%

• Crisis comicial 10-63%

• Papiledema 7-80%

• Signos piramidales bilaterales, rigidez de nuca, HIC aislada  5-18%

Solamente un 50% de los pacientes con trombosis de un seno venoso desarrollan signos neurológicos de afectación cerebral. Es  característica, aunque rara, la aparición de síntomas de afectación de un solo hemisferio, como por ejemplo una hemiparesia o una afasia, tras la que días después aparecen síntomas de afectación del hemisferio contralateral. Pueden presentarse convulsiones o incluso estatus epiléptico o afectación del tálamo, posibles causas de coma y es posible la evolución a herniación cerebral.

Recordemos que los pacientes con HIC aislada presentaran cefalea intensa sin otra sintomatología neurológica excepto los vómitos o en ocasiones diplopia si la HIC es tan elevada que afecta al sexto par. El fondo de ojo en estos casos objetiva edema de papila pero las pruebas de neuroimagen como el TAC no objetivaran dilatación del sistema ventricular cerebral. Un edema de papila grave puede ser causa de afectación visual transitoria aunque si no se pone un tratamiento puede llegar a ser causa de ceguera permanente.

Cuando la causa es infecciosa a la clínica se suma la de la enfermedad infecciosa productora de la trombosis; por ejemplo si hay una infección del seno cavernoso apareceran además de la cefalea, fiebre, edema periorbitario, proptosis, quemosis y paralisis motora ocular por afectación del nervio oculomotor, el abducens o el troclear.

El diagnóstico de la trombosis venosa cerebral se hace por una alta sospecha clínica, la existencia de factores de riesgo y las pruebas de neuroimagen.

El TAC cerebral urgente ya sea con o sin contraste iv debe ser la primera prueba a realizar, sobre todo en los servicios de urgencias, pues sirve para descartar otras enfermedades cerebrales y para mostrar la existencia de infartos o hemorragias venosasen el caso de que existan. Pero entre el 10 y el 30 % de los casos de TVC tienen una TAC cerebral normal que es negativo para el diagnóstico por lo que se requiere de evaluación posterior con otros medios de neuroimagen como pueden ser la venografía por TC o RM  y la RM venografía.

En el TAC cerebral podemos ver

• signos directos de la TVC:

1) Hiperdensidad del seno trombosado (signo del triangulo denso cuando es visualizado en el seno sagital superior o signo de la cuerda  en las venas corticales) debido a la presencia de coagulo intravascular agudo.

 Es un signo poco sensible debido  a que con la evolución del trombo se produce variación en la imagen radiológica. Solo presente en el 20 ‐ 25% de los casos. Tarda alrededor de 1‐2 semanas en desaparecer. También es posible encontrarlo en casos de deshidratación, elevación del hematocrito o presencia de hemorragia subaracnoidea o subdural (en estos casos podría ayudar la comparación con la densidad en los vasos arteriales). En los neonatos podemos encontrar senos hiperdensos como variante normal. 

2) El realce alrededor de un trombo en un seno dural se reconoce como signo  del delta vacío, el cual puede ser visto desde 5 días hasta 2 meses del comienzo. Representa el defecto de replección que crea el trombo en el seno dural con realce periférico  posiblemente secundario al desarrollo de venas colaterales y / o a la captación de los espacios cavernosos de la dura, las venas meníngeas y los conductos venosos congestivos que rodean a un seno ocluido.

Signo del delta vacío

• signos indirectos de la TVC:

1) edema cerebral difuso (presente en el 20‐50% de los casos)

2) colapso ventricular (difícil de diferenciar en pacientes jóvenes) .

3) infartos cerebrales venosos. El signo mas especifico.Se reconocen cuando la lesión isquémica no sigue territorio vascular conocido, existen múltiples lesionesaisladas, ante la presencia de afectación de regiones subcorticales con respeto de la corteza y cuando existe extensión a más de un territorio arterial. El infarto suele ser hemorrágico.

4) En el TAC con contraste pueden existir signos indirectos como el relace del tentorio y de la hoz, secundario a congestión venosa e hiperemia de la dura madre, hallazgo visualizado en el 20% de los casos. En ocasiones un seno hiperdenso debido a trombo agudo puede simular realce normal tras la administración de contraste siendo necesario variar el nivel de ventana (con mayor amplitud) y realizar comparaciones densitométricas antes y tras administrar contraste intravenoso.

 Angio TC mostrando una ausencia de realce del seno longitudinal superior, seno recto y seno trasverso.

La resonancia magnética nuclear cerebral es la técnica mas sensible para el diagnóstico de la TVC. La RNM cerebral y las técnicas de venografía por RNM, son las técnicas de elección ante la sospecha de TVC y también es idónea para el seguimiento. Aquí, la señal del trombo varia según el status bioquímico de la hemoglobina: En la fase inicial o aguda (entre los 3 y 5 primeros días) la hemoglobina esta en fase de desoxihemoglobina por lo que el trombo aparece isointenso en T1 e hipointenso en T2, pudiendo confundir esta hipointensidad con el vacio de señal del flujo normal, siendo útiles los estudios postcontraste mediante secuencias T1 y las secuencias angiográficas especificas. En la fase subaguda el trombo es hiperintenso en T1 y T2 por la transformación de la hemoglobina en metahemoglobina, pudiendo observarse estos hallazgos entre los 5 y 30 días del comienzo. En un elevado porcentaje de pacientes persiste alteración de la señal en los senos afectados al cabo de meses o años. 

 

Corte sagital de una RMN cerebral que muestra una señal hiperintensa en el seno longitudinal superior trombosado (flechas)

Los artefactos de flujo pueden producir hiperintensidad en el interior del seno por lo que es imprescindible la realización de secuencias angiográficas . Los métodos más usados son la venografía mediante secuencias 2D TOF sin contraste IV y las secuencias 2D TOF sin contraste IV y las secuencias 2D  contraste de fase mediante la administración de gadolinio iv. con posterior reconstrucción multiplanar. Recientemente se han descrito las ventajas de la venografía con centro elíptico tras la administración de contraste IV debido a la mejor visualización de pequeños vasos y a la disminución de los artefactos por turbulencias de flujo.

 RMN Venografía sin contraste mostrando una ausencia de señal en el seno longitudinal superior (flechas superiores) y una señal de flujo normal en los senos venosos transverso y sigmoideo (flechas inferiores).

La angiografía cerebral por sustracción digital puede estar indicada como prueba diagnóstica de imagen cuando las dos anteriores son negativas o dudosas. La angiografía proporciona mejores detalles de las venas cerebrales y por lo tanto es útil en el diagnóstico de los raros casos de trombosis aislada de las venas corticales sin trombosis del seno venoso. La angiografía puede mostrar venas dilatadas y tortuosas ("en sacacorchos"), que son prueba de trombosis aguda de los senos venosos.

 Imagen de la fase venosa de una angiografía cerebral de un paciente con trombosis del seno venoso. En esta fase de la angiografía digital por sustracción realizad mediante la inyección de contraste por la arteria carotida interna derecha (flecha lateral) se aprecia como una gran parte del seno longitudinal superior (flechas superiores) y algunas venas corticales superficiales (nº 2) no se rellenan con el contraste. Los senos venosos sigmoideo y transverso son normales. Hay un amento de contraste en las venas corticales frontales ( nº 1) y un aumento del relleno de la vena anastomótica superior o de Trolard (flecha inferior).

* Debemos remarcar que para el correcto diagnóstico y manejo de estos pacientes, además de los estudios de neuroimagen, los pacientes deben ser sometidos a otras pruebas para aclarar la etiología, sobre todo estudios de hipercoagulabilidad, ya que tiene importantes implicaciones en la duración del tratamiento y posterior profilaxis.

Nosotros recibimos la semana pasada en nuestro servicio de urgencias a una mujer de 41 años de edad con antecedentes de síndrome ansiosodepresivo y una laparotomía por un quiste ovárico que estaba en el decimotercer día de puerperio y que tras la anestesia epidural para el parto había comenzado a quejarse de cefalea. La paciente refería que por la mañana había estado en la consulta del anestesista para revisiń y le había costado vestirse porque movía con dificultad el lado derecho y seguía con mucha cefalea. Durante la exploración se aprecia a la paciente torpe y con lo que se interpreta como una afasia motora y pérdida de fuerza 3/5 en el miembro superior derecho. Cuando se la lleva al servicio de radiología para hacerle un TAC cerebral la paciente presentó una crisis comicial tonicoclónica generalizada de aproximadamente un minuto de duración con posterior estado postictal y que cede con BZD iv.

El TAC muestra las siguientes imágenes, con signos que ya conocemos:

Hiperdensidad extensa por todo el seno longitudinal superior con extensión a venas corticales y que en el contexto clínico de la paciente es compatible con trombosis venosa de dicho seno. Cierto componente de edema cerebral.

(Posteriormente en un segundo TAC se apreciaron en centro semioval izquierdo se observan al menos dos imágenes puntiformes hiperdensas compatibles con pequeños focos hemorrágicos).

La paciente fue ingresada en la UCI del hospital de referencia al que fue inmediatamente trasladada después del diagnóstico, se inició tratamiento anticoagulante y la evolución clínica fue buena, siendo dada de alta a los pocos días de su ingreso.

Con respecto al tratamiento de la trombosis venosa cerebral hay que abordar tres vertientes:

• Tratamiento sintomático:

 En algunos casos se plantea el uso de esteroides, manitol y anticonvulsivantes, como parte del protoolo en el tratamiento sintomático y de neuroproteción, en los cuales se ha obtenido buenos resultados en las evoluciones posteriores. Se ha utilizado también la cirugía abierta con extracción directa del coágulo.

• Tratamiento de la causa subyacente

•  Terapia antitrombótica.

Hay dos estudios comparativos para valorar el tratamiento anticoagulante con heparina, en uno con 20 pacientes, se compara el uso de heparina sódica con placebo. Este estudio se paró, por cuestiones éticas, dados los buenos resultados entre los tratados con heparina. En otro estudio, de 60 pacientes se compara heparina de bajo peso molecular con placeo. Sin embargo, en ninguno de los dos estudios hay diferencias significativas a favor de las heparinas en cuanto a la evolución del paciente, aunque en ambos existía una tendencia favorable hacia el grupo de la heparina en cuanto a la reducción de la mortalidad y la posibilidad de recuperación sin secuelas (fuera cual fuera la heparina utilizada). Ambos estudios sugieren la seguridad del tratamiento con heparinas incluso en presencia de hemorragia cerebral. Por otro lado se cuestiona la utilización de grupos placebo dados los buenos resultados y escaso riesgo del tratamiento con heparina. No hay estudios, que se refieran al tiempo que debe mantenerse la anticoagulación. Se recomienda tratamiento anticoagulante de por vida en pacientes con TVC en los que se encuentra trombofilia, así como en aquellos en que recurre un evento trombótico, ya sea en forma de TVC o en otra localización (trombosis venosa prounda, tromboembolismo pulmonar, etc.). En caso de embarazo con antecedentes de TVC, se sugiere no realizar terapia antitrombótica, aunque se plantea la necesidad de realizarla en el puerperio, al menos dos semanas tras el parto.

Con respecto al manejo el tratamiento antitrombótico es uno de los puntos más controvertidos de la TVC el cual va dirigido a disolver el coágulo para restablecer lo más pronto posible el retorno venoso cerebral, limitando las zonas de compromiso circulatorio y en forma secundaria, a corregir las secuelas del evento isquémico. El tratamiento fibrinolítico intravenoso o aplicado localmente intratrombo, se ha ensayado, solo o combinado con heparina, aunque la experiencia es con pocos casos. No hay estudios comparativos entre fibrinolíticos locales frente a heparina. En ausencia de una evidencia científica sobre el tratamiento antitrombótico, la mayoría de los facultaivos opta por el tratamiento con heparina, tan pronto como el diagnóstico se confirma, aun en presencia de infartos hemorrágicos. Expertos como Bousser recomiendan que mientras no podamos predecir qué pacientes se van a recuperar espontáneamente, la heparina debe ser el tratamiento de elección independientemente de los hallazgos de neuroimagen.