Uno de los pacientes que he atendido esta noche fue una mujer de 56 años de edad que llegó a las 5 de la madrugada por un intenso dolor en su pie derecho.
Por la tarde había sufrido una torsión brusca del pie derecho y había pasado toda la tarde y parte de la noche aguantando el dolor, pensando que con reposo le iba a calmar.
Con el pie, dolorido, tumefacto y sin posibilidad casi de apoyo decidió acudir a Urgencias.
El paciente, una mujer de mas de 50 años mostraba una importante inflamación en la parte externa del pie derecho, con marcada sensibilidad y dolor a punta de dedo en la zona proximal del quinto metatarsiano.
Vista lateral del pie tomada del atlas de anatomía de Netter.
En ella se aprecian bien los metatarsianos del 2 al 5º y se marca en este la tuberosidad
Como podéis apreciar los que no conozcáis bien la anatomía ósea del pie, de los 26 huesos del pie, 5 son metatarsianos. Estos huesos se extienden desde el tarso hasta las falanges (huesos de los dedos del pie). Los metatarsianos se enumeran comenzando por el dedo gordo. El metatarsiano quinto articula con la primera falange o falange proximal del 5º dedo, se localiza por tanto en el borde externo del pie (lateral) y con el se va a articular distal mente la falange proximal del 5º dedo o meñique. De los 5 metatarsianos, éste es el que sufre con más frecuencia una fractura aguda.
En este metatarsiano se diferencian anatómicamente hablando y de proximal a distal: una tuberosidad, una base, un cuerpo y una cabeza.
Es importante que recordemos estas partes del 5ª metatarsiano porque una fractura de este hueso puede clasificarse por la zona en la que ocurre. Es decir, podremos hablar de fracturas de la tuberosidad, de la base, en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano.
Las fracturas de los metatarsianos que vemos con mas frecuencia son las del 5º metatarsiano (68% de las fracturas de los metatarsianos) y de estas, las mas frecuentes son las de la base. En los adultos tienen su mayor incidencia entre la segunda y quita décadas de la vida.
Hablaré hoy de estas fracturas porque como ya os habréis imaginado, es la fractura que presentaba mi paciente. Una vez haya explicado algo sobre este tipo de fracturas, os mostraré la radiografiá y podréis entonces distinguirla con facilidad.
Lo primero que quiero decir sobre las fracturas de la base del quinto metatarsiano es que hay varias clasificaciones de la misma que debemos a diferentes autores, aunque casi siempre, por lo menos en urgencias, todo se reducirá a distinguir tres zonas de posible fractura de la base del 5º metatarsiano.
El primero en describir esta fractura fue Sir Robert Jones en 1902, porque curiosamente, el mismo se la hizo mientras bailaba :)
Nuestro amigo Robert Jones, nació en 1857 en Rhyl, North Wales, Inglaterra. Decidió estudiar medicina en 1878, como su tío Hugh Owen Thomas, que era cirujano y en 1899 consigue una beca para entrar en el Colegio Real de Cirujanos de Edimburgo. Durante su vida como cirujano se dedicó inicialmente al tratamiento de la tuberculosis ósea y articular, fue cirujano adscrito de uno de los hospitales creados durante la construcción del canal de la Mancha, tratando las fracturas y lesiones de los trabajadores del canal y organizó servicio de ortopedia del ejército (fue Teniente Coronel y mas tarde General Mayor). Al finalizar la I Guerra Mundial en 1917 es nombrado Caballero. Después Fundó 2 hospitales: el Heswall y el Leasowe, cercanos a Liverpool de cuidados prolongados para los soldados que requerían rehabilitación. Mas tarde funda el Hospital Robert Jones & Agnes Hunt para la detección y tratamiento de enfermedades ortopédicas pediátricas. De 1920na 1925 fue presidente de de la Asociación Británica de Ortopedia. En 1921 estableció las 4 reglas básicas para la transferencia tendinosa, conociéndose hoy en día a la transferencia del pronador redondo a los extensores radiales como tratamiento de la parálisis del nervio radial, como cirugía de Jones. En 1928 Jones visitó la Clínica Mayo donde ayudó a elaborar las bases para la educación ortopédica formal. Murió en 1933 de un ataque cardíaco en Llanfechain, Montgomeryshire, mientras visitaba a un sobrino suyo.
Las fracturas mas frecuentes del 5º metatarsiano son las de la base, que son anatómicamente hablando fracturas de la epífisis proximal, y a las que ahora denominamos con el nombre de fractura de Jones, aunque en realidad la fractura de Jones es un subtipo muy especifico de fractura de la base del quito metatarsiano.
Desde la descripción de Robert Jones las fracturas de la base del 5º metatarsiano se han clasificado de varias maneras:
En 1960 Stewart las clasificó en 5 tipos según su morfología y localización:
- Tipo I: Fractura metatarsal entre la base metatarsiana y la diáfisis proximal.
- Tipo II: Fractura intra-articular de la base del metatarsiano.- Tipo III: Fractura por avulsión de la base.
- Tipo IV: Fractura con extensión articular.
- Tipo V: Avulsión parcial de la base metatarsiana con o sin fractura.
Siguiendo esta clasificación, la fractura que describió Jones sería la fractura transversal en la unión de la diáfisis y la metáfisis sin extenderse por la cuarta y quinta articulación intermetatarsiana.
Torg hizo una clasificación radiológica de la fractura de Jones con intenciones pronosticas y que hacía incapie en su fisiopatologia o mecanismo de producción:
- Tipo I: línea estrecha y ausencia de esclerosis intramedular.
- Tipo II: línea de fractura ampliada y esclerosis.
- Tipo III: obliteración completa del canal de la médula por esclerosis ósea
Pero la clasificación que mas no interesa a nosotros es la de los Drs Lawrence y Botte, estableciendo tres claras zonas de fractura de la base de este hueso., porque además tiene valor pronóstico y terapéutico:
- Zona 1: La fractura de Jones, se localiza entre la diáfisis proximal y la metáfisis del quinto metatarsiano, su mecanismo lesivo es la abducción forzada más flexión plantar.
- Zona 2: La fractura por estrés del quinto metatarsiano, está definida por la fractura proximal del quinto metatarsiano producida por un agente lesivo repetitivo bajo la cabeza del metatarsiano, se localiza inmediatamente distal a la unión entre la diáfisis proximal y la metáfisis. Es la que corresponde a la fractura de Jones.
- Zona 3: La fractura por avulsión de la tuberosidad de la apófisis estiloides, es la más proximal de las tres, y se produce por inversión forzada donde el peroneo corto produce la avulsión por crear contra resistencia.
Resumiendo: normalmente se acepta como definición de fractura de Jones a aquella fractura aguda de la base del 5º MTT en la unión entre la diáfisis proximal y la metáfisis del quinto metatarsiano sin extensión distal más allá del cuarto hasta quinta articulación intermetatarsiana. Hay estudios que han demostrado que el nombre o diagnóstico de fractura de Jones generalmente se aplica a todas las fracturas del quinto metatarsiano proximal distal a la tuberosidad dentro de 1.5 cm de esta región.
Una clasificación mas actual de las fracturas de la base del 5º MTT es la de Melhorn en la que se consideran tres tipos:Tipo I, II y III que corresponde al lugar exacto de la fractura, siendo tercio lateral, tercio medio y tercio medial respectivamente; y dos subtipos A, ausencia de desplazamiento, y B, desplazamiento de 2 mm o más.
Para nosotros nos llega y basta la de Lawrence, sobre todo si tenemos en cuenta que no vamos a entrar en implicaciones terapéuticas quirúrgicas o no según sea el tipo de fractura, cosa que dejo para los especialistas en Traumatología y Ortopedia, pues es cosa que se me escapa de pleno por mi trabajo como urgenciólogo.
Sobre el mecanismo de producción de la fractura de la base del 5º MTT podemos decir que esta se puede producir por estrés, como consecuencia de impactos repetidos, o bien de forma aguda, siendo entonces el mecanismo de fractura un sobresupinado del pie durante a locomoción, es decir, un traumatismo indirecto por un apoyo del peso del cuerpo en la parte distal del metatarsiano, estando el pie en inversión y flexión plantar del tobillo.
Estas fracturas pueden ser fastidiadas porque ocurren distal a la zona donde el hueso recibe menos vascularización y por lo tanto tiene más dificultades para su regeneración. Se sitúan a la altura de la articulación entre el cuarto y el quinto metatarsiano, entre las inserciones del peroneo lateral y el peroneo tercero (a unos 2 cm de la punta).
La mayoría de las veces estas fracturas ocurren en deportistas, sobre todo jugadores de fútbol y baloncesto, porque estos deportes requieren saltos y desplazamientos con cambios de ritmo y dirección. Pero en ocasiones ocurre en personas que no son deportistas ni están haciendo ningún deporte, como es el caso que atendí en esta última guardia.
Clínica mente, en los casos agudos el paciente describe el mecanismo de torsión del pie que he citado y la aparición de un dolor agudo, a veces acompañado de chasquido, en relación el mismo.
A la palpación se refiere un dolor y sensación de pinchazo en el foco de fractura, y se aprecia inflamación y sensibilidad en la parte exterior del pie con dificultad ó incapacidad para caminar.
La confirmación es por radiología simple siguiendo las famosas reglas de Otawwa.
Los médicos de Urgencias cuando somos residentes y nos iniciamos en la profesión y tenemos un paciente en nuestro servicio que acude por una inversión del tobillo, nos solemos plantear con mucha frecuencia, cuando pedimos una radiografiá del tobillo solamente o cuando debemos pedir una radiografia del pie. Inmediatamente se nos enseña que lo correcto es seguir las llamadas Reglas de Otawwa.
Las reglas de Otawwa, hoy por todos aceptadas y mil veces validadas, se deben al DrStill, un eminente urgenciólogo Canadiense que trabaja en el Hospital de Otawwa y que indican la realización de radiografías en los siguientes casos:
1. Se realizará radiografía de tobillo si existe dolor en la zona maleolar y una o más de las circunstancias siguientes:
a. Dolor a la palpación ósea en los 6cm distales del borde posterior o punta del maléolo lateral o externo.
b. Dolor en misma localización, pero referido al maléolo medial o interno.
c. Incapacidad para mantener el peso de forma inmediata al traumatismo y en la consulta de urgencias, definiendo aquella como la imposibilidad de dar 4 pasos seguidos sin ayuda.
2. Se realizará radiografía de pie si existe dolor en la zona del medio pie y una o más de las circunstancias siguientes:
a. Dolor a la palpación en la base del quinto metatarsiano.
b. Dolor a la palpación del hueso navicular o escafoides.
c. Incapacidad para mantener el peso (dar 4 pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias
Siguiendo estas reglas, se hizo la Rx del pie a la paciente del caso, que mostró la siguiente fractura de Jones
El tratamiento de esta fractura va a depender de la condición del paciente, de su necesidad de recuperación precoz y del estado de la fractura (si es conminuta o no) o si hay desplazamiento de algún hueso.
Como tratamiento conservador se suele realizar en descarga (yeso ó férula) con la asistencia de muletas que eviten la carga sobre el pié afecto y la aplicación de frío local durante las primeras 48h tras la fractura para combatir la inflamación y el dolor. Hay que tener en cuenta que la inmovilización prolongada puede causar lesiones secundarias, desde una atrofia muscular o una rigidez articular hasta una algodistrofia. Además, la inmovilización no garantiza la consolidación de la fractura.
El tratamiento quirúrgico está indicado únicamente en aquellos casos en los que se presenta una fractura conminuta, fractura completa con desplazamiento del fragmento óseo ó en casos en los que, tras un período de inmovilización, la fractura no se ha consolidado adecuadamente .Se han descrito varias técnicas quirúrgicas en el tratamiento de estas fracturas. Actualmente, la más utilizada es la síntesis intramedular con un tornillo maleolar. Como los tornillos de acero no permiten hacer resonancias magnéticas, muchos traumatólogos utilizan un tornillo de titanio, de rosca completa, de diseño cónico y sin cabeza. Añadir a la síntesis concentrado autólogo de médula ósea (células madre) parece que acelera la reparación de la fractura, aunque no se eliminan del todo los retardos de consolidación ni las refracturas.
La pauta de tratamiento postoperatorio varía según el criterio de cada cirujano y de cada paciente.
La aplicación de ultrasonidos y de magnetoterapia (terapia basada en la aplicación de campos magnéticos) nos ayudará a la regeneración ósea y a la rápida formación de callo óseo.
