jueves, 13 de febrero de 2020

Consulta urgente por flemón dentario: Como se pueden complicar las cosas

Uno de los motivos frecuentes de consulta en nuestras urgencias son las infecciones orofaciales. Extremadamente las faringoamigdalares, pero no mucho menos frecuentes otras infecciones de la cavidad oral, entre ellas las infecciones de origen odontogénico.

Lo primero que debemos conocer bien cuando nos enfrentamos a una infección orofacial o un proceso infeccioso de la cavidad oral son los espacios por los que puede extenderse la infección y que en definitiva suelen ser planos de clivaje entre fascias y músculos por los que la infección se disemina hacia la faringe, el el cuello, el suelo de la boca y el maxilar y si hay mala suerte, el mediastino, e incluso intracraneal.

Por ello voy describiros someramente los espacios anatómicos del cuello que debemos considerar para tener una idea espacial de por donde nos anda el proceso infeccioso. Estos espacios podemos dividirlos en función de su relación con el hueso hioides, de la siguiente manera:

Espacios supra-hioideos
  1. Espacio parotídeo
  2. Espacio masticador
  3. Espacio parafaríngeo
  4. Espacio faringomucoso
  5. Cavidad oral: Espacio sublingual, submandibular y bucal
Espacios infrahioideos

  1. Espacio visceral
  2. Espacio cervical posterior
Espacios supra e infrahioideos:

  1. Espacio carotideo
  2. Espacio retrofaríngeo
  3. Espacio perivertebral

No os voy a describir todos estos espacios ni a contar sus delimitaciones, sino solamente de los tres sobre los que tenemos consulta con mas frecuencia en el servicio y que son los siguientes:

  • Espacio periamigdalino: limitado medialmente por la amígdala y lateralmente por el constrictor superior de la faringe. Como bordes tiene los pilares anterior y posterior de la amígdala. Solemos ver la afectación de este espacio como complicación de amigdalitis que hacen un flemón local y que consultan por la mala evolución de la amigdalitis, la importante odinofagia y la fiebre. Lo mandamos a drenar al otorrino de guardia pero solemos ponerle analgesia y antibiótico ya en urgencias. Es posible que algún día haga una fotografía a alguno y escriba una entrada en este blog hablando del tema.

  • Espacio masticador: está situado lateralmente a la fascia pterigoidea media y medialmente al músculo masetero. Contiene los músculos masetero y pteriogoideos, la rama y cuerpo de la mandíbula, el tendón temporal y los vasos y nervios alveolares inferiores.

  • Cavidad oral: con los espacios bucal, sublingual y submandibular. Como va ha ser el caso que traigo a colación

Dentro de estas infecciones de la boca, cara y cuello, y aunque parezca raro, una de las consultas que tenemos con frecuencia en los servicios de urgencias de los hospitales, son los dolores de causa odontogénica. En muchas ocasiones el paciente ha ido antes al dentista, que o bien ha realizado alguna intervención en la boca o la ha demorado debido algún proceso infeccioso agudo que hacía desaconsejable la intervención en ese momento.

Sea como fuere, muchos de estos pacientes después de haber tomado analgesia en sus domicilios y haber pasado por las urgencias del ambulatorio, acaban en nuestros servicios de urgencias hospitalarias buscando su alivio.

Como voy a hablaros de piezas dentales, aunque sea poco, os tengo que contar primero que hay varios sistemas para nombrar las piezas dentales, tal es así, que se ha hecho necesario un sistema de nomenclatura que sea internacional para que todos los médicos y dentistas se entiendan entre sí cuando hablan de las piezas de un paciente. Ese es el sistema internacional de nomenclatura dental, que numera las piezas de la siguiente forma:


Los médicos de urgencias de los hospitales no nos dedicamos a la odontoestomatologia, de la que no solemos tener ni puñetera idea, sino que lo que solemos atender son sus complicaciones. Lo que solemos ver con mas frecuencia es un flemón dentario, casi siempre resultado de una pericoronitis, una caries, una periodontitis grave o bien como complicación de un procedimiento dental previo. Lo que si que sabemos es que las infecciones mas graves, suelen venir del segundo o tercer molar mandibular.

Estamos tan acostumbrados a ver estos flemones que parece como si les hubiésemos perdido el respeto. Administramos analgesia iv (un buen zambombazo para intentar calmar lo mas rápido posible al paciente) y en muchas ocasiones también algunas dosis de antibiótico iv, para en breve, mandar al paciente a su casa con el tratamiento por vía oral y la recomendación de volver a su dentista "porque el servicio de urgencias no es lugar para tratar un dolor de muelas".

Como antibiótico utilizamos la gran mayoría de las veces Penicilinas o el famoso Rhodogyl, porque aprendimos desde nuestras primeras guardias de algún residente mayor, que ese antibiótico se concentra bien en la saliva, mucho mejor que otros, porque se elimina por las glándulas salivares.
La cosa suele ir bien porque estas infecciones de la boca generalmente se deben a una combinación de streptococcus anaerobios facultativos y bacterias anaerobias estrictas. Los estreptococos que con mayor frecuencia se asocian a los flemones dentarios son los del grupo streptococcus milleri (streptococcus anginosus, intermedius y constellatus) englobado dentro de la especie Streptococcus viridans. También encontramos en mucha menor medida estafilococos (un 5% frente al 95% que representan los strepto). Entre los gérmenes anaerobios, los predominantes son los de los géneros peptostreptococcus, prevotella y porphyromonas. Pero hay muchísimos más gérmenes con nombres de difícil pronunciación dentro de este grupo.

Solemos ver a los pacientes en etapas bastante avanzadas de la infección, porque hasta ese momento el paciente suele ser atendido en primaria o simplemente aguanta las molestias con la analgesia que tiene a mano en el domicilio. Y es que la infección odontogénica, pasa por varias etapas. La primera es la inoculación. Esta etapa dura aperoximadamente unos 2-3 días y consiste en una inflamación de consistencia suave que produce un dolor leve. Entre los días 2 y 5 es cuando el proceso infeccioso pasa a flemón, viéndose este indurado y siendo muy doloroso y suele acompañarse de una celulitis suprayacente que lo hace católicamente bastante evidente y preocupa al paciente. En este punto, ya muchos pacientes acuden a urgencias del hospital directamente sin pasar por primaria. La siguiente etapa consiste en la abscesificación, pasando la inflación a tener los bordes mas definidos, hacerse mas blanda y fluctuar. La etapa final es el drenaje, que ya puede ser espontáneo o provocado por el cirujano, o en el peor de los casos la muerte por compromiso de la vía aérea (la causa mas frecuente de muerte en estas infecciones) y la progresión de la infección hacia espacios vitales. No solemos ver un desenlace tan terrible en la última etapa pero que las cosas suelan ir bien, no es escusa para que los médicos de urgencias no estemos ojo avizor de la existencia de alguna de las posibles complicaciones de estas infecciones y por lo tanto, debemos de conocerlas bien. En breve os hablaré algo de alguna de ellas ;-)

Dicho esto, entremos ya de lleno en el caso clínico que atendí hace un par de guardias y que ha sido el motivo de que me ponga a escribir esta entrada hoy.

El primer día de este mes, acudió a nuestro servicio una mujer de 23 años de edad sin alergias medicamentosas ni antecedentes medicoquirurgicos de interés excepto le haber sido sometida hacía 6 años a un reimplante ureteral derecho según técnica de Politano Leadbetter y estar a tratamiento anticonceptivo con Loette. Acudió porque tenía dolor mandibular izquierdo tras haberse sometido a exodoncia de la pieza 38. El compañero que la atendió le diagnosticó el flemón dentario y le cambió la antibioterapia oral que mantenía la paciente con una penicilina oral por otro antibiótico que pensó adecuado para cubrirle mas gérmenes al que asoció un antinflamatorio analgésico y un buen chute de corticoide (supongo que con la idea de bajar un poco la inflamación que le debió de parecer importante. Y digo que le debió de parecer importante, porque comentaba en la historia clínica que la paciente tenía algo de trismus.

Volvió a las 24 h por aumento de la tumefacción maxilar, aumento del dolor y dificultad para comer (no podía abrir bien la boca y no había podido comer ni un bocadillo de pan blando que se había hecho porque moría de hambre). No contaba claramente disfagía, como buena gallega, no te dejaba saber si subía o bajaba.

De los signos que nos deben preocupar como médicos cuando un paciente se nos presenta con un proceso de área orofaringea, uno de los mas conocidos y al que muchas veces no se hace demasiado caso es precisamente el trismus.

La palabra trismus es latín y deriva del griego τρισμός que significa "rechinar de dientes". En realidad hace referencia a la reducción de apertura de la boca causado por el espasmo de los músculos masticadores, en especial de los maseteros. Al rechinar de dientes, los médicos le llamamos “bruxismo”.

Es importante recordar que además la presencia de este signo no es escusa para que el médico deje de valorar la presencia de disfagia o que deje de intentar ver y palpar la orofaringe. Aún a riesgo de llevarse un mordisco en el meñique, como pensé yo que me iba a pasar con este caso cuando le volví a ver al día siguiente.

Cuando veo yo a la paciente está afebril pero con intenso dolor mandibular izquierdo, trismus y una tumefacción con empastamiento al tacto de la zona submandibular izquierda. No presenta adenoptaias laterocervicales de interés.

La idea de mi exploración era comenzar a descartar las posibles complicaciones de ese flemón dentario, aunque una ya me era prácticamente evidente y estar seguro de que espacios se veían comprometidos en la paciente: sublingual, submandibular, masticatorio o algún otro mas profundo y peligroso.

Las posibles complicaciones de las infecciones en los espacios cervicales que antes enumeré son:

. Absceso periamigdalino
. absceso parafaringeo
. Absceso retrofaringeo, prevertebral o del llamado espacio Peligroso
. Absceso submandibular
. Angina de Ludwig
. parotiditis supurativa bacteriana aguda
. Mediastinitis necrotizante aguda

A esta última le tenemos terror porque todos hemos oído desde nuestro primer día de guardia lo letal que es y nos han contado la leyenda urbana de como a alguien hacia poco se le había muerto un paciente con esta complicación por habérselo tomado a la ligera. Sin embargo, de las otras complicaciones no nos suele hablar nadie, y las vamos descubriendo, como se dice en el mus, a golpe de amarraco.

Era evidente a simple vista que el espacio parotideo se podía descartar de entrada y que lo primero que había que valorar era los espacios de la cavidad oral y el masticatorio por lo que contaba la paciente y por como se presentaba la cosa, aparentemente todavía como una complicación muy local y limitada. Lo que tenia que valorar eran las zonas a las que se extiende de tratada por contigüidad la infección con origen en la pieza 38, un molar inferior:


Los abscesos submentonianos suelen quedar limitados en su espacio, debido a la unión de la aponeurosis cervical profunda con los músculos digástricos y el hueso hioides. Pero las infecciones las submaxilares tienden a diseminarse con facilidad, ya que este espacio comunica con el espacio sublingual por dentro del borde posterior del músculo milohioideo, a través del conducto de Wharton. Con mala suerte, se extienden también hacia los espacios aponeuróticos del cuello a lo largo del músculo hiogloso.

Así que a pesar del trismus, palpé el suelo de la boca con el meñique de mi mano derecha a riesgo de quedarme sin él por un mordisco, buscando algún bulto, induración o desplazamiento hacia arriba de la lengua.

Explico porqué: con el diagnóstico en mente de absceso sumaxilar, quería descartar una angina de Ludwig.

En contra de lo podáis pensar algunos, este no es un proceso de las amigdalas, sino que consiste en una inflamación séptica y una celulitis grangrenosa rápidamente progresiva del espacio submandibular que suele ser la expresión de la diseminación local de un absceso submaxilar . que ascienden hacia el espacio sublingual o los tejidos del cuello. Suelen ser flemones duros secundarios a una infección odontógena o al traumatismo por la extracción de una pieza dentaria o del suelo de la boca, pero también pueden ser consecuencia de una fractura mandibular, una infección faringoamigdalar y excepcionalmente por una otitis externa o media, úlceras labiales o nasales, erisipela facial, y otras infecciones faciales. El peligro que tiene es el de progresión rápida a compromiso de la vía aérea o la sépsis. Cínicamente nos encontramos con tumoración importante de la zona sublingual, con trimus y rigidez del cuello. Se puede apreciar un desplazamiento de los dos tercios posteriores de la lengua hacia arriba y atrás, de manera que la lengua no se puede deprimir y hay importante odinofagia y disfonía, e incluso en ocasiones si está avanzado disnea y estridor. En realidad esta angina de Ludwig es el estadio avanzado de la entidad que yo barajaba casi con seguridad como diagnóstico, que era el absceso submaxilar o submandibular.

Bien, pues en este caso, la palpación del suelo de la boca y la lengua parecía descartar la existencia de una angina de Ludwig, por lo que la paciente debía de tener un absceso submaxilar tipo “King Size”.

Y como ya he mencionado un nombre “raro” y eso es algo que me suele gustar hacer cuando hablo de algún caso, voy a mencionar otros dos que pueden venir a cuento, para después seguir hablando del paciente.

Hay dos síndromes potencialmente muy graves y con nombre propio que también debemos de conocer cuando nos enfrentemos a uno de estos cuadros clínicos, y son:

  • El síndrome de Lemierre, también conocido como necrobacilosis o sepsis postangina, que se caracteriza por la asociación de amigdalitis, tromboflebitis de la vena yugular interna, abscesos metastásicos y septicemia por Fusobacterium necrophorum.

  • El síndrome de Grisel o tortícolis atlantoa-epistrofeal que constituye una complicación poco frecuente, sobre todo de niños, que aparece tras una inflamación o infección perifaríngea y que consiste en una tortícolis secundaria a la subluxación o dislocación entre el atlas y el axis.

Dicho esto, paso a las pruebas diagnósticas.

Entre las pruebas complementarias de imagen que hay que hacer en estos casos están la radiografía de partes blandas del cuello y el TAC cervical. En la radiografía lateral de cuello lo que se suele ver es el aumento de partes blandas por el edema o estrechez de la columna de aire debido al desplazamiento de la lengua hacia atrás, rectificación de la curva fisiológica cervical debido a la rigidez y en ocasiones presencia de gas.

En nuestro caso la placa cervical del cuello no mostró datos de interés excepto ligero aumento de partes blandas. Los análisis de sangre que se hicieron de manera urgente apoyaban muy bien el diagnóstico pues la paciente mostró unos leucocitos en sangre periférica de 21.89 x 10^9/L con un 83,2% de neutrófilos y un 10.5% de linfocitos (es decir una leucocitosis importante con neutrofilia) indicativa de una infección sería, con una PCR de 41.8.

Decidí dejar al paciente para que por la mañana con radiólogo presente y tras las primeras dosis de Penicilina y clindamicina para hacerle un TC cervical que nos permitiría ver bien la localización y extensión exacta del proceso infeccioso.

Para estas infecciones la penicilina sigue siendo el antibiótico de elección, al ser sensibles a ella los aerobios G+ y los anaerobios habitualmente aislados. El uso de la clindamicina además lo justifica el que es este antibiótico el que alcanza la mejor concentración en un absceso (33%) y además es capaz de penetrar en los huesos maxilares (importante si uno piensa además en una posible osteomielitis)

El TAC mostró lo siguiente:


TC cervical con CIV (administración bifásica).

Extensa colección en espacio submaxilar y posiblemente algo sublingual (afectación del borde libre del músculo milohioideo) izquierdo. Mide unos 4 x 3'1 x 3'3 cm de diámetros máximos cc, tr y ap respectivamente. Presenta un aspecto multiseptado con intenso realce de los mismos y periférico. Impresiona centrado o afectando fundamentalmente al músculo pterigoideo interno y al ya referido margen posterolateral del milohioideo y parece condicionar una impronta y significativo desplazamiento sobre todo caudal de la glándula submaxilar aunque sin plano de clivaje (no impresiona claramente afectada pero no se descarta de forma definitiva). Ligero engrosamiento del músculo platisma colli y ligero edema del TC subcutáneo de la región facial a ese nivel. Aparente mínima impronta sobre aspecto izquierdo de vía aéreo-digestiva aunque sin desplazamiento o compromiso significativo de la misma en el momento actual.

En su aspecto anterior presenta aparente leve contigüidad con zona de extracción de pieza dentaria 38, observándose pequeñas burbujas aéreas a ese nivel y un mínimo foco de osteolisis /disrupción de la cortical interna. Hallazgos que en todo caso sugieren origen odontogénico del proceso.

Adenopatías mas prominentes en nivel IB (unos 9-10 mm de eje menor) y yugulo-digástrica izquierda de unos 13 mm; probablemente reactivas en este contexto.

Con el diagnóstico seguro y el absceso medido, se derivó a cirugía maxilofacial para drenaje del absceso. Además de ello, se hizo exodoncia de resto radicular de la pieza 38 que fue la causa responsable de la complicación de la paciente.

Una vez llegado a este punto, debemos de tener en mente una moraleja, aprendida del caso:

NUNCA HAY QUE TOMARSE UN TRISMUS A LA LIGERA

en los casos de infecciones odontogénicas, cuando veamos una apertura bucal que ha disminuido 20 mm o más en un corto periodo de tiempo asociada a dolor grave deberemos considerar que existe siempre una infección de los espacios anatómicos perimandibulares hasta que se demuestre lo contrario.


martes, 14 de enero de 2020

Un caso de dolor abdominal de diagnóstico rápido

Hoy voy a presentar un caso médico bobalicón si se compara con algunos otros que he colgado en este blog, pero no por ello menos interesante.

Es un caso atendido en la guardia de hoy, así que primero os cuento el caso y después de haber pensado bien sobre los síntomas que cuenta el paciente, entonces pasáis a ver la fotografía y el diagnóstico  ;-)

Os aconsejo hacerlo así, para que el caso no pierda la gracia.

Se trata de un varón de 74 años de edad, tornero jubilado, que además de una espondiloartrosis con sus ocasionales lumbalgias, debida a su edad y profesión, contaba con los antecedentes médicos de hipertensión arterial, Diabetes Mellitus  tipo 2, hiperuricemia y Sdr. Prostático. Consulta en nuestro servicio por un dolor abdominal de 4 días de evolución, sin fiebre, nauseas ni cambios del hábito intestinal y que describe de la siguiente manera:Dolor en la zona suprapúbica y cadera izquierda que irradia hacia la zona lumbar y la pierna ipsilaterales. Refiere dificultad miccional pero sin clínica de disuria ni claro tenesmo urinario.


AHORA pensad en los posibles diagnósticos
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Ya habéis pensado bastante, os muestro las fotografías del caso, que deberían de ser diagnósticas para todos


Máculas eritematosas con vesiculas violaceas centradas sobre ellas y a punto de entrar en fase costrosa, en la zona lumbar izquierda del paciente.
 

Más lesiones del mismo aspecto, algunas con las vesículas de aspecto mas purulento y menos evolucionadas que las anteriores.

Todas las lesiones son características del herpes zoster. Las primeras son las que aparecieron primero y las siguientes son la extensión de la lesión siguiendo el territorio de inervación de dermatomos lumbares.

Para el que no lo comprenda esto muy bien recordaré que el herpes zóster  (HZ) es una enfermedad que se debe al mismo virus productor de la varicela y que forma parte de un grupo de virus que también comprende los virus que provocan herpes labial y genital: el grupo herpes virus. 

El HZ aparece en algunas de las personas que pasaron la varicela en su infancia o su juventud, debido a que el virus quedó escondido e inactivo en los ganglios de las raíces dorsales de los nervios espinales, tras haber curado la varicela, esperando agazapado que se den las condiciones adecuadas para volver a despertar y producir enfermedad. En caso de que se den estas condiciones, el virus se reactiva y desde los ganglios en los que estaba acantonado se desplaza por las vías nerviosas que van a la piel y aparecen las lesiones típicas del HZ.

No todas las personas que tuvieron varicela presentan zóster y no se sabe exáctamente porqué, pero se sospecha que podría deberse a la disminución de la inmunidad contra infecciones que se produce a medida que uno envejece, ya que de hecho, el zóster es más frecuente en los adultos mayores y en las personas que tienen alguna deprersión del sistema inmune.

El interés de este caso y el motivo por el que lo traigo al Blog, además de porque el HZ es muy frecuente (se estima que un 20% de la población va a paderecer HZ a lo largo de su vida), es porque varicela y herpes zóster son una importante causa de morbilidad en el adulto, especialmente en > 50 años y pacientes inmunocomprometidos, en los que se producen complicaciones hasta en un 50% de los casos (fundamentalmente una neuropatía que conocemos como Neuropatía postherpética y que puede ser muy revelde al tratamiento).

Los escasos estudios epidemiológicos sobre la incidencia de HZ en población adulta realizados en Europa muestran una relación directa entre incidencia y edad:
  • incidencia de 6,5 por 1000 personas-año  en personas de 65 años
  • incidencia de 9,9 por 1.000 personas-año en personas de 75 años
  • incidencia de 12 por 1.000 personas-año en mayores de 75 años

En España los estudios sobre la incidencia del HZ son escasos, aunque un trabajo hecho entre 1997 y 1998 mostró una incidencia de 1,24 casos/1.000 personas-año. Estudios más recientes realizados en Madrid y Getafe muestran una incidencia de 3,09 casos/1.000 personas-año y de 5,28 casos/1.000 personas-año, respectivamente.

Lo que si sabemos, es que en nuestro país 1 de cada 10 de estos enfermos acude a un servicio de urgencias hospitalario y que de estos, los que ingresan son en su gran mayoría mayores de 50 años (78%),

La mortalidad del herpes zóster parece estar entre un 0,05 y 0,07/100.000 personas y año, siendo mayo en el grupo de > 65 años (0,6/100.000 personas-año) (16).

Generalmente el cuadro clínico del HZ es benigno y autolimitado comenzando con una erupción cutánea caracterizada por un exantema maculopapuloso eritemato-violáceo con vesículas umbilicadas y arracimadas sobre una base eritematosa, que a los 2-3 días se pueden volver purulentas y a los 7-10 días entran en fase de costra. Las primeras lesiones suelen iniciarse en el punto más cercano al sistema nervioso central y después se distribuyen siguiendo el terreno cutaneo que inerva la raíz nerviosa que sale del gánglio dorsal sensitivo en la que el virus se encontraba durmiente. Con el tiempo estas lesiones pueden dejar pigmentación y cicatrices deprimidas como secuela. Además de las típicas lesiones cutaneas descritas, suelen existir adenopatías regionales, pero sólo aparece fiebre y malestar general en menos del 15% de casos, la mayoría de las veces adultos.

Pero lo que acaba de dejar el diagnóstico de HZ bien claro al médico que atiende al paciente, es la distribución metamérica de las lesiones cutaneas, que no sobrepasan la línea media.

Expliquemos esto:

Llamamos metámera  a cada uno de los segmentos transversales de la médula espinal del que se originan los nervios raquídeos izquierdo y derecho de un mismo nivel y que se relacionan con un ganglio espinal dando lugar a las raíces nerviosas anterior y posterior. La metámera se puede considerar formada por varias partes según lo que inerva, estando compuesta por
  • una parte encargada de inervar la piel denominada Dermatoma.
  • una parte encargada de inervar los músculos o Miotoma.
  • una parte encargada de inervar las visceras denominada Viscerotoma
  • una parte encargada de la inervación de los vasos llamada Angiotoma
  • una parte formada por el propio nervio y su prolongación con el sistema nervioso autónomo denominada Neuritoma.

La médula espinal humana tiene 28 dermatomas, por lo cual hay 28 caminos nerviosos que puede seguir el virus varicela zoster desde los gánglios dorsales en los que esta acantonado para llegar a unos 28 terrenos cutaneos correspondientes a esos nervios.

A continuación os muestro unos esquemas de los dermatomos.



Como os podéis imaginar, una manera de describir la extensión o afectación de un herpes zoster es enumerar y contar los dermatomos que afecta. En la cabeza, miramos la distribución de los nervios sensitivos craneales.

Aunque el herpes zoster puede afectar a cualquier raíz nerviosa, las localizaciones más prevalentes son: torácica (más del 50% de casos), cervical (10-20%), territorio del trigémino 15%, (del 7-10% corresponden a la primera rama - oftálmica ) y lumbosacras (L1-L2), como es el caso que nos ataque hoy.

Lo importante para los médicos de urgencias es que siempre debemos de tener en cuenta la posibilidad del herpes zoster en cualquier cuadro de dolor, sobre todo en pacientes mayores de 50 años o con alteraciones de la inmunidad e inmunodepresiones, tratados con corticoides, inmunosupresores, citostáticos, o sometidos a radioterapia. Sobre todo, porque en no pocas ovasiones el paciente acude precozmente a consulta, con dolor y muy pocas o casi ninguna lesión cutánea.

Vuando le contamos al paciente que lo que tiene es una lesión causada por el mismo virus de la varicela que tenía dormido en un ganglio dorsal, una cosa que suelen preguntar algunos de ellos es si las lesiones son contagiosas. Debemos responderles que sí, que como ocurre con la varicela, pueden contagiarle el virus a cualquier persona que no sea inmune a la varicela y tenga contacto con sus vésiculas y que en caso de contagio, esa persona lo que tendrá será una varicela.

De todo lo dicho hasta ahora, debería haber quedado bien claro que los factores que aumentan el riesgo de padecer un herpes zoster son:
  •     Edad > 50 años
  •     enf que debiliten el sistema inmune, como SIDA, cáncer, leucemias, linfomas...
  •    Tratamiento quimioterápico o radioterapico, fármacos inmunosupresores o corticoides

Respecto a las complicaciones, solo las enumeraré, pero no son pocas:
  • Cutáneas

Diseminación cutánea
Sobreinfección bacteriana
Celulitis
Zoster gangrenoso
Fascitis necrotizante
Sepsis
Focos sépticos a distancia
Cicatrización anómala
Lesiones cutáneas de aparición tardía
  • Neurológicas

Neuralgia postherpética
Neuropatía motora somática craneal
Neuropatía motora somática periférica
Neuropatía motora visceral
Neuralgia preherpética
Mielitis
Encefalitis (arteritis cerebral)
Meningitis
Síndrome de Guillain-Barré
¿Esclerosis múltiple?
Zoster sine herpete
  • Viscerales

Neumonía
Diseminación con afectación intraabdominal en
inmunodeprimidos
Hepatitis
Pancreatitis
Gastritis
Enteritis
Miocarditis
Colitis
Secreción inadecuada de ADH
Cistitis
Artritis

  • Oculares

Conjuntivitis
Epiescleritis, escleritis
Queratitis
Iridociclitis
Glaucoma
Afectación del polo posterior del globo ocular


Hoy en día tenemos ya dos vacunas que pueden ayudar a prevenir el herpes zóster y que no había cuando yo estudiaba medicina: la vacuna contra la varicela (Varivax) y la vacuna contra el herpes varicela-zóster (Zostavax y Shingrix).

Zostavax ofrece protección contra el herpes zóster durante aproximadamente cinco años y se usa en pacientes > 60 años. Es una vacuna de virus vivos que se administra como una inyección única, por lo general, en la parte superior del brazo. Shingrix ofrece una protección al parecer mas duradera, está hecha de virus no vivos y se administra en dos dosis, con dos a seis meses de diferencia entre ellas. Shingrix está aprobada y se recomienda para personas de 50 años o más, incluso para aquellas que ya recibieron Zostavax.

Un caso como el que hoy presento, no se trata con ninguna de las vacunas. En estos casos de entrada damos aanalgésicos y antivirales como el valaciclovir a dosis de 1000 mg po cada 12 horas durante 7 dias y cruzando los dedos para que al paciente no le quede una neuralgia postherpetica. Parece ser que una de las cosas mas importantes para que esto no pase, es el inicio del tratamiento con el antiviral lo antes posible, lo que viene a ser lo miso que decir, en muchas ocasiones, que tengas un médico avispado.