Como hace mucho tiempo que no escribo una entrada en el Blog, me he decidido hoy por subir una.Es una entrada sencilla y con imagen de un caso de una luxación pura de codo que vimos en una guardia de hace un par de días.
Así pues, hablaré de la luxación de codo.
Lo primero que hay que entender bien, es que cuando hablamos de luxación o dislocación, pues ambos términos expresan el mismo concepto, nos estamos refiriendo a una separación patológica de los dos huesos que forman parte de una articulación. A esto científicamente lo conocemos con el nombre de abartrosis.
Cuando la separación de los huesos o dislocación no es completa, solemos hablar de subluxación y cuando hay una fractura asociada, hablamos de fractura-luxación.
Sea como fuere, lo que tenemos es una situación en la que un hueso no está en la posición normal que le corresponde anatómicamente, la articulación pierde su alineación y su eje y por tanto, su funcionalidad y además hay un sufrimiento de la capsula articular y lo que es peor, puede conllevar asociado además del daño ligamentario, daño neurológico o vascular, pues cerca de las articulaciones suelen pasar nervios y paquetes vasculares que pueden verse comprometidos.
Centrándonos ya en la articulación del codo, podemos decir que la luxación de esta articulación es la tercera luxación en frecuencia de aparición, precedidas por la de hombro y la interfalangica, representando un 20% de las luxaciones.
Efectivamente, en urgencias hospitalarias, la luxación que mas vemos con diferencia es la de hombro, así que algún día deberé de hablar de ella y de la técnica que sigo yo para reducirlas habitualmente. ¡Pero hoy le toca a la de codo! en concreto a la luxación de codo pura o sin fractura, porque cuando hay fractura asociada, el caso pasa a ser rápidamente del Traumatólogo.
La primero que podemos decir de la luxación de codo, es que es una lesión de pacientes jóvenes, normalmente entre los 5 y 25 años. Eso no quiere decir que no la veamos en pacientes de mas edad. En pediatría no son tan frecuentes como en adultos, pues a esas edades suele haber fractura supracondilea asociada.
La forma mas frecuente de esta luxación (80%) es la luxación en la que tanto radio como cúbito se ven desplazados en sentido posterior o posterolateral, seguidas de las luxaciones laterales y anteriores y finalmente las divergentes.
En un 10-15% de las ocasiones vamos a tener lesiones concomitantes como fracturas (de epicóndilo o epitróclea, así como de la apófisis coronoides), o lesiones del paquete vascular o los nervios; así que mucho ojito y antes de ponernos a hacer nada con la luxación, explorémosla bien mirando si se conservan pulsos (arteria braquial) y sensibilidades y funciones motoras (nervios mediano y cubital, radial) y si la pronosupinación están conservadas, pues su ausencia podría sugerirnos una fractura de cabeza de radio asociada. Es importante además explorar bien las articulaciones próximas y conseguir antes de ponernos a hacer nada una buena prueba de imagen.
En este caso yo les voy a mostrar la imagen de una luxación pura en las que radio y cúbito se ven desplazados de forma posterior, siendo el mecanismo de producción una caida hacia atrás (de culo) en la que el paciente hizó apoyo palmar de la mano en el suelo con el antebrazo (codo) en extensión. Si no recuerdo mal, era un varón de 29 años haciendo algún deporte, vamos, lo típico en estos casos.
¡Caramba, ahora que hablo de este mecanismo de lesión, veo que se me olvidaba además contar algo importante!
Precisamente en las caídas como las que describo, en ocasiones lo que nos vamos a encontrar asociado es una fractura de Essex Lopresti, que es como denominamos a la fractura de la cabeza del radio con luxación de la muñeca (luxacion radio-ulnar distal) y rotura de la membrana interósea.
El colmo de la mala suerte sería el encontrarnos con una fractura-luxación compleja a la que denominamos «tríada terrible del codo» que combina la lesión ligamentosa con una fractura de la apófisis coronoides y con la fractura de la cabeza del radio. Pero esto, no viene al caso.
Así que antes de hablaros de como se reduce la luxación del codo y de mostraros la imagen del resultado de la reducción de la luxación, os cuento algo de Lopresti, al que deberíamos de conocer por algo mas a parte de la fractura que antes os mencioné.
Peter Gordon Lawrence Essex-Lopresti nació en Londres, 7 de abril de 1915.
Cursó sus estudios elementales de medicina en el Hospital de Londres y hizo anastesiologia, pero en 1940 se pasó a la Traumatología. En 1942 obtuvo el Fellowship of the Royal College of Surgeons of Edinburgh y en 1943 fue nombrado 1943 cirujano especialista en la Royal Army Medical Corps (RAMC) airborne division (vamos, la Sexta División Aerotransportada Británica) donde hizo un informe en el que estudiaba las lesiones sufridas durante más de 20,000 saltos en paracaídas realizados por la Sexta División Aerotransportada y publicó unas recomendaciones a los paracaidistas para evitar golpear el trauma de la frente al salir del avión y mantener las piernas juntas al aterrizar para evitar lesiones en los tobillos y la fracura de calcaneo. Tras la segunda guerra mundial, en 1947, trabajó como cirujano consultor en el Hospital de Accidentes de Birmingham (Consultant Orthopaedic surgeon), donde reorganizó el programa de entrenamiento de posgrado.
Este Traumatólogo murio joven y en su casa, a la edad de 35 años un 13 de junio de 1951, tras sufrir un infarto de miocardio, dejando esposa y dos hijos. Ese mismo año había sido nombrado Hunterian Professorship, tras haber leido su trabajo el 6 de Marzo que versaba sobre los mecanismos, tecnicas de reducción y resultados en las fracturas de calcáneo (‘The Mechanism, Reduction Technique, and Results in Fractures of Os Calcis.’)
Volviendo a la luxación del codo, para hablar de su reducción, os diré que como es lógico, es recomendable el uso de anestesia regional (bien por infiltración del codo) o general con una buena analgesia. Nosotros en este caso utilizamos Fentanilo.
Para la reducción haremos una tracción suave y contínua del brazo con contra-tracción del brazo, seguido de flexión cuidadosa del codo unos 25◦ mientras traccionamos, y teniendo cuidado de evitar la hiperextensión porque podríamos dañar aún más la inserción del braquial.
Podemos hacer esto con el paciente colocado en diferentes posiciones:
1) Reducción con el paciente en decúbito prono
El médico agarra la muneca y aplica tracción hacia abajo y ligera supinación sobre el antebrazo. Usando la otra mano, se aplica una suave presión sobre el olécranon. En el caso de disponer de 2 personas, la segunda agarra el brazo y aplica una suave presión sobre el olécranon con los 2 pulgares.
2) Reducción con el paciente en decúbito supino
El médico debe fijar el brazo contra la camilla con ambas manos; el ayudante agarra la muneca del paciente y realiza tracción continua, lenta y firme en la dirección del eje del húmero. El antebrazo debe estar en leve flexión y la muneca ligeramente supinada. En el caso de que la maniobra no sea satisfactoria se puede aplicar tracción también en la parte proximal del antebrazo.
3) Reducción con el paciente sentado:
El médico sostiene el antebrazo en extensión mientras realiza presión continua con los pulgares sobre el olécranon. El ayudante agarra el antebrazo, realizando tracción y flexión de la extremidad.
Ahora la imagen de nuestra reducción, que hicimos con el paciente en la camilla en decúbito supino
Una vez conseguida la reducción y descartadas las posibles complicaciones tras nueva exploración y Rx de control, haremos una inmovilización en 90º de flexión dejando acceso a mano y muñeca para permitir evaluación neurovascular.
Si no hubo inestabilidad alguna tras la reducción haremos una inmovilización de la articulación durante 7-10 días seguida por fisioterapia y férula removible. Si es que hubo inestabilidad al estrés la inmovilización se mantendrá 2 a 3 semanas. Inmovilizaciones más prolongadas se asocian a malos resultados con pérdida de rango de movilidad y contracturas en flexión.
Las complicaciones más frecuentes incluyen inestabilidad recurrente, rigidez, miositis osificante, calcificaciones heterotópicas y disfunción neurovascular.
