jueves, 9 de mayo de 2019

Vólvulo de sigma

Esta mañana me ha tocado atender entre otros pacientes urgentes a una mujer anciana de 96 años de edad. Venía derivada de primaria donde había llegado por su hija al encontrarla esta mañana con dolor abdominal y el pijama manchado con heces y sangre.

La paciente estaba sola en la camilla, aún no había familiares y su estado general estaba conservado aunque se la veía muy afectada por el dolor abdominal. Esta afebril. Su estado hemodinámico era bueno, estaba bien perfundida, eupneica en reposo y sin focalidades neurológicas groseras aunque una disartria residual tras un ACV sufrido hacia años hacia difícil entenderse con ella. Bueno, eso y que estaba con sequedad oral importante.

De los antecedentes solo sabía que era hipertensa, tenía dislipemia y además de ese ACV había padecido en alguna ocasión de vértigo.

Pero de la exploración física llamaba mucho la atención la tremenda distensión del abdomen, difusamente doloroso, sin peritonismo y timpánico a la percusión.

La radiografía simple de abdomen mostraba la siguiente imagen:



Lo que se ve en la imagen es una distensión de colon derecho y fundamentalmente sigma, con un calibre de hasta 15 cm debida a un vólvulo de sigma. Es la típica imagen que denominamos signo del grano de café, pues todo el vólvulo semeja esto:


Esta imagen es típica del vólvulo de sigma, sin embargo solo es diagnóstica en un 60%- 75% de las ocasiones.

El vólvulo de colon es la torcedura de un segmento del mismo lleno de aire sobre su eje mesenterico y provoca dolor abdominal progresivo, nauseas, vómitos , a distensión abdominal y cierre intestinal a gases siendo finalmente causa de obstrucción intestinal (1-10% de las obstrucciones intestinales). Si no se soluciona la volvulación, puede desarrollarse la gangrena y perforación del colon, dando lugar a una peritonitis y shock que puede provocar la muerte del paciente. En un 17% de las ocasiones el vólvulo se presenta con una clínica fulminante de dolor abdominal intenso, vómitos y mal estado general que evoluciona rápidamente a necrosis del colon.

Su localización mas frecuente es en sigma, como en el caso actual, repesentando un 60-70% de los casos, seguida por el ciego (15-30% según los autores), colon transverso (2-4%) y ángulo esplénico (0-2%).

El vólvulo de colón supone de un 5 a un 10% de las oclusiones intestinales en Estados Unidos y Europa occidental, siendo mucho mas frecuente en Africa, Oriente medio., Asia, Europa Oriental y Sudamérica.

En nuestro medio es una enfermedad predominantemente de varones y la edad media de presentación son los 70 años.

Diversos factores se han implicado en la aparición de un vólvulo de colon, un colon largo y móvil es el requisito para que pueda rotarse sobre si mismo a nivel del sigma, o bien una fijación anormal del colon derecho permite su torsión en este segmento, por lo que se le presupone un factor genético. También se han descrito otros factores adquiridos como causantes de la existencia de un dolicocolon. Los principales son la dieta rica en fibra, el estreñimiento, la cirugía abdominal
previa, las adherencias postoperatorias, el embarazo, la diabetes, las enfermedades neurológicas y las psiquiátricas.

Podemos distinguir cuatro grados según va aumentando la afectación vascular asociada que complica la viabilidad del asa:

•Grado I: menos de 180º, asintomático, puede evolucionar progresivamente.

•Grado II: más de 180º, obstrucción parcial, reduce espontáneamente o con maniobras endoscópicas.

•Grado III: más de 180º, obstrucción completa y alteración circulatoria reversible, permaneciendo el asa viable.

•Grado IV: Vólvulo de más de 180º, con obstrucción completa en asa cerrada y alteración circulatoria

Se han utilizado diferentes tipos de tratamiento que incluyen la cirugía inmediata (ya sea con resecciones o sin resecciones de colon), la desvolvulación endoscópica o técnicas laparoscópicas. Pero sea cual sea la técnica el éxito del tratamiento del vólvulo de sigma se relaciona con un diagnóstico rápido y una actuación adecuada.

En contadas ocasiones el diagnóstico es tan rápido que es posible la devolvulación inmediata mediante la introducción de una sonda en recto



Imagen de nuestra paciente con la sonda colocada y el vólvulo de sigma solucionado.


¡Hurra!... el problema es que tienden a recidivar  :(


Notonecta glauca

En el contexto de la jerarquía taxonómica, a los Hemípteros los agrupamos junto con los subordenes Auchenorrhyncha, Sternorrhyncha y Coleorrhyncha en el orden Hemiptera Linnaeus, 1758. Sin embargo como Auchenorrhyncha podría no ser un clado monofilético y, en consecuencia, sus infraordenes (Cicadomorpha y Fulgoromorpha) pasarian a tener condición de subórdenes, muchos autores consideran que los subórdenes de Hemiptera Linnaeus, 1758 serian entonces: Cicadomorpha, Fulgoromorpha, Coleorrhyncha, Sternorrhyncha y Heteroptera.

Los caracteres diagnósticos generalmente utilizados para reconocer familias dentro del Suborden Heteroptera Latreille, 1810 son los siguientes:

  • cabeza (forma; presencia de ocelos, presencia de surco transversal)
  • rostro (plano/arqueado; número de artejos; longitud)
  • antenas (longitud, número de artejos, longitud relativa de los artejos)
  • escutelo (visible/invisible; longitud; forma; convexo/plano)
  • hemiélitros (presencia/ausencia; longitud; regiones de la coria; número y disposición de las venaciones de la membrana)
  • patas (separación entre coxas; modificaciones específicas; número de artejos tarsales).

Para identificar ciertas familias, es definitorio el engrosamiento de patas y antenas y los patrones de
coloración, o que el dorso o el vientre abdominal presenten forma de quilla.

Los heterópteros se han diversificado en siete clados con el rango taxonómico de infraórdenes:

  • Infraorden Cimicomorpha Leston, Pendergrast & Southwood, 1954
  • Infraorden Dipsocoromorpha Miyamoto, 1961
  • Infraorden Enicocephalomorpha Stichel, 1955
  • Infraorden Gerromorpha Popov, 1971
  • Infraorden Leptopodomorpha Popov, 1971
  • Infraorden Nepomorpha Popov, 1968
  • Infraorden Pentatomomorpha Leston, Pendergrast & Southwood, 1954

Estos siete infraórdenes del suborden Heteroptera se subdividen en al menos 24 superfamilias, 89
familias y 5819 géneros

El Infraorden Nepomorpha Popov, 1968 se subdivide en cinco superfamilias

  • Superfamilia Corixoidea
  • Superfamilia Naucoroidea
  • Superfamilia Nepoidea
  • Superfamilia Notonectoidea
  • Superfamilia Ochteroidea)

que contienen en general a 11 familias y 140 géneros.

La Superfamilia Notonectoidea Latreille, 1802 se encuentra ampliamente representada en todas las regiones del planeta y se subdivide en tres familias:

  • Familia Helotrephidae
  • Familia Notonectidae
  • Familia Pleidae.
Aunque algunos sistemas taxonómicos agrupan a Helotrephidae y Pleidae en una Superfamilia denominata Pleoidea.

La Familia Notonectidae Latreille, 1802 agrupa a las chinches que conoceos como notonéctidos, un grupo de chinches acuáticas a las que vulgarmente se ha llamado garapitos, barqueritos, limpia aguas, remeros o nadadores de espalda, pues poseen la característica de nadar al revés, con el vientre hacia arriba. Son chinches con una longitud superior a 2,5 mm. Presentan el cuerpo fusiforme con la parte ventral ligeramente cóncava y la dorsal fuertemente convexa. La cabeza es opistognata. El rostro está formado por 4 artejos, al igual que las antenas, que se encuentran escondidas entre la cabeza y el tórax. El escutelo es grande y claramente visible. Los hemélitros estan bien desarrollados. Tienen la memebrana desprovista de nervaciones. Las tibias anteriores están ligeramente reforzadas y curvadas con una clara función predadora, mientras que las intermedias y posteriores están transformadas en remos que utilizan para nadar. Poseen una serie de finas sedas dispuestas en los márgenes laterales de los esternitos abdominales, cerca de los estigmas respiratorios, que funcionan como una branquia. La masa de aire retenida en esta zona les obliga a nadar con el dorso hacia abajo. La cápsula genital de los machos contiene los parámeros, estructuras morfológicas de gran importancia sistemática. Las valvas femeninas están fuertemente esclerosadas y provistas de espinas. En conjunto, podriamos decir que son similares en apariencia a Corixidae, aunque se diferencian bien de ellos en su dorso convexo de color claro y sin estrías cruzadas, sus tarsos delanteros sin forma de cuchara y sus patas traseras con flecos natatorios. Las larvas de estas chinches son de color blanquecino o verdoso y nadan de la misma forma que los adultos. Podemos localizar a los notonectidos en todo tipo de cuerpos de agua (lagos, lagunas, charcas, represas, incluso los estanques de jardín) tanto en enclaves soleados, como sombríos o entre las plantas acuáticas. Además, algunas especies pueden colonizar las aguas salobres. Constituyen una de las familias más numerosas dentro de los Nepomorpha con cerca de 500 especies, de las que solamente 6 viven en Europa.

Hay dos subfamilias cada una de ellas con cuatro géneros.

  • Familia Anisopinae

Género Anisops
Género Buenoa
Género Paranisops
Género Walambianisops

  • Familia Notonectinae

Género Enithares
Género Notonecta
Género Martarega
Género Nychia



Los taxones englobados en la Subfamilia Notonectinae Latreille, 1802 se caracterizan porque carecen de foseta pilosa en el extremo anterior de la comisura de los hemélitros. Presenta unicamente 2 tribus en la región Paleártica.


Notonecta Linnaeus, 1758 es el género más común de la subfamilia Notonectinae. Sus especies tienen una forma hidrodinámica con un cuerpo robusto, de hasta 16 mm de largo, de color verde, marrón o amarillento. Los ojos están bastante separados entre sí. Las antenas están constituidas por 4 antenómeros. Los fémures intermedios están provistos de una espina anteapical. Los hemélitros son opacos, coloreados y pubescentes. Las pleuras llevan largas y densas sedas reunidas en grupo. En los machos, la cápsula genital puede o no presentar un apéndice digitiforme y los parámeros son simétricos; ambas estructuras morfológicas son de gran importancia en la sistemática del grupo. En las hembras, las gonapófisis están fuertemente esclerosadas y provistas de espinas. El género Notonecta comprende 2 subgéneros en la región Paleártica.

Notonecta glauca Linnaeus, 1758

La palabra Notonecta deriva del griego “noton” que significa dorso + y “nekton” que significa nadador. La palabra glauca también deriva del griego “glaykos, -ou” que significa blanco.

Esta especie Eurosiberiana vive en toda Europa. Hacia el este su área de distribución alcanza el lago Baikal y el Tibet y hacia el sur ocupa hasta el noroeste de Africa.

Se pueden encontrar en lagos, lagunas, pantanos, estanques, abrevaderos y charcas de agua estancada, cerca de una salida de fuente subterránea, y generalmente con abundante flora acuática, lo bque representa un buen aporte de oxígeno.

Los adultos miden entre 14 y 16 mm de longitud. Su cuerpo es convexo dorsalmente y aplanado ventralmente, lo que hace de el una buena estructura hidrodinámica. La cabeza es más corta que el pronoto. Los hemiélitros son de color amarillo o rojizo y están recubiertos de una corta pilosidad. El escutelo es de color negro. Los márgenes internos del tercer par de patas y la superficie ventral del abdomen se encuentran recubiertos de abundante pilosidad hidrófuga.




Para nadar de espaldas obtienen un fuerte impulso ventral mediante el aire almacenado en dos canales de pelo situados bajo el abdomen; este impulso gira su parte inferior o ventral hacia arriba y hace subir al animal a la superficie del agua en la posición de reposo sino se agarra a las plantas. Mientras tiene las alas muy mojadas no consigue levantar el vuelo y se le ve saltando o dando impulsos gracias a las patas traseras, pero con las alas secas son buenos voladores.



Los imagos aparecen en agosto, sobrepasan el invierno, se muestran de nuevo en primavera y viven hasta junio. El apareamiento tiene lugar desde mediados de marzo y las hembras realizan la puesta sobre plantas acuáticas.

Las larvas mudan 5 veces antes de convertirse en imagos, los cuales son grandes depredadores. Cazan al acecho durante el día guiados por su vista y por las vibraciones del agua todo tipo de animales acuáticos: larvas y adultos de insectos, entre ellos los mosquitos, puestas de peces e incluso renacuajos. Penetran a sus víctimas con una especie de aguijón y las descomponen gracias a un veneno que segregan, para después beber el caldo formado (algo que ya hemos visto en muchas especies diferentes de chinches, como por ejemplo Rhynocoris iracundus). Su picadura es dolorosa, de ahí que también reciban el nombre de abeja de agua.

En la Península Ibérica hay dos subespecies: Notonecta glauca glauca y Notonecta glauca meridionalis Poisson, 1926