Hoy
voy a hablar de una causa de dolor de tobillo: el síndrome de
compresión talar.
Estrictamente
hablando, esta patología de la que ahora voy a hablaros no es una
Urgencia Hospitalaria, pero como muchos otros problemas que vemos en
nuestras guardias los médicos de Urgencias Hospitalarias, por
desgracia acaba en nuestros servicios. La mayoría de las veces es,
todo hay que decirlo, por que el paciente decide acudir, por el
motivo que sea, a consultarnos a nosotros como si le fuese la vida en
ello.
A
este síndrome también se le conoce como Síndrome del pinzamiento
posterior o Síndrome del impacto posterior y en ocasiones podréis
ver como también se le denomina Síndrome del Os trígonum. Si somos
estrictos, en realidad, esta ultima denominación solamente hace
referencia a un caso muy particular del Síndrome de compresión
talar, que es algo mucho mas genérico.
El
síndrome de compresión talar es una condición resultante de la
compresión de tejidos blandos entre la cara posterior del astrágalo
y el área postero-inferior de la tibia durante el movimiento de
flexión plantar del tobillo y típicamente cursa con dolor e
hinchazón en el margen posterolateral del tobillo, exacerbado
durante la flexión plantar (para que nos entendamos, el movimiento
del tobillo que hacemos cuando nos ponemos de puntillas). Es por
esto por lo que este síndrome solemos verlo fundamentalmente en
bailarinas o deportistas de juegos deportivos en los que se hace
flexión plantar repetida del tobillo como futbolistas, jugadores de
Voleibol o baloncesto, etc. Aunque podemos verlo en todo tipo de
personas.
Para
entender de que hablo, hay que contar antes algunas cositas de
anatomía del tobillo. Intentaré hacerlo fácil, como suelo hacer
casi siempre.
Lo
primero que hay que saber es que la articulación del tobillo está
formada por tras huesos: el peroné, la tibia y el astrágalo. Los
dos primeros huesos forman parte de la pierna y el astrágalo del
pie. La tibia y el peroné conforman la cúpula de la articulación a
la que llamamos por su forma “mortaja” articular, ya que envuelve
a forma de sudario la superficie articular en forma de polea del
astrágalo.
El
astrágalo o “talus” (vulgarmente denominado taba) es un hueso
corto que anatómicamente dividimos en tres partes: el cuerpo, la
cabeza y el cuello. En su cuerpo, podemos distinguir 6 caras:
superior (la que ya he dicho que se articula con tibia y peroné),
inferior, lateral (exterior), medial (interior), anterior y
posterior.
A
nosotros en este momento nos interesa la cara posterior que con forma
de bifurca, deja en medio un espacio a modo de corredera por la que
discurre el tendón del músculo flexor del dedo largo (a este dedo
le denominamos Hallux), que es el músculo que permite que levantemos
el dedo pulgar del pie.
Una
característica importante de este hueso para entender bien como
funciona mecánicamente, es que en él no se insertan músculos, por
lo que su posición es relativa y depende de la posición de los
huesos que están en contacto con él.
Pues
bien, en su cara posterior el astrágalo tiene un proceso posterior
que contiene dos tubérculos (puntos o pequeñas prominencias óseas
salientes y redondeadas), uno lateral y otro medial. Nosotros
centraremos nuestra atención ahora en el tubérculo lateral (el de
la parte de fuera del tobillo, para que nos entendamos bien) que
tiene su origen en un punto de osificación secundario que acaba por
fusionarse casi siempre al cuerpo del astrágalo entre los 7 y 13
años de edad.
Cuando
este tubérculo lateral es un poco mas largo de lo normal (mas de 10
mm), lo denominamos “proceso de Stieda” pues fue este el médico
que lo describió primero.
La
punta de flecha negra está señalando el proceso de Stieda de un
astrágalo adulto. Imagen tomada de VASCONCELLOS, H. A.; CAVALCANTE, M. L. T M. H.; FORTES, M. M. P.; NEVES, P. P. & ROCHA, A. C. K. “Os trigonum” y “Proceso de Stieda” en el síndrome del impacto posterior del tobillo. Int. J. Morphol., 31(4):1223-1226, 2013.
Este
proceso posterolateral astragalino también puede romperse: es lo que
llamamos fractura de Shepherd.
Otra
cosa que puede pasar es que la unión de este tubérculo lateral al
astrágalo durante el desarrollo (proceso que suele durar mas o menos
un año) no se realice; se supone que por flexiones plantares del pie
repetidas en ese momento. Esta falta de fusión da origen a un
huesecillo independiente que llamamos “os trígonum” que acaba
desarrollando una sindesmosis con el cuerpo del astrágalo, es decir,
una articulación fibrosa.
Las
primeras descripciones anatómicas de este huesecillo se deben a
Rosenmuller en 1804, Schwegel en 1858, Gruber en 1864, y finalmente a
Bardeleben, que fue el que lo llamó "Hueso Os Trigonum"
(hueso trígono) o hueso “Intermedio del Tarso" y que podemos
encontrar entre un 12% y un 25% de los tobillos del adulto.
Ahora
es cuando podéis comprender bien a que me refiero si os digo que una
de las posibles causas de un síndrome de compresión talar es la
existencia de un Os trígonum que con la flexión plantar del pie
provoca la existencia de lo que llamamos el fenómeno del
cascanueces.
Como
una imagen vale mas que mil palabra, observar en este dibujo en que
consiste este fenómeno
como
podéis observar, la plataforma infero-posterior tibial y la parte
póstero-superior del calcáneo forman una tenaza que comprime el
proceso de Stieda o el os trigonum contra las partes blandas que lo
rodean, compresión que, de forma aguda o por roce repetido en cada
hiperflexión plantar, genera inflamación y dolor.
Es
interesante saber que el tamaño del os trígono ó la prominencia
del proceso posterolateral no se correlacionan con la gravedad del
Síndrome del impacto , por lo que la intensidad del dolor no tiene
que ver con el tamaño del hueso.
.
El
diagnóstico diferencial desde el punto de vista clínico, incluye
otras causas de compresión talar que no sean un os trígonum y que
pueden ser una bursitis retrocalcánea ó la afectación tendinosa
aquilea o peroneal, los cuerpos libres localizados en el receso
posterior del tobillo ó en la articulación subastragalina, la
cicatrización de los ligamentos de la zona como el intermaleolar o
el tibioperoneo posteroinferior y la hiperlaxitud del complejo
ligamentoso lateral del tobillo.
Hoy
os voy a mostrar las imágenes de un paciente varón de 55 años de
edad que atendí ayer durante mi guardia y que acudió al Servicio de
Urgencias por tumefacción y dolor del tobillo izquierdo de 4 días
de evolución. Negaba traumatismo alguno desencadenante y solo ponía
su cuadro en posible relación con la conducción prevía de un
automóvil ajeno que al parecer había realizado con el asiendo
demasiado ajustado hacia delante. Como deporte, le gustaba jugar al
golf.
El
paciente se presentó con el tobillo izquierdo tumefacto y algo
enrojecido en su zona lateral y con intenso dolor a la palpación de
la zona, sin dolor ni deformidades a la palpación del tendón
aquileo. Había un intenso dolor a la flexión plantar del tobillo
(literalmente veía las estrellas).
No
había datos de un proceso inflamatorio agudo de toda la articulación
del tobillo y así lo apoyaron los resultados del hemograma, la
bioquímica que incluyó una uricemia, ni la VSG. La PCR estaba
ligeramente elevada (36,6 mg/l) al igual que el fibrinógeno (540
mg/dl) y la coagulación no mostraba alteraciones.
La
radiografía del tobillo del paciente era la siguiente:
Podemos
ver un Os trígonum de buen tamaño
La
ampliación de la imagen nos hace evidente la sindesmosis articular
del hueso
El
paciente se fue de alta con el diagnóstico de Síndrome del Os
trígonum y como tratamiento se le indico reposo articular evitando
la flexión plantar del tobillo izquierdo y un AINE. Además se le
dio una cita para las Consultas externas de traumatologia donde
harían en seguimiento de la respuesta tratamiento inicial.
Hay
que decir respecto al diagnóstico de esta entidad que en muchas
ocasiones, una simple radiografía lateral del tobillo del paciente
es suficiente para establecer el diagnóstico, como fue en este caso,
pero a veces se necesitan mas pruebas diagnósticas, siendo entonces
la primera a considerar la resonancia magnética, aunque también son
de utilidad el TAC y el SPECT.
El
tratamiento debe iniciar con medidas conservadoras : reposo funcional
en ocasiones hasta poniendo una férula del tobillo, frío local
durante las primeras 24 h y antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
, pero si el dolor no remite se puede realizar una infiltración de
corticoides y anestésico
a nivel local. También puede ser de utilidad la fisioterapia:
movilización pasiva, ultrasonidos y TENS. En los casos en que no hay
mejoría alguna o en profesiones de riesgo
y cuadros repetidos se llega a la cirugía con extirpación del Os
trígonum, cosa que hoy en día suele hacerse mediante cirugía
artroscópica.
