Los médicos denominamos divertículo a un apéndice ciego en forma
de bolsa o de tubo hueco que se desarrolla en las paredes de un
órgano hueco y que se halla comunicado con la luz del mismo.
El término divertículo deriva del latín
“divertículum, devertere” que significa desviar, dar vuelta
alejándose. La palabra esta formada por el prefjo “de-” con el
significado de alejarse, le vervo “vertere” que significa girar,
desviar o inclinar y el sufijo “-culum” que significa pequeño.
Un
divertículo de colon es una protrusión sacular en la pared del
colon que se desarrolla como resultado de una herniación de la
mucosa y submucosa a través de "puntos débiles" de la
musculatura circular del colon, en el lugar de inserción de los vasa
recta intramurales. No se conoce bien el mecanismo responsable de
este trastorno, pero en su patogenia intervienen probablemente
alteraciones anatómicas intrínsecas del colon y trastornos de la
función motora. Decimos que estos divertículos son “falsos
divertículos” porque en realidad no están formados por todas las
capas de la pared del colon sino que están formados solamente por la
mucosa cubierta por la serosa. Estos divertículos pueden formarse
por tracción o por pulsión (lo mas habitual) y miden habitualmente
entre 5-10 mm, aunque en ocasiones pueden alcanzar los 20 mm.
Denominamos
enfermedad diverticular del colon a la presencia de múltiples
divertículos en la pared colónica englobando además las
siguientes entidades clínicas:
Diverticulosis asintomática (80% de los casos): divertículos de
colon en pacientes sometidos a pruebas complementarias (generalmente
colonoscopia o TAC abdominopélvico) por otros motivos. Se localizan
en el sigmoide en el 50% de los pacientes, colon descendente en el
80%, ciego 2%, colon ascendente 4%, recto 4% y colon transverso 10%.
Diverticulosis sintomática (20% de los casos). Puede ser a su vez
no complicada (80-85%): consiste en síntomas abdominales
recurrentes atribuibles a los divertículos en ausencia de otras
alteraciones macroscópicas. Un 0,3-1,3% de estos pacientes pueden
desarrollar una colitis segmentaria asociada, generalmente en el
colon descendente y sigma, respetando el resto de colon y recto.
No
complicada (alrededor del 75% de los pacientes): cuando hay una micro
o macroperforación del divertículo y se liberan bacterias
intestinales produciéndose una inflamación que se mantiene
localizada produciendo un episodio agudo de dolor abdominal bajo y
generalmente izquierdo, intenso y prolongado, acompañado de cambios
en el hábito intestinal, febrícula y leucocitosis.
Complicada
(25% restante de los pacientes): cuando aparece absceso, sangrado
(3-15% de los pacientes con enfermedad diverticular de colon),
perforación o peritonitis o fístula (a la vejiga, intestino
delgado, útero, vagina, o pared abdominal o incluso el muslo).
La
primera vez que se usó la palabra divertículo en medicina fue en
1819 pero los términos diverticulosis y diverticulitis no aparecen
hasta inicios del siglo XIX.
En
1700, Alexis Littré describió por primera vez la enfermedad
diverticular adquirida del colon como saculaciones del colon.
Littré
nació en Cordes Sur Ciel el 17 de julio de 1654. Estudió medicina
en Montpellier y en París, consiguiendo su doctorado en 1691. En
1699 fue elegido miembro de la Academia de Ciencias de Francia. y sus
numerosos tratados fueron publicados en “Histoire de l’Académie
des sciences, avec les mémoires de matematique et de physique”. En
París, enseñó anatomía y autor de numerosas publicaciones
médicas. Se dice de él que en un año diseccionó y estudió más
de doscientos cadáveres en el Hospital de la Salpêtrière. Los
estudiantes de medicina le conocemos de cuando estudiamos las
glándulas periuretrales de la uretra masculina, o la hernia de un
divertículo de Meckel, porque ambas llevan su nombre. Curiosamente
el divertículo de Meckel lleva ese nombre debido a Meckel, que lo
describió unos 80 años después de la descripción de Littré de su
hernia. Littré también describió un embarazo extrauterino
tubárico en 1701 y en 1710 hizo la primera cecostomía inguinal
transperitoneal a un niño con ano imperforado. Littré es también
el primero en sugerir la posibilidad de la cirugía de una colostomía
lumbar para una obstrucción del colon. Falleció en París el 3 de
febrero de 1726
En
1849, Jean Cruveilhier dio la primera descripción
del proceso anatomopatológico de los divertículos, con la formación
de fístulas benignas con la vejiga.
Cruveilhier
nació el 9 de febrero de 1791 en Limoges. Hijo y nieto de médicos,
a los 19 años fue obligado por su padre (Léonard Jean Baptiste) a
iniciar sus estudios de medicina en París. En 1816 obtuvo el grado
de doctor con una nueva clasificación en función de las
alteraciones patológicas de los órganos, inspirada en una serie de
conferencias dictadas por su maestro Guillaume Dupuytren. En 1819 se
casó con Marie Gabrielle Jenny Grellet des Prades de Fleurelle con
la que tuvo un hijo que también se dedicó a la medicina. Después
de obtener el doctorado marchó a Limoges, donde ejerció durante
siete años.
En
1820 diagnosticó un tumor cerebral con la localización de la
lesión, que había invadido el nervio acústico. En 1823 obtuvo una
plaza de agregado y un año después Dupuytren le recomienda para una
plaza de profesor de medicina operatoria en Montpellier. En 1825 pasó
a la Facultad de París como profesor de anatomía. Fue asociado
ordinario no residente de la Academia de medicina en 1824 y miembro
titular, sección de anatomía patológica, desde 1835. Fue su
presidente en 1859. Fue condecorado con la Legión d’honneur en
1836. En 1826 refundó la Sociedad anatómica que presidió durante
cuarenta años. En 1835 Cruveilhier ocupó la nueva cátedra de
anatomía patológica creada gracias al testamento de Dupuytren, que
legó 200.000 francos para tal fin. En 1856 fue nombrado médico
honorario de los hospitales y en 1866 profesor honorario. También
fue jefe medico y director del Hospice de la maternité, más tarde
la Salpêtrière y la Charité. Abandonó París en 1870. Murió el
10 o el 19 de marzo de 1874 en Sussac, cerca de Limoges.
Jean Cruveilhier
Se
le considera como el anatomista más destacado de Francia durante la
primera mitad del siglo XIX, aunque su prestigio le viene de su
dedicación a la anatomía patológica. su principal aportación fue
la obra Anatomie pathologique du corps humain ou description avec
figures lithographiées et coloriées des diverses altérations
morbides dont le corps humain est susceptible; un atlas, dedicado a
Dupuytren, que Charcot calificó de admirable y en el que destacó
una de las primeras descripciones de la esclerosis diseminada y de la
atrofia muscular progresiva. También son excelentes sus
descripciones monográficas sobre la úlcera gástrica, la estenosis
pilórica, los divertículos del colon, etc. Publicó, además, un
Traité d’anatomie pathologique générale, en cinco volúmenes,
entre 1849 y 1864.
En
1899, Ernst Graser introdujo el término “falso
divertículo” que sugería que la patogénia de los divertículos
era la herniación de la mucosa a través de la zona de penetración
del vasa recta.
Graser
nació el 4 de abril de 1860 en Feuchtwangen, Alemania. Estudió
medicina en las universidades de Erlangen, Munich y Estrasburgo. SE
doctoró en 1883 comenzó a trabajar en 1886. En 1892 se convirtió
en profesor asociado en erlangen. En 1901 trabajó un breve lapso de
tiempo tiempo como profesor en la Universidad de Rostocktras el cual
se convierte en médico jefe del Hospital Universitario de Erlangen y
profesor titular de esa Universidad.
Fue
el presidente dela asociación de cirujanos bávaros desde 1920 hasta
1922. En 1929 se jubiló y falleció el 17 de noviembre de ese mismo
año.
Ernst
Graser
A partir del 1900 ya viene todo rodado y los estudios y publicaciones
médicas sobre el tema no paran:
En
1900 Hilbert describió las perforaciones
En
1902 Waldvogel describió las fístulas sigmoido-vesicales
En
1904 Beer postuló que el mecanismo de la diverticulitis era la
impactación de materia fecal en el cuello del divertículo, y que
causaba inflamación y abscesificación, con posible fistulización.
En
1906 Gordinier describió las
oclusiones
En
1908 Telling comunicó 80 casos de diverticulitis del colon
sigmoideo.
En
1914 Begriff utiliza por primera vez el término “Diverticulosis”
En
1917 Telling y Gruner publicaron su descripción clásica de la
enfermedad diverticular complicada.
En
1924 Colaneri describió las hemorragias
Hoy
en día se estima que la enfermedad diverticular del colon afecta al
35-50% de la población, pero la prevalencia real es difícil de
calcular porque solo el 20-25% de los pacientes presenta síntomas.
Se sabe que los siguientes factores pueden condicionar su existencia
Edad: La prevalencia aumenta con la edad. Rara vez aparece en
menores de 35 años y se estima en 5% a los 40 años. 5%-25% en
los pacientes a partir de la quinta década de la vida, 30% a los
60 años 50-60% a partir de los 85 años.
Sexo: la enfermedad diverticular es más frecuente en varones por
debajo de los 50 años y en mujeres por encima de los 70. La colitis
segmentaria asociada es más frecuente en varones con una media de
63,6 años.
Variaciones geográficas: los países occidentales tienen una
prevalencia del 5-45% dependiendo de los métodos diagnósticos
utilizados y de la edad de la población. En estos casos predomina
la localización en el lado izquierdo (la localización en el lado
derecho representa solo el 15% de los casos). En Asia la prevalencia
de la enfermedad es menor(prevalencia del 13,5% en pacientes
taiwaneses asintomáticos) con una localización en colon derecho en
el 52,3% de los casos.
Sedentarismo y la obesidad
Diagnóstico de la
diverticultis aguda
El
diagnóstico de la diverticulitis aguda se hace por la sospecha
clínica con el apoyo de pruebas complementarias al diagnóstico.
Clinicamente
en un típico caso de diverticulitis del colón izquierdo, que es del
que voy a hablar, lo que tenemos es una “apendicitis izquierda”
en la que el dolor casi siempre es leve a moderado y se siente
profundo en el cuadrante inferior izquierdo o región suprapúbica.
Son frecuentes la anorexia y la nausea moderada. A menudo se nota un
cambio en los hábitos intestinales (diarrea, estreñimiento o
irregularidad excrementicia). Alguna vez hay sintomatología
miccional por irritación de la vejiga urinaria por contigüidad. Las
distensión abdominal moderada es frecuente pero los ruidos
intestinales están conservados y son normales. Puede haber fiebre y
signos peritoneales (p. ej., defensa o dolor a la descompresión), en
particular en caso de absceso o perforación libre. Los pacientes con
obstrucción intestinal tienen náuseas, vómitos y distensión
abdominal.
Como
esta clínica es bastante inespecífica es muy importante recordar
que deberemos hacer el diagnóstico diferencial con el Carcinoma
colorrectal, la enf. de Crohn y la colitis ulcerosa, la colitis
isquémica, la colitis pseudomembranosa, cualquier colitis
infecciosa., la pancreatitis aguda. La pielonefritis aguda y en
mujeres con el embarazo ectópico, la enfermedad inflamatoria pélvica
y la torsión quiste ovárico fundamentalmente. Para esto
utilizaremos las pruebas complementarias.
Lo
típico es que cuando un paciente nos llega al servicio de urgencias
con esta clínica, comencemos el estudio con un análisis de sangre
(que incluye hemograma, coagulación, glucemia, iones y función
renal con algún marcador de proceso inflamatorio agudo como la PCR)
y además una radiografía simple de abdomen que nos mostrará alguna
anomalía en el 30-50% de los pacientes. La placa nos puede informar
de la existencia de signos de obstrucción (dilatación del colon
supraestenótico, y a veces del intestino delgado en caso de
incompetencia de la válvula ileocecal, con ausencia de gas rectal, o
incluso a veces con imágenes de masa intraluminal).
La
ecografía abdominal está particularmente indicada ante un dolor
abdominal agudo de origen indeterminado. En estos casos la detección
de divertículos varía del 5 al 72 %, y pueden apreciarse otros
signos como el engrosamiento de la pared de más de 4 mm y de más de
5 cm de longitud, divertículos con signos inflamatorios, cambios
inflamatorios en la grasa pericólica, masas intramurales o
pericólicas, o fístulas intramurales. La eco es muy útil para el
diagnóstico diferencial con la apendicitis si tenemos diverticulitis
derechas y, en la mujer, para descartar procesos inflamatorios
ginecológicos, embarazos ectópicos o torsiones de ovario, sangrados
de quistes o tumores de ovario, etc.
La
tomografía axial computarizada (TAC) con contraste oral e IV tiene
una sensibilidad 67 a 93% y es una buena prueba de imagen para poner
en evidencia la afectación pericólica de la diverticulitis
sigmoidea, desde el estadio de masa inflamatoria hasta el absceso
pericólico. Podemos apreciar engrosamiento parietal, hipodensidad de
la grasa pericólica y extravasación de gas y/o contraste. Hay que
decir que esta prueba no permite distinguir los hallazgos de los del
cáncer de colon en el 10% de los casos.
En
1978 la clasificación de Hinchey diferencia cuatro
estadios:
Estadio
I: absceso pericólico localizado;
Estadio
II: absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico);
Estadio
III: peritonitis purulenta por rotura de un absceso pericólico,
Estadio
IV: peritonitis fecal con perforación libre de un divertículo.
Era
una clasificación eminentemente quirúrgica y y a partir de ella
aparecieron posteriormente múltiples modificaciones y mejoras, como
por ejemplo
La
clasificación
de Hugues (Modificada por Krukowski y Matheson)
proponía
cuatro
grados:
Grado
I: diverticulitis aguda flemonosa.
Grado
II: peritonitis localizada/absceso.
Grado
III: peritonitis purulenta difusa.
Grado
IV: peritonitis fecaloidea difusa.
La
clasificación de Hinchey es modificada por Sher
y colaboradores subdividiendo el estadio II
Estadio
I: absceso pericólico localizado;
Estadio
IIa: abscesos distantes con posible drenaje percutaneo
Estadio
IIb: abscesos complejos, asociados con fístulas
Estadio
III: peritonitis purulenta por rotura de un absceso pericólico,
Estadio
IV: peritonitis fecal con perforación libre de un divertículo.
La
clasificación de Wasvary et al en 1999
Estadio
0: Diverticulitis clínica leve
Estadio
Ia: Inflamación pericólica confinada o flemón
Estadio
Ib: Absceso pericólico y mesocólico
Estadio
II: Abscesos intrabdominales distantes, pélvicos o retroperitoneales
Estadio
III: Peritonitis purulenta generalizada
Estadio
IV: Peritonitis fecal generalizada
La
Clasificación de Ambrosetti
Engrosamiento
de pared localizado del sigmoides (<5mm)
Infiltración
de la grasa peri-cólica
Absceso
Aire extra-luminal
Contraste
extra-luminal
Po
último la clasificación de Neff modificada
Estadio
0: Diverticulitis no complicada. Diverticulosis con engrosamiento de
la pared del colon y aumento de densidad de la grasa pericólica
Estadio
1 Diverticulitis localmente avanzada
Estadio
1a Burbujas de neumoperitoneo localizadas
Estadio
1b Absceso < 4 cm
Estadio
2: Diverticulitis complicada con absceso pélvico. Absceso pélvico >
4 cm
Estadio
3: Diverticulitis complicada con absceso a distancia. Absceso
intraabdominal en cualquier localización.
Estadio
4: Diverticulitis complicada con otras complicaciones a distancia:
abundante neumoperitoneo y/o líquido libre intraabdominal.
Está
claro que el enema opaco y la fibrocolonoscopia son útiles en el
estudio de la enfermedad en fase no aguda y para el diagnóstico
diferencial, pero lo que no está tan claro es si se debe hacer en el
momento de una diverticulitis aguda. El enema de contraste en general
debe evitarse, ya que su salida a la cavidad peritoneal causa una
peritonitis grave, aunque algunos radiólogos lo utilizan de forma
prudente en sus exámenes. Respecto a la colonoscopia urgente hace
años se consideraba que podía aumentar el riesgo de perforación
en pacientes con diverticulosis no complicada, pero al parecer no
existe ninguna prueba que permita sustentar esta afirmación y
actualmente muchos médicos recomiendan la realización de una
colonoscopia a todos los pacientes con diverticulosis sintomática,
con la intención de descartar la presencia de una neoplasia. La
última decisión de en que momento hacerla y como es del
endoscopista.
CASO
CLINICO DE UNA GUARDIA
Llegó
al servicio de urgencias del hospital una mujer de 55 años de edad,
empleada de una empresa de alimentación que no padecía de alergias
conocidas y negaba hábitos tóxicos pero que entre sus antecedentes
médicos destacaba el antecedente ginecológico de dos partos y un
aborto, climaterio desde hacia 2 años , dislipemia, hipotiroidismo a
tratamiento hormonal sustitutivo y un síndrome ansioso a tratamiento
con benzodiacepina oral. Como único antecedente quirúrgio figuraba
una liposucción.
La
paciente se encontraba con buen estado general, normohidratada, bien
coloreada, bien nutrida y pefundida. Hemodinámicamente estable.
Eupneica en reposo y sin focalidades neurológicas. Su auscultación
cardiopulmonar era completamente normal pero el abdomen estaba algo
distendido, y doloroso a la palpación en la FII pero sin masas
palpables, megalias ni peritonismo. No había otros alteraciones de
interés.
Se
le solicitaron los análisis de sangre habituales, uno de orina y una
RX simple de abdomen.
El
hemograma, la coagulación, los iones Na+ y K+ así como la función
renal, el análisis de orina y la el sedimento urinario tenían
absolutamente todos los parámetros dentro de rangos de la
normalidad. Solamente había una Proteína C Reactiva mínimamente
elevada de 6.0 mg/L [0 – 5]. La Rx simple de abdomen tampoco
mostraba nada de interés, así que se administró un poco de
analgesia a la paciente y se habló con ella instándola a hacer un
periodo de dieta y vigilancia domiciliaria con analgesia instándola
a volver en caso de ausencia de mejoría clínica del dolor o
aparición de algún dato de alarma. La paciente también prefería
eso que hacer la dieta y vigilancia durante 24 en urgencias.
A
las 48 horas volví a verla. La estaba esperando, pues a mi esa
elevación aislada de la PCR aunque fuera muy poco no me gustó en
combinación con el abdomen doloroso que palpaba.
En
esta segunda ocasión tranquilice de nuevo a la paciente, le repetí
los análisis de sangre en los que unicamente se veía un aumento de
la PCR respecto a los niveles previos de hacía dos días Proteína C
Reactiva 19.5 mg/L siendo todo lo demás normal de nuevo, y
puesto que la palpación abdominal no había cambiado lo mas mínimo
y el dolor seguía igual según la paciente le propuse lo siguiente:
primero hacer una ecografia abdominal y descartar patología
ginecológica, porque eso era rápido y no la radiaba y si esta
prueba era normal, cosa que ya le dije era bastante probable, hacer
un TAC abdominal.
Acabé
solicitando el TAC abdominal y avisando al compañero cirujano de
guardia para que valorase a la paciente pues la sospecha clínica de
diverticulitis la tenía clara.
El
TAC abdominopélvico con CIV en fase portal mostró lo siguiente
Alteración
de la grasa en fosa ilíaca izquierda adyacente al colon descendente
distal, donde parece identificarse un pequeño divertículo. No se
demuestra neumoperitoneo, ni líquido libre intraabdominal. (flecha
en la imagen). Hallazgos compatibles con diverticulitis aguda no
complicada.
Ademas
incidentalmente se apreciaban algunos hemangiomas hepáticos, pero
eso es otro tema y lo trataré en otra ocasión.
Con
el diagnóstico de Diverticulitis aguda no complicada quedó en manos
del cirujano que la ingreso para hacer un tratamiento conservador de
entrada.
El
tratamiento depende de la gravedad, pero en general, consiste en
dieta, antibióticos y a veces, drenaje percutáneo de un absceso o
tratamiento quirúrgico.
Si
el caso no es muy grave el paciente puede tratarse en su domicilio
sin ser preciso el ingreso hospitalario. Incluso
algunos datos publicados en el 2012 sugieren que algunos pacientes pueden recuperarse
de una diverticulitis aguda leve, no complicada, sin tratamiento
antibiótico. El paciente progresa de manera gradual a una dieta
blanda pobre en fibras durante 4 a 6 semanas. Después de 6 a 8
semanas, se debe evaluar el colon mediante una colonoscopia o un
colon por enema. pasado 1 mes, se reanuda una dieta rica en fibras.
Esto necesita confirmación aún con otros estudios antes de que se
pueda incorporar con seguridad a las guías clínicas.
Se
debe ingresar a los pacientes con síntomas más graves (p. ej.,
dolor, fiebre, lecocitosis marcada), así como a aquellos que toman
prednisona (que presentan riesgo más alto de perforación y
peritonitis general). El tratamiento consiste en reposo en cama, nada
por boca, líquidos IV y antibióticos IV No hay inferioridad entre
los diferentes regímenes de antibióticos y duraciones del
tratamiento que se han estado utilizando.
Alrededor
del 80% de pacientes pueden ser tratados eficazmente sin cirugía.
Solamente se requiere cirugía inmediata en los pacientes con
perforación libre o peritonitis generalizada y en aquellos con
síntomas graves que no responden al tratamiento conservador dentro
de las 48 horas, o en pacientes con cualquiera de las siguientes
características:
≥ 3 episodios previos de diverticulitis leve (o un episodio en un
paciente < 50);
una masa dolorosa a la palpación persistente;
signos clínicos, endoscópicos o radiográficos sugestivos de
cáncer;
disuria o neumaturia asociada con diverticulitis en hombres (o en
mujeres que han sido sometidas a una histerectomía), porque este
síntoma puede presagiar la formación de fístulas o una
perforación hacia la vejiga.
La
cirugía consiste en la resección del segmento de colon afectado. En
pacientes sanos sin perforación, absceso o inflamación
significativa, pueden reanastomosarse de inmediato los extremos.
Otros pacientes quedan con una colostomía transitoria, y la
anastomosis se realiza en una operación ulterior después de que se
resuelve la inflamación y mejora su estado general.
