Médicos, fotógrafos y hermafroditas

Adrien Gaspard-Félix Tournachon nace en Lyon (Francia) un 6 de abril de 1820. 

Fue el hijo de un editor y creció por lo tanto entre tintas tipográficas e impresiones, algo que iba a condicionar en gran manera toda su vida. Sin embargo, Nadar no seguiría el negocio famiiar sino que decidió estudiar medicina en su ciudad natal, cosa que hizó hasta el momento de la quiebra del negocio familiar en 1842. Entonces, a la edad de 22 años su vida da un primer vuelco, cuando decide trasladarse a vivir a París y comienza a trabajar como escritor y caricaturista. Es de está manera como comienza a relacionarse con políticos, intelectuales, personas de la alta sociedad y personajes del ambiente bohemio parisino. Ya solo pasado un año de su llegada a la ciudad, Nadar está metido de lleno en el ambiente parisino, se codea con la flor y nata de la intelectualidad y se dedica a vivir la vida y trabajar en lo que mas le gusta. Su caracter aventurero le lleva a participar en el levantamiento polaco en 1847 siendo, posteriormente, detenido en Alemania y devuelto a Francia, donde intentará sentar la cabeza casándose. En 1848- 1849 se le puede ver trabajando para la revista Charivari y otras publicaciones satíricas, conoce bien el ambiente político e incluso edita “Revue Comique” donde comienza a aparecer una serie de caricaturas bajo el título de “La vida pública y privada de Mossieu Reac”. Quizás pueda considerarse esto como el nacer de las tiras comicas diarías en los periódicos. En 1853 crea su obra “Panthéon Nadar” una serie de caricaturas de personajes de la época, para la que un amigo, el escritor Eugène Chavette, le aconseja que adquiera una cámara fotográfica (al perecer fue en el año 1850) para facilitar su trabajo. Esto dará el vuelco definitivo a la vida de Nadar. Desde ese momento, Nadar se vuelve literalmente loco con la cámara fotográfica y se convertirá poco a poco en un virtuoso de la misma y uno de los fotógrafos mas importantes de la historia. En 1861 tomó unas impresionantes instantáneas de las catacumbas de París con luz artificial. Aficionado a la aerostática, fundador de la Sociedad Aeronaútica francesa, hizo también las primeras fotografías de vistas aéreas desde un gigantesco globo de su propiedad (El Gigante, con una casilla de mimbre de dos pisos) con el que se estrelló en Hannover, accidente del que salió milagrosamente ileso (fue inmortalizado por Daumier en un célebre dibujo caricaturesco tripulando un globo).

"Nadar élevant la Photographie à la hauteur de l'Art"

Lithograph by Honoré Daumier, appearing in Le Boulevard, May 25, 1863.

Corre el año 1895 cunado Nadar decide dejar la fotografía cediéndole su estudio a su hijo Paul Nadar. Nadar padre fallece en la ciudad de París, el 21 de marzo de 1910, a la edad de 90 años, dejando un legado de alrededor de 45.000 fotografías sobre placas de vidrio al colodión.

No voy a tratar con mas estensión la interesante biografía de Nadar ni su ingente trabajo fotográfico, para ello al que esté interesado le aconsejo consultar al menos estas dos direcciones web donde incontrará información de calidad e interesantes fotografías suyas para revisar:

http://www.revista.escaner.cl/node/2609

https://en.wikipedia.org/wiki/Nadar_%28photographer%29

Como médico y aficionado a la fotografía, esta entrada la voy a dedicar simplemente a la relación existetnte entre el Nadar con conocimientos médicos y el Nadar fotógrafo y artista.

No mucha gente conoce que por sus estudios de medicina Nadar tenía contactos también en este ambiente académico y que a finales de 1860, espoleado por Armand Trousseau, el insigne médico Francés 

  

 Trousseau fotografiado por Pierre Petit

conocido mundialmente por el signo que lleva su nombre y que se aprecia en los casos de hipocalcemia, acude a fotografíar un curioso caso médico. 

Nadar fotografía en ese momento el primer caso de hermafroditismo del que se conserva documento gráfico fotográfico. Al parecer el caso clínico lo llevaba el Dr. Dumont-pallier, 

importante médico francés de la época, del que como curiosidades podemos decir que en su día abogó por la metaloterapia como posible tratamiento de la histeria y que formó parte en la creación de la Sociedad de Medicina del sueño en 1891. 

En la sesión fotográfica también se encontraba presente el cirujano Jules Germain François Maisonneuve, al que se debe la descripción de la fractura que desde entonces lleva su nombre, 

la fractura de Maisonneuve consistente en una fractura espiroídea del tercio proximal del peroné asociado a una disrupción de la sindesmosis tibiofibular distal y de la membrana interósea.

El nombre del sujeto fotografiado nunca fue revelado y la serie fotografíca constó de 9 fotografías tomadas en diferentes posiciones y ángulos que finalmente Nadar nunca publicó y para las que sí que utilizó derechos de autor (cosa muy rara en él) limitando los usos de las mismas a fines estrictamente científicos.

He aquí, algunas de las fotografías de esa sesión:

 Hoy en día varias de estas fotografías se encuentran en el Musée d'Orsay de París, y al menos una está en el Museo Metropolitano de Arte en Nueva York (en 1995 hizó una exposición de fotografías de Nadar en las que se podían apreciar dos de esta serie)

La fotografía de Isaías West Taber y el apropiacionismo.

Isaías West Taber (ag. 17, 1830 hasta feb. 22, 1912) fue un daguerrotipista y ambrotipista mericano, conocido fundamentalmente por ser pionero de la fotografía en California, pero también fue dibujante , dentista y hasta cierto punto un apropiacionista.



Taber nació en New Bedford, Massachusetts y entre 1845 y 1849 trabajó como marinero embarcado en un ballenero.  Se mudó a California en 1850 durante la fiebre del oro, pero no lo encontró. Taber ganaría dinero de una manera  muy diferente a la que él inicialmente pensaba.


Taber regresó Oriente en 1854 y en New Bedford probó suerte con la odontología, pero la cosa no iba como él quería y perdió el interés. Taber decidió entonces abrir su primer estudio de fotografía en Syracuse, Nueva York. Con la fotografía sería mas constante a lo largo de su vida y sí sabría hacer negocio de ella.


En 1864, regresó a California, donde trabajó en el estudio de San Francisco de  William Herman Rulofson y Henry  Bradley hasta 1873.

En 1871, Taber abrió su propio estudio, donde se ganó la fama con la reproducción de las fotos de Carleton Watkins que compró a éste en 1876 cuando fue a la quiebra. Hay que decir que Taber no respetó los créditos de  Carleton al publicar sus fotografías, sino que lo hizo con su propio nombre.


En 1878 se estableció una gran galería a las 8 de la calle Montgomery, y en 1893 se trasladó a 121 Post Street. Su estudio fotográfico fue también famoso por hacer una serie de vistas estereoscópicas de paisajes de la costa oeste Californiana.


Durante la década de 1890, el negocio fotográfico de Taber había prosperado de tal manera que abrió estudios en Londres y otros lugares de Europa. Sin embargo, el terremoto de San Francisco en 1906 destruyó su estudio de San Francisco, su galería y todos los negativos (¡80 toneladas de retratos y 12 de paisajes!), poniendo fin a su carrera de fotógrafo.

Durante su vida como fotógrafo Taber hizo retratos a Ulises S. Grant y otros seis presidentes de Estados Unidos, ala familia real de Hawai, a la reina Victoria  y a Eduardo VII.


He aquí algunas de sus fotografías:

Una fotografía de estudio hecha a una familia (hoy desconocida)

Una fotografía de una tienda del barrio chino de San Francisco

Flor de nieve



¡Posiblemente las fotografías de Yosemite sean realmente de Carleton!

Podeis ver mas fotografías de West Taber en la siguiente dirección Web

 http://www.artnet.com/artists/isaiah-west-taber/past-auction-results



Julia Margaret Cameron y Beatrice Cenci

Julia Margaret Cameron es una fotógrafo del 1800, pictorialista y que a mi particularmente me encanta. Esta mujer nació en la India en 1815,  se casó en la India con un abogado, a la jubilación de éste se Trasladó a Inglaterra, estudio en Francia e Inglaterra,  y finalmente en 1879 murió en Ceilan (hoy Sri Lanka). Era una mujer sensible e instruida que quería que la fotografía fuese considerada como arte y que lo intentaba mediante largas exposiciones, efecto flu o  efectos de borrosidad. Utilizaba a sus amigos y familiares para hacer retratos y representaciones inspiradas en obras clásicas de arte. La misma Margaret Cameron escribió en 1874 en su diario (Annals of my glass house)


"¿Quién tiene derecho a decir que enfoque es bueno? Mis aspiraciones son enoblecer la fotografía y darle el carácter y los usos del arte combinando lo real y lo ideal sin sacrificar nada a la verdad mediante la máxima devoción posible a la belleza y a la poesía".

Un buen ejemplo es esta fotografía, para la que utilizó a su sobrina Emily Mary Prinsep (May) y la caracterizó como si fuese Beatrice Cenci

Beatrice 1866 (Julia Margaret Cameron)

 inspirándose en el cuadro de dicha mujer de Guido Reni





Pero ¿Quién fue Beatrice Cenci? Para entenderlo, primero hablemos de su padre Francesco Cenci.

Francesco Cenci (Roma, 11 Noviembre 1549 – Petrella Salto, 9 Septiembre 1598) fue un noble Italiano (https://it.wikipedia.org/wiki/Francesco_Cenci) hijo de Cristóbal y Beatriz Arias. A sus 13 años de edad, tras la muerte de su padre, tesorero general de la Cámara Apostólica, heredo una gran fortuna. Un año después se casó con Ersilia Santacroce, también de 14 años de edad, durando su matrimonio 21 años y dando como fruto doce hijos de los que sobrevivieron hasta edad adulta cinco varones y dos mujeres. En 1584 Ersilia murió durante uno de los partos y sus dos hijas, Antonina y Beatrice fueron ingresadas por su padre en un monasterio de monjas franciscanas. En 1592 las hermanas vuelven a casa a casa y al año siguiente el padre se casa de nuevo con Francis Lucrecia Petroni.


Francesco fue un hombre avaro, cruel, inmoral y vicioso que se vió envuelto en turbias pendencias e incluso fue procesado y condenado por el delito de sodomía en mas de una ocasión. Ese delito se castigaba con la muerte, pero Francesco se libraba de las condenas gracias a su rango social de noble y el pago de grandes sumas de dinero. De esta manera, fue consumiendo su patrimonio hasta acabar agobiado por las deudas, los procedimientos judiciales y los acreedores.

Son ejemplo de su catadura moral y su vicio las enfermedades que se sabe que padeció, entre ellas la sarna (enfermedad de transmisión sexual) y la gota (enfermedad típica de los nobles y ricos que se ponían morados de carne de caza, marisco y vino blanco). Entre las maldades de este Italiano vicioso estaba la violencia física y el abuso sexual de sus hijas. La leyenda afirma que por lo menos con Betarice cometió incesto.

Francesco, Lucrecia, Antonia, Beatrice y Giacomo (hermano de las dos hijas) junto con Bernardo, el joven nacido del segundo matrimonio de Francesco, vivían en el rione (barrio) Regola de Roma, en Palazzo Cenci, construido sobre las ruinas de un palacio medieval fortificado ubicado en el borde del ghetto judío en Roma. Un buen día, Antonia, la hermana mayor, harta de los abusos y violencia de su padre decide pedirle al papa Clemente VIII que la confinase en un convento o la casase para librarse así de de los abusos. El papa, atendiendo su petición, le facilitó el matrimonio con un noble de Gubbio, Carlo Gabrielli, obligando a pagar una buena dote a Francesco. Como es de imaginar, esto no fue del agrado del padre y temiendo que Beatrice tomase ejemplo de su hermana mayor y también para acallar los rumores por la denuncia de sus abusos por parte de Beatrice, decidió confinarla con su madre en un Castillo propiedad de la familia en Petrella del Salto (en la provincia de Reti, Napoles) al que llamaban vulgarmente la fortaleza ("la Rocca"),

En 1597 Francesco decide trasladarse durante algunos periodos a vivir al castillo acuciado por sus problemas económicos con lo que la vida de las dos mujeres empeora de nuevo y hartos del comportamiendo del hombre, los Cenci decidieron matarlo para poner fin a los abusos. El 9 de Septiembre de 1598, durante una de las visitas de Francesco al castillo, dos vasallos Calvetti Olimpio y Marzio de Fioran (uno de los cuáles era amante de Beatrice) intentaron envenenar al hombre echando opio en su bebida, pero el intento fracasó, consiguiendo solo drogarle y dejarle aturdido. Beatrice, sus hermanos y su madre adoptiva golpearon a Francesco con un martillo hasta matarlo, y arrojaron el cuerpo desde un balcón del castillo para que pareciera un accidente. No obstante, la treta no coló y la policía papal inició una investigación para determinar qué había sucedido. El amante de Beatrice fue torturado, y murió sin revelar lo sucedido. Mientras tanto, un amigo de la familia, conocedor del homicidio, ordenó la muerte del segundo vasallo, para evitar posibles confesiones. Finalmente y a pesar de todo, el asesinato salió a la luz y los cuatro miembros de la familia Cenci fueron arrestados, encontrados culpables, y sentenciados a muerte.

El pueblo de Roma conocedor del caracter de Francesco y de las causas de su asesinato protestó contra la decisión del tribunal pero simplemente consiguieron un aplazamiento de la sentencia. El papa no hizo honor a su nombre, no mostró clemencia y el 11 de septiembre de 1599, al alba, la familia fue llevada al puente del Castillo Sant'Angelo, donde Giacomo fue descuartizado para después colgar sus extremidades a la vista del público. Lucrezia y Beatrice fueron decapitadas con una espada. El hermano menor se salvo de la muerte, pero le obligaron a ver como se llevaban a cabo las sentencias para después ser condenado a Galeras.

Las propiedades de la familia fueron confiscadas para pasar a manos de la familia del papa. ¡Menudos eran esos también!

Beatrice fue enterrada en la iglesia de San Pedro en Montorio y se convirtió en un símbolo de resistencia contra la aristocracia.


Posteriormente nació la leyenda de que cada año, la noche antes del día de su muerte, se la puede ver por el puente donde fue ajusticiada paseando su cabeza decapitada.



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Hemorragia cerebral hipertensiva: a propósito de un caso

Denominamos hemorragia cerebral parenquimatosa o hematoma cerebral a los sangrados del cerebro que pueden extenderse y alcanzar los ventrículos o el espacio subaracnoídeo de forma secundaria. El concepto de hemorragia cerebral correspondería a un sangrado  de localización profunda y poco delimitado que infiltra los tejidos y tractos y que por extensión alcanza muchas veces los ventrículos y el espacio subaracnoídeo; en tanto  el término hematoma cerebral correspondería a hemorragias bien delimitadas y más superficiales en el cerebro o hemisferios cerebelosos que frecuentemente alcanzan la corteza y no se extienden a los  ventrículos.

Causas de la hemorragia cerebral

La hemorragia intracerebral espontánea representa el 25% de todos los eventos cerebrovasculares.  La incidencia es de 20 a 25 x 100.000 (el doble de la incidencia de la hemorragia subaracnoidea).  La incidencia dobla después de cada década a partir de los 35 años.  La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo de hemorragia cerebral, presente en un porcentaje que fluctúa entre 72 a 94 % de los casos de hemorragia cerebral primaria (BROTT T,1986; MOHR JP,1978; TAPIA Jorge, 1992) de modo tal que se usa casi como sinónimo al  término hemorragia cerebral .

Las causas mas frecuentes de hemorragia cerebral no-hipertensivas son

    Angiopatía cerebral amiloidea
    Malformaciones vasculares
    Tumores intracraneanos
    Anticoagulantes
    Agentes trombolíticos
    Drogas simpatomiméticas
    Vasculitis

 Hipertensión arterial (HTA) y hemorragia cerebral.

La patogenia de la hemorragia cerebral incluye una alta proporción (45-65%) de casos debidos a los efectos de la hipertensión arterial crónica. Estos casos generalmente ocurren en individuos de edad media, con hipertensión sistólica, diastólica, o combinada. La localización de la hemorragia favorece los ganglios basales y el tálamo, pero una proporción importante ocurre en la substancia blanca subcortical (hemorragias "lobares"). La predilección de las hemorragias hipertensivas por estas áreas se debe a la presencia de lesiones arteriales (lipohialinosis, microaneurismas, ambas secundarias a hipertensión crónica) de las arterias perforantes con máxima representación en esas zonas del parénquima cerebral.

La hemorragia cerebral hipertensiva se origina muy probablemente del sangrado de un vaso arterial único, sin clara relación con los microaneurismas de Charcot y Bouchard, por ruptura de la pared del mismo debilitado por los cambios degenerativos y lipohialinosis, pudiendo haber relación entre el diámetro de la arteria comprometida y el tamaño de la hemorragia. No  hay por el contrario relación entre gravedad de la hipertensión y magnitud  de la hemorragia. Existe mas bien una correlación precipitante con alza momentánea de presión arterial por esfuerzo físico, stress emocional, o por medicación simpático mimética. Esto se pone  de manifiesto porque la mayoría de las hemorragias se presentan en vigilia y actividad.

Clinica

A nivel general la hemorragia intracerebral espontánea se presenta como cuadro de inicio súbito de cefalea (puede ocurrir en el 40% de los casos y es más frecuente  en hematomas lobares), vómito (presente en el 50% de los casos) y deterioro del estado de conciencia.  El 60% presenta hemiplejía (más frecuente en las putaminales), el 40% afasia y el 16% crisis convulsivas.

Como la hemorragia intracerebral espontánea es  una entidad muy diversa de variada localización, las manifestaciones clínicas dependerán de la ubicación de la lesión. La evolución de los síntomas posterior a su presentación inicial, bajo tratamiento médico óptimo, es uno de los pilares fundamentales en la toma de decisión quirúrgica.

La mortalidad a 30 días es del 35 al 50% y la mitad de ésta ocurre en los dos primeros días.

Diagnóstico

El diagnóstico de HIC es confirmado en la TAC en virtualmente el 100% de los casos. El valor adicional de esta modalidad diagnóstica es la demostración de ciertas características de la hemorragia cerebralque tienen valor pronóstico:

1) el volumen del hematoma
2) presencia de efecto de masa con desviación de línea media
3) presencia de extensión intraventricular,
4) presencia de hidrocefalia.

Además, la TAC puede sugerir el mecanismo de la hemorragia basado en ciertas características del hematoma:

1) la presencia de un "nivel líquido-sangre" sugiere un trastorno de la coagulación (uso de anticoagulantes o trombolíticos), hemorragia en una cavidad quística, o una hemorragia de comienzo muy reciente;

2) localización atípica de la hemorragia, como por ejemplo en el cuerpo calloso, sugiere sangrado en un tumor (generalmente glioma), o localizaciones en la cisura de Silvio, cisura interhemisférica, o cisterna cuadrigeminal sugieren sangramiento secundario a ruptura de aneurisma de las arteria cerebral media, comunicante anterior, o extremo de la basilar, respectivamente

 3) edema acentuado alrededor de una hemorragia aguda es sugerente de sangramiento en una lesión tumoral, generalmente metastásica.

La RM es de especial utilidad en el diagnóstico de la hemorragia cerebral en cuanto complementa la información obtenida por TAC, debido a su mayor resolución y a su capacidad de determinar la edad evolutiva del hematoma y la presencia de lesiones subyacentes, como tumores o malformaciones vasculares.

Tratamiento de la hemorragia cerebral

    El manejo de la HIC incluye los siguientes aspectos:

1) Tratamiento de las condiciones relacionadas a la presentación con HIC,
2) Tratamiento de la hipertensión intracraneana, 
3) Decisión acerca de tratamiento quirúrgico o conservador.

No voy a entrar en detalles sobre el tratamiento pero si hay que decir que la decisión acerca de Tratamiento Quirúrgico o Conservadores siempre difícil, debido a la falta de información adecuada obtenida de estudios prospectivos libres de sesgo. A pesar de la existencia de un gran número de estudios, la mayoría no controlados, no existe aún evidencia suficiente para decidir acerca del mejor método de tratamiento de pacientes con hemorragia cerebral. 

La experiencia acumulada a través de estas múltiples series clínicas sugiere que los pacientes con hemorragias supratentoriales pequeñas, de volúmen < 20 cm3, tienen buen pronóstico con tratamiento conservador, mientras que aquéllos con hematomas de volúmen > 60 cm3 tienen mal pronóstico, independientemente de si reciben tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. Esto se aplica a pacientes con hematomas putaminales, talámicos, y lobares. A pesar de la falta de información sólida al respecto, hay algunas circunstancias en las que el tratamiento quirúrgico es de utilidad:

        1) Hemorragia cerebelosa:

        Los pacientes con hemorragias cerebelosas hemisféricas de diámetro inferior a los 3 cm y sin hidrocefalia tienen buen pronóstico con tratamiento no-quirúrgico. Por otra parte, aquéllos hematomas de > 3 cm de diámetro con hidrocefalia supratentorial tienen tendencia a producir compresión del tronco cerebral, que es frecuentemente fatal, a no ser que sean tratados quirúrgicamente, con ventriculostomía inicial, rápidamente seguida de decompresión de la fosa posterior con drenaje del hematoma.

        2) Hemorragia lobar:

        Pacientes con hemorragias lobares de tamaño intermedio (volúmen de 20 a 60 cm3) son frecuentemente considerados candidatos para tratamiento quirúrgico, especialmente cuando se observa un progresivo deterioro del nivel de conciencia en asociación con evidencia de aumento de tamaño del hematoma en la TAC. Este abordaje quirúrgico se favorece por la ubicación superficial del hematoma, que hace que el traumatismo quirúrgico sea menos importante que en casos de hematomas hemisféricos profundos.

Son factores que determinan la indicación quirúrgica:

• Etiología
• Estadío clínica inicial: No serán quirúrgicos los pacientes alerta y que permanezcan en este estado desde el ingreso, o los pacientes en coma con signos de tallo.  En el rango intermedio la indicación quirúrgica la determinará la combinación con los otros parámetros.
• Tamaño: Sólo están descritos estudios para gangliobasales y cerebelosos.
• Evolución
• Localización

Todo esto viene al caso de que hoy en la guardia he tenido que atender a una mujer de 79 años de edad que tenia como antecedentes una HTA de larga data tratada con dos antiHTA sin evidencia de problemas de control y que acude traida por un médico en una ambulancia de Protección civil porque esta mañana al despertar su marido encuentra que no le responde, no puede mover la mitad derecha del cuerpo y está practicamente dormida del todo.

Me encuentro a una paciente con Glasgow de 5 a la que intuvo y conecto a ventilación mecánica viendo posteriormente en el TAC esta imagen de hemorragia cerebral intraprenquimatosa de la que Neurocirugía desestima la intervención.

Gran hemorragia intraparenquimatosa parietal izquierda con apertura al sistema ventricular (sangre en VLI, 3º y mínima en 4º ventrículo) sin datos de hidrocefalia/herniaciones de la línea media en el momento actual. Apertura asimismo a espacios meníngeos de la hoz del cerebro a nivel posterior y del tentorio

Con un pronóstico nefasto, la paciente es destubada y fallece poco tiempo después sedada y analgesiada.No sufrió y ayude a morir placidamente a una persona, pero personalmente uno no puede evitar pensar lo que dijo hace tiempo Miguel Hernandez:

¡cuánto penar para morirse uno!

Otro pensamiento que tuve después fue que las guardias en urgencias tienen siempre algo bueno: "al final, se acaban".  :(

Miomatosis uterina: Una imagen radiológica

Un mioma es un tumor benigno y no canceroso que crece en el tejido muscular del útero o miometrio en las mujeres. Su nombre real es Leiomioma uterino, ya que proceden de tejido muscular liso del miometrio. Sólo un 0,5% de los miomas se convierten en tumores malignos (sarcomas). 

Una de cada 5 mujeres puede tener miomas durante sus años de fertilidad. La mitad de todas las mujeres tiene miomas hacia los 50 años. Se estima que aproximadamente una de cada cuatro a cinco mujeres de más de 35 años de edad padecen de este tipo de tumor Los miomas son infrecuentes en mujeres menores de 20 años y son más comunes en mujeres de raza negra que en mujeres de raza blanca.

Los miomas uterinos se clasifican generalmente en función de su localización: 

1. Submucosos (en el endometrio y haciendo relieve en la cavidad uterina) 
2. Intramurales (en el miometrio, sin alterar otra capa del útero)
3.  Subserosos (fuera de miometrio, hacia el exterior uterino, alterando los paracolpos) 
4. Pediculados (en un tallo o pedúnculo largo en la parte externa o del útero o dentro de la cavidad del útero) 

La aparición y crecimiento del mioma se ve favorecido por los estrógenos presentes en la edad fértil de la mujer. Es muy infrecuente que aparezcan antes de la primera menstruación (menarquia) o después de la menopausia 

 La mayoría de los miomas son asintomáticos aunque pequeños miomas situados en el endometrio pueden causar metrorragias importantes y/o hipermenorreas y así, en ocasiones incluso provocar una anemia.

 Los síntomas más comunes de los miomas uterinos son: 

• Sangrado entre periodos (polimenorrea). 
• Sangrado menstrual abundante, a veces con coágulos de sangre (metrorragia).
•  Periodos menstruales que pueden durar más de lo normal (menorragia). 
• Necesidad de orinar con mayor frecuencia (tenesmo urinario).
•  Calambres pélvicos o dolor con los periodos (dismenorrea). 
• Sensación de llenura o presión en la parte baja del abdomen (dolor suprapúbico).
•  Dolor durante la relación sexual (Dispareunia).

La técnica de imagen diagnóstica por excelencia es la ecografía, que se puede realizar tanto por vía vaginal como abdominal. Los ecógrafos modernos permiten detectar miomas de hasta 5mm y los sistemas Doppler que incorporan permiten analizar su vascularización. Otras técnicas diagnósticas por la imagen son la tomografía axial computerizada (TAC) y la resonancia nuclear magnética (RNM).

En ocasiones podemos ver un mioma calcificado directamente en una radiografía simple de abdomen, como es el caso que presento y que vi en una guardia de hace poco:

El tratamiento de los miomas depende de la edad, de que la paciente desee tener hijos o no, del número, tamaño y localización de los miomas y de la sintomatología que se presente.

Como es frecuente que las pacientes con miomas padezcan anemia es frecentemente necesaria la toma de suplementos de hierro por vía oral

 Si la paciente tiene sobrepeso, es importante que pierda peso para que no crezcan los miomas.

Si los miomas son pequeños y están estables se somete la paciente a controles ginecológicos periódicos. Si en éstos se observa que los miomas crecen y/o empiezan a causar dolor, hinchazón abdominal y sangrados excesivos, se puede utilizar en el tratamiento los anticonceptivos, la progesterona y los antinflamatorios (AINE) que inhiben la síntesis de las prostanglandinas.

Cuando el útero es muy grande o los miomas crecen muy deprisa, o cuando los síntomas no responden a las medidas farmacológicas, el mejor tratamiento será ya sea las técnicas quirúrgicas:

• La embolización de arterias uterinas por parte de los radiólogos intervencionistas o el tratamiento HIFU (guiado por ultrasonidos o ecógrafo, USgFUS, o mediante resonancia magnética, MRgFUS). Este procedimiento detiene el riego sanguíneo al mioma, lo que hace que muera y se encoja. Esta puede ser una buena opción si desea tener hijos en el futuro. 
•  Histeroscopia: con este procedimiento se pueden eliminar los miomas que crecen dentro del útero. 
• Miomectomía: con esta cirugía se extirpan los miomas del útero. También puede ser una buena opción si desea tener hijos. No impedirá que los miomas crezcan de nuevo.
•  Histerectomía: con esta cirugía, se extirpa el útero por completo. Puede ser una opción si usted no desea tener hijos, si los medicamentos no funcionan y si no le pueden realizar otros procedimientos.

Chema Madoz

Documental

Chema Madoz, regar lo escondido

Kurt Hielscher

El intelectual alemán Kurt Hielscher, nacido en Striegau en 1881, fue educado en el Wais und Schulandstalt de la ciudad de Bunzlau. Ejerció de profesor y consejero pedagógico en Stargard y viajó por Europa hasta llegar a España en los años de la primera guerra mundial. Entre 1914 y 1920 publicó 116 fotog rafías en la revista La Esfera, 44 de ellas en 1919. Hielscher eludió las construcciones monumentales para adentrarse en las raíces, captando los tipos en su ambiente. En Diciembre de 1920, regresó a su país para exponer las fotografías de España en el Museo de Artes e INdustrias de Berlín, muestra que viajó después a Leipzig y Stuttgart y que fue halagada por varios pintores españoles, entre ellos Franco Pradilla, Ignacio Zuloaga y Ramón de Zubiaurre. En 1921, publicó el libro "La España Incognita, Arquitectura, Paisajes, Vida popular" con las fotografías expuestas, selección de imágenes que muestran paisajes, tipos y costumbres del país en aquel tiempo, 304 laminas impresas en huecograbado, todas de extraordinaria belleza y estudiadas con detenimiento antes de su ejecución. Cada una de las fotografias del libro es digna de comentario y por consiguiente, es díficl destacar alguna. Predominan los paisajes y los retratos de tipos extremeños y salmantinos, así como las obras titulasdas "Novillada en la plaza maor de Pasages" y "Muchachos jugando a los toros". Hielscher calificó a nuestro país como "Gran museo al aire libre". Siempre viajó solo, con espíritu aventurero, pero con la clara intención de obtener imágenes de una tierra desconocida.

En el prólogo dle libro escribió:

"Durante mis solitarias pregrinaciones fue siempre mi cámara Ica mi inseparable y fiel compañera. Más de 45.000 kilómetros hemos recorrido en el suelo de España. Nuestros ojos, el mio y el objetivo Zeiss de mi cámara, han mirado con atención cuanto ante ellos se presentó. Todo lo que han visto por mis ojos cautivó mi espíritu ha quedado fijado para siempre en la imagen fotográfica y más de 2000 fotografíashe tomado durante mis correrías. De esta gran colección he  escogido algunas para esta obra. Difícil me ha sido escoger, pues mas de una fotografía, cara para mi por su valor artístico y por su originalidad, tuvo que ser desechada."

Recorrió después varios países europeos recopilando material para varios nuevos libros: Alemania (1924), Roma (1925), Italia (1925), Austria (1928), Yugoslavia (1926), Escandinavia (1932) y Rumanía (1933). La mayoría de sus obras fueron traducidas a varios idiomas y falleció en Alemania el 8 de jUlio de 1948 mientras preparaba un libro sobre su país natal por encargo del canciller Hindenburg. UNa colección de 1600 fotos de España se conserva en la Hispanic Society of America de Nuva York, adquiridas al marchante Berthold Hemme.

(La fotografía en España. Otra vuelta de tuerca. Juan Miguel Sánchez Vigil)

La siguiente es una imagen del puerto de Vigo publicada en su libro La España Incognita, Arquitectura, Paisajes, Vida popular.

Otto Wunderlich

Otto Wunderlich nació en la localidad alemana de Stuttgart en el año 1886. Se inició en la fotografía por afición, vivió en Londres y parís y de allí pasó a España en 1913, poco antes de que estallara la primera guerra mundial, para trabajar en la empresa Guindos, dedicada a la explotación de minerales. En 1917, comenzó a viajar por el país con la cámara y a realizar fotografías por encargo de anticuarios, empresas constructoras e industrias. Sus reportajes fueron documentales, con creacciones espontáneas e intuitivas. A finales de la segunda década del siglo XX, publicó en las revistas Blanco y Negro, Nuevo Mundo y La Esfera, dónde colaborá habitualmente desde 1919, así como en varias editoriales entre ellas Espasa. Hacia 1925, publicó en la editorial Voluntad veinte carpetas de diez fotografías, cada una, dedicadas a regiones, ciudades y paisajs españoles. 

En 1927, se estableció en Madrid, y ese mismo año colabotró en la ilustración de la obra Geografía de España de la editorial Labor. Durante la Segunda República trabajó para el Patronato Nacional de Turismo y pasó la guerra civil en Alemania trabajando en un centro eperimental de aviación. En 1939, regresó a España, ingresó en una compañía alemana dedicada al comercio de wolframio y continuó con los reportajes industriales hasta los años sesenta. Falleció en 1975 y su hijo, Rodolfo Wunderlich Wellaner, continuó con la empresa. Trabajó para el Instituto Arqueológico Alemán en las excavaciones de Centelles, Carmona, Tarragona, HUesca y Zaragoza y a partir de 1965, hasta 1993, formó parte de la plantilla del INstituto del Patrimonio Cultural de ESpaña, dónde se conserva su archivo. (La fotografía en España. Otra vuelta de tuerca. Juan Miguel Sánchez Vigil) 

El Archivo Wunderlich, adquirido en 2008, contiene cerca de 45.000 negativos y positivos en distintos formatos, obra del fotógrafo Otto Wunderlich (Stuttgart, 1887- Madrid, 1975). Incluye además cámaras fotográficas, objetivos y la ampliadora del estudio.Este archivo se ha incorporado al catálogo online de la Fototeca del Patrimonio Histórico del Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, con 2.000 imágenes realizadas por Otto Wunderlich (1887-1975). Formado por más de 22.000 negativos y positivos de diferente formato, el Archivo incluye, además, copias en papel, cámaras y diverso material pertenecientes al fotógrafo de origen alemán y a su hijo Rodolfo (1928-2006). Las fotografías ahora disponibles en el micrositio de la Fototeca suponen un extraordinario testimonio de la faceta documental de Otto Wundelich a través de diferentes escenas populares, panorámicas y monumentos de la geografía española. Realizadas en su mayor parte durante los años veinte y treinta del siglo XX, en ellas pueden apreciarse las corrientes estéticas de la época, caracterizadas por el uso de determinados encuadres y ópticas. 

Esta es una fotografía Fotografía bitonal de formato horizontal con marco.

Imagen de varios hórreos de madera y uno de piedra en Redondela. 

Mas información sobre Otto Wunderlich en Wikipedia y mas fotografías suyas aquí.

Web habilitada por el IPCE con la colaboración de la Subdirección General de Tecnología y Sistemas de la Información

Documental "Los hombres de la viga"

Los hombres de la viga - Avance

El documental completo:

Cefalea y quiste de la glándula pineal

Hace un par de días en una guardia vi a una mujer de 27 años de edad sin antecedentes de interés excepto el haber sido sometida a su segunda cesarea hacía unos tres meses. No daba pecho, como tampoco lo había hecho en su anterior embarazo. Acudía al Servicio de urgencias por una cefalea bitemporal continua de tres días de evolución que no respondía a analgesia con AINE + Paracetamol a dosis plenas. No podía dormir nada y estaba desesperada.

La cefalea parecía responder a una cefalea mixta, es decir algo de cefalea tensional y algo de las características de la migraña pero sin aura ni sintomatología visual. Tan llamativo era el cuadro que le acabé haciendo un TAC cerebral y en él me encontré la siguiente anomalía:

La imagen que se aprecia en el centro como si fuese un anillo, es la imagen de un quiste situado en la glándula pineal que tiene algo de calcio en su contorno y un claro contenido hipodenso (mas o menos líquido, para que nos entendamos). La imagen corresponde a un quiste de la glándula pineal.

La existencia de la cefalea, las alteraciones del sueño y alteraciones en la pineal me llevaron a repasar su posible relación. Resumo lo revisado a continuación, porque es interesante.

Lo primero va ha ser situarnos un poco para saber de que hablamos. La región pineal es un área anatómica que incluye, además de la glándula pineal, el receso posterior del tercer ventrículo, diversas estructuras cerebrales (lámina tectal, cuerpo calloso, tronco cerebral y tálamo), las cisternas subaracnoideas (cuadrigeminal, ambiens, velum interpositum), el acueducto de Silvio, la encrucijada dural falcotentorial y estructuras vasculares arteriales (cerebrales posteriores, coroideas anteriores) y venosas (cerebrales internas, vena de Galeno).

La glandula pineal o hipófisis es una estructura anatómica de forma troncocónica y tamaño menor de 1 cm de diámetro (normalmente 5 mm) que se encuentra sirtuada en el diencéfalo, por fuera de la barrera hematoencefálica, descansa sobre la lámina cuadrigémina y se puede considerar parte de las vías visuales. Actua como un transductor trasformando la señal neural en una señal endocrina, siendo la principal fuente de producción de Melatonina. La inervación de la glándula pineal corre fundamentalmente a cargo del gánglio simpático cervical superior controlado a su vez por el núcleo supraquiasmático del hipotálamo a través del núcleo intermediodorsal. También se han demostrado eferentes del nervio trigémino inervando esta glándula.

La Melatonina se sintetiza por los pinealocitos a partir del precursor Triptófano y es la sustancia responsable del control de los umbrales del dolor y de la regulación del ritmo circadiano, ritmo que afecta a varias funciones biológicas, entre ellas la del ciclo sueño-vigilia.

La primera descripción de la glándula pineal se atribuye a Herófilo de Calcedonia, en el siglo III a. C., quien la vinculó a funciones valvulares reguladoras del «flujo del pensamiento» en el sistema ventricular. Galeno (siglo II a. C.) describió su anatomía y la llamó konarium (cono de piña), denominación que ha perdurado hasta nuestros días junto con la de pineal, pinea (piña en latín). Parece ser, además, que Galeno observó que la pineal tenía mayor parecido estructural con las glándulas que con los núcleos del sistema nervioso.  Andrés Vesalio aportó una descripción anatómica muy precisa en su obra De Humani Corporis Fabrica (1543). René Descartes la calificó de «tercer ojo» en su trabajo póstumo De homine (1633), no tanto por su papel en el control del fotoperíodo, sino porque para Descartes es la parte más importante del cerebro pues en ella la sangre se convierte en “espíritus animales” que posteriormente se extienden por todo los nervios. La parte del cerebro en donde se sitúa el alma. Descartes le asignó también una función fisiológica: como parte del sistema nervioso, la glándula pineal se encargaba de la percepción del entorno.

Una vez que recordamos bien donde está y para que nos sirve la glándula pineal, podemos pasar a revisar algo de los quistes en la misma. Los quistes de la glándula pineal son lesiones benignas que se encuentran en un 2,6% de los adultos.La edad media de aparición son los 28 años. Normalmente son hallazgos de neuroimagen accidentales y son asintomáticos. Es importante el hacer un diagnóstico diferencial de estas lesiones con tumores quisticos de la glándula como los tumores de células germninales o los tumores parenquimatosos de la pineal (pinealocitomas o pinealoblastomas), los astrocitomas de bajo grado,los teratomas o los lipomas.

Hoy en día, el amplio uso de técnicas de imagen cerebral de alta resolución en medicina nos ofrece la posibilidad de descubrir con relativa sencillez no solo los tumores de la glándula pineal sino además el de pequeñas lesiones quisticas que antes pasarían desapercibidas y hoy se hallan accidentalmente en el curso de otros estudios clínicos. 

La mayoría de los quistes de la glándula pineal son clinicamente silentes y se mantienen así durante muchos años, llegando incluso algunos a la desaparición espontánea. En un estudio publicado en el 2001 por Barboriak DP, Lee L y Provenzale JM en el AJR Am J Roentgenol en el que se hace seguimiento de 32 pacientes con quistes pineales mediante resonancia Magnetica Nuclear cerebral, se vió que un 75% de los quistes permanecian estables, un 16 % disminuían de tamaño o incluso desaparecían y solo un 8% aumentaban de tamaño. Otros estudios como el realizado por  Cauley KA, Linnell GJ, Braff SP y Filippi CG, publicado en la misma revista que el anterior en el año 2009, muestra estabilidad de todos los quistes pineales durante 8 años de seguimiento.

Los factores asociados con la existencia de manifestaciones clínicas de estos tumores son el tamaño (mas de 2 cm de diámetro) y la apoplejía o sangrado del quiste. Ha sido decrita la asociación de estos quistes con las crisis epilépticas y manifestaciones psicoafectivas. Los quistes de la glándula pineal de gran tamaño pueden llegar a provocar hidrocefalia siendo esta causa de cefalea, sin embargo existen estudios clínicos que han descrito la cefalea en lesiones quisticas de la pineal de pequeño tamaño que no son productoras de hidrocefalia, habiendose propuesto como mecanismo etiológico de estos dolores de cabeza las alteraciones en la Melatonina (trabajos de Peres y colaboradores).

La secreción de Melatonina nocturna se asocia con el sueño fisiológico. En contraste, la iberación patológica de Melatonina se ha asociado con tratsornos del sueño, habiéndose utilizado la Melatonina para la inducción del sueño en pacientes con trastorno del mismo. Curiosamente muchos trastornos del sueño, incluyendo la alteración del ritmo circadiano del mismo se han asociado con la cefalea en racimos y se ha descrito beneficio clínico de la administración de Melatonina en pacientes con alteraciones del ritmo circadiano del sueño y cefalea en racimo asociada.

En un estudio de casos-control sobre la cefalea y los quistes de la glándula pineal publicado en el 2007 en la revista Headache por Christian. L. Seifert y colaboradores se concluye que hay una relación causal entre los quistes de la glándula pineal y la cefalea de estos pacientes.. Es notable como en el grupo de pacientes con quistes de la glándula pineal de este estudio se encuentra un sorprendente alto porcentaje depacientes con migraña con aura (cerca de un 14%) mientras que en el grupo control solo se veía  en un 2%. La explicación de esto sigue siendo difícil pero los autores sugieren que en estos casos de quiste de la glándula pineal puede producirse una excitación del cortex cerebral de asociación visual que está próximo y de lugar a la migraña con la típica aura visual. 

Recientemente se ha observado una reducción de receptores opiodes en la glándula pineal de los pacientes con cefalea en racimos así como una disminución de los niveles de melatonina sérica en pacientes con migraña y cefalea en racimos, lo cual indica una posible relación entre las alteraciones en el ritmo circadiano de secreción de Melatonina y el dolor de cabeza. Sin embargo no hay evidencia clínica de que el tratamiento con Melatonina de las migrañas y la cefalea en racimos sea efectivo.Desgraciadamente no hay hasta la fecha de hoy ningún estudio que yo sepa que mida los niveles de melatonina en pacientes con diagnóstico de quiste pineal.

La verdad es que no hay nada demostrado fehacientemente, pero es muy tentador el suponer un posible trastorno del ritmo circadiano en la mujer que atendí en la guardia que explicase su alteración del sueño, la cefalea y el quiste visible en el TAC cerebral. Pero también hay que recordar que lo mas normal es que una mujer que tiene dos niños pequeños y que no puede dormir a causa de la atención que les tiene que dedicar, que está recien parida y con algo de descontrol hormonal, es bastante normal que acabe desesperada y con dolor de cabeza, tenga como tenga la melatonina en sangre  ,-)

Los 10 axiomas de Felson para aprender Medicina toda la vida

1. Si le gusta, lo aprenderá; así que aprenda a que le guste.

2. Los principios son tan importantes como los hechos. Si se dominan los principios se pueden determinar los hechos.

3. Puede aprender mejor si conoce sus objetivos. Si no sabe dónde va, dice el Talmud, todos los caminos le llevarán allí, pero si lo sabe llegará mucho antes.

4. Siga la evolución de sus casos. He aprendido y recordado más siguiendo los casos que de cualquier otra forma. Es duro, pero como dijo Confuncio, "más aprenderá quien más trabaje".

5. Como en el sexo, el aprendizaje es mejor cuando se participa activamente. Cuando lea, "replique" al autor. Sea escéptico. No respete en exceso a las autoridades de los temas o se convertirá en un Pato de Nariz Marrón, que puede volar tan deprisa como el líder de la bandada, pero no puede frenar tan rápido.

6. El refuerzo es esencial para adquirir el conocimiento. Pero no refuerce por la simple repetición; use un método diferente del que empleo originalmente para aprender algo. Vea un caso, búsquelo en los libros; lea un artículo, busque un caso o formule una pregunta.

7. La recompensa es importante para el aprendizaje. Demuestre lo que sabe. Fanfarronee un poquito. Diga en alto lo que piensa en clase. Cuénteselo a su pareja; digaselo a sus colegas; no se moleste en contárselo a sus amigos: no tendrá ninguno.

8. Las diferentes personas aprenden mejor con diferentes métodos. Busque su propio método óptimo y trate de satisfacerlo, sea leyendo, escuchando, observando o haciendo una combinación de todos ellos. No dependa de grandes profesores. Son tan raros como los grandes estudiantes.

9. Es fundamental recuperar rápidamente la información adquirida anteriormente. El ordenador personal es ideal, pero hoy se dispone de otros buenos métodos de recuperación. Cree su propia modificación personal y persista en mejorarla.. SIn un sistema de recupearción de la información será un "perdedor", un "hombre anciano con la cremallera atascada".

10. Divida su tiempo de estudio en "prime time", tiempo de trabajo y tiempo de "somnolencia". Los biorritmos varían según los estudiantes, así que desarrolle su propio horario de estudio. No vea la televisión durante el "prime time" ni lea medicina en las horas de somnolencia.

(Felson, B. Humor in Medicine, 1980; RHA Inc., Cincinnati, Ohio)

No es buena idea llevar un palillo en la boca

Desde mi mas tierna infancia mi padre me repetía que no se debían de meter los juguetes en la boca.

Un poco mas tarde me insistió en lo mismo con los bolígrafos. Yo en general era un niño obediente, aunque hube de chupar la tinta de algún que otro boligrafo BIC para acabar de hacer caso.

Después de adulto he recordado esto mil veces cada vez que veía a algún carpintero con los clavos en la boca para ir cogiéndolos a medida que los necesitaba para clavarlos o a algún compañero tabernario con el palillo en la boca como Torrente.

Los cuerpos extraños en la boca pueden aspirarse (con lo cual pasan a a vía respiratoria) o deglutirse (con lo cual pasan al tracto digestivo). Ambas las dos cosas entrañan peligro.

Como neumólogo he tenido que tratar con las aspiraciones de cuerpos extraños y como médico de urgencias en ocasiones con las degluciones. No es raro que en urgencias nos encontremos con degluciones accidentales de cuerpos extraños: recuerdo el abuelo que se tragó la dentadura postiza mientras veía emocionado un partido de futbol, o el niño que venía acompañado por su madre porque se había tragado una moneda, o los presos que comen de todo con tal de librarse del juicio que les condene definitivamentepor mucho mas tiempo (pins, muelles, monedas, cucharas...)

Los cuerpos extraños deglutidos tienden a impactarse en determinadas áreas anatómicas como son el esfinter esofágico superior o inferior, el píloro, el duodeno, la válvula iliocecal y el área anal. Son estas mismas áreas las que tienen mayor riesgo de perforación.

Hay que decir que solamente un 1% de los cuerpos extraños deglutidos llega a producir una perforación intestinal, pero este es un riesgo potencial que no hay que menospreciar. De estos casos, un 9% son lápices, astillas o palillos de dientes.

Ha podido demostrarse el uso del mondadientes hasta en la época de antes de Cristo, pues se han encontrado restos arqueológicos fechados en el 2500 AC de bolsas de aseo con palillos de dientes. El caso de los palillos de dientes es especialmente interesante porque tienen un elevado riesgo de perforación intestinal, ya que sus dos extremos son punzantes.

En 1982 en estados Unidos la incidencia calculada de perforaciones por ingésta inadvertida de palillos fue de 800 casos o 3,6 por millón de personas.

El palillo de dientes puede además migrar a través de la pared intestinal y llegar inclusive a lugares distantes como la pleura, el pericardio, el ureter, la vena cava o la vejiga e incluso puede dar lugar a fístulas en los grandes vasos abdominales provocando hemorragias graves o bacteriémias importantes.

La clínica producida tras la deglución de un palillo es muy variable y va desde el dolor abdominal de tipo peritonítico hasta leves molestias abdominales inespecíficas. Los síntomas pueden además aparecer en unas horas o demorarse en su aparición semanas e incluso meses.

Los estudios de imagen suelen resultar inadecuados para hacer el diagnóstico puesto que los palillos de dientes son radiolúcidos, aunque hay casos en los que en el TAC abdominal se muestran hiperdensos

En la guardia de hoy hemos visto uno de estos casos interesantes de deglución de un palillo en un paciente que no recordaba el incidente y que acudía por dolor abdominal.Se trataba de un varón de 77 años de edad con antecedentes médicos de HTA e hiperuricemia y cardiopatía isquémica con enfermedad coronaria de dos vasos y que no recordaba episodio alguno de ingesta accidental de cuerpo extraño.

Tras apreciarse que tenia un cuadro de dolor abdominal tipo peritonítico se procedió a hacerle los analisis de sangre de rigor, una RX simple de abdomen y finalmente un TAC abdominopélvico con contraste que mostró lo siguiente

Cuerpo extraño lieneal de aproximadamente 2 cm de longitud atravesado en asa de ileón que se encuentra con la pared engrosada, situada en la línea media y a 6 cm craneal al ombligo. Sin evidencia de neumoperitoneo ni líquido libre.

El cirujano de guardia procedió a meter al paciente en quirófano para realizar una extracción por rafía simple de lo siguiente

En nuestros servicios de urgencias debemos de tener especial cuidado con los pacientes que refieran haber ingerido un palillo de dientes considerando el caso como potencialmente complicado, pues conllevan una gran morbimortalidad.

Los pacientes asintomáticos deben valorarse con radiografías con medios de contraste, gastroscopias y si estas pruebas fuesen negativas, han de manejarse de manera ambulatoria con sumo cuidado y vigilancia. En los casos en los que haya síntomas se procederá al ingreso. Puede hacerse una gastroscopia para intentar recuperar el cuerpo extraño pero si hay datos de perforación o la gastroscopia falla se procederá a la laparotomía.

Un tercio de los pacientes pueden complicarse con perforaciones de intestino delgado o grueso, fístulas, obstruccion intestinal, sepsis e incluso muerte.

Un niño español de 9 años gana el Young Wildlife Photographer of the Year 2014

Carlos Pérez Naval, un niño de 9 años de Calamocha (Teruel), ha sido el pequeño ganador del 50º Wildlife Photographer of the Year 2014 en la categoría de jóvenes fotógrafos. Su imagen, 'Alacrán al sol' y su uso de la doble exposición ha encandilado al jurado de este certamen, organizado por el Museo de Historia Natural de Londres y por la revista 'Wildlife Magazine' de la BBC. Anoche recogió el premio de manos de Catalina, la mujer del príncipe Guillermo de Inglaterra.

Carlos empezó con el fondo, utilizando una velocidad rápida para no sobreexponer el sol, y luego le disparó al escorpión amarillo. En un primer plano, el arácnido amenazante con su cola desplegada sobre una losa de caliza con líquenes. El fondo, desenfocado, recoge el disco solar, en su caída, sobre el horizonte.

A pesar de su corta edad, Pérez Naval no es un recién llegado a la fotografía, ya que desde los 4 años empezó a retratar la naturaleza de su pueblo pero también los animales salvajes que ha conocido estos años en los viajes por todo el mundo que ha realizado con sus padres a la India, Sri Lanka, Brasil, Sudáfrica, China, EEUU... (su álbum está lleno de fotos de tigres, osos y linces).

Young Wildlife Photographer of the Year 2014

Grand title winner

Carlos Perez Naval, Spain

El ganador en la categoría de adultos ha sido Michael 'Nick' Nichols, un fotógrafo de EEUU que ha captado en blanco y negro a unas leonas con sus cachorros recostados en un montículo del Serengeti (Tanzania). El momento, con el polvo atravesando la neblina convierte el momento en casi bíblico.

Wildlife Photographer of the Year 2014

Grand title winner

Michael ‘Nick’ Nichols, USA