Comienzo
el año estando de guardia. No me quejo de trabajar en festivo y
agradezco trabajar hoy y no haberlo tenido que hacer anoche. De
todas formas, esto significa que ya anoche anticipaba encontrarme
esta mañana a algún paciente durmiendo la mona de la noche de fin
de año en el servicio de urgencias.
Como
esperaba, esta mañana recibí en el cambio de guardia uno de estos
pacientes: un varón de 19 años de edad que llegó con una
intoxicación etílica aguda y un Glasgow de 8. Cada vez son mas
jóvenes y cada vez vienen en peores condiciones.
Un
Glasgow de 8 significa que tiene una puntuación de 8 en una escala
del coma que fue creada para valorar el nivel de conciencia de un
paciente de una forma objetiva y reproductible.
En
1974 Graham Teasdale y Bryan Jennett miembros del Instituto de
Ciencias Neurológicas de la Universidad de Glasgow crearon una
escala para valorar el estado de conciencia en los pacientes con
traumatismo craneoencefálico que utilizaba tres parámetros: la
respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora. Tres
años después de la creación de esta escala, Jennett y Teasdale
asignaron un valor numérico a los parámetros, siendo la puntuación
más baja es de 3 puntos, mientras que el valor más alto es de 15.
Esta
escala es muy útil porque evita apreciaciones subjetivas del nivel
de conciencia y porque la aplicación sistemática a intervalos
regulares permite obtener un perfil clínico de la evolución del
paciente.
Con
un Glasgow por debajo de 8 es de lo mas habitual que en un servicio
de urgencias hospitalarias el paciente sea intubado y sometido a
ventilación mecánica si no hay criterios que lo contraindiquen.
Volviendo
al caso de intoxicación etílica de la guardia, lo interesantes es
que fue por una bebida alcoholica de alta graduación de origen
Español (mas concretamente Sevillano) denominada Fuego Valyrio. Los
inventores del brebaje fueron dos jóvenes sevillanos: Carlos Tejeiro
y Juan José Aguaded que inspirados por la serie juego de tronos
decidieron crear la bebida a través de una añeja destilería
sevillana, para lo cual crearon la empresa Liándola, S.L.
En
la serie de juego de tronos el fuego Valyrio es líquido inflamable y
volátil de color verde que puede arder por mucho tiempo, quemando
todo a su paso hasta que se consume por completo, imposible de apagar
y que incluso puede arder sobre el agua. Los alquimistas de
Desembarco del Rey son los únicos que conocen el secreto de su
fabricación y lo llaman "la sustancia". Su uso principal
es como arma arrojadiza, pero a veces los alquimistas lo usan en
jarras decorativas para iluminar sus salones, como muestra de su
poder.
La
fórmula de la bebida con este nombre, así como la marca, están
patentadas y se fabrican bajo demanda. Según dicen los autores en su
página web https://www.fuegovalyrio.shop.
en el proceso de destilación, se crea una base de licor de whisky de
33º y después se especia con canela picante. La bebida ha de
enfriarse hasta que tenga 4º para maximizar su sabor y agitar la
botella antes de tomarlo.
Una
botella contiene 70 cl de de este brebaje que es apto para celíacos,
intolerantes a la lactosa y veganos.
La
verdad es que lo primero que pensé cuando averigüé que puñetas
era lo que había bebido este chaval es que estaría durmiendo “un
sueño de dragón” y eso me hizo recordar que no hace mucho se ha
demostrado que el sueño de los dragones tiene algo en común con el
de los hombres.
Del
Dragón barbudo ya he hablado en una ocasión, así que el que quiera
conocer a Pogona vitticeps, como se denomina científicamente a este
lagarto, le invitó a que consulta esa entrada.
La
mayoría de los animales duermen o reposan pero, hasta ahora, se
pensaba que solo los mamíferos y las aves compartían patrones como
la fase REM, momento en el que los seres humanos tienen sueños o
pesadillas. Gracias a este estudio ahora sabemos que el dragón
barbudo que dedica entre seis y diez horas diarias a descansar tiene
un sueño en el que alterna periodos de onda lenta (SW)
con otros de onda mas rápida con REM de 80 segundos.
Durante todo el periodo de descanso estos animales repiten este
patrón hasta 350 veces. Los humanos permanecen en la fase REM más
de una hora por ciclo.
Este
estudio sugiere que los patrones de sueño empezaron a evolucionar
para cada especie hace, al menos 320 millones de años, con los
amniotas, cuando los estados de reposo SW y REM evolucionaron de
forma distinta para mamíferos, aves y reptiles. Pero todavía sigue
siendo un misterio el cómo y el por qué empezó esta evolución del
sueño.
Tampoco
se realmente si mi paciente tuvo sueño de dragón barbudo o no :)
Sleeping
bearded dragon (Pogona vitticeps). Credit: MPI f. Brain Research/ S.
Junek
Hace
unas horas que mi dragón durmiente ya volvió a su casa. Espero que
descanse y no repita la jugada.
Ya comenté cuando hablé de Steganiatrimaculata que la mayoría de los geométridos son mariposas nocturnas de tamaño moderado con envergadura de alrededor de 3 cm, pero hay variaciones de tamaño y algunas vuelan de día. Su abdomen suele ser delgado y sus alas anchas con un frénulo que mantiene unidas las alas anteriores con las posteriores. En reposo mantienen las alas completamente desplegadas sobre el sustrato. Las alas y cuerpo acostumbran a presentar un complicado diseño de líneas ondulantes que les sirve de camuflaje. En algunas especies la hembra carece de alas o las tiene atrofiadas y no funcionales. Las antenas de los machos suelen ser plumosas. Tienen órganos timpánicos en la base del abdomen, ausentes en las hembras no voladoras. Sus orugas tienden a ser verdes, grises o parduscas y se ocultan de los predadores adoptando simulando ser un pequeño tallo de una rama o mimetizándose en el sustrato.
En la Península ibérica tenemos representantes de 7 de las 9 subfamilias de la familia Geometridae:
Subfamilia Alsophilinae
Subfamilia Archiearinae
Subfamilia Desmobathrinae
Subfamilia Ennominae
Subfamilia Geometrinae
Subfamilia Larentiinae
Subfamilia Sterrhinae
nos faltan de la Subfamilia Oenochrominae y la subfamilia Orthostixina
Dentro de la Subfamilia Larentiinae, que tiene una distribución mundial, se reconocen las siguientes tribus:
Asthenini
Cataclysmiini
Chesiadini
Cidariini
Erateinini
Eudulini
Eupitheciini
Hydriomenini
Larentiini
Melanthiini
Operophterini
Perizomini
Phileremini
Rheumapterini
Solitaneini
Stamnodini
Trichopterygini
Xanthorhoini
De estas tribus, Phileremini tiene un único género: Philereme Hübner, 1825 que engloba a las siguientes especies:
Philereme neglectata (Staudinger, 1892)
Philereme senescens (Staudinger, 1892)
Philereme transversata (Hufnagel, 1767)
Philereme vetulata (Denis & Schiffermüller, 1775)
En la Península ibérica podemos encontrar solamente a dos:
Philereme transversata (Hufnagel, 1767)
Philereme vetulata (Denis & Schiffermüller, 1775)
Philereme transversata (Hufnagel, 1767)
Esta polilla se encuentra en casi toda la zona Paleártica. Habita en lugares secos y húmedos con cubierta arbustiva, por ejemplo en márgenes de bosques, pendientes secas y en bordes de turberas. Aparece a menudo con su congénere de menor tamaño (Philerene vetulata). No pocas veces las larvas de ambas especies viven en el mismo arbusto. Los huevos invernan y las mariposas vuelan en una generación anual. Se alimenta del espino cerval (Rhamnus catharticus) y el arraclán (Frangula alnus), ocasionalmente también del endrino ( Prunus spinosa).
Su tamaño es notablemente mayor que el de Philerene vetulata, con una envergadura alar de 29 a 37 mm y su dibujo mucho mas contrastado. Las alas tienen el margen externo aserrado de forma ondulada y la discreta coloración es marrón-grisácea con líneas onduladas oscuras.. Las alas anteriores presentan una zona central oscura que se extiende hacia delante.
La oruga mide 25 mm de longitud, es de color verde claro o marrón oscuro con una línea lateral clara a la altura de los espiráculos, bajo la cual se encuentra una mancha marrón-violácea.
Subspecies de Philereme transversata:
P. t. britannica Lempke, 1968. P. t. hastedonensis Lamhill. P. t. japanaria Leech, 1891. P. t. terror Schawerda, 1914. P. t. variegata Lempke 1967.
La
imagen de gas interpuesto entre el hemidiafragma derecho y el hígado
en una radiografía de tórax o abdomen fue descrita por primera vez
en 1910 por radiólogo austriaco Demetrius Chilaiditi que publica
tres casos y lo denomina “hepatoptosis”, (Chilaiditi D. Zur Frage
der Hepatoptose und Ptose mi allgemeinen im Anschluss an drei Fälle
von temporärer, partieller Leberverlagerung. Fortschr Röntgenstr
1910;16:173e208.). Pero la entidad clínica fue y reconocida y
descrita un poco antes, en 1865 por Cantini y poco después, en 1899,
Antoine Béclère presentó un caso en una autopsia de un paciente
que se pensaba que tenía un absceso subdiafragmático y mostraba una
interposición del colon transverso y el hígado (Beclere A.
Rectification d’une erreur de diagnostic:ectopie
du colon transverse prise a l’examen radioscopique, pour un abces
gazeux sousphrenique. Bull Mem Soc Med Hop Paris 1899;16:506e7.)
Antoine
Louis Gustave Béclère (17 de marzo de 1856, París - 24 de febrero
de 1939), fue un virólogo, inmunólogo y pionero en radiología,
pues en 1897 creó el primer laboratorio de radiología en París.
Este hombre comenzó a estudiar las aplicaciones médicas de los
rayos X poco menos de un mes después de la publicación del
descubrimiento por Roentgen.
Antoine
Louis Gustave Béclère
Este
pionero en radiología ha pasado a la historia de la medicina por
varios hitos radiológicos. Los neumólogos lo recordamos por ser el
médico que realizó el primer examen radioscópico de la
tuberculosis pulmonar en 1896, siendo la paciente la doncella de su
amigo el Dr . Oudin y muchos estudiantes de medicina porque se les
menciona al estudiar radiología que este eminente médico y
radiólogo Franceś acabó con la amputación de cuatro dedos de su
mano debida a la radiodermitis producida por la exposición
continuada a los rayos X durante su vida profesional. Antoine Béclère
en colaboración con el Dr. Félix Blairon, fundó en 1909 la
"Sociedad de Radiología Médica de París" que
posteriormente se convirtió en la Sociedad Francesa de Radiología.
Dimítrios
Chilaiditi nació en 1883 en Vienna aunque era de ascendencia
griega. Asistió a la universidad de Viena y se doctorá en 1908.
Trabajó en la clínica médica de la Universidad bajo la tutela de
Leopold Schrötter von Kristelli (1837-1908) y Ernst Adolf Gustav
Gottfried von Strümpell (1853-1925). También fue profesor suyo
Robert Kienböck (especialmente conocido por todos los estudiantes de
traumatología por ser el descriptor de la lunatomalacia y de la
enfermedad que lleva su nombre. En los exámenes de trauma siempre
caía alguna pregunta de la enfermedad de Kienböck, por lo menos en
la época en la que yo era estudiante).
Dimítrios
Chilaiditi
En
Francia Chilaiditi estudió radiología teniendo como profesor a
Raoul Bensaude (el responsable de la descripcion de la lipomatosis
conocida como síndrome de Launois-Bensaude) . Posteriormente trabajó
en el Zentral-Röntgeninstitut bajo la de Guido Holzknecht
(1872-1931) que fue el responsable de describir el espacio
retrocardiaco. Mas tarde trabajó como radiólogo en el hospital
inglés de Estambul y consultó como radiólogo en hospitales
franceses, griegos e italianos.
Fue
el segundo radiólogo en abrir un laboratorio privado en
Constantinopla y uno de los primeros miembros de la Sociedad
Radiológica Turca.
Es
conocido por sus publicaciones sobre el tratamiento de algunos
tumores malignos y la radioterapia ginecológica, un tratamiento de
la hipertricosis, la descripción radiológica de la hepatoptosis y
la úlcera duodenal. Murió en Estambul en enero de 1975.
El
signo radiológico de Chilaiditi se presenta con una incidencia
aproximada de 0,02 a 0,14% de todas las exploraciones radiológicas
toracoabdominales, por lo que podemos decir que es muy infrecuente.
Lo encontramos preferentemente en personas mayores de 65 años siendo
mas frecuente en hombres que en mujeres (relación de 4:1) aunque se
han descrito casos extraordinarios de afectación neonatal y en
población pediátrica de distintas edades.
La
etiología es poco clara: elongación colónica, fijación anómala
del colon por defecto o ausencia de los ligamentos suspensorios del
mismo, agenesia del lóbulo derecho del hígado, elevación del
hemidiafragma derecho y malrotación congénita del intestino,
parálisis del nervio frénico, eventración diafragmática,
enfermedad pulmonar obstructiva, cirugía abdominal previa con
adherencias, obstrucción mecánica, cirrosis y escoliosis. También
parecen ser factores predisponentes el estreñimiento crónico, la
aerofagia y el retraso mental.
Se
han descrito las siguientes formas de interposición
hepatodiafragmática:
1.
Interposición del colon transverso y/o intestino delgado en el
espacio subfrénico anterior derecho. Es la forma clásica descrita
por Chilaiditi.
2.
Interposición del colon o estómago en el espacio extraperitoneal
derecho.
3.
Interposición del colon transverso en el espacio subfrénico
posterior derecho.
4.
Interposición del colon transverso en el espacio subfrénico de
forma bilateral (estremadamente rara)
Esta
interposición hepatodiafragmática tiene las siguientes
características radiológicas:
a.
Elevación del hemidiafragma derecho.
b.
Interposición de asa delgada o gruesa entre el hígado y el
diafragma
c.
Desplazamiento caudal y medial del hígado.
Desde
el punto de vista de los hallazgos radiológicos se puede diferenciar
del aire libre intraperitoneal al identificar las haustras
intestinales y la ausencia de cambios en la imagen con los cambios de
posición del paciente.
El
signo de Chilaiditi no se correlaciona con sintomatología de ningún
tipo. En caso de haber síntomas atribuibles lo que tenemos es una
entidad clínica a la que denominamos síndrome de Chilaiditi, siendo
los síntomas generalmente de inicio solapado o progresivo, aunque
pueden iniciarse de forma aguda son.
El
síndrome puede presentarse con dolor abdominal (episodios
intermitentes recurrentes autolimitados), vómitos, estreñimiento,
distensión abdominal y pérdida de apetito. A veces puede aparecer
disnea o dolor pleurítico.
Este
síndrome es más frecuente en hombres mayores de 65 años, obesos,
con constipación crónica y retraso mental y curiosamente tiene una
incidencia mas alta (hasta del 1%) en pacientes con cáncer de
pulmón. Además se ha demostrado la relación existente con
entidades como el retraso mental, esquizofrenia, ectopía renal,
síndrome de Cushing y síndrome de Ehlers Danlos.
En
la exploración puede objetivarse distensión abdominal y
desaparición de la matidez hepática (signo de Joubert), además de
una supuesta hepatomegalia, debida al rechazo del hígado hacia abajo
por el colon.
Debemos
hacer un diagnóstico diferencial radiológico con el neumoperitoneo,
hernia diafragmática, absceso subfrénico, neumatosis intestinal,
quiste hidatídico infectado y tumores hepáticos.
El
tratamiento es conservador en la mayor parte de los casos. En los
casos complicados con obstrucción intestinal, el tratamiento será
quirúrgico.
A
continuación muestro unas imágenes del signo de Chilaiditi de una
paciente de 46 años atendida en la guardia de ayer por un compañero
y que acudía con clínica de infección de vías respiratorias
altas.
Lo
que se aprecia es un signo de Chilaiditi bilateral, algo bastante
excepcional, aunque en las Cartas al Director de la Revista
Emergencias hace 6 años (Emergencias 2012; 24: 156-161) los
doctores Montserrat Zaragoza Fernande, Santiago San José Pizarro y
Javier Morán Portero, del Servicio de Urgencias del Hospital Virgen
del Puerto de Cáceres, hablan y muestran la imagen radiológica de
un caso (aunque no tan bomita como esta) :)
Hoy
vuelvo a hablar de un díptero braquícero (Orden Díptera, Suborden
Brachycera) que como la mosca doméstica pertenece a la Familia
Muscidae, Subfamilia Muscinae.
Ya
sabemos que las moscas incluidas en la subfamilia Muscinae se
distinguen por que el extremo del escutelo es rojizo, la célula R5
del ala reducida distalmente y todas las coxas de las patas negras.
Muscinae incluye dos tribus: Muscini y Stomoxyini.
La
tribu Stomoxyini incluye especies de moscas parásitas de importancia
médica y veterinaria, pues las formas adultas se alimentan de forma
obligada de la sangre de los mamíferos y pueden transmitir varios
parásitos y patógenos. Estas moscas pueden ser fácilmente
reconocidas por su probóscide conspicua adaptada para morder y
chupar la sangre. Las moscas Stomoxyini están asociadas con ganado,
vida silvestre y humanos (Zumpt,1973). La tribu Stomoxyini contiene
los siguientes géneros:
Bruceomyia
Malloch, 1932
Haematobia
Le Peletier & Serville, 1828
Haematobosca
Bezzi, 1907
Neivamyia
Pinto & Fonseca, 19301
Parastomoxys
Zumpt, 1973
Prostomoxys
Zumpt, 1973
Rhinomusca
Malloch, 1932
Stomoxys
Geoffroy, 1762
Stygeromyia
Austen, 19074
encontrándose
en la Península ibérica solamente representantes de los remarcados
en negrita.
De
estas moscas, Stomoxys calcitrans y Haematobia irritans son plagas
importantes para el ganado y causan una enorme pérdida económica en
la industria ganadera. H. irritans es conocida como vector para el
nematodo Stephanofilaria stilesi, que puede infectar Ganado
(Crosskey, 1993), las especies de la tribu Stomoxyini son un vector
para agentes infecciosos de caballos, vacas, perros y pueden atacar y
molestar al humano cuando sus animales anfitriones están ausentes.
El
género Stomoxys, distribuido mundialmente, contiene a lo sumo
una o dos docenas de especies descritas y es posible que sea un
género paralitico. Tiene una característica desusada entre las
musidas y es que como ya hemos mencionado, los adultos son parásitos
chupadores de sangre de mamíferos. Las larvas se alimentan de
materias fecales o materiales de desecho. Se pueden citar las
siguientes especies incluidas en este género:
S.
bengalensis Picard, 1908
S.
bilineatus Grünberg, 19065
S.
boueti Roubaud, 1911
S.
calcitrans (Linnaeus, 1758)
S.
indicus Picard, 1908
S.
inornatus Grünberg, 1906
S.
luteolus Villeneuve, 1934
S.
niger Macquart, 1851
S.
nigra Macquart, 1851
S.
ochrosoma Speiser, 1910
S.
omega Newstead, Dutton & Todd, 1907
S.
pallidus Roubaud, 1911
S.
pullus Austen, 1909
S.
sitiens Róndani, 1873
S.
stigma Emden, 1939
S.
taeniatus Bigot, 1888
S.
transvittatus Villeneuve, 1916
S.
uruma Shinonaga & Kano, 1966
S.
varipes Bezzi, 1907
S.
xanthomelas Roubaud, 1937
Posiblemente
la mas conocida sea Stomsys calcitrans, vulgarmente denominada mosca
del establo o de las cuadras.
Stomsys
calcitrans Linneo, 1758
Stomoxys deriva del
término griego “stoma” que significa boca + “oxys” que
significa afilado.
Calcitrans deriva del latín “calcitro,
calcitrare” que significa cocear.
Esta
especie de mosca se asemeja a la mosca doméstica común (Musca
domestica), aunque es de menor tamaño ( los adultos alcanzan los 5-8
mm de longitud ) y al observarla de cerca vemos que es un poco mas
clara y tiene un abdomen ligeramente más ancho y manchado
(ajedrezado dicen algunos). Sus piezas bucales tienen una prominente
probóscide, dirigida hacia delante y perpendicular a la cabeza
adaptada para morder y chupar sangre.
Stomoxys
calcitrans
Esta
mosca suele encontrarse en abundancia y alrededor de los establos
donde se guarda el ganado. Sus larvas se ven a menudo en el estiércol
putrefacto cerca del ganado y de las aves de corral.
Las
moscas adultas pueden volar distancias de hasta 40 kilómetros. Se
las encuentra sobre todo en las patas, en los flancos y en el lomo de
las reses. Cuando no están chupando sangre suelen descansar fuera
del hospedador posadas en las paredes u objetos próximos a los
hospedadores (postes, árboles, alambradas, vallas), "tomando el
sol" en épocas más frías, o a la sombre cuando hace mucho
calor.
Las
moscas del establo causan daños económicos substanciales. Son las
más perjudiciales para las explotaciones bovinas lecheras y de
engorde en todo el mundo, pudiendo llegar a bajar las producción
lechera hasta el 60%. El umbral de daño económico se ha establecido
en unas 25 moscas por animal. Infestaciones de unas 20 moscas por
ternero disminuyen los incrementos de peso en hasta 1 kg diario. En
muchas partes del mundo, esta especie es portadora de parásitos
tripanosomátidos. Algunos de los parásitos y enfermedades
notificados de los cuales la mosca del establo puede ser un vector
son Trypanosoma evansi (el agente de Surra), Trypanosoma brucei,
brucelosis, anemia infecciosa equina, la peste equina africana (AHS)
y la viruela aviar. En caballos son vectores principales de
Habronema spp, un género de nematodos gastrointestinales común en
equinos. Stomoxys calcitrans también es un vector de Bacillus
anthracis, agente causal del Ántrax. Y dado que visitan a muchos
hospedadores diferentes, pueden actuar también como vectores
mecánicos de enfermedades virales y bacterianas, como por ejemplo el
virus de la fiebre aftosa o la anaplasmosis. A los perros les suele
picar en las orejas o en la punta del hocico, donde suele hacerles
heridas.
La
mosca puede morder a seres humanos en descanso al aire libre. La
picadura de esta mosca es dolorosa, aunque a diferencia de otros
insectos hematófagos, no produce irritación ni suele generar
reacciones alérgicas de interés.
El
primero en hacer una descripción de su biología fue F. Bishop en
1913. De todas las especies de Stomoxys conocidas únicamente S.
calcitrans presenta hábitos sinantrópicos; el resto suelen
desarrollar sus ciclos bióticos en zonas de selva tropical o sabana
y realizan las hemosucciones sobre bovinos preferentemente.
De
hábitos diurnos, estas moscas están activas durante un corto
periodo de tiempo cada día, normalmente en las horas centrales, pero
a lo largo de todo el año si las condiciones ambientales son
favorables.
Los
adultos de ambos sexos se alimentan de la sangre de animales de
sangre caliente durante el día. Son insectos muy activos, que
metabolizan rápidamente la sangre digerida y por lo tanto es posible
que piquen de forma fraccionada a varios hospedadores y diariamente.
Para la producción de huevos, la hembra requiere que su abdomen se
hinche con sangre. La hembra tarda aproximadamente 2-5 minutos en
dilatarse, después de lo cual se vuelve lenta por un tiempo. Los
huevos se ponen entre la materia orgánica en descomposición, como
heno, estiércol y madera e incluido el forraje fermentado o las
heces de herbívoros. Cada hembra pone unos 500 a 1000 huevos en
paquetes de 25 a 100. Esta mosca cierra su ciclo biológico en un
tiempo aproximado de 15 días, dependiendo de la temperatura; en
épocas frías este periodo, por ejemplo, se puede alargar hasta un
mes. De hecho, puede variar de 25 a 40 días (se completa en
aproximadamente dos semanas a temperaturas alrededor de los 27 ºC).
El máximo estacional tiene lugar en primavera y verano, pero puede
haber adultos durante todo el año, sobre todo en zonas tropicales y
subtropicales. La duración depende en gran medida de la temperatura
y la calidad de los nutrientes disponibles para las larvas. Bishop
(1913) señaló que las larvas pueden vivir durante más de 30 días
en entornos menos nutritivos.
Los
machos suelen morir después del apareamiento y las hembras después
de poner los huevos. Las larvas invernan en forma de pupa, pero los
adultos pueden soportar temperaturas bajas.
El
depósito de los huevos y el desarrollo de los estadios juveniles de
estas larvas en heces de herbívoros con altos niveles de humedad (y
temperatura por la propia descomposición) permite que los adultos de
estas moscas el acceso a áreas no relacionadas con instalaciones de
ganado, como las piscinas, en las que el césped de estas
instalaciones recreativas puede ser abonado con este estiercol no
tratado.
Hace tiempo hablaba de que entre los Salticidae de la Península ibérica del Género Sitticus Simon, 1901 podríamos ver a las siguientes especies:
Sitticus floricola (C.L. Koch, 1837)
Sitticus pubescens (Fabricius, 1775)
Sitticus rupicola (C.L. Koch, 1837)
Sitticus saltator (O. Pickard-Cambridge, 1868)
Comentaba también que Sittipub es un género que fue descrito por primera vez en 2016 por Prószyński, que lo separó del género Sitticus derivando el nombre del género de las primeras partes de los nombres genéricos y específicos de Sitticus pubescens y poniendo como especie tipo a Aranea pubescens. A partir de Septiembre de 2017, se consideraron dos especies adscritas este género:
Sittipub pubescens (Fabricius, 1775): Europa, Norte de Africa a Turquía, Afganistan y recientemente introducida en USA
Pero lo que no sabía yo cuando escribí esto, es que más tarde se descubrió que Sittipub había sido anticipado con el nombre de género Hypositticus por Lohmander en 1944, por lo que a partir de septiembre de 2018, el Catálogo Mundial de Arañas aceptó las siguientes especies:
Hypositticus pubescens (Fabricius, 1775) (especie tipo) - Europa, África del Norte a Turquía, Afganistán; introducido a USA
De
los huesos que tenemos en el antebrazo, el radio es el de mayor
tamaño y no es raro que se fracture. De hecho, el radio es el hueso
del antebrazo que con mas frecuencia se fractura. La fractura de la
muñeca, suele conllevar la fractura de la extremidad distal del
radio y esta puede ser de diversas formas y con diversas
implicaciones clínicas, funcionales y quirúrgicas.
Las
fracturas de la extremidad distal del radio representan la sexta
parte de las fracturas que se atienden en una consulta de
Traumatología y son una de las consultas mas frecuentes en los
servicios de urgencias hospitalarias. Se estima que en un solo año 16
hombres y 37 mujeres de cada 10.000 habitantes presentan una de estas
fracturas. La mayor incidencia ocurre entre los 49-69 años y es mas
frecuente en mujeres. No se ha visto que haya una fractura tipo para
cada grupo de edad, pero sí se conocen varios tipos desde hace mucho
tiempo y por lo tanto ha habido varias clasificaciones de estas
fracturas a lo largo de la historia de la medicina.
La
causa más frecuente de estas fracturas es la simple caída, las
precipitaciones y los accidentes de tráfico.
La
primera descripción de una fractura de tercio distal del radio y de
como debería hacerse su tratamiento para no dejar deformidades y
secuelas funcionales, suele decirse que se debe Abraham Colles, sin
embargo fue el francés Pouteau (1783) el primero que describió esta
fractura, 41 años antes por lo que en la literatura europea se
designa como Fractura de Pouteau-Colles.
Estas
fracturas de muñeca que describieron Colles y Poteau eran fracturas
extraarticulares del radio con diversos grados de angulación dorsal
(vértice volar), desplazamiento dorsal, traslación radial y
acortamiento radial, lo que da a la muñeca del paciente la
característica imagen que se ha descrito como deformidad "en
dorso de tenedor". Más del 90% de las fracturas del extremo
distal del radio presentan este patrón y su mecanismo de producción
es una caída sobre la mano en hiperextensión y desviación radial,
con el antebrazo en pronación. Cuando estas fracturas son
intrarticulares suelen verse en personas jóvenes con traumatismos
de alta energía; siendo más frecuentes las lesiones asociadas, ya
sean estas lesiones nerviosas, del carpo o del cúbito distal, así
como de la articulación radiocarpiana o la radiocubital distal.
Claude Pouteau fue un médico Francés quennació en Lyon en 1724 y murió en el mismo lugar en 1775. Fue un cirujano experto en la estracción quirúrgica de piedras de la vejiga y el tracto renal, intervención que por aquel entonces se realizaba sin anestesia, por lo que era esencial ser rápido y preciso. Se hizo realmente famoso por su baja tasa de mortalidad durante esta intervención (solamente un 2,5%). Pero no solo era buen cirujano por su técnica y conocimientos de anatomía, es que además se lavaba las manos. Ciertamente fue Pouteau uno de los primeros médicos en señalar que el lavado de manos reducía la "sepsis puerperal" en las mujeres después del parto y que la gangrena hospitalaria se podía producir por contacto directo con las manos sucias del cirujano. Las memorias de Pouteau se publicaron póstumamente en 1783 y es en el segundo volumen de estas memorias en el que se registra su descripción de la fractura del extremo distal del radio con "inclinación dorsal del fragmento distal".
Abraham Colles nació en Irlanda en 1773, estudió en el Trinity College en Dublín, se graduó en Medicina en Edimburgo y estudió en Londres, donde conoció y fue alumno destacado de Sir Astley Paston Cooper, del que hablé algo cuando presenté un caso de obstrucción intestinal por bridas y probablemente lo haya mencionado alguna que otra vez mas hablando de cirugia vascular o de la aórta, ya que en 1817 se atrevió a intervenir un aneurisma de aórta y fue una de las cosas por las que pasó a la historia como uno de los primeros cirujanos vasculares. Describió la fascia perineal y dio nombre a lo que se llamo la Ley de Colles que aseguraba que una madre afecta de sifilis y asintomática podía transmitir la enfermedad al hijo recien nacido que si desarrollaría la enfermedad a temprana edad sin incidir ello de manera alguna en la enfermedad de la madre. La importancia de esta ley nacida de la observación directa de casos clínicos es que la hizo antes del descubrimiento de las espiroquetas como agente causal de la enfermedad.
Abraham Colles
La
descripción de la fractura distal del radio que lleva su nombre, fue
publicada en 1814, cuando Colles tenía 41 años de edad y es fruto
también de la observación y la perspicacia clínica. Hasta aquel
entonces la mayoría de las fracturas del tercio distal del radio
pasaban sin diagnosticar porque en ellas no se apreciaba crepitación
ósea, y se daban por luxaciones, siguiendo las descripciones de otro
médico francés eminente anatómista y excelente cirujano llamado
Pierre Joseph Desault. Colles sin embargo se atrevió a llevar la
contraría a Desault y dijo que “Mientras la ausencia de
crepitación y de otros síntomas de fractura hace el diagnóstico
extremadamente difícil, la asociación del grosor de esta parte del
radio que junto a la movilidad de la articulación con el carpo y el
cúbito me hacen pensar en la posibilidad de una fractura en esta
parte del hueso”. Seguro de sus observaciones se atrevió a
mencionar la frecuencia de esta lesión y enfatizar la diferencia con
la luxación de muñeca “No puedo concluir estas observaciones sin
remarcar que estas opiniones están basadas en los casos que he
observado, considero que es por mucho la lesión más frecuente que
sucede en la muñeca o en el extremo carpal del radio y cúbito.
Durante 3 años no he observado una sola luxación descrita por
Desault del extremo inferior del radio, mientras que he tenido la
oportunidad de ver un vasto número de fracturas del extremo distal
del radio” . Colles dejó otra frase sobre este tema de las
fracturas de la muñeca que ha pasado a la historia: «su
consolidación sólo significa que el miembro volverá en un futuro a
disfrutar de una libertad perfecta en todos sus movimientos y exento
de dolor. Sin embargo, la deformidad permanecerá inalterada a lo
largo de la vida».
A mi
me queda claro que además de ser un gran cirujano Colles era un
clinico inteligente y perspicaz. Fue presidente del Colegio Irlandés
de Cirujanos en 2 ocasiones y murió en 1843 por un enfisema pulmonar
a sus 70 años.
Sin
embargo, posteriormente a la descripción y trabajo de Colles,
Guillaume Dupuytren (1777 - 1835) otro eminente patólogo y cirujano
francés que entre otras cosas se hizo famoso por los procedimientos
quirúrgicos que describió para corregir la fibrosis de la fascia
palmar de la mano con retracción de los dedos (enfermedad conocida
posteriormente como enf de Dupuytren) todavía consideraban toda
deformidad traumática de la muñeca como una luxación del carpo.
Incluso
Joseph François Malgaigne (1806-1865), el primer cirujano en
introducir el uso de éter en la anestesia quirúrgica en Francia,
que publicó en 1847 el Traité des fractures et des luxations y que
se hizo famoso entre otras cosas por describir una fractura vertical
de la pelvis con luxación sacroilíaca bilateral y fractura de las
ramas púbicas que ahora lleva su nombre y por idear un método de
amputación del pie en el que se conserva el astrágalo y que también
lleva su nombre, seguía aparentemente infradiagnosticando y
minusvalorando las fracturas del tercio distal del radio.
Joseph
François Malgaigne
Hubo
de ser un alumno de Dupuytren, Jean-Gaspard Goyrand, el que
describiría lo que llamamos la fractura de Colles invertida y que
consiste en una fractura de la extremidad distal del radio con
desplazamiento volar (o plamar, que es lo mismo) de la mano y del
fragmento distal del radio y con angulación palmar, dando a la mano
del paciente una imagen que se ha descrito como "deformidad en
pala de jardinero”. El mecanismo de lesión de esta fractura es
también una caída sobre la mano pero en esta ocasión con la muñeca
en flexión y el antebrazo fijo en supinación. Esta fractura es
inestable y frecuentemente necesita reducción abierta y fijación
interna debido a la dificultad para mantener una reducción cerrada
adecuada. Posteriormente se ha conocido como fractura de
Goyrand-Smith debido a que otro médico irlandés también la había
descrito. Parece que a los médicos franceses se les adelantaban en
descripciones traumatológicas los irlandeses, pero las publicaciones
médicas de estos no eran tan conocidas como sus Whiskyes.
Como
curiosidad diré que Goyrand además de médico y cirujano desde 1838
hasta 1848 y alumno de Dupuytren, fue el vicealcalde de
Aix-en-Provence. Un ejemplo en toda regla de médico metido en
política, algo que yo personalmente detesto.
Pero
el interés por las fracturas del tercio distal del radio no había
hecho mas que comenzar.
RheaBarton, cirujano ortopédico americano describió en 1838 en
Filadelfia las fracturas del reborde articular radial, distinguiendo
dos tipos: una fractura marginal dorsal, que posteriormente fue
conocida como "Fractura de Barton” y otra fractura marginal
palmar ó “Fractura de Barton invertida”. La fractura de Barton
es causada por una caída con la muñeca en dorsiflexión con el
antebrazo fijo en pronación lo que hace que aumente la fuerza de
compresión del carpo en el borde dorsal. Se debe a un mecanismo de
cizallamiento que ocasiona una luxofractura o una subluxación de la
muñeca en la cual el margen dorsal o volar del radio distal acompaña
en su desplazamiento al carpo y la mano. Casi todas las fracturas de
este tipo son inestables y necesitan reducción abierta y fijación
interna con una placa y tornillos, pero en ocasiones la fractura se
puede tratar de manera conservadora
Jonathan
Hutchinson (1871 - 1960), médico inglés que destacó como cirujano,
dermatólogo, venereólogo y oftalmólogo y sumamente famoso por sus
trabajos sobre la sífilis y varias enfermedades dermatológicas,
describió la tríada que lleva su nombre y que permitía el
diagnóstico de la sífilis congénita: dientes mellados, sordera y
queratitis intersticial y si no me equivoco de persona, también
describió una fractura que ocurría entre conductores cuando
arrancaban los coches con motor de arranque de manivela y esta daba
con el retroceso en la palma de la mano con la muñeca flaxionada; es
la conocida como “fractura del chofer”, fractura cuneana externa
o fractura de la estiloides radial. Esta es una fractura avulsiva en
la cual los ligamentos extrínsecos permanecen unidos al fragmento de
la estiloides. También puede ser secundaria a un traumatismo
directo. El mecanismo de lesión es una compresión del escafoides
sobre la apófisis estiloides con la muñeca en dorsiflexión y
desviación cubital. Puede afectar a toda la estiloides o sólo a sus
porciones dorsal o volar. Con frecuencia se asocia a lesiones de los
ligamentos intercarpianos (disociación escafosemilunar, luxación
perisemilunar) y suele precisar la reducción abierta con fijación
interna.
las
observaciones de Colles, Barton, Smith, Pouteau y Goyrand fueron
realizadas en cadáveres pero sus descripciones sobre la morfología
de las fracturas de radio distal han servido de guía para los
cirujanos durante más de 150 años. Una vez desatado el interés de
los médicos por las fracturas del tercio distal de radio apareció
una verdadera obsesión de los traumatólogos por clasificarlas, ya
que algunas son más difíciles de tratar que otras y las
consecuencias o secuelas también. Pero el problema que tenemos hoy
en día, es que hay casi tantas clasificaciones de estas fracturas
como tipos de las mismas.
La
primera clasificación se debe a Ehalt (1935) que describió 54 tipos
de fracturas, haciendo una clasificación de las mismas que es
practicamente inutil por su complegidad. Por el contrario, Gartland y
Werley en 1951 se pasaron de simplistas y las clasificaron solamente
3 grupos:
Tipo
1 - Fracturas extraarticulares
Tipo
2 - Fracturas intraarticulares no desplazadas
Tipo
3 - Fracturas articulares desplazadas.
La
clasificación por la que mas se conoce a Garland es sin embargo la
clasificación de las fracturas supracodileas del húmero en los
niños, que sí ha demostrado ser muy útil. Pero esto no es tema que
nos ocupe ahora.
Lidström
propuso una clasificación basada en el desplazamiento de los
fragmentos óseos, la afectación o no de la articulación y
presencia o no de conminución, haciendo los siguientes grupos:
1
Fractura no desplazada
2.
Fractura desplazada
2a
Extraarticular con angulación dorsal
2b
Intraarticular con angulación dorsal y conminución
2c
Extraarticular con angulación dorsal y desplazamiento dorsal
2d
Intraarticular con angulación dorsal y desplazamiento dorsal
2e
Intraarticular con angulación dorsal, desplazamiento dorsal y
separación de los fragmentos
Sarmiento
en 1962 también hace su clasificación basándose en el
desplazamiento radiológico de los segmentos, como Lindström.
Castaing
hizo una clasificación basada en el mecanismo de la fractura, el
desplazamiento de la extremidad distal del radio y el número de
fragmentos distales. Esta clasificación sigue siendo a pesar de sus
mas de 30 años la mas utilizada por la escuela francesa y es la que
yo en tiempos me aprendí.
0 Sin desplazamiento
1 Sin conminución
posterior
2 Con conminución
posterior + tercer fragmento
3 Fractura en T
frontal o bimarginal
4 Fractura en T
sagital
5 Fractura cuneana externa
6 Marginal posterior
7 Marginal anterior
8 Fractura de
Goyrand
9 Fractura en cruz
10 Fractura de ambos
huesos (radio y cúbito)
Older
en 1965 clasificó las fracturas en 4 grupos basándose en el grado
de desplazamiento, angulación dorsal, acortamiento del radio distal
y presencia y extensión de conminución del córtex dorsal
metafisario. Jenkins en 1989 hace su clasificación atendiendo
exclusivamente al grado de conminución del radio distal.
Frykman
utiliza como criterio principal para su clasificación la afectación
de las superficies articulares radiocarpianas y radiocubitales. Pero
esta clasificación no evalúa la conminución, no refleja el
desplazamiento dorsal o palmar de los fragmentos y no establece
relación con las indicaciones del tratamiento. Resultan cuatro
grupos con dos tipos de fractura cada uno, según el compromiso o no
cubital.
Tipos I y II no muestran ninguna afectación de las superficies
articulares
Tipos III y IV muestran afectación de la articulación
radiocarpiana
Tipos V y VI muestran afectación de la articulación radiocubital
Tipos VII y VIII muestran afectación de ambas superficies
articulares.
Clasificación
de Frykman
Charles
P Melone JR, un cirujano ortopédico especialista de la mano hace una
clasificacion basándose en el mecanismo de lesión y el grado de
afectación del radio distal (excluyendo el cúbito distal):
Tipo 1: Fracturas muy poco conminutas y estables tras una reducción
cerrada.
Tipo 2a: Fracturas con desplazamiento significativo del complejo
medial, conminución de la metáfisis e inestabilidad;incluye a las
fracturas con fragmento “diepünch”.
Tipo 2b: Fracturas con fragmento “die-pünch” que no se pueden
reducir por métodos cerrados.
Tipo 3: Fracturas con desplazamiento e inestabilidad similar a la
tipo 2 con la adición de un fragmento en punta en el eje radial y
que se proyecta dentro del compartimento flexor.
Tipo 4: Fracturas con afectación grave de la superficie articular
del radio. Los fragmentos dorsal y palmar mediales muestran gran
separación o rotación o ambos, y pueden extender la lesión hacia
las partes blandas, incluyendo lesiones nerviosas.
Tipo 5: Fracturas polifragmentadas por traumatismos de alta energía.
Fue añadido en 1993.
Porter
en 1987 hace una clasificación mas sencilla que describe solamente
fracturas extraarticulares y de trazo metafisario. Las divide en:
fracturas sin desplazamiento, fracturas dorsales sin desviación
radial y fracturas dorsales con desplazamiento radial.
Cooney
propone una Clasificación Universal basada en la presencia o
ausencia de afectación articular, estabilidad y reductibilidad de la
fractura. Distiguiendo cuatro tipos y dentro del 2 y 4 varios
subtipos
En
la Clínica Mayo desarrollaron una subclasificación de las fracturas
intraarticulares porque según ellos Melone no explicaba todos los
tipos de fractura.
Tipo 1.- Fracturas articulares sin desplazamiento (similar a las
fracturas tipo 1 de Melone)
Tipo 2.- Afectan a la superficie articular opuesta al escafoides
Tipo 3.- Afectan la superficie articular opuesta al semilunar y
pueden incluir la fosa sigmoidea de la ARCD.
Tipo 4.- Afectan a las fosas del escafoides y del semilunar.
Fernández
y Geissler elaboraron la Clasificación de la Asociación para el
Estudio de la Fijación Interna. La idea básica es aplicar el
sistema que utilizó Weber en 1972 para las fracturas maleolares del
tobillo clasificándolas de mejor a peor pronóstico en A, B y C,
pero trasladando el sistema a las fracturas distales del antebrazo
Grupo
A. Extraarticulares puras. Fracturas que no afectan a las superficies
articulares del radio, como en los tipos I y II de la clasificación
de Frykman.
Grupo
B. Intraarticulares simples, con continuidad parcial mantenida entre
epífisis y metáfisis.
Grupo
C. Fracturas con fragmentos múltiples conminutas.
Lo
malo de esta clasificación es que no considera el estado de la
apófisis estiloides cubital en la mayoría de las categorías.
Tampoco tiene en cuenta, como otras clasificaciones, las lesiones de
las partes blandas asociadas, del cartílago articular, y de los
ligamentos radiocarpianos, cubitocarpianos e intercarpianos.
Fernández
publicó en 1991 una clasificación simplificada que separaba las
fracturas en función del mecanismo de lesión :
Tipo 1.- Fracturas con desviación de la metáfisis, en las que una
cortical está rota y la otra hundida o conminuta, en función de
las fuerzas ejercidas durante la caída. Son fracturas
extraarticulares.
Tipo 2.- Fracturas parcelares: marginales dorsales, palmares y de la
estiloides radial.
Tipo 3.- Fracturas por compresión de la cara articular con
impactación del hueso subcondral y metafisario (fracturas
conminutas intraarticulares del radio distal).
Tipo 4.- Fracturas por avulsión, en las que los ligamentos arrancan
una porción del hueso, incluyendo las estiloides radial y cubital.
Tipo 5.- Representa combinaciones de fracturas por distintos
mecanismos, torsión, acortamiento, compresión, avulsión y en él
se incluyen las fracturas por traumatismos de alta energía.
Calandruccio
en el 2001 propone una nueva clasificación:
1.
Extraarticular:
1.1.
No desplazada o reducida
1.2.
Desplazada, dorsal, de fragmentos grandes o de fragmentos pequeños
(conminución) y palmar, de fragmentos grandes, con desgarro
vertical, o con fragmentos pequeños (conminución).
2.
Intraarticular:
2.1.
No desplazada o reducida.
2.2.
Desplazada: estiloides radial, con fragmentos dorsales (fragmentos
grandes, fragmentos pequeños, conminución), fragmentos palmares,
fragmentos dorsales y palmares, de fragmentos dorsales grandes,
fragmentos dorsales pequeños y depresión central.
Finalmente
Abad J. M. , García de Lucas F. , Delgado P. J. Y Fuentes A. de la
Unidad de Cirugía de la Mano y Miembro Superior del Hospital FREMAP.
Centro de Prevención y Rehabilitación de Majadahonda. En Madrid de
la Unidad de Cirugía de la Mano de la Clínica Cemtro de Madrid
proponen una nueva clasificación para el entorno de la patología
del accidente laboral muy util por las orientacions sencillas que da
para el manejo de estas fracturas:
I.
Fracturas sin desplazar (articulares o extraarticulares)
Son
fracturas estables y subsidiarias de tratamiento conservador, con la
aplicación de inmovilización inmediata sin necesidad de
manipulación previa
II.
Fracturas desplazadas (articulares o extraarticulares)
II-A:
Fracturas con poco desplazamiento
Son
fracturas estables, en las que la radiología se acerca a la
normalidad aunque exprese daño. Articulares o extraarticulares todas
son subsidiarias de tratamiento conservador. En estos casos se podrá
considerar según criterios personales alguna maniobra o
manipulación, para mejorar la radiología inicial con la posterior
inmovilización de la fractura. No existirá riesgo de desplazamiento
secundario.
II-B:
Fracturas simples con desplazamiento
Presentaran
una sola línea de fractura y ya sean intra o estraarticuares serán
consideradas como potencialmente inestables y serantratadas
inicialmente con maniobras de reducción cerradas haciendo un
seguimiento radiológico en los primeros días muy riguroso. Los
controles se realizaran en plazos inferiores a los tres días hasta
confirmar la estabilidad o la ausencia de movimiento de la fractura.
En caso de apreciar desplazamiento de los fragmentos, se procederá a
una nueva e inmediata reducción con la aplicación de algún tipo de
fijación que normalmente será simple y cerrada, salvo mejor
criterio del autor.
II-C:
Fracturas complejas con desplazamiento
Son
fracturas con dos o más trazos de fractura con alteraciones
radiológicas considerables expresión de una fractura grave, por lo
que se deberá aplicar tratamiento quirúrgico.
Ahora
ha llegado el momento de explicar que ha sido lo que me ha llevado a
revisar la historia de las fracturas del tercio distal del radio y
sus clasificaciones en el primer momento que tuve libre tras la
guardia de ayer. Pensaba yo que los médicos siempre estamos haciendo
clasificaciones de las enfermedades y las patologías para encontrar
una manera de facilitar la buena atención y mejor tratamiento de
nuestros pacientes. Queremos clasificaciones que tengan valor
diagnóstico, pronóstico o terapeútico; que nos ayuden en los
diagnósticos o a decidir cual es la mejor vía para dejar las menos
secuelas posibles y corregir o devolver la función perdida lo mejor
posible. Pensaba esto precisamente contemplando la radiografía de
una fractura de muñeca de una paciente, recordando que había
estudiado alguna clasificación de estas fracturas pero que debía
revisar el tema para refrescar conocimientos y no dejar que se
atrofie mas mi cerebro poco a poco simplemente trabajando. También
pensaba en lo poco que saben los pacientes de estas cuitas nuestras
de los médicos y porque nuestra manía de clasificar suele tener su
fin principal en ellos, los pacientes. Tanto desconocen del tema que
en ocasiones hacen de la manera mas tonta que nuestros esfuerzos en
este sentido valgan de poco.
Digo
esto porque precisamente la fractura de muñeca que atendí consultó
pasadas tres semanas de la caída. Estuvo aguantando el dolor y la
tumefacción como una besta brava y sin importarle aparentemente la
deformidad grotesca de su muñeca, hasta que decidió que ya estaba
bien.
En
el momento de la consulta ya poco importaba como clasificar la
fractura, pues estaba parcialmente consolidada y solo cabían dos
actitudes que lo simplificaban todo: no hacer nada y aceptar la
perdida de función y la deformidad o de forma ordenada prepararla
para romper de nuevo el hueso de forma controlada por el médico (lo
que denominamos una osteotomía) y después jugar al mecano (es
decir, poner placa y tornillos) intentando devolver lo mejor posible
forma y función. Claro está que esto si se hace, ha de hacerse en
quirófano.
No
voy a entrar en los detalles quirúrgicos de la osteotomia y los
tornillos y placas que se utilizan para estas fracturas de muñeca,
porque no se del tema y simplemente os mostraré la imagen de la
fractura y después un vídeo de una de estas intervenciones que pude
encontrar en la red
