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Consulta urgente por flemón dentario: Como se pueden complicar las cosas

Uno de los motivos frecuentes de consulta en nuestras urgencias son las infecciones orofaciales. Extremadamente las faringoamigdalares, pero no mucho menos frecuentes otras infecciones de la cavidad oral, entre ellas las infecciones de origen odontogénico.

Lo primero que debemos conocer bien cuando nos enfrentamos a una infección orofacial o un proceso infeccioso de la cavidad oral son los espacios por los que puede extenderse la infección y que en definitiva suelen ser planos de clivaje entre fascias y músculos por los que la infección se disemina hacia la faringe, el el cuello, el suelo de la boca y el maxilar y si hay mala suerte, el mediastino, e incluso intracraneal.

Por ello voy describiros someramente los espacios anatómicos del cuello que debemos considerar para tener una idea espacial de por donde nos anda el proceso infeccioso. Estos espacios podemos dividirlos en función de su relación con el hueso hioides, de la siguiente manera:

Espacios supra-hioideos

1. Espacio parotídeo
2. Espacio masticador
3. Espacio parafaríngeo
4. Espacio faringomucoso
5. Cavidad oral: Espacio sublingual, submandibular y bucal
   

Espacios infrahioideos

1. Espacio visceral
2. Espacio cervical posterior
   

Espacios supra e infrahioideos:

1. Espacio carotideo
2. Espacio retrofaríngeo
3. Espacio perivertebral
   

No os voy a describir todos estos espacios ni a contar sus delimitaciones, sino solamente de los tres sobre los que tenemos consulta con mas frecuencia en el servicio y que son los siguientes:

• Espacio periamigdalino: limitado medialmente por la amígdala y lateralmente por el constrictor superior de la faringe. Como bordes tiene los pilares anterior y posterior de la amígdala. Solemos ver la afectación de este espacio como complicación de amigdalitis que hacen un flemón local y que consultan por la mala evolución de la amigdalitis, la importante odinofagia y la fiebre. Lo mandamos a drenar al otorrino de guardia pero solemos ponerle analgesia y antibiótico ya en urgencias. Es posible que algún día haga una fotografía a alguno y escriba una entrada en este blog hablando del tema.
  
  
• Espacio masticador: está situado lateralmente a la fascia pterigoidea media y medialmente al músculo masetero. Contiene los músculos masetero y pteriogoideos, la rama y cuerpo de la mandíbula, el tendón temporal y los vasos y nervios alveolares inferiores.
  
  
• Cavidad oral: con los espacios bucal, sublingual y submandibular. Como va ha ser el caso que traigo a colación

Dentro de estas infecciones de la boca, cara y cuello, y aunque parezca raro, una de las consultas que tenemos con frecuencia en los servicios de urgencias de los hospitales, son los dolores de causa odontogénica. En muchas ocasiones el paciente ha ido antes al dentista, que o bien ha realizado alguna intervención en la boca o la ha demorado debido algún proceso infeccioso agudo que hacía desaconsejable la intervención en ese momento.

Sea como fuere, muchos de estos pacientes después de haber tomado analgesia en sus domicilios y haber pasado por las urgencias del ambulatorio, acaban en nuestros servicios de urgencias hospitalarias buscando su alivio.

Como voy a hablaros de piezas dentales, aunque sea poco, os tengo que contar primero que hay varios sistemas para nombrar las piezas dentales, tal es así, que se ha hecho necesario un sistema de nomenclatura que sea internacional para que todos los médicos y dentistas se entiendan entre sí cuando hablan de las piezas de un paciente. Ese es el sistema internacional de nomenclatura dental, que numera las piezas de la siguiente forma:

Los médicos de urgencias de los hospitales no nos dedicamos a la odontoestomatologia, de la que no solemos tener ni puñetera idea, sino que lo que solemos atender son sus complicaciones. Lo que solemos ver con mas frecuencia es un flemón dentario, casi siempre resultado de una pericoronitis, una caries, una periodontitis grave o bien como complicación de un procedimiento dental previo. Lo que si que sabemos es que las infecciones mas graves, suelen venir del segundo o tercer molar mandibular.

Estamos tan acostumbrados a ver estos flemones que parece como si les hubiésemos perdido el respeto. Administramos analgesia iv (un buen zambombazo para intentar calmar lo mas rápido posible al paciente) y en muchas ocasiones también algunas dosis de antibiótico iv, para en breve, mandar al paciente a su casa con el tratamiento por vía oral y la recomendación de volver a su dentista "porque el servicio de urgencias no es lugar para tratar un dolor de muelas".

Como antibiótico utilizamos la gran mayoría de las veces Penicilinas o el famoso Rhodogyl, porque aprendimos desde nuestras primeras guardias de algún residente mayor, que ese antibiótico se concentra bien en la saliva, mucho mejor que otros, porque se elimina por las glándulas salivares.

La cosa suele ir bien porque estas infecciones de la boca generalmente se deben a una combinación de streptococcus anaerobios facultativos y bacterias anaerobias estrictas. Los estreptococos que con mayor frecuencia se asocian a los flemones dentarios son los del grupo streptococcus milleri (streptococcus anginosus, intermedius y constellatus) englobado dentro de la especie Streptococcus viridans. También encontramos en mucha menor medida estafilococos (un 5% frente al 95% que representan los strepto). Entre los gérmenes anaerobios, los predominantes son los de los géneros peptostreptococcus, prevotella y porphyromonas. Pero hay muchísimos más gérmenes con nombres de difícil pronunciación dentro de este grupo.

Solemos ver a los pacientes en etapas bastante avanzadas de la infección, porque hasta ese momento el paciente suele ser atendido en primaria o simplemente aguanta las molestias con la analgesia que tiene a mano en el domicilio. Y es que la infección odontogénica, pasa por varias etapas. La primera es la inoculación. Esta etapa dura aperoximadamente unos 2-3 días y consiste en una inflamación de consistencia suave que produce un dolor leve. Entre los días 2 y 5 es cuando el proceso infeccioso pasa a flemón, viéndose este indurado y siendo muy doloroso y suele acompañarse de una celulitis suprayacente que lo hace católicamente bastante evidente y preocupa al paciente. En este punto, ya muchos pacientes acuden a urgencias del hospital directamente sin pasar por primaria. La siguiente etapa consiste en la abscesificación, pasando la inflación a tener los bordes mas definidos, hacerse mas blanda y fluctuar. La etapa final es el drenaje, que ya puede ser espontáneo o provocado por el cirujano, o en el peor de los casos la muerte por compromiso de la vía aérea (la causa mas frecuente de muerte en estas infecciones) y la progresión de la infección hacia espacios vitales. No solemos ver un desenlace tan terrible en la última etapa pero que las cosas suelan ir bien, no es escusa para que los médicos de urgencias no estemos ojo avizor de la existencia de alguna de las posibles complicaciones de estas infecciones y por lo tanto, debemos de conocerlas bien. En breve os hablaré algo de alguna de ellas ;-)

Dicho esto, entremos ya de lleno en el caso clínico que atendí hace un par de guardias y que ha sido el motivo de que me ponga a escribir esta entrada hoy.

El primer día de este mes, acudió a nuestro servicio una mujer de 23 años de edad sin alergias medicamentosas ni antecedentes medicoquirurgicos de interés excepto le haber sido sometida hacía 6 años a un reimplante ureteral derecho según técnica de Politano Leadbetter y estar a tratamiento anticonceptivo con Loette. Acudió porque tenía dolor mandibular izquierdo tras haberse sometido a exodoncia de la pieza 38. El compañero que la atendió le diagnosticó el flemón dentario y le cambió la antibioterapia oral que mantenía la paciente con una penicilina oral por otro antibiótico que pensó adecuado para cubrirle mas gérmenes al que asoció un antinflamatorio analgésico y un buen chute de corticoide (supongo que con la idea de bajar un poco la inflamación que le debió de parecer importante. Y digo que le debió de parecer importante, porque comentaba en la historia clínica que la paciente tenía algo de trismus.

Volvió a las 24 h por aumento de la tumefacción maxilar, aumento del dolor y dificultad para comer (no podía abrir bien la boca y no había podido comer ni un bocadillo de pan blando que se había hecho porque moría de hambre). No contaba claramente disfagía, como buena gallega, no te dejaba saber si subía o bajaba.

De los signos que nos deben preocupar como médicos cuando un paciente se nos presenta con un proceso de área orofaringea, uno de los mas conocidos y al que muchas veces no se hace demasiado caso es precisamente el trismus.

La palabra trismus es latín y deriva del griego τρισμός que significa "rechinar de dientes". En realidad hace referencia a la reducción de apertura de la boca causado por el espasmo de los músculos masticadores, en especial de los maseteros. Al rechinar de dientes, los médicos le llamamos “bruxismo”.

Es importante recordar que además la presencia de este signo no es escusa para que el médico deje de valorar la presencia de disfagia o que deje de intentar ver y palpar la orofaringe. Aún a riesgo de llevarse un mordisco en el meñique, como pensé yo que me iba a pasar con este caso cuando le volví a ver al día siguiente.

Cuando veo yo a la paciente está afebril pero con intenso dolor mandibular izquierdo, trismus y una tumefacción con empastamiento al tacto de la zona submandibular izquierda. No presenta adenoptaias laterocervicales de interés.

La idea de mi exploración era comenzar a descartar las posibles complicaciones de ese flemón dentario, aunque una ya me era prácticamente evidente y estar seguro de que espacios se veían comprometidos en la paciente: sublingual, submandibular, masticatorio o algún otro mas profundo y peligroso.

Las posibles complicaciones de las infecciones en los espacios cervicales que antes enumeré son:

. Absceso periamigdalino

. absceso parafaringeo

. Absceso retrofaringeo, prevertebral o del llamado espacio Peligroso

. Absceso submandibular

. Angina de Ludwig

. parotiditis supurativa bacteriana aguda

. Mediastinitis necrotizante aguda

A esta última le tenemos terror porque todos hemos oído desde nuestro primer día de guardia lo letal que es y nos han contado la leyenda urbana de como a alguien hacia poco se le había muerto un paciente con esta complicación por habérselo tomado a la ligera. Sin embargo, de las otras complicaciones no nos suele hablar nadie, y las vamos descubriendo, como se dice en el mus, a golpe de amarraco.

Era evidente a simple vista que el espacio parotideo se podía descartar de entrada y que lo primero que había que valorar era los espacios de la cavidad oral y el masticatorio por lo que contaba la paciente y por como se presentaba la cosa, aparentemente todavía como una complicación muy local y limitada. Lo que tenia que valorar eran las zonas a las que se extiende de tratada por contigüidad la infección con origen en la pieza 38, un molar inferior:

Los abscesos submentonianos suelen quedar limitados en su espacio, debido a la unión de la aponeurosis cervical profunda con los músculos digástricos y el hueso hioides. Pero las infecciones las submaxilares tienden a diseminarse con facilidad, ya que este espacio comunica con el espacio sublingual por dentro del borde posterior del músculo milohioideo, a través del conducto de Wharton. Con mala suerte, se extienden también hacia los espacios aponeuróticos del cuello a lo largo del músculo hiogloso.

Así que a pesar del trismus, palpé el suelo de la boca con el meñique de mi mano derecha a riesgo de quedarme sin él por un mordisco, buscando algún bulto, induración o desplazamiento hacia arriba de la lengua.

Explico porqué: con el diagnóstico en mente de absceso sumaxilar, quería descartar una angina de Ludwig.

En contra de lo podáis pensar algunos, este no es un proceso de las amigdalas, sino que consiste en una inflamación séptica y una celulitis grangrenosa rápidamente progresiva del espacio submandibular que suele ser la expresión de la diseminación local de un absceso submaxilar . que ascienden hacia el espacio sublingual o los tejidos del cuello. Suelen ser flemones duros secundarios a una infección odontógena o al traumatismo por la extracción de una pieza dentaria o del suelo de la boca, pero también pueden ser consecuencia de una fractura mandibular, una infección faringoamigdalar y excepcionalmente por una otitis externa o media, úlceras labiales o nasales, erisipela facial, y otras infecciones faciales. El peligro que tiene es el de progresión rápida a compromiso de la vía aérea o la sépsis. Cínicamente nos encontramos con tumoración importante de la zona sublingual, con trimus y rigidez del cuello. Se puede apreciar un desplazamiento de los dos tercios posteriores de la lengua hacia arriba y atrás, de manera que la lengua no se puede deprimir y hay importante odinofagia y disfonía, e incluso en ocasiones si está avanzado disnea y estridor. En realidad esta angina de Ludwig es el estadio avanzado de la entidad que yo barajaba casi con seguridad como diagnóstico, que era el absceso submaxilar o submandibular.

Bien, pues en este caso, la palpación del suelo de la boca y la lengua parecía descartar la existencia de una angina de Ludwig, por lo que la paciente debía de tener un absceso submaxilar tipo “King Size”.

Y como ya he mencionado un nombre “raro” y eso es algo que me suele gustar hacer cuando hablo de algún caso, voy a mencionar otros dos que pueden venir a cuento, para después seguir hablando del paciente.

Hay dos síndromes potencialmente muy graves y con nombre propio que también debemos de conocer cuando nos enfrentemos a uno de estos cuadros clínicos, y son:

• El síndrome de Lemierre, también conocido como necrobacilosis o sepsis postangina, que se caracteriza por la asociación de amigdalitis, tromboflebitis de la vena yugular interna, abscesos metastásicos y septicemia por Fusobacterium necrophorum.

• El síndrome de Grisel o tortícolis atlantoa-epistrofeal que constituye una complicación poco frecuente, sobre todo de niños, que aparece tras una inflamación o infección perifaríngea y que consiste en una tortícolis secundaria a la subluxación o dislocación entre el atlas y el axis.

Dicho esto, paso a las pruebas diagnósticas.

Entre las pruebas complementarias de imagen que hay que hacer en estos casos están la radiografía de partes blandas del cuello y el TAC cervical. En la radiografía lateral de cuello lo que se suele ver es el aumento de partes blandas por el edema o estrechez de la columna de aire debido al desplazamiento de la lengua hacia atrás, rectificación de la curva fisiológica cervical debido a la rigidez y en ocasiones presencia de gas.

En nuestro caso la placa cervical del cuello no mostró datos de interés excepto ligero aumento de partes blandas. Los análisis de sangre que se hicieron de manera urgente apoyaban muy bien el diagnóstico pues la paciente mostró unos leucocitos en sangre periférica de 21.89 x 10^9/L con un 83,2% de neutrófilos y un 10.5% de linfocitos (es decir una leucocitosis importante con neutrofilia) indicativa de una infección sería, con una PCR de 41.8.

Decidí dejar al paciente para que por la mañana con radiólogo presente y tras las primeras dosis de Penicilina y clindamicina para hacerle un TC cervical que nos permitiría ver bien la localización y extensión exacta del proceso infeccioso.

Para estas infecciones la penicilina sigue siendo el antibiótico de elección, al ser sensibles a ella los aerobios G+ y los anaerobios habitualmente aislados. El uso de la clindamicina además lo justifica el que es este antibiótico el que alcanza la mejor concentración en un absceso (33%) y además es capaz de penetrar en los huesos maxilares (importante si uno piensa además en una posible osteomielitis)

El TAC mostró lo siguiente:

TC cervical con CIV (administración bifásica).

Extensa colección en espacio submaxilar y posiblemente algo sublingual (afectación del borde libre del músculo milohioideo) izquierdo. Mide unos 4 x 3'1 x 3'3 cm de diámetros máximos cc, tr y ap respectivamente. Presenta un aspecto multiseptado con intenso realce de los mismos y periférico. Impresiona centrado o afectando fundamentalmente al músculo pterigoideo interno y al ya referido margen posterolateral del milohioideo y parece condicionar una impronta y significativo desplazamiento sobre todo caudal de la glándula submaxilar aunque sin plano de clivaje (no impresiona claramente afectada pero no se descarta de forma definitiva). Ligero engrosamiento del músculo platisma colli y ligero edema del TC subcutáneo de la región facial a ese nivel. Aparente mínima impronta sobre aspecto izquierdo de vía aéreo-digestiva aunque sin desplazamiento o compromiso significativo de la misma en el momento actual.

En su aspecto anterior presenta aparente leve contigüidad con zona de extracción de pieza dentaria 38, observándose pequeñas burbujas aéreas a ese nivel y un mínimo foco de osteolisis /disrupción de la cortical interna. Hallazgos que en todo caso sugieren origen odontogénico del proceso.

Adenopatías mas prominentes en nivel IB (unos 9-10 mm de eje menor) y yugulo-digástrica izquierda de unos 13 mm; probablemente reactivas en este contexto.

Con el diagnóstico seguro y el absceso medido, se derivó a cirugía maxilofacial para drenaje del absceso. Además de ello, se hizo exodoncia de resto radicular de la pieza 38 que fue la causa responsable de la complicación de la paciente.

Una vez llegado a este punto, debemos de tener en mente una moraleja, aprendida del caso:

NUNCA HAY QUE TOMARSE UN TRISMUS A LA LIGERA

en los casos de infecciones odontogénicas, cuando veamos una apertura bucal que ha disminuido 20 mm o más en un corto periodo de tiempo asociada a dolor grave deberemos considerar que existe siempre una infección de los espacios anatómicos perimandibulares hasta que se demuestre lo contrario.

Un caso de dolor abdominal de diagnóstico rápido

Hoy voy a presentar un caso médico bobalicón si se compara con algunos otros que he colgado en este blog, pero no por ello menos interesante.

Es un caso atendido en la guardia de hoy, así que primero os cuento el caso y después de haber pensado bien sobre los síntomas que cuenta el paciente, entonces pasáis a ver la fotografía y el diagnóstico  ;-)

Os aconsejo hacerlo así, para que el caso no pierda la gracia.

Se trata de un varón de 74 años de edad, tornero jubilado, que además de una espondiloartrosis con sus ocasionales lumbalgias, debida a su edad y profesión, contaba con los antecedentes médicos de hipertensión arterial, Diabetes Mellitus  tipo 2, hiperuricemia y Sdr. Prostático. Consulta en nuestro servicio por un dolor abdominal de 4 días de evolución, sin fiebre, nauseas ni cambios del hábito intestinal y que describe de la siguiente manera:Dolor en la zona suprapúbica y cadera izquierda que irradia hacia la zona lumbar y la pierna ipsilaterales. Refiere dificultad miccional pero sin clínica de disuria ni claro tenesmo urinario.

AHORA pensad en los posibles diagnósticos
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Ya habéis pensado bastante, os muestro las fotografías del caso, que deberían de ser diagnósticas para todos

Máculas eritematosas con vesiculas violaceas centradas sobre ellas y a punto de entrar en fase costrosa, en la zona lumbar izquierda del paciente.

 

Más lesiones del mismo aspecto, algunas con las vesículas de aspecto mas purulento y menos evolucionadas que las anteriores.

Todas las lesiones son características del herpes zoster. Las primeras son las que aparecieron primero y las siguientes son la extensión de la lesión siguiendo el territorio de inervación de dermatomos lumbares.

Para el que no lo comprenda esto muy bien recordaré que el herpes zóster  (HZ) es una enfermedad que se debe al mismo virus productor de la varicela y que forma parte de un grupo de virus que también comprende los virus que provocan herpes labial y genital: el grupo herpes virus. 

El HZ aparece en algunas de las personas que pasaron la varicela en su infancia o su juventud, debido a que el virus quedó escondido e inactivo en los ganglios de las raíces dorsales de los nervios espinales, tras haber curado la varicela, esperando agazapado que se den las condiciones adecuadas para volver a despertar y producir enfermedad. En caso de que se den estas condiciones, el virus se reactiva y desde los ganglios en los que estaba acantonado se desplaza por las vías nerviosas que van a la piel y aparecen las lesiones típicas del HZ.

No todas las personas que tuvieron varicela presentan zóster y no se sabe exáctamente porqué, pero se sospecha que podría deberse a la disminución de la inmunidad contra infecciones que se produce a medida que uno envejece, ya que de hecho, el zóster es más frecuente en los adultos mayores y en las personas que tienen alguna deprersión del sistema inmune.

El interés de este caso y el motivo por el que lo traigo al Blog, además de porque el HZ es muy frecuente (se estima que un 20% de la población va a paderecer HZ a lo largo de su vida), es porque varicela y herpes zóster son una importante causa de morbilidad en el adulto, especialmente en > 50 años y pacientes inmunocomprometidos, en los que se producen complicaciones hasta en un 50% de los casos (fundamentalmente una neuropatía que conocemos como Neuropatía postherpética y que puede ser muy revelde al tratamiento).

Los escasos estudios epidemiológicos sobre la incidencia de HZ en población adulta realizados en Europa muestran una relación directa entre incidencia y edad:

• incidencia de 6,5 por 1000 personas-año  en personas de 65 años

• incidencia de 9,9 por 1.000 personas-año en personas de 75 años

• incidencia de 12 por 1.000 personas-año en mayores de 75 años

En España los estudios sobre la incidencia del HZ son escasos, aunque un trabajo hecho entre 1997 y 1998 mostró una incidencia de 1,24 casos/1.000 personas-año. Estudios más recientes realizados en Madrid y Getafe muestran una incidencia de 3,09 casos/1.000 personas-año y de 5,28 casos/1.000 personas-año, respectivamente.

Lo que si sabemos, es que en nuestro país 1 de cada 10 de estos enfermos acude a un servicio de urgencias hospitalario y que de estos, los que ingresan son en su gran mayoría mayores de 50 años (78%),

La mortalidad del herpes zóster parece estar entre un 0,05 y 0,07/100.000 personas y año, siendo mayo en el grupo de > 65 años (0,6/100.000 personas-año) (16).

Generalmente el cuadro clínico del HZ es benigno y autolimitado comenzando con una erupción cutánea caracterizada por un exantema maculopapuloso eritemato-violáceo con vesículas umbilicadas y arracimadas sobre una base eritematosa, que a los 2-3 días se pueden volver purulentas y a los 7-10 días entran en fase de costra. Las primeras lesiones suelen iniciarse en el punto más cercano al sistema nervioso central y después se distribuyen siguiendo el terreno cutaneo que inerva la raíz nerviosa que sale del gánglio dorsal sensitivo en la que el virus se encontraba durmiente. Con el tiempo estas lesiones pueden dejar pigmentación y cicatrices deprimidas como secuela. Además de las típicas lesiones cutaneas descritas, suelen existir adenopatías regionales, pero sólo aparece fiebre y malestar general en menos del 15% de casos, la mayoría de las veces adultos.

Pero lo que acaba de dejar el diagnóstico de HZ bien claro al médico que atiende al paciente, es la distribución metamérica de las lesiones cutaneas, que no sobrepasan la línea media.

Expliquemos esto:

Llamamos metámera  a cada uno de los segmentos transversales de la médula espinal del que se originan los nervios raquídeos izquierdo y derecho de un mismo nivel y que se relacionan con un ganglio espinal dando lugar a las raíces nerviosas anterior y posterior. La metámera se puede considerar formada por varias partes según lo que inerva, estando compuesta por

• una parte encargada de inervar la piel denominada Dermatoma.

• una parte encargada de inervar los músculos o Miotoma.

• una parte encargada de inervar las visceras denominada Viscerotoma

• una parte encargada de la inervación de los vasos llamada Angiotoma

• una parte formada por el propio nervio y su prolongación con el sistema nervioso autónomo denominada Neuritoma.

La médula espinal humana tiene 28 dermatomas, por lo cual hay 28 caminos nerviosos que puede seguir el virus varicela zoster desde los gánglios dorsales en los que esta acantonado para llegar a unos 28 terrenos cutaneos correspondientes a esos nervios.

A continuación os muestro unos esquemas de los dermatomos.

Como os podéis imaginar, una manera de describir la extensión o afectación de un herpes zoster es enumerar y contar los dermatomos que afecta. En la cabeza, miramos la distribución de los nervios sensitivos craneales.

Aunque el herpes zoster puede afectar a cualquier raíz nerviosa, las localizaciones más prevalentes son: torácica (más del 50% de casos), cervical (10-20%), territorio del trigémino 15%, (del 7-10% corresponden a la primera rama - oftálmica ) y lumbosacras (L1-L2), como es el caso que nos ataque hoy.

Lo importante para los médicos de urgencias es que siempre debemos de tener en cuenta la posibilidad del herpes zoster en cualquier cuadro de dolor, sobre todo en pacientes mayores de 50 años o con alteraciones de la inmunidad e inmunodepresiones, tratados con corticoides, inmunosupresores, citostáticos, o sometidos a radioterapia. Sobre todo, porque en no pocas ovasiones el paciente acude precozmente a consulta, con dolor y muy pocas o casi ninguna lesión cutánea.

Vuando le contamos al paciente que lo que tiene es una lesión causada por el mismo virus de la varicela que tenía dormido en un ganglio dorsal, una cosa que suelen preguntar algunos de ellos es si las lesiones son contagiosas. Debemos responderles que sí, que como ocurre con la varicela, pueden contagiarle el virus a cualquier persona que no sea inmune a la varicela y tenga contacto con sus vésiculas y que en caso de contagio, esa persona lo que tendrá será una varicela.

De todo lo dicho hasta ahora, debería haber quedado bien claro que los factores que aumentan el riesgo de padecer un herpes zoster son:

•     Edad > 50 años

•     enf que debiliten el sistema inmune, como SIDA, cáncer, leucemias, linfomas...

•    Tratamiento quimioterápico o radioterapico, fármacos inmunosupresores o corticoides

Respecto a las complicaciones, solo las enumeraré, pero no son pocas:

• Cutáneas

Diseminación cutánea
Sobreinfección bacteriana
Celulitis
Zoster gangrenoso
Fascitis necrotizante
Sepsis
Focos sépticos a distancia
Cicatrización anómala
Lesiones cutáneas de aparición tardía

• Neurológicas

Neuralgia postherpética
Neuropatía motora somática craneal
Neuropatía motora somática periférica
Neuropatía motora visceral
Neuralgia preherpética
Mielitis
Encefalitis (arteritis cerebral)
Meningitis
Síndrome de Guillain-Barré
¿Esclerosis múltiple?
Zoster sine herpete

• Viscerales

Neumonía
Diseminación con afectación intraabdominal en
inmunodeprimidos
Hepatitis
Pancreatitis
Gastritis
Enteritis
Miocarditis
Colitis
Secreción inadecuada de ADH
Cistitis
Artritis

• Oculares

Conjuntivitis
Epiescleritis, escleritis
Queratitis
Iridociclitis
Glaucoma
Afectación del polo posterior del globo ocular


Hoy en día tenemos ya dos vacunas que pueden ayudar a prevenir el herpes zóster y que no había cuando yo estudiaba medicina: la vacuna contra la varicela (Varivax) y la vacuna contra el herpes varicela-zóster (Zostavax y Shingrix).

Zostavax ofrece protección contra el herpes zóster durante aproximadamente cinco años y se usa en pacientes > 60 años. Es una vacuna de virus vivos que se administra como una inyección única, por lo general, en la parte superior del brazo. Shingrix ofrece una protección al parecer mas duradera, está hecha de virus no vivos y se administra en dos dosis, con dos a seis meses de diferencia entre ellas. Shingrix está aprobada y se recomienda para personas de 50 años o más, incluso para aquellas que ya recibieron Zostavax.

Un caso como el que hoy presento, no se trata con ninguna de las vacunas. En estos casos de entrada damos aanalgésicos y antivirales como el valaciclovir a dosis de 1000 mg po cada 12 horas durante 7 dias y cruzando los dedos para que al paciente no le quede una neuralgia postherpetica. Parece ser que una de las cosas mas importantes para que esto no pase, es el inicio del tratamiento con el antiviral lo antes posible, lo que viene a ser lo miso que decir, en muchas ocasiones, que tengas un médico avispado.

Estallido hepático

Si hay algo grande en el abdomen, eso es el hígado.  Por lo tanto podemos asegurar sin miedo a equivocarnos que un traumatismo hepático serio, va ha ser algo grande también.

La verdad es que el hígado es el segundo órgano intrabdominal mas lesionado en los traumatismos abdominales o torácicos cerrados, por detrás del bazo, que es el que tiene el honor del ser el primero en este Ranking.

Hasta principios del siglo pasado, el que tenia un traumatismo abdominal serio y se lesionaba el hígado, tenía dos posibilidades: reposar, tratamiento conservador médico y sobrevivir, o morir desangrado en 24 horas. En aquella época, la mortalidad del traumatismo hepático llegaba hasta un 65%. Si lo pensamos bien, se nos ponen los pelos de punta.

Hoy en día la mortalidad es mucho menor, (menos del 4% de los traumatismos abdominales graves fallecen a causa de las lesiones hepáticas) a lo que ha contribuido fundamentalmente la experiencia acumulada por los cirujanos durante el siglo pasado, las mejoras en la anestesia y todo lo que sabemos los médicos de urgencias sobre atención inmediata y resucitación, que no suele ser poco.

Los campos de batalla de las dos guerras mundiales surtieron a los cirujanos de pacientes con los que aprender la cirugía urgente de la lesión hepática. Los médicos de urgencias hospitalarias, solemos atender ahora estos casos la mayoría de las veces en el contexto de politraumatizados en accidente de tráfico: una guerra que ha matado ya a mas personas que las dos guerras mundiales juntas y en lo que respecta a hígados posiblemente también.

Las lesiones hepáticas aisladas en los traumatismos abdominales o torácicos  cerrados, son raras. Lo mas frecuente (hasta en un 77%  de las ocasiones) es que se asocien a lesiones de otros órganos como las fracturas costales con o sin hemo o neumotórax y las laceraciones o contusiones del lóbulo inferior del pulmón derecho (que se sitúa encima del hígado) o la lesión renal y suprarrenal derecha (estructuras que se sitúan debajo del hígado). En los casos en los que la lesión hepática es mas medial, es decir, los casos de afectación del lóbulo hepático izquierdo, las lesiones asociadas mas frecuentes son las de los órganos contiguos a ese lóbulo hepático, como son el páncreas, el duodeno, el colon transverso, el miocardio o el esternón.

En lo que respecta a los traumatismos del hígado, estos pueden deberse fundamentalmente a dos tipos de lesiones:

1) los traumatismos abdominales abiertos: en los que algún cuerpo extraño atraviesa la pared abdominal y lesiona el hígado. Las causas mas frecuentes son las heridas por proyectil (arma de fuego) y las heridas por arma blanca. En nuestro entorno, lo frecuente son las heridas penetrates por arma blanca. En eso, demostramos que somos latinos y pasionales, que no tememos al cuerpo a cuerpo y que “semos peligrosos cabreados” si se nos tiene demasiado cerca. Los Americanos, son por el contrario mas de balazo en las tripas; sino que se lo digan a Jhony, el de las películas del Oeste que veía en la infancia y que ahora ponen sin parar en el canal 13, que siempre se desangraba con un tiro en las tripas (presumiblemente el hígado) pidiendo agua porque tenía sed y diciendo que tenía frio, todo debido a la sangre perdida por la hemorragia.

2) Los traumatismos no penetrantes: que pueden clasificarse a su vez en dos tipos

    2.1.- Lesiones en las que el hígado se lesiona por un mecanismo de aceleración y frenazo brusco. Diferentes partes de los órganos intraabdominales con diferentes masas, tienen  diferentes inercias y con el frenazo brusco se desplazan mas unas que otras produciéndose en consecuencia desgarros y rupturas. El hígado suele rasgar o romperse en estos casos en las zonas en las que se fija a otras estructuras mediante ligamentos. Así pues veremos que:

- cuando se afecta o rasga la zona de los ligamentos triangulares, vemos afectación del segmento 7 del lóbulo hepático derecho en la cara posterolateral del hígado y del segmento 2 del lóbulo hepático izquierdo, en el borde posterolateral hepático

- cuando se afecta o rasga la zona de anclaje mediante el ligamento falciforme veremos lesión hepática entre los segmentos 2 y 3 con el 4 en la  cara diafragmatica del hígado

- cuando se afecta la zona de anclaje por el ligamento redondo encontraremos lesión del borde anterior hepático, entre los segmentos 3 y 4

- Cuando se lesiona la zona de contacto del epiplon menor con el hilio hepático veremos la lesión hepática en el limite de los segmentos 5 y 4 con el lóbulo caudado.

Por cierto, el que quiera recordar fácilment esto de los segmentos hepáticos, que se apunte la siguiente regla nemotécnica

2.2.- lesiones hepáticas por contusión o compresión directa pueden lesionar al hígado por mecanismo de aplastamiento con compromiso fundamental del segmento 5, o del segmento caudado si el hígado se comprime contra la columna vertebral. Tampoco es raro que una o varias costillas rotas penetren en el hígado lesionándolo. En muchas ocasiones, sin embargo, el traumatismo abdominal cerrado  lo que provoca es una rotura del parénquima hepático pero con una capsula de Glisson intacta, por lo que lo que ocurre es la formación de un hematoma hepático subcapsular o intraparenquimatoso. En otras ocasiones, el traumatismo es de tal calibre que provoca un efecto de estallido en el hígado.

La Asociación Americana de cirujanos traumatológicos ha desarrollado una escala para la clasificación del trauma hepático que consta de seis grados:

Grado 1

Avulsión capsular. Laceración superficial < 1 cm de `profundidad. Hematoma subcapsular de < 10% del área de superficie

Grado II

Laceración de 1-3 cm de profundidad y < 10 cm de longitud. Hematoma subcapsular no expansivo de 10-50% de área de superficie o central no expansivo, de < 2 cm de diámetro. Herida penetrante periférica

Grado III

Laceración de > 3 cm de profundidad. Hematoma subcapsular de > 50% de área de superficie o exdpansivo; central de > 3 cm de diámetro, o expansivo. Herida penetrante central

Grado IV

Hematoma subcapsular o central masivo > 10 cm. Destrucción parenquimatosa del 25-50% de un lóbulo

Grado V

Destrucción o desvascularización de > 50% de un lóbulo. Lesión de vena cava retrohepática

Grado VI

Avulsión hepática

Lo  que presento ahora es un caso de  “estallido hepático”, nombre un tanto peliculero pero que acojona. Y acojona porque el estallido hepático en realidad mete miedo.

¡Mirar sino! Esta es la imagen de un paciente de 21 años con un estallido hepático por trauma abdominal cerrado directo con una peña debido  caída de la bicicleta con cuando hacía MountainBike

Como el radiólogo bien describrió, se puede ver  un gran hematoma hepático, en parte contenido por la cápsula de Glisson, de aproximadanente 17 x 13 x 9 cm (diámetros craneocaudal coronal y anteroposterior respectivamente). SE aprecian además áreas de extravasación activa de contraste a nivel intrahepático como extravasación hacia espacio subcapsular hepático.

Los segentos anteriores del lóbulo hepático derecho están completamente machacados aunque los posteriores y los lobulos hepático izquierdo y caudado se encuentran en gran parte conservados. 

El ríñón derecho parece estar enterito pero se ve desplazado y comprimido posteriormente por el hematoma hepático, objetivándose, en su polo superior, un área hipodensa parenquimatosa de aprox 3,4 x 3 x 2,7 cm , que no parece afectar a pedículo.

Hay que decir que el paciente llegó a quirófano por la profesionalidad de mucha gente y no solo de los compañeros de Urgencias que permitieron que llegase vivo a quirófano y por los cirujanos que le salvaron la vida en quirófano. Hay dos personas que permitieron que el paciente llegase estabilizado al servicio de urgencias porque son dos técnicos profesionales y cualificados, que cuando fueron movilizados en la ambulancia sin médico para recoger al paciente, porque en teoría se esperaban otra cosa, al verlo se olieron la gravedad del cuadro y la hemorragia interna y lo trasladaron con sumo cuidado y entre algodones.

Reconstrucción 3D del caso

Mis felicitaciones y enhorabuebna desde aquí ¡Vosotros sabeis quienes sois! ;-)

Y como no, mis felicitaciones a los compañeros de urgencias y a los cirujanos, que trabajaron como locos y sin demora permitiendo un buen desenlace de algo sumamente peligroso.

Escalas v 1.0

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente en nuestro medio y su prevalencia en España se sitúa, según los últimos datos del estudio OFRECE en el 4,4% de la población mayor de 40 años.

Los médicos de Urgencias nos encontramos casi a diario con pacientes a los que diagnosticamos de esta arritmia y en mchas de las ocasiones nos vemos en la tesitura de tener que decidir ya en ese momento si empezamos a tratar o no al paciente con tratamiento antitrombótico.

Recuerdo como cuando comencé a trabajar en el Hospital en el que ahora estoy, veía muchos pacientes que venían de primaria con esta arritmia sin diagnosticar, pero lo que es peor, una gran cantidad de ellos llegaban a urgencias además sin tratarla a pesar de tener la arritmia diagnosticada.

Es cierto que por aquel entonces había terror en primaria a iniciar un tratamiento con Sintrón y si se decidían por hacer algo, daban Aspirina en ocasiones a dosis irrisorias.

También es cierto que por aquel entonces ni se sabía lo que se sabe hoy sobre las aspirina y los antiagregantes plaquetarios y no se disponía de mas anticoagulación que la del famoso Sintrón.

No se yo quien tenía mas miedo al Sintrón por aquella época, si los pacientes o los médicos.

También tengo que decir que el miedo del médico no es bueno, pero la falta de respeto al Sintrón por parte de un médico me hace sospechar de que no esté  en su sano juicio. Después de muchos años trabajados uno le coge gran respeto a los fármacos antivitamina K, porque ha podido ver en mas de una ocasión sus graves complicaciones. Hubo un momento en el que los médicos de Urgencias llegamos a dudar de que había matado mas pacientes, si el dar Sintrón o el no haberlo dado.

Hoy las cosas son muy diferentes, se hay hecho ya muchos estudios al respecto y mas que se harán, que nos han proporcionado muchos datos sobre la evolución de la fibrilación auricular con un tratamiento o con otro y se ha valorado el riego de trombosis y el de hemorragia de tal forma que con los datos obtenidos se han hecho escalas predictoras. HAS-BLED, CHADS, CHADS-VASC, ORBIT, ATRIA, son nombres que todos nosotros conocemos.

Algunas de escalas son mejores que otras en determinadas condiciones, otras escalas son mas complicadas y de mas difícil utilización a diario, pero está claro que están aquí para ayudarnos a tomar decisiones y ya no podemos esconder la cabeza detrás de nuestro miedo, ¡porque ya no sería miedo, sería ignorancia!. Y solo hay una cosa peor que un médico miedoso y eso es un médico ignorante.

Las sociedades de cardiólogos de diferentes países publican guías diagnósticas y terapeúticas de forma recurrente, actualizando sus recomendaciones con la información disponible en ese momento.

Las últimas guías sobre la Fibrilación auricular han apostado mas por unas escalas de riesgo que por otras y han dado sus razones.

Pensando el otro día e todo esto y después de haber programado "GasCalculeitorv 1.0" para ayudarme en la interpretación de las gasometrías arteriales, pensé en porque no hacer otro programa que juntase las tablas de riesgo de trombosis y de hemorragia para el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular que suelo ver en urgencias.

Uno se cansa de mirar los papeles con las escalas y de buscarlos cuando no los tiene a mano porque no se acuerda de memoria (mi memoria no es escasa, pero es indomable y uno nunca sabe de que demonios se va a acordar y desde luego no suele ser de lo importante).

Así pues, me puse manos a la obra y nació "Escalas v 1.0" un programa pensado para tener las escalas a mano y que sea de ayuda para decidir si se trata y como al paciente con FA que vemos y diagnósticasmos en urgencias.

Como me pasó con el programa anterior, como yo en casa trabajo con Linux y en el trabajo con Windows, tuve que compilar versiones para los dos sistemas operativos.

También al igual que el programa anterior decidí hacer una distribución Shareware, baratita, baratita. El que lo quiera me invita a una caña y yo le doy cñave de registro para su programa. Que no lo quieres registrar, pues no lo hagas, peo el programa te tocará las narices con frecuencia para recordarte que eres un cutre salchichero.

Bueno, ya veremos si alguien me lo pide en el curro, sino me lo quedaré yo de apoyo para mi trabajo diario porque va bien y en un pendrive ocupa bien poquito.

La interfaz del programa para Linux quedó tal que así

y para Windows de la siguiente manera

Por cierto, que además de las escalas para valorar el riego antitrombótico y el riesgo de sangrado del paciente, el programa también incorpora una ventana para la escala SAMe-TT2R2, que nos ayuda a escoger el tipo de tratamiento antitrombótico una vez hemos decidido que el paciente se trata.

 

Fijate, todo lo que ofrezco solamente por el precio de una 

Fractura del tercio medio humeral

Las fracturas de la diáfisis humeral representan entre el 1,2 y 1,5% de todas las fracturas de las extremidades en los adultos y el 3-5% de todas las fracturas esqueléticas. No son raras en los servicios de urgencias hospitalarias, pero tampoco es que sean extremadamente frecuentes.

Hace tiempo, concretamente el 10 de Marzo de este año, escribía una entrada en el blog en la que hablaba de las fracturas de la diáfisis humeral, a propósito de un caso que había atendido hacía unos días. Entre otras cosas explicaba entonces que definimos a estas fracturas como aquellas que se producen entre el borde inferior del pectoral mayor, por arriba, y una línea convencional que pasa a 4 traveses de dedo por encima de la interlínea articular del codo. Hablé de su epidemiología, del mecanismo de fractura, y de sus clasificaciones, por lo que en esta ocasión no voy a hacerlo y remito al que quiera refrescar la memoria a la entrada de ese día.

En aquella ocasión mostré las radiografías de una aparatosa fractura del tercio superior de la diáfisis humeral de un paciente.

Hoy voy a mostrar las imágenes que tenía guardadas de otro caso que vi hace tiempo de una fractura de tercio medio de diáfisis humeral.

Este tipo de fracturas de la diáfisis del húmero que son distales a la inserción del deltoides, pueden dar lugar a abducción del fragmento superior y desplazamiento proximal del fragmento distal por la contracción muscular sin oposición. Son por lo tanto fracturas con desplazamiento. Sin embargo en este caso, no se presentaba.

Estamos ante una fractura TipoA1 de la clasificación AO

GasCalculator v 1.0

Hace tiempo que no escribo nInguna entrada en el blog y eso se debe a que estado ocupado y entretenido haciendo algo que tenía bastante olvidado.

Como el diablo cuando se aburre espanta moscas con el rabo, yo decidí un buen día que estaba un poco aburrido durante una guardia nocturna interpretando una gasometría, que después de tantos años haciedo lo mismo, bien podía haber hecho un programa de ordenador que hiciese por mi los cálculos, para no tenerlos que repetir una vez tras otra.

¡Pues pensado y decidido!

Cuando llegue a casa instalé en el ordenador el entorno de programación Lazarus,que es una especie de clon Free del Borland Pascal. Es un IDE multiplataforma compatible con Delphi para el desarrollo rápido de aplicaciones.

Como hace años habia utilizado el Borland Delphi y el que ha montado en bicicleta nunca se olvida, no fue dificil empezar a programar una calculadora en la que tras introducir los parámetros de una gasometría hiciese los cálculos que a mi me interesaban.

Lo que en realidad me ha llevado mas tiempo ha sido preparar bien lo que quería que hiciese mi calculadora gasometrica o “GasCalculator” como he decido llamarala. Una especie de Terminator gasométrico XD

Despues la cosa era escoger que fórmulas utilizar, construir la idea, compilarla, probarla, depurar los fallos y hacerle un manual de ayuda.

La cosa no quedó mal y enseguida mi mujer me dijo “¡te la van a pedir!”

Bueno, me parece bien, pensé yo, haré una versión Shereware que cueste el precio de una caña. Si me invitan a una caña, les doy un código que haga que el programa esté registrado a su nombre y si no lo registran, funcionará pero con incomodidades.

Esto han sido mas horas de diversión programando, pues hubo que añadirle varias cositas al programa y hacer el generador de claves.  XD

Cuando ya estaba decidido como quedaría GasCalculator vino el problema de la compilación.

Resulta que yo trabajo en casa desde hace mucho con una distribucion Linux, pero en el trabajo tengo que sufrir el tedioso sistema operativo de Microsoft, con lo cual debería hacer una compilación cruzada desde Linux a Windows.

En este punto, Lazarus venía a ayudarme mucho, pues puede hacer compilaciones cruzadas con facilidad porque está preparado para ello.

Pero tuve la mala suerte de encontrarme problemas con Make para instalar la compilación cruzada y de momento no he sabido resolverlos. Asi que instalé una versión de Lazarus para Windows a través de Wine y compilé de esa manera para Windows.

No iba a ser todo tan fácil. La ley de Murphi entró e juego y tuve problemas con el código al compilar para Windows. Como el progama trabaja con números reales y a Windows le da por usar comas donde Linux utiliza puntos, tuve que cambiar en el código fuente unos cuantos "." por "," y unas cuantas "," por ".". Eso no fue problema, pues me llevó poco tiempo. ¡Lo que me llevó tiempo fue darme cuenta que el problema que tenía de malfuncionamiento de la calculadora en Windows era debido a eso y no errores mios con la aritmética de punto flotante y los logaritmos naturales!.

Bueno, finalmente acabé la primera versión de GasCalculator y le hice un manual de ayuda. No me compliqué la vida. Formato HTLM y arreando.

La cosita me parece que no ha quedado mal, aunque he de reconocer que es mas chula la versión para Linux que la versión para Windos.

Dejo una captura de pantalla de la ventana principal de la aplicación para cada sistema operativo.

Versión de GasCalculator para Linux

Versión de GasCalculator para Windows

Ahora lo que queda es llevármela al curro, ver si me la piden y si me invitan a cervezas!

Por cierto, que el programa será pequeño, pero hasta tiene un huevo de pascua  :)

¿Qué ha sido de los crackers de software Españoles y del Shareware?

Desde que leí el capítulo sobre los Crackers Españoles del libro de Mercé Molist Ferrer, Hackstory, no puedo dejar de pensar en eso de que “tiempos pasados siempre fueron mejores” y me viene a la cabeza un recuerdo tras otro de aquella maravillosa época. Tanto es así, que llevo días pensado en darles forma de alguna manera. Quizás escribir de ello en mi blog sea un comienzo o quizás sea simplemente un desahogo y no llegue a nada mas. Eso sí, tendré muy en cuenta el dicho de que “los tontos hablan del pasado, los sabios del presente y los locos del futuro”. Contaré pues un poco de como fue aquella época, recordando el pasado, pero con los ojos bien puestos en el presente. El futuro, sabe Dios que nos deparará. De momento conformémonos con debugar el pasado para poder entender mejor nuestro presente y crackear nuestra realidad, pues así es como el futuro se va haciendo presente y el presente se va haciendo pasado.

Para que entendáis de que voy a hablaros, de entrada debéis situaros en los años 80 y 90, en España, un país que había salido de una larga dictadura de 40 años.

Yo tenía por aquel entonces, cuando murió el dictador en 1975, la corta edad de 8 años. Pasé esa época de mi mas tierna infancia estudiando en un colegio público (hoy me siento afortunado de ser de los que hizo la EGB) y jugando a las canicas, las chapas, el trompo y el churro, mientras mis padres iniciaban un largo y reñido proceso judicial de separación matrimonial, porque de aquellas ¡aún no había ley del Divorcio! Fueron años difíciles para un crio, pero interesantes también en lo social, pues viví años de apertura, ansias de libertad y revolución social. En lo que a mi respecta, descubrí el tabaco y me inicié en el vicio de fumar con precocidad y comencé a prestar algo de atención a la política en el momento que pegaba fuerte la UCD de Adolfo Suárez. ¡Creo que esa fue la época en la que comencó a despertar mi mente!

Después los problemas de política ya se hicieron algo habitual y opinaba sobre ellos y me iba haciendo mis opiniones de Calvo Sotelo, del Gobierno Socialista de Felipe González y Alfonso guerra, del alcalde de Madrid Tierno Galvan, de Fraga Iribarne, del retornado Carrillo… en fin, de la derecha y de la izquierda política española y de la vida y sus vicisitudes. Conocí lo que fue la puta ETA durante su etapa mas sangrienta y también al Grapo, cuando aún no habían decidido colgarse del cuello en sus celdas sin saberlo incluso ellos mismos. Las cosas comenzaron con atentados que convertían a los ministros en Astronautas (me acuerdo de haber visto en la televisión el vuelo de Carrero Blanco y recuerdo que en la calle se cantaba que ese hombre había “nacido en tierra, vivido en el mar y subido al cielo en un Dodge-Dart”) y el gobierno no tardó en aprender a responder con guerra sucia. En lo social, el país parecía que comenzaba a desmadrarse, como hacen los niños cuando salen al recreo después de haber estado 5 horas seguidas encerrados o como los toros cuando salen al coso ciegos desde toriles, embistiendo a todo lo que tienen por delante. Los 40 años de dictadura (periodo que después conocería como un “Franconio”) trajeron una apertura cultural y apareció La Movida Madrileña y la irrupción a lo bestia de las drogas. ¡Que suerte que yo aún era demasiado pequeño para todo eso!, cuando me llegó la edad, ya había mas información y yo era mucho mas listo.

Cuando tenía ya mis 15 años, corría el 82, la movida estaba pegando sus últimos coletazos, pero sin embargo aún quedaban los verdaderos grupos de rock como Leño, Barón Rojo, Obús y otros de punk, como la Polla Records, Eskorbuto, El último ke Zierre y La Uvi. Yo me fui a vivir a Galicia con mi madre y allí pegaban fuerte, en Orense Los Suaves y en Vigo los que en su día fueron Maricruz Soriano y los que afinan su piano, reconvertidos a los muy cachondos Siniestro total. Eran tiempos en los que escuchaba a diario Golpes Bajos, Germán Copini y mucho mas Rock extranjero y nacional. Leía mucho y criticaba todo y sobre todo, tenía muchas ganas de aprender cosas nuevas y llevar la contraria. Pero no todo era hermoso, para los mundiales de futbol ese año escogieron una mascota espantosa, el "Naranjito".

En el panorama internacional, la década de los 80 terminaba con la caída del muro de Berlín que dividía a Alemania y a Europa en dos tras el final de la guerra mundial y la época de los 90 se iniciaba con la caída del comunismo en la Unión Soviética y el final de la guerra fría. Ahora mandaban los Yanquis, cosa que tampoco nos gustaba a muchos de los de mi generación. Nosotros fuimos esos Españolitos que se declaraban los últimos Insumisos y de los primeros que comenzamos a dejar de ir a la Mili para hacer una Prestación Social Sustitutoria. Así fue como llegue a los 90, con todo confabulado en lo social y en lo personal para hacer de mi, antes o mas tarde, un cracker de pro.

Justo cuando terminé los seis años que dura la carrera de medicina y tenía que pensar seriamente en ganarme yo las habichuelas, vinieron la Expo de Sevilla, con su no menos espantosa mascota “Curro” 

y las Olimpiadas del 92, con Cobi, que parecía un perro recién atropellado por un automovilista ebrio. 

 

Fueron otra vez años duros en los que debía opositar y presentarme al MIR para conseguir estudiar una especialidad y después trabajar. Sin la especialidad en algo, un médico en España en esas fechas solo tenía dos opciones, o apuntarse al paro y preparar la oposicón, o marcharse del país. La opción de “nini” por aquel entonces era impensable para nosotros y no existía. Tardé dos años en sacar la puñetera oposición, el famoso MIR, cosa que hice con buena nota y pude escoger la especialidad en Medicina que quise en el lugar que deseaba, sin problemas. Me puse a ello y durante esa época viví también cambios importantes; pero las cosas ya me parecía que iban a menos: a Jesulín de Ubrique le tiraban bragas y sujetadores al coso mientras le cantaban “Tora, tora, tooooora...” y Chiquito de la calzada en la televisión contagiaba a la mitad de los Españoles haciendo que después pareciesen gilipollas al hablar...Jorrrl, que fistro de País, ¡por la gloria de mi madre!

Y ya hemos llegado donde yo quería. Estudiando mi especialidad de Medicina, tuve mi primer contacto con un Ordenador y descubrí el cracking de software como un reducto aparte con buena gente, inteligente, que seguía con ganas de aprender y de llevar la contraria. Muchos pensarían que para eso yo ya era viejuno, porque la mayoría de los crackers eran mas jóvenes, pero ellos nunca lo vieron así. Ya conté en una entrada anterior como fue aquello y a lo que me llevó. Lo que quiero contaros ahora es como era la situación que vivía la informática y el Software en nuestro país desde el punto de vista de un usuario terminal como lo era yo.

Fue precisamente en 1992, a raíz de la promoción de un juego para ordenador (el Wolfenstein 3D), cuando se comienza a hablar del Shareware en la calle. Hasta entonces ese había sido un “palabro” casi reservado a los informáticos. Resulta que este juego, en el que un prisionero Americano tiene que escapar de una fortaleza en la que le tienen encerrado los Nazis, fue lanzado comercialmente en CD distribuyendo gratis una versión en la que solamente había un episodio de los tres de los que se componía el juego. Cada uno de los episodios contenía 10 misiones, por lo que el que se hacía con el CD podía jugar esos 10 niveles. Al terminar los niveles aparecía la opción de compra. Con un poco de suerte, según la manera de pensar de la compañía que distribuía el juego, los que probaban esta versión podrían engancharse al juego para luego comprar la versión completa con los tres episodios e incluso alguna expansión. Los CD además se podían copiar (cosa que deseaban ampliamente los distribuidores) y de esa manera llegar a captar mas usuarios dispuestos a pagar por el programa completo sin tener que gastar mas dinero ellos en la propaganda. Es precisamente esta práctica de sampling de aplicaciones de software propietario, limitadas en su funcionalidad o nivel de prestaciones, o bien en su uso en el tiempo (periodo de prueba) lo que se conoce con el nombre de Shareware. El término claramente deriva de share (compartir) + ware (terminación de software).

El término en realidad es mas antiguo que el Wolfenstein 3D, pues fue acuñado por el programador de software Bob Wallace en 1983, cuando decide distribuir su programa PC-Write (un procesador de texto para DOS) con un tipo de licencia, que al precio de 10 dolares te permitía la copia y distribución del programa. Sin embargo, la compañía distribuidora del software (Quicksoft,) solo daba servicios adicionales como soporte técnico telefónico, acceso al código fuente y un manual en papel, a los que le pagaban 75 dólares. Si alguien pagaba los 75 dólares, el comprador de la licencia del programa que se había distribuido haciendo esa copia recibía 25 dólares por haber difundido el programa entre otras personas mediante copias gratuitas. La idea funcionó muy bien, pues Quicksoft llegó a tener 32 empleados y ganó más de 2 millones de dólares.

Pero no fue Bob el primero en utilizar ese sistema de distribución de Software, pues ya lo utilizaron en 1982 dos programadores americanos: Andrew Fluegeman que había hecho un programa de telecomunicaciones para computadoras IBM llamado PC-Talk y Jim Knopf que programó uno de gestión de la computadora (PC-File). Ambos programadores decidieron evitar costes en la promoción y distribución de sus programas utilizando la difusión por canales hasta entonces no habituales, dada su novedad, fundamentalmente las BBS (Bulletin Board System). Solamente pagaba el que quisiera actualizaciones, ver como el programa se iba desarrollando poco a poco y opciones de mantenimiento y servicios informáticos. Por ejemplo, si querías una copia del PC_Talk, debías enviar un disquete formateado para DOS a una dirección de correo de California donde estaba la sede de Freeware, la compañía que había creado para hacer esto “ad hoc”. Fluegelman además de su programa, difundió el código fuente y como consecuencia perdió rápidamente el control sobre el mismo ya que otros programadores utilizaron su código fuente original para mejorarlo e implementarlo y hacer sus propios programas. Knopf sin embargo mantuvo el código fuente de su programa a buen recaudo y fue solamente él quien se dedicó a las actualizaciones y mejoras, llegando a crear ButtonWare, Inc, una compañía de software que se hizo multimillonaria. Puede considerarse entonces que el verdadero padre del Shareware fue Jim Knopf.

Llegado a este punto hay que decir que lo que entendemos hoy por Freeware no es lo mismo que entendía Fluegelman, aunque este se apropiase inicialmente del término. Hoy en día se entiende por freeware a todo software que se distribuye sin pagar por su licencia, es decir, gratis, pero que mantiene restricciones en su copyright no pudiéndose modificar, vender o distribuir libremente. De hecho, el software que además de distribuirse sin cobrar por la licencia y que no mantiene restricciones de los derechos de autor es lo que se denomina software libre. Incluso dentro de este software verdaderamente libre, podemos tener varios tipos, dependiendo si se permite manipular su código fuente (código abierto) o no. Pero no quiero hablaros del software libre sino del Shareware en los años 90 en España.

A estas alturas y con todo lo que os he contado hasta ahora, ya deberíais de tener claro que el Shareware es una forma de promoción y marketing de software en la que un programa informático se distribuye de manera gratuita, pero con limitaciones y aquel usuario que desee eliminarlas debe pagar por ello. Las limitaciones pueden ser de apoyo y servicio informático y acceso a las actualizaciones, como hicieron originalmente Fluegelman y Knopf o de prestaciones funcionales del programa por las que este ofrece algunas herramientas, pero si el usuario compra la licencia correspondiente, dicha cantidad de herramientas se amplía, o bien pueden ser limitaciones temporales de uso del programa que sólo puede emplearse una cierta cantidad de días y pasados estos se bloquea. El programa shareware se puede instalar, usar e incluso distribuir libremente, sin coste económico alguno, siempre que no se desensamble y modifique su código.

Los años 90 fueron unos años especialmente buenos en nuestro país para el shareware, pues los ordenadores de sobremesa ya eran un objeto habitual en las casas para los mas jóvenes, y el uso indiscriminado de los flopis o disquetes para copiar programas hizo que la necesidad de mas espacio de almacenamiento diese paso al CD-ROM (sigla del inglés Compact Disc Read-Only Memory) que se encontraba en desarrollo desde 1985. En esos años, la prensa informática había encontrado un espacio de mercado nuevo con un nuevo consumidor y comenzó a sacarle buen partido. Comenzó a ser de lo mas normal que las revistas de informática trajeran un CD con decenas o cientos de programas shareware para probar. ¡Yo guardo muchísimos de ellos! A continuación os enumero los nombres de algunas de las revistas de las que guardo muchos CD llenos de Shareware: Hot Shareware, CD Shareware, PC Plus, PC Actual, Home PC, Personal Computer, PC Manía, más PC, PC Pro, CD Actual, CD Media, Computer Hoy, Computer !dea, Gratis PC, Classic CD, CD Dingo, Netsurf, CD Web, SuperCD, S.O.S PC, Family PC, PC Magacine, CD Util… y un largo etcétera que hacía las delicias de los crackers.

Si tú nos has conservado esos libros o revistas, puedes encontrar algunos de estos CD con programas shareware en archive.org

 

Curiosamente, esos fueron también los años en los que la industria del software propietario lanzaba campañas para luchar contra la copia indiscriminada de sus programas sin descanso, como la del Don’t Copy That Floppy de 1992. La cantidad de disquetes que tenía por aquel entonces con copias de software para mi ordenador, era ingente. ¡ Incluso le compré de segunda mano a un amiguete una unidad ZIP de Iomega para aligerar espacio! Aún la guardo con cariño. Hoy parecerá broma, pero con ese dispositivo periférico de almacenamiento llegamos a conseguir como máximo una capacidad de almacenamiento de 750 MB con las últimas generaciones de discos Zip ¡Y nos parecía todo un lujo!

En lo que respecta a los sistemas operativos y los ordenadores personales, en 1990 Microsoft había lanzado su Windows 3.0 y en 1995 sacó el espectacular Windows 95, con el que muchos usuarios recién llegados a la informática como yo, comenzamos a experimentar. Los cambios en el sistema operativo de Microsoft eran espectaculares aunque por debajo seguía corriendo un DOS. El entorno gráfico que hoy nos parece de lo mas cutre, por aquel entonces era algo casi mágico, con una barra de tareas y un botón de inicio que antes no había, y además el sistema operativo soportaba el Plug and play. Era el momento ideal para la proliferación del Shareware y como no, de ¡los crackers de software!

Se ha calculado que en 1994 en España había unos 20.000 ordenadores con conexión a la red e Ibertex de Telefónica tenía más de 400.000 usuarios. En 1995 se lanza Infovía y posteriormente InfoVíaPlus, una red que hacía de intermediaria entre el usuario e internet, y se crea la Asociación de Usuarios de Internet (AUI); en este momento había más de 42.000 ordenadores conectados a Internet. En 1996 se calculaba que en España de todas las personas que disponían de un ordenador, solamente el 1% tenía una, por aquel entonces, primitiva conexión a internet. La conexión se hacía por línea telefónica con un módem de 56 kbps y solamente había tres grandes empresas que ofrecían conexión-ISP: Teleline, Arsys y Servicom. El año 1996 terminó con 320.000 internautas en España, pero las conexiones a internet seguían siendo pocas y lentas. Se podría decir que los internautas al principio casi eramos bichos raros y para muchos Internet iba a ser solamente una moda pasajera. Recuerdo como en 1996 apareció el primer buscador español: Olé ("Ordenamientos de Links Especializados"). Posteriormente tras comprarlo telefónica pasaría a ser Lycos. Otro buscador que apareció fue el de Ozú, y este increíblemente duró hasta hasta 2012.

Precisamente el que las conexiones a red no fuesen tan buenas ni rápidas como las de hoy, fue uno de los factores que considero que fueron imprescindibles para la aparición de los crackers de software. Por un lado habían proliferado las revistas en papel que incluían abundantes programas shareware, por otro lado podían comenzar a hacerse copias de los programas con facilidad en CD desde los ordenadores personales en casa y finalmente, una conexión a internet, aunque fuese lenta, permitía que los crackers pudiesen conseguir información valiosa en forma de texto plano o se pudiesen juntar en canales y salas de chat para hablar y compartir sus conocimientos y sus herramientas. Se usaba por aquel entonces el IRC con el programa mIRC 

o el programa ICQ que tenía su propio protocolo de comunicaciones. 

Es mas, por aquella época, podíamos hacer con facilidad conexiones peer to peer entre nosotros, que si que eran rápidas para la transferencia de archivos ya que conectabas dos computadoras entre sí directamente. Sin embargo, hoy en día con el internet más rápido que tenemos y las tiendas online de aplicaciones, tanto de iOS como la tienda e Microsoft, así como las similares para macOS, Androyd, Google Play y el desarrollo del software libre apuntalado sobre múltiples distribuciones de Linux, el shareware ya no tiene prácticamente sentido. Por lo menos, no como lo conocíamos por aquel entonces. De todas formas la transición no fue del todo brusca y se llegó a vivir un momento en que la velocidad de red era rápida y el Shareware ya no se distribuía en CDs con revistas, sino que se podía descargar de servidores de la red que contenían webs especializadas en el tema. Llegaron a ser abundantes y en esas fechas, los crackers nos conectábamos a servidores mediante FTP y bajábamos el software para crackear de la red después subíamos los Cracks o los parches lo mas rápido posible, en una carrera contrareloj para ver quien era el que conseguía hacer un 0 Day, es decir, subir a la red el parche o el crack de una versión de un programa que se había colgado en la red ese mismo día. Eso llegó a ser divertido, pero lo único que me impulso a mi a ser cracker y crackear fue siempre el hambre de conocimiento y las ganas de compartirlo. Bueno, eso y una filosofía particular de la vida que compartimos los crackers y que no nos abandona nunca.

La verdad es que yo conocí el shareware el mismo día que compré mi primero ordenador, con su Windows 95 de serie por el que me hicieron pagar una pasta, que ahora no recuerdo cuanto fue, pero que me dolió casi tanto como una patada en los mismísimos testículos. Además de que el mueble era un verdadero muerto, el monitor feo de cojones y con un culo enorme, yo no veía como ese cacharro, que había escuchado que no era nada fácil de utilizar para alguien que no supiese absolutamente nada de informática como yo, me iba a ayudar en el trabajo.

Pues no solo me ayudo en el trabajo, sino que además me abrió las puertas a un mundo nuevo. De entrada me descubrió que la informática era apasionan,te, la computación entretenida e hizo de mi un cracker de software. Todo eso mientras estudiaba mi especialidad en Medicina y hacia guardias una detrás de otra. La verdad es que fueron años en los que estuve ocupado y aprendí de nuevo muchas cosas.

Según me puse a crackear fui conociendo diferentes tipos de shareware disponibles en el mercado. Todos los intentaba crackear y poco a poco me fui formando una idea de clasificación del mismo.

Existían diferentes tipos de shareware disponibles en el mercado al menos, a los que yo podía echar mano al comprar mis revistas con sus CD incluidos. La mayoría tenían que ver con el tipo de licencia con la que se distribuía el programa. Uno de los tipos de shareware que uno se podía encontrar con mas frecuencia era el software de tipo “Trial”, versiones de prueba de un programa que se distribuye con limitaciones. La idea es que el usuario terminal lo pruebe y si le gusta se compre la versión completa y sin limitaciones.

Las limitaciones que solían tener estos programas eran la limitación en el número de ejecuciones del programa, la limitación del tiempo que el programa permanecía funcional una vez instalado en el ordenador, o del tiempo que se mantenía e ejecución una vez lanzado, la existencia de algunas funciones deshabilitadas (una de las mas frecuentes era la opción de “guardar”, que hacía al programa prácticamente inservible), o la limitación en el número de veces que se utilizaba esa función y finalmente el que de forma involuntaria añadiese firmas, marcas de agua o recuerdos de que el programa era shareware en los proyectos que hicieses.

A estos programas se les ha llamado Trialware o Demoware. Muchas personas hacen sinónimos estos términos, pero recuerdo como los crackers de software los solíamos diferenciar. Para nosotros era Demo y no Trial, el programa que tenia funciones o partes no funcionales no porque estuviesen desactivadas o limitadas en el número y forma de ejecuciones, sino porque el código que dicha función requería para funcionar no se encontraba escrito en la versión que se distribuía.

Una Demo de ese tipo, pocas veces interesaba crackearla, pues nadie iba a ponerse a reconstruir un programa mutilado. Sin embargo los Trial nos ofrecían horas de diversión y cuantas mas limitaciones tuviesen, mas nos divertíamos y teníamos que investigar en ellos. Cuantas veces descubriendo la subrutina que generaba la clave de registro habías solucionado ya todos los problemas, pero se seguía investigando para aprender a activar funciones y botones y cambiar o eliminar tales o cuales ventanas del programa. Por cierto, a los programas shareware que bloquean varias características de uso durante la etapa de prueba los denominamos Crippleware.

Pero hay que decir que para los crackers lo importante era aprender, no solo obtener las claves de registro, y compartir ese conocimiento con el grupo. Teníamos claro que cuanto mas compartiésemos, mas aprendíamos y mejor lo pasábamos. Además, el estudio de como funcionaban estas limitaciones en los programas no solo nos hacía aprender del software que analizábamos, sino también de como funcionaba nuestro propio sistema operativo, pues muchas de las limitaciones del programa shareware, como las limitaciones por tiempo o por número de instalaciones, o la activación y desactivación de funciones escondían códigos en diferentes lugares de tu sistema operativo, como por ejemplo, en el registro de Windows. Por esta razón si se borran esas claves y se volvían a instalar las versiones shareware, volvías a iniciar el proceso de evaluación del programa. Todo esto obligaba a estudiar que era el registro del sistema operativo y como funcionaba, que eran los archivos. Ini o los .key. Nunca dejábamos de aprender cosas nuevas.

Los cracker diferenciábamos además otro tipo de shareware que muchas veces se combinaba con el anterior, y que distinguíamos por un comportamiento que en especial nos irritaba bastante. Me refiero a las Nagscreen, esas ventanas que aparecían al iniciar o al cerrar el programa y en algunas otras ocasiones al activar alguna función concreta o incluso programadas por tiempo, y que no hacían otra cosa que recordarte que el programa era shareware, que lo tenías que comprar y mandaban propaganda molesta. Incluso había programas en los que el programador había ideado una maldad especialmente molesta e irritarte: la Nagscreen tenia al menos dos botones y si uno era para cerrar la Nag y otro para cerrar el programa, con cada ejecución de programa o con la apertura de la Nagscreen, la posición de los botones sufría una permutación, con lo cual se facilitaba el error de que el usuario cerrase por completo el programa cuando quería solamente cerrar la Nascreeng. A los programas shareware que utilizaban este tipo de ventanas tan molestas se les denominó Nagware, Begware o Annoyware. Si no recuerdo mal, alguno de estos programas eran el WinZip, el WinRAR y mIRC. Los tres me los había crackeado yo mismo y los tres los usaba a diario.

Respecto a las Nagscreen, diré además que no hay que confundirlas con esas otras ventanas que aparecen al inicio de un programa, antes de que este cargue su interfaz completamente y que suelen incluir los logotipos y diseños del programa o la casa de software que los comercializa. Esas ventanas se denominan “Splash” y en programas shareware se utilizaban aveces también para recordar el carácter del programa. Como eliminarlas sin afectar la carga del resto del programa, era otra cosa que debíamos de hacer los cracker. Esto nunca nos dio problema a nadie que yo sepa, pero si que nos entretuvo.

Mientras el Shareware se mantuvo sano en el mercado, yo seguí crackeando software, pero a medida que la conexión a internet mejoraba y las comunicaciones entre los crackers parecía que se facilitaban, vi como la WWW iba cambiando y la aldea global que tan felizmente ocupábamos grupos tan variopintos, cambiaba. Muchos crackers se hacían mayores, como me había pasado a mi antes y el cracking como yo lo conocí, fue decayendo. Ahora no encuentras a casi nadie en #Crackers del irc-hispano y mi cuenta de ICQ que aún conservo con su UIN hace muchos años que no hace “Cu-cú”.

De vez en cuando, cuando tengo tiempo libre miro en la red como está la cosa del Warez y busco páginas de Cracking nuevas. Es nostalgia y una manera de pasar el tiempo como otra cualquiera. Incluso he llegado a pensar en que pasaría si hago una copia de la Web de Cracking que tenía en aquellos días y la subo a un servidor con todos los tutoriales que tenía. 

Mas que nada, sería como ofrecer una pieza de museo para que los interesados en la historia de internet y en particular en el cracking de software en España, la contemplen de vez en cuando. Posiblemente haya mas crackers retirados que añoren esas cosas. Quizás entre en el canal #Crackers del irc-hispano y pregunte que parece la idea. Probablemente no me conteste nadie, parece que esa es la tónica entre los pocos que están en ese canal.

Los crackers de antes y el Shareware me da la impresión que estamos a estas alturas como el Naranjito

Ilustración de Carmen Larios

Tomada del diario digital La Opinión de Málaga