El síndrome cardiocajal

Desde hace mucho tiempo los médicos de urgencias denominamos Síndrome "Cardiocajal" a la "cardiomegalia Kig Size" que podemos ver en las radiografias de algunos pacientes afectos de una insuficiencia cardiaca congestiva de larga data. El nombre de Cardiocajal, le viene de que debido al tamaño "el corazon no le cabe al paciente dentro de la caja"

He aquí un ejemplo que he visto en mi última guardia de Síndrome cardiocajal + "pasacalles"

*Ni hay que decir que "pasacalles" = marcapasos.

Bromas aparte, el término médico que utilizamos para denominar al aumento de tamaño del corazón es el de Cardiomegalia.

Clasicamente dividimos la cardiomegalia en 

• dilatada: cuando lo que ocurre es una dilatación del mísculo cardiaco que aumenta de tamaño hasta el punto de afectarse la función contractil de bombeo de la sangre del mismo, limitando la capacidad del corazón para mantener un gasto cardiaco y llevando a una insuficiencia cardiaca. Es la tipica de la miocardiopatia congestiva (miocardiopatia dilatada) que tiene su etiologia ern causas genéticas en un 40% de las ocasiones y en el restante se debe a distintas causas, fundamentalmente alcoholismo crónico, embarazo, infecciones (como la enfermedad de Chagas) o se ve asociada a diversas enfermedades.

• Hipertrófica: cuando lo que ocurre es un aumento del tamaño de corazón a causa del aumento en el número de células que forman el musculo cardiaco. Esta puede deberse a hipertensión arterial sostenida en el tiempo (hipertrofia dle ventrículo izquierdo), hipertensión pulmonar (hipertrofia del ventrículo derecho) o asociada a diferentes enfermedades, muchas de ellas con causa genética.

Podemos encontra cardiomegalia asociada a alguna de estas enfermedades:

Abuso de cocaína 

Acromegalia

Alcoholismo 

Amiloidosis

Anemias, entre ellas la drepanocitosis

Ataxia de Friedreich

Cardiopatía hipertensiva

Coartación de aórtica

Comunicación interauricular

Conducto arterioso persistente

Deficiencia de tiamina

Derrame pericárdico

Enfermedad de Chagas

Enfermedad de Kawasaki

Enfermedades del tejido conectivo

Estenosis de venas pulmonares o valvula pulmonar

Fibroelastosis del infarto

Glucogenosis tipo II (enfermedad de Pompe)

Hemocromatosis

Hipertiroidismo

Hipoalbuminemia (malnutrición o hepatopatía crónica como causas fundamentales)

Hipotiroidismo

Insuficiencia autonómica

Insuficiencia cardíaca congestiva ya sea esta primaria o secundaria

Medicamentos como sulfonamidas y doxorrubicina

Miocardiopatía hipertrófica

Miocarditis viral (Coxsackie )

Obesidad

Postradioterapia

Síndrome de Morquio y otras enfermedades relacionadas con enanismo

Síndrome de ovario poliquístico

Síndrome del corazón Atlético

Tumores primarios del corazón

Uremia

Radiológicamente no podemos saber si una cardiomegalia es por dilatación o por hipertrofia, aunque si podemos saber en ocasiones si esta limitada a una parte del corazón (aurícula o ventrículo) y se asocia a otros datos radiológicos indicativos de insuficiencia cardiaca, o no.

El burro

Un poema infantil de Gloria Fuertes que dedico a mis hijos.

Pobre burro

El burro nunca dejará de ser burro.

Porque el burro nunca va a la escuela.

El burro nunca llegará a ser caballo.

El burro nunca ganará carreras.

¿qué culpa tiene el burro de ser burro?

En el pueblo del burro no hay escuela.

El burro se pasa la vida trabajando,

tirando de un carro,

sin pena ni gloria,

y los fines de semana

atado a la noria.

El burro no sabe leer,

pero tiene memoria.

El burro llega el último a la meta,

¡pero le cantan los poetas!

El burro duerme en cabaña de lona.

No llámar burro al burro,

llamarle "ayudante del hombre"

o llamarle persona.

El faro

A aquel faro le gustaba su tarea, no sólo porque le permitía ayudar, merced a su sencillo e imprescindible foco, a veleros, yates y remolcadores hasta que se perdían en algún recodo del horizonte, sino también porque le dejaba entrever, con astuta intermitencia, a ciertas parejitas que hacían y deshacían el amor en el discreto refugio de algún auto estacionado más allá de las rocas.

Aquel faro era incurablemente optimista y no estaba dispuesto a cambiar por ningún otro su alegre oficio de iluminador. Se imaginaba que la noche no podía ser noche sin su luz, creía que ésta era la única estrella a flor de tierra pero sobre todo a flor de agua, y hasta se hacía la ilusión de que su clásica intermitencia era el equivalente de una risa saludable y candorosa.

Así hasta que en una ocasión aciaga se quedó sin luz. Vaya a saber por qué sinrazón mecánica el mecanismo autónomo falló y la noche puso toda su oscuridad a disposición del encrespado mar. Para peor de los males se desató una tormenta con relámpagos, truenos y toda la compañía. El faro no pudo conciliar el sueño. La espesa oscuridad siempre le provocaba insomnio, además de náuseas.

Sólo cuando al alba el otro faro, también llamado sol, fue encendiendo de a poco la ribera y el oleaje, el faro del cuento tuvo noción de la tragedia. Ahí nomás, a pocas millas de su torre grisácea, se veía un velero semihundido. Por supuesto pensó en la gente, en los posibles náufragos, pero sobre todo pensó en el velero, ya que siempre se había sentido más ligado a los barcos que a los barqueros. Sintió que su reacio corazón se estremecía y ya no pudo más. Cerró su ojo de modesto cíclope y lloró dos o tres lágrimas de piedra.

(Mario Benedetti)

Lagartija

Para mi mujer, una poesía de Neruda, que tanto nos gusta a los dos:

Junto a la arena
una
lagartija
de cola enarenada.
Debajo
de una hoja
su cabeza
de hoja.
De qué planeta
o brasa
fría y verde,
caíste?
De la luna?
Del más lejano frío?
O desde
la esmeralda
ascendieron tus colores
en una enredadera?
Del tronco
carcomido
eres
vivísimo
retoño,
flecha
de su follaje.
En la piedra
eres piedra
con dos pequeños ojos
antiguos:
los ojos de la piedra.
Cerca
del agua
eres
légamo taciturno
que resbala.
Cerca
de la mosca
eres el dardo
del dragòn que aniquila.
Y para mí,
la infancia,
la primavera
cerca
del río
perezoso,
eres
tú!
lagartija
fría, pequeña
y verde:
eres una remota
siesta
cerca de la frescura,
con los libros cerrados.
El agua corre y canta.
El cielo, arriba, es una
corola calurosa.


(Pablo Neruda)

Y para mis tres  hijos, otra poesía de lagartias, de Federico García Lorca:



El lagarto está llorando.
La lagarta está llorando.
El lagarto y la lagarta
con delantalitos blancos.

Han perdido sin querer
su anillo de desposados.
¡Ay! su anillito de plomo,
¡ay! su anillito plomado

Un cielo grande y sin gente
monta en su globo a los pájaros.
El sol, capitán redondo,
lleva un chaleco de raso.

¡Miradlos qué viejos son!
¡Qué viejos son los lagartos!
¡Ay, cómo lloran y lloran!
¡Ay, ay, cómo están llorando!


(Federico García Lorca)

Microtesoros

(Macro hecho ayer en la playa con la cámara del teléfono de mi mujer)

En la playa he encontrado un caracol de oro
macizo y recamado de las perlas más finas;
Europa le ha tocado con sus manos divinas
cuando cruzó las ondas sobre el celeste toro.

He llevado a mis labios el caracol sonoro
y he suscitado el eco de las dianas marinas.
Le acerqué a mis oídos y las azules minas
me han contado en voz baja su secreto tesoro.

Así la sal me llega de los vientos amargos
que en sus hinchadas velas sintió la nave Argos
cuando amaron los astros el sueño de Jasón;

y oigo un rumor de olas y un incógnito acento
y un profundo oleaje y un misterioso viento…
(El caracol la forma tiene de un corazón).

Rubén Darío

Crepúsculo

Hace unos días estuve con mi mujer disfrutando de una hermosa puesta de sol en Bayona. Me traje de allí hermosos recuerdos que nuca olvidaré.

Poema X

Hemos perdido aun este crepúsculo.
Nadie nos vio esta tarde con las manos unidas
mientras la noche azul caía sobre el mundo.

He visto desde mi ventana
la fiesta del poniente en los cerros lejanos.

A veces como una moneda
se encendía un pedazo de sol entre mis manos.

Yo te recordaba con el alma apretada
de esa tristeza que tú me conoces.

Entonces, dónde estabas?
Entre qué gentes?
Diciendo qué palabras?
Por qué se me vendrá todo el amor de golpe
cuando me siento triste, y te siento lejana?

Cayó el libro que siempre se toma en el crepúsculo,
y como un perro herido rodó a mis pies mi capa.

Siempre, siempre te alejas en las tardes
hacia donde el crepúsculo corre borrando estatuas.

(Pablo Neruda)

Piedras y caracolas (el otro día en la playa)

Como siempre, dos fotos y dos poesías para mi mujer.

Piedras para María

Las piedrecitas puras,
olivas ovaladas
fueron antes
población
de las viñas
del océano,
racimos agrupados,
uvas de los panales
sumergidos:
la ola las desgranaba,
caían en el viento,
rodaban al abismo abismo abismo
entre lentos pescados,
sonámbulas medusas,
colas de lacerantes tiburones,
corvinas como balas!
las piedras transparentes,
las suavísimas piedras,
piedrecitas,
resbalaron
hacia el fondo del húmedo reinado,
más abajo, hacia donde
sale otra vez el cielo
y muere el mar sobre sus alcachofas.
Rodaron y rodaron
entre dedos y labios submarinos
hasta la suavidad inacabable,
hasta ser sólo tacto,
curva de copa suave,
pétalo de cadera.
Entonces arreció la marejada
y un golpe de ola dura,
una mano de piedra
aventó los guijarros,
los desgranó en la costa
y allí en silencio desaparecieron:
pequeños dientes de ámbar,
pasas de miel y sal, porotos de agua,
aceitunas azules de la ola,
almendras olvidadas de la arena.

Piedras para María!
Piedras de honor para su laberinto!
Ella, como una araña
de piedra transparente,
tejerá su bordado,
hará de piedra pura su bandera,
fabricará con piedras plateadas
la estructura del día,
con piedras azufradas
la raíz de un relámpago perdido,
y una por una subirá a su muro,
al sistema, al decoro, al movimiento,
la piedra fugitiva,
la uva del mar ha vuelto a los racimos,
trae la luz de su estupenda espuma.

Piedras para María!

Ágatas arrugadas de Isla Negra,
sulfúricos guijarros
de Tocopilla, como estrellas rotas,
caídas del infierno mineral,
piedras de La Serena que el océano
suavizó y luego estableció en la altura,
y de Coquimbo el negro poderío,
el basalto rodante
de Maitencillo, de Toltén, de Niebla,
del vestido mojado
de Chiloé marino,
piedras redondas, piedras como huevos
de pilpilén austral, dedos translúcidos
de la secreta sal, del congelado
cuarzo, o durísima herencia
de Los Andes, naves
y monasterios
de granito.

Alabadas
las piedras
de María,
las que coloca como abeja a clara
en el panal de su sabiduría:
las piedras
de sus muros,
del libro que construye
letra por letra,
hoja por hoja
y piedra a piedra!
Hay que ver y leer esta hermosura
y amar sus manos
de cuya energía
sale, suavísima,
una
lección
de piedra.

(Pablo Neruda)

Caracola

Aquella caracola me puso en el oido
todo el escándalo del mar
y no era hostil ni tierno ni sublime
tan sólo era el escándalo del mar
la caracola nunca me exigió
que yo le respondiera
y yo turbado no le respondía
quizá por eso enmudeció
sólo mucha más tarde cuando supe
o imaginé o deduje
que aquel silencio nómade
era una travesía
la caracola escrupulosa
volvió a ponerme en el oído
todo el escándalo del mar
pero el mar era otro
yo era otro...

(Mario Benedetti)

La única ley verdadera

"La mayoría de las gaviotas no se molesta en aprender sino las normas de vuelo más elementales: como ir y volver entre playa y comida. Para la mayoría de las gaviotas, no es volar lo que importa, sino comer. Para esta gaviota, sin embargo, no era comer lo que le importaba, sino volar. Más que nada en el mundo, Juan Salvador Gaviota amaba volar".

"La única Ley verdadera es aquella que conduce a la libertad -dijo Juan-. No hay otra".

Juan Salvador Gaviota.

Richard Bach

Cefalea y lipoma intracraneal

Hace un par de días, en mi última guardia atendí a una mujer de 47 años de edad con un dolor de cabeza rebelde al tratamiento analgésico. Entre sus antecedentes destacaba una trombocitosis esencial de bajo riesgo, JAK-2 negativo. Es decir, que no tenía mutación en el gen que codifica la proteína Jak2 con actividad tirosina quinasa que fue descubierta en el 2005 por un grupo de investigadores franceses y que se ha encontrado en un 90% de los pacientes con policitemia vera y en casi el 50% de los pacientes con trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria.

Clínicamente la paciente no mostraba ninguna focalidad neurológica, meningismo ni datos que hiciesen sospechar hipertensión intracraneal y el TAC urgente sin contraste iv mostró la siguiente imagen:

que se interpretó como un pequeño lipoma en el ventrículo lateral izquierdo.

De momento no tengo confirmación del diagnóstico por RMN cerebral aunque el diagnóstico es prácticamente seguro y la pregunta del millón es si el lipoma es la causa de la cefalea o ha sido la cefalea la que ha llevado al diagnóstico accidental de un lipoma intracraneal que era asintomático.

Sea como fuere, la pregunta me ha llevado a revisar lo que sabía de los lipomas intracraneales y mi actualización en conocimientos la comparto aquí con todos.

Historia

• La primera descripción de un lipoma intracraneal se hace en el 1818 y se debe a Meckel que encuentra en una autopsia uno en la cisterna quiasmática o supraselar, por donde discurre la arteria coroidea anterior, rama de la carótida interna, antes de llegar al plexo coroideo del ventrículo lateral.

• En 1856 Rokitansky describe el primer lipoma pericalloso asociado a agenesia del cuerpo calloso.
  Recordemos que el cuerpo calloso es el haz de fibras nerviosas mas extenso del cerebro que sirve de comunicación entre los dos hemisferios cerebrales y que permite que estos trabajen en conjunto.

• En 1859 Kolb hace la primera descripción de lipoma en el ángulo pontocerebeloso.

• Rudolf Virchow, otro médico alemán (y además renombrado político de la época) considerado como uno de los más prominentes patólogos del siglo XIX y padre fundador de la patología celular es quien en 1863 lanza la hipótesis del origen de los lipomas intracraneales en la hipertrofia de tejido graso preexistente en las meninges.

• En 1887 Taubner propone el termino de glioma lipomatoso sugiriendo que los lipomas derivaban del tejido nervioso.

• Pugliese lanzó la hipótesis de que los lipomas intracraneales se debían a una metaplasia del tejido conectivo meníngeo.

• Bostroem agrupa a los lipomas intracraneales con los tumores dermoides y epidermoides intracraneales, suponiéndoles un origen común.

• En 1929 P. Verga relaciona el origen de los lipomas intracraneales con la meninge primitiva, aunque sigue considerándolos como neoplasias.
  
  No hay que confundir a este “P. Verga” con Andrea Verga (1811-1895) un psiquiatra y neurólogo italiano nacido en Treviglio (provincia de Bérgamo) entre otras muchas cosas, en 1851 describió una extensión posterior del cavum septum pellucidum o ventrículo de Silvio que se encuentra en un pequeño porcentaje de los cerebros humanos, y que posteriormente se denominó cavum vergae (ventrículo de Verga), o sexto ventrículo, localizado entre el cuerpo calloso y el fórnix y que no es un ventrículo verdadero.

• En 1935 Krainer hace una revisión de la literatura publicada hasta el momento y llega a afirmar, basándose en la teoría de Verga, que un foco persistente de meninge primitiva induciría a la diferenciación del tejido adiposo y la aparición del lipoma, considerándolos como alteraciones en el desarrollo del espacio subaracnoideo y por tanto como malformaciones. Describe la existencia de lipomas en la cisterna ambiens, acueducto de Silvio, cisterna quiasmática y ángulo pontocerebeloso.

• En 1936 Sperling habla de una inclusión mesodérmica dentro de los labios del cierre del tubo neural y sostiene que los lipomas forman parte de un estado disráfico.

• Ehni y Adson en 1945 y List en 1946, apoyándose en los hallazgos de Wassermann del potencial de la cresta neural para formar tejido graso (The development of adipose tissue. F. Wassermann. Published Online: 1 JAN 2011. DOI: 10.1002/cphy.cp050110) y observando que la meninge primitiva contiene un tejido reticuloendotelial perivascular que llegará a especializarse en el almacenamiento de grasa, explican la posibilidad del origen de los lipomas intracraneales en la meninge primitiva.

• En 1965 Rogner y colaboradores describen la existencia de lipomas intracraneales múltiples y su asociación a lipomas extracraneales.

• En 1990 Truwit y Barkovich que trabajaban en el Cuerpo Médico de la Academia de Ciencias de la Salud de Fort Sam Houston, del ejercito de los Estados Unidos, publican un trabajo sobre la patogénesis de los lipomas intracraneales basándose en el estudio con resonancia magnética de 42 pacientes y resumen las teorías patogénicas existentes hasta el momento apostando por la teoría malformativa.

Hoy en día se acepta que un lipoma intracraneal es una malformación congénita que se debe a un espacio subaracnoideo mal diferenciado, con una localización característica dentro del cerebro y no nos extraña que se asocie a malformaciones del mismo en mas de la mitad de las ocasiones. La persistencia de la meninge en esa zona puede afectar al cierre del surco mediano telencefálico y a la formación de las masas comisurales y en consecuencia a una hipoplasia callosa en menor o mayor grado (agenesia), una mala diferenciación en un estadio precoz, previo a la formación de las masas comisurales, llevaría a una agenesia del cuerpo calloso y la meninge persistente daría lugar a un lipoma interhemisférico, si es tardía se produciría una hipogenesia calloso y un lipoma pericalloso.

Incidencia y localización anatómica

Los lipomas intracraneales tienen una incidencia de 0,08%-0,2% en autopsias y del 0,06-0,3 como diagnóstico radiológico accidental.

Representan <0,1% de los tumores intracraneales,<1% de las lesiones intracraneales y un5% de los tumores de la región callosa.

Se sitúan en la región pericallosa y en la proximidad de las cisternas cerebrales:

• en la cisterna pericallosa > 50%
• cisterna ambiens y cisterna cuadrigemina 20-25%
• cisterna pontocerebelar 9% (representan el 0,14% de los tumores del ángulo pontocerebeloso)
• Tuber cinerium e infundíbulo (10%)
• Cisura de Silvio 5%

Otras localizaciones mucho mas raras son:

• Plexos coroideos
• Superficie hemisférica cerebral
• Cisterna medular y bulbo
• Septum pellucidum
• Cisterna interpeduncular
• Cerebelo
• Pedúnculo cerebral

Hasta 1950 solamente se habían descrito 80 casos (solamente 10 eran lipomas solitarios del plexo coroideo) siendo publicados en el 2001 y gracias a la existencia del TAC unos 250 casos.

Que los lipomas del cuerpo calloso sean los mas frecuentes y que los lipomas suelan aparecer en zonas en las que se hallan cisternas cerebrales tiene su lógica si atendemos al desarrollo embriológico. 

El plexo coroideo del IV ventrículo no se forma hasta el estadio 19 de Carnegie, hacia el día 48 de gestación del embrión, y la cavitación meníngea tiene lugar entre los días 32 y 44 de gestación; las cisternas perimesencefálicas y el mesencéfalo dorsal se forman aproximadamente el día 41. Debido a esto el espacio subaracnoideo se forma antes que el plexo coroideo. A los 41 días la meninge se encuentra en las ares del futuro tectum, dorsal a la médula y anterior al telencéfalo. Sobre el estadio 20 de Carnegie la mayor parte de la meninge se reabsorbe quedando concentrada sobre la cara dorsal de la médula espinal y la lamina terminalis. A los 56 días de gestación en el estadio 23 de Carnegie solo persiste una mínima colección de meninge dorsorostral a la lámina terminalis. Esta desaparición retardada de la meninge primitiva es la que explica que por mala diferenciación de la meninge puedan posteriormente aparecer lipomas en esta situación, sobre todo en la zona cercana al cuerpo calloso cuyas fibras tienen origen en una porción de la lámina terminalis.

Estos lipomas del cuerpo calloso se han dividido en dos tipos:

1) lipomas tubulonodulares, que se presentan en la cara anterior del cuerpo calloso y se asocian a graves malformaciones frontales

2) lipomas curvilíneos que se encuentran en la región callosa posterior curvándose alrededor del esplenio, suelen ser asintomáticos y las malformaciones asociadas si existen suelen ser ligeras.

Clínica

En general un tercio de los lipomas intracraneales son asintomáticos y cuando aparecen síntomas la epilepsia ya sea focal o generalizada lo hace en un 30% de los casos y casi siempre apareciendo alrededor de la pubertad, la cefalea recurrente un 25%, y los trastornos mentales un 10-15%. Otros síntomas pueden ser hidrocefalia, ataxia cerebelosa, apnea del sueño, visión borrosa, perdida de fuerza en un miembro inferior, trastornos diencefálicos como hipotermia y distrofia adiposogenital, ataques isquémicos transitorios, afectación de pares craneales (sobre todo VII y VIII) y vértigo.

Es interesante como los lipomas del cuerpo calloso son asintomáticos en cerca de un 40% de las ocasiones pero pueden ser una de las posibles causas de “mano alienada”, también llamada mano extraña, formado parte de los siguientes síndromes:

1) Síndrome del cuerpo calloso posterior o de esplenio que produce una alexia hemilateral y complejos trastornos sensitivos con movimientos espontáneos y poco controlados de la mano no dominante (habitualmente la izquierda) en la presencia de “ataxia ópticosensitiva”, es decir, falta de reconocimiento de la mano izquierda como propia cuando ésta es tocada por la mano derecha sin control visual (con los ojos tapados)

2) Síndrome del cuerpo calloso anterior: dificultad para imitar posturas o movimientos rítmicos de las extremidades. Existe un conflicto entre ambas manos, en el que la mano ipsilateral al hemisferio del lenguaje, actúa de manera antagónica a la contralateral (dispraxia diagonística). El movimiento antagónico es siempre evocado por los movimientos voluntarios de la mano normal.

3) Síndrome callosomental descrito por Bristowe en 1884 consistente en trastornos mentales, hemiparesia bilateral, somnolencia, disfagia y trastornos del lenguaje.

Para el que quiera consultar las bases neurobiológicas de los síndromes de desconexión callosa tiene aquí una buena referencia.

Las lesiones que se pueden encontrar asociadas al lipoma intracraneal se resumen en la siguiente tabla:

Diagnóstico

El diagnóstico de los lipomas intracraneales se hace mediante exámenes radiológicos y de neuroimagen, siendo los de mayor eficacia e interés el TAC y la Resonancia magnética nuclear.

El TAC muestra una masa de densidad grasa (entre 40-100 unidades Hounsfield) en ocasiones con calcificación periférica que no capta contraste y que no produce edema perilesional. En el diagnóstico diferencial deben incluirse los tumores grasos congénitos como dermoides, epidermoides, mileolipomas o angiolipomas.

La RMN cerebral es el método de elección para el diagnóstico que muestra una estructura hiperintensa en T1 e hipo-isointensa en T2, no existiendo captación de contraste (gadolinio) salo en algunos casos en los que el componente vascular es muy importante. Cuando se utilizan secuencias de supresión de grasa, la señal de la lesión se anula, lo cual es prácticamente patognomónico.

La angiografía permite el diagnóstico diferencial entre pequeños lipomas y aneurismas y es de utilidad para determinar la relación del lipoma con los vasos vecinos en los casos de localización pericallosa o Silviana.

Tratamiento

Hoy en día se acepta que el tratamiento ha de ser conservador siempre que sea posible pues suelen ser asintomáticos o cuando no lo son la evolución suele ser favorable, pues no suelen crecer. Hoy se reconoce la dificultad que entraña la extirpación debido a la gran vascularización de la lesión y su adherencia a los tejidos circundantes, parénquima cerebral y pares craneales, aunque en los comienzos de su diagnóstico se intentaba habitualmente la cirugía.

Esta tarde, tras una noche de guardia, fueron las gaviotas

                                                         Son las gaviotas, amor.
                                                         Las lentas, altas gaviotas.
                                                         Mar de invierno. El agua gris
                                                         mancha de frío las rocas.
                                                         Tus piernas, tus dulces piernas,
                                                         enternecen a las olas.
                                                         Un cielo sucio se vuelca
                                                         sobre el mar. El viento borra
                                                         el perfil de las colinas
                                                         de arena. Las tediosas
                                                         charcas de sal y de frío
                                                         copian tu luz y tu sombra.
                                                         Algo gritan, en lo alto,
                                                         que tú no escuchas, absorta.
                                                         Son las gaviotas, amor.
                                                         Las lentas, altas gaviotas.

(Son las gaviotas, amor. Angel Gonzalez)

Para mi niña: Isa

Lo mejor está por venir

Envejece conmigo, lo mejor todavía está por venir. Llévame en tu equipaje, ese que cargas cuando emprendes el viaje por los caminos de la vida, yo prometo no pesarte, prometo vestirte siempre de alegría, perfumar tus sueños de optimismo, maquillar tus tristezas y  sobre todo desvestirte los deseos mas profundos de tu ser, levántate, limpia tu mirada del dolor del pasado. Deja atrás las telarañas de malos recuerdos que atan tus pasos. Lava tu alma con nuevos aires de posibilidades. Y camina, hacia donde tu corazón palpite más fuerte, hacia donde los sueños miran cada mañana.Hoy es tiempo de dejar atrás lo que me atrasa, y caminar junto a quien me ayuda a progresar, que eres tú.

Nota:  La fotografía es cosa mía y el texto de mi mujer, la parte mas importante de mi equipaje.

Estereofotografía del fondo del ojo

El nacimiento y desarrollo de la fotografía oftalmológica ha estado y está muy condicionado no solo por los avances en fotografía, sino también por los avances del instrumental y  las técnicas utilizadas por los médicos oftalmólogos. La exploración oftalmológica requiere la utilización de variados y en ocasiones complicados instrumentos, diferentes tipos de iluminación y distintos accesorios: lámpara de hendidura, microscopio especular, lentes accesorias, retinógrafos, fluoresceína...

Las técnicas de imagen y la fotografía digital se están desarrollando a tal velocidad que utilizar el término "fotografía" ahora se nos queda corto y comenzamos a hablar de «Técnicas de imagen oftalmológica», un término mucho mas general. La cosa ha llegado a tal punto que incluso las sociedades científicas de fotografía oftalmológica han decidido ya cambiar su nombre, como ha hecho por ejemplo la British Ophthalmic Photographic Asociation (BOPA) que ahora ha pasado a llamarse Ophthalmic Imaging Association (OIA)

La realización de fotografías en oftalmología obliga a un perfecto conocimiento y utilización de estos instrumentos con sus accesorios y de diferentes y especializadas técnicas médicas. Esta es la causa de que con el paso del tiempo hayan aparecido médicos oftalmólogos especializados y especialmente dedicados a la fotografía oftalmológica.

Históricamente y hasta hace poco las principales ramas en las que podríamos dividir la fotografía oftalmológica son la fotografía ocular externa, la fotografía con lámpara de hendidura, la microfotografía especular, la fotografía de fondo de ojo y la angiofluoresceingrafía. A estas técnicas  hay que añadir hoy en día todas aquellas que vienen derivadas de la utilización de láser, escaner de ultrasonidos, tomografías y resonancias combinadas con técnicas de procesado por ordenador. Cada uno de estos tipos de fotografía oftalmológica merece al menos un post y es posible que poco a poco los vaya haciendo. De momento hoy simplemente escribiré una introducción a la fotografía oftalmológica, para hablar después, siguiendo el hilo del post anterior, de la estereofotografía del fondo de ojo.

Con la capacidad de visualizar estructuras importantes en gran detalle, los métodos de visualización en 3D son recursos valiosos para el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de muchas patologías. No solamente se hacen imágenes 3D fotográficas de la retina, recientemente se han desarrollado diversas técnicas para hacer imágenes 3D mediante TAC, resonancia magnética, láser y ultrasonidos. Hablar de estas imágenes 3D ahora supera lo deseado con este post pero quien sabe si otro día.

Una clasificación más fácil para legos de la fotografía en oftalmología es una basada en la profundidad anatómica de la estructura ocular que queramos fotografiar:

1. Fotografía ocular externa: 

empleada para captar las capas externas del ojo y sus estructuras adyacentes y que utiliza cámaras fotográficas reflex de 35 mm digitales o analógicas con objetivos macro de 105 mm de focal. También se utilizan cámaras digitales compactas.

2. Fotografía de polo anterior:

en la que tenemos la fotografía con lámpara de hendidura  y  la fotografía de endotelio o microscopia endotelial.

La fotografía con lámpara de hendidura se ha empleado tradicionalmente como sistema de clasificación de las cataratas y como sistema de documentación de la patología vítrea. Es la técnica de elección en la patología del segmento anterior, el ángulo camerular (goniofotografía), el vítreo y la periferia retiniana. En este tipo de fotografía es importantísima el tipo de iluminación que se utilice para hacer la fotografía (iluminación difusa, iluminación directa, Hendidura + luz de relleno, Iluminación tangencial, Iluminación indirecta, Retroiluminación de fondo, Retroiluminación desde el iris o  Dispersión escleral) y la posible utilización de materiales de tinción y distintos tipos de luz como por ejemplo la fluoresceína con luz azúl cobalto para la visualización de erosiones corneales, conjuntivales, seidell, y el patrón de adaptación de lentillas.

La fotografía de endotelio o microscopia endotelial que se basa en el principio del reflejo especular descrito por Vogt en 1920 y nos permite valorar la forma, tamaño, densidad y alteraciones de las células endoteliales corneales.  La microscopía endotelial puede realizarse con diferentes tipos de equipo:

- lampara de hendidura

- lampara de hendidura + lente especular (acoplada a ordenador)

- microscopio especular (pueden ser o no de contacto)

Curiosamente hay poca información sobre la biografía de Vogt en internet y sin embargo, Alfred Vogt fue un importantísimo oftalmólogo suizo que se doctoró en la Universidad de Basel en 1904 y que intervino en el desarrollo de técnicas oftalmológicas como la retinoscopia y la cirugía del desprendimiento de retina. Los médicos recordamos a este hombre por algún que otro signo oftalmoscópico que lleva su nombre y una curiosa enfermedad que lleva el nombre de síndrome de Vogt- Konayagi-Harada.

Como me encanta la fotografía aprovecho ahora para poneros una fotografía antigua de lámparas de hendidura que he encontrado navegando por la web

Fotografía de los estudios A. MARIN, Avda República Argentina, 187 - Pral. Barcelona 

Finales del siglo XIX - principios del siglo XX 

Probando lámparas de hendidura y microscopio Zeiss de uso oftalmológico. 

3. Fotografía de fondo de ojo: 

En este tipo de fotografía se utilizan filtros de colores para resaltar distintas estructuras del ojo y  algunos colorantes con filtros especiales para destacar la patología vascular retiniana y alteraciones maculares (AFG) o la vascularización coroidea (ICGA). No voy a hablar en este post absolutamente nada del uso de filtros de color para la fotografía simple de la retina ni del uso de contrastes fluorescentes para realizar angiografias retinianas ni fluorescencias de ningún tipo. Ese apasionante mundo quizás lo toquemos otro día.

Llegados a este punto lo que voy a hacer es hablar de la estereofotografia del fondo de ojo. Esta técnica fotográfica es especialmente útil para identificar la localización anatómica de los hallazgos patológicos en las imágenes retinianas y en la valoración de la excavación papilar glaucomatosa. La imagen tridimensional es un protocolo estándar para muchos ensayos clínicos de investigación de las enfermedades retinianas. Las cámaras digitales y los ordenadores  permiten obtener y ver fotografías estereoscópicas secuenciales (3D) y medir de estructuras del fondo de ojo con una alta fiabilidad, así como hacer montajes panorámicos, entre otras cosas. Pero para entender bien que es esto de la estereografía del fondo de ojo y como se desarrolló, os haré un resumen de lo que es la historia de la fotografía en el mundo de la oftalmología.

¡Preparaos, iniciamos un apasionante viaje!

En 1851 dos importantes acontecimientos importantes revolucionaron la fotografía y la oftalmología: por un lado Frederic de Scott Archer consigue recubrir una placa de vidrio con una material sensible a la luz útil en fotografía, y por otro, el Dr. Helmholtz inventa el oftalmoscopio.

La verdad es que hay en día se sabe que en realidad la invención del oftalmoscopio fue un poco anterior ya que en 1847 Charles Babbage un matemático y cientifico inglés del que volveré a hablar algún día si escribo un post sobre computación y criptografía inventa el primer oftalmoscopio, siendo el invento posteriormente redescubierto en 1851 por Hermann von Helmholtz, como se publicó además en 1854 (Wharton-Jones, T., 1854, 'Report on the Ophthalmoscope', Chronicle of Medical Science October 1854).

Replica del oftalmoscopio de Babbage de 1847 basada en las descripciones que hizo Wharton Jones, que vió el invento 7 años antes de que Helmholtz mostrase el suyo.

En 1846, un año antes del invento de Babbage, Schonbeid descubre el "guncotten" consistente en nitrato o nitrocelulosa empapado en alcohol o éter, que utiliza en vendajes quirúrgicos. Posteriormente Scott Archer utiliza este material con nitrato de plata como emulsión fotográfica sobre placas de cristal naciendo la técnica del colodión húmedo. A pesar de tener que hacerse las fotografías con el material en estado aún húmedo, lo que limitaba la técnica, eran mucho mejor que y más fácil que hacer un Daguerrotipo. Fue con estas "placas húmedas" con las que el Dr. Noyes produjo en 1862 la primera fotografía del fondo de ojo de un conejo y en el mismo año el Dr. Rosenbrugh la de la retina de un gato.

El Dr. Howe en 1886 fue quien hizo la primera fotografía de la retina humana, aunque la calidad no fue demasiado  buena pues tenias artefactos en el centro de la imagen que impedían visualizar bien la retina y precisó de tiempos de exposición muy largos (unos 10 minutos) con los que la placa con la emulsión fotográfica  no podía mantenerse húmeda hasta el final de la exposición.

En el mismo año1886, Jackmman y Webster hacen también fotografías de fondo de ojo (Jackman WT, webster JD. On photographing the retina of the living human eye. Philadelphia Photographer 1886; 23: 275)

La placa húmeda fue sustituida por la emulsión fotográfica en 1871. cuando el Dr. R. L. Maddox, un médico, microscopista que también era un aficionado a la fotografía, reemplazado el colodión con el proceso del gelatino-bromuro

En 1899, el Dr. Walter Thorner trabajando para la compañía Emil Busch diseñó dos nuevos oftalmoscopios, uno binocular y otro monocular, que solventaban el problema del oftalmoscopio que se utilizaba por la época y que era fabricado por F. Schmidt y Haensch en Berlín. El oftalmoscopio Thorner sufrió posteriores modificaciones para poder ser utilizado con na cámara fotográfica, pero las fotografías hechas con este diseño tenía un problema, contenían un artefacto grave consistente en un reflejo en la parte inferior de la imagen.

La compañía Emil Busch fue comprada en 1948 por Zeiss que siguió fabricando la versión monocular del oftalmoscopio diseñado por Thorner, y en 1905 Zeiss con el Dr Dimmer diseñan un nuevo oftalmoscopio con cámara fotografíca incorporada que solventaba el problema del artefacto. Inmediatamente el Dr Thorner acusó al Dr Dimmer de haber reticado sus negativos para eliminar el reflejo inferior.

Unos pocos años mas tarde, en 1909 el  Dr. Walter Thorner hace la primera estereofotografía de la retina.: dos imágenes secuenciales con un tiempo de exposición de 10 minutos para cada una Fue un hito y una proeza, pero ¡imaginaros el suplicio para el paciente!

Cámara de Thorner

Otro pionero en el diseño de cámaras fotográficas para fondo de ojo fue el Dr. Nordenson de Estocolmo, quien trabajando también para la compañía Zeiss diseña en 1925 una cámara de fondo dejo que fue de los mas popular y que lleva el nombre de Zeiss-Nordenson

Sin embargo las primeras fotografías de fondo de ojo que aparecieron publicadas en 1927 en el atlas de retina de Pillate, fueron realizadas con otro modelo de cámara, la cámara Dimmer. Curiosamente el atlas lo publica un socio del Dr Dimmer dos años después de la muerte de éste.

Dos años mas tarde, en 1929 es cuando se publica un atlas oftalmológico con fotografías hechas con la cámara Zeiss-Nordenson.

Hay que contar que los primeros modelos de la cámara Zeiss-Nordelson tenían una peligrosa peculiaridad en su diseño: la fuente de luz utilizada para iluminar la retina del paciente  se hacia mediante un hilo de carbono incandescente, con lo cual se conseguía una luz muy intensa y constante y un obturador mecánico interpuesto entre la fuente de luz del carbono y el ojo del paciente para regular la exposición. Cuando el obturador fallaba y quedaba demasiado abierto se podían producir quemaduras en la retina del paciente. Los subsiguientes modelos utilizaron una lámpara incandescente diseñada por Hartinger.

Finalmente, el responsable de eliminar definitivamente el reflejo que quedaba en sistema óptico fue Boeghold mediante la adición de un punto negro en el sistema de lentes.

Dr. Bedell realizó fotografías de fondo de ojo en color durante la década de 1940 utilizando el modelo de Thoerner y Zeiss, una cámara exacta Varex y película fotográfica de color, aunque fue también por esta época cuando apareció un nuevo modelo de cámara la Retinaphot

En 1950 Lee Allen y el Dr. Duvas publican un artículo sobre la fotografía del segmento anterior del ojo con la cámara Nordelson pero hay un hito mucho mas importante a mi entender: Halberg hace un invento que vuelve a revolucionar de nuevo la fotografía: el flash electrónico.

Son Rucker y Ogle quienes publica en 1953 por primera vez fotografías de fondo de ojo utilizando este nuevo sistema de iluminación.

En el año 1955 se comercializa la cámara Zeiss-Littmann, una cámara mucho mas moderna, con importantes mejoras mecánicas, mejor óptica y flash electrónico y lo mejor de todo es que esta ya tenía un precio mucho mas asequible, lo que hace que prolifere en los servicios de oftalmología de todo el mundo.

Después del precoz intento de stereofotograf´ía de la retina de Thorner en 1909, Von Der Heydt vuelve a intentarlo en 1927 haciendo que el paciente desplace horizontalmente su mirada entre la toma de dos imágenes de forma secuencial. Este método, bastante problemático es corregido posteriormente por  Lee Allen que utilizará un separador para cambiar la posición de la cámara y no tener que mover la vista del paciente.

La esterofotografía del fondo de ojo mediante la realización simultanea de dos fotografías fue introducida en la oftalmologia por vez primera por Norton en 1953 y fue posteriormente desarrollada por David Donaldson quien en 1957 propone dividir la luz frontal de una sola lente mediante un prisma romboidal  y dirigir los dos haces resultantes a dos marcos diferentes de película fotográfica y dos sistemas de cámaras estéreo simultáneas: una para fotografía externa y otra para fondo de ojo.

Cámara de Donaldson

Variaciones sobre este diseño todavía se utilizan hoy en día en la estereofotografía del fondo de ojo.

En 1964 Lee Allen describe la técnica de fotografías estéreo de fondo de ojo secuenciales mas moderna, utilizando un separador, cuyos principios todavía están vigentes hoy en día y que acaba por popularizar la técnica. La Zeiss. utilizó su idea y la convirtió en una parte integral de su cámara en modelos subsiguientes.

El separador de Allen (Zeiss Humphrey Systems, Dublin, CA) consistía en una pieza que se colocaba delante del la lente del objetivo de la cámara de fondo de ojo Zeiss y que permite ajustar la separación de 2,25 mm a 3,5 mm. El número de separación se registra con la imagen y esto permite volver a utilizarlo en siguientes sesiones del mismo paciente.De todas formas el hecho de que haya variaciones entre las diferentes visitas del paciente y el que se necesite colaboración del mismo hizo que su uso no fuese tan generalizado como se pensó inicialmente que iva a ser.

Separador de Allen

La posición inicial de la cámara para hacer una esterofotografía del fondo de ojo es la misma que cuando se va ha hacer una fotografía normal: centrada en la pupila. Después la cámara se desplaza ligeramente hacia la izquierda para tomar la primera imagen y hacia la derecha para tomar la segunda.

El esquema muestra la pupila y la posición de las dos áreas sobre las que incide la luz en la misma para hacer el par de fotografías estéreo una vez desplazada la cámara.

Α). anillos de luz centrados en la pupila. Se obtiene una imagen normal
B) anillos de luz con escaso desplazamiento: se obtiene un efecto estero mínimo (Hipoestereo)
C) anillos de luz desplazados lateralmente pero de forma insuficiente: se crea un artefacto en forma de media luna
D) anillos de luz con desplazamiento lateral correcto para hacer una esterofotografía de la retina
E) Exceso de desplazamiento lateral de los anillos de luz: se produce una imagen subexpuesta de mala calidad.

Hoy en día las cámaras fotográficas que se utilizan para hacer las fotografías de los fondos de ojo podemos clasificárlas en dos grandes grupos:

1) Cámaras no midriáticas

denominadas así porque para su uso no es necesario dilatar la pupila del paciente. Son cámaras pequeñas que muestran una imagen infrarroja de la retina en la pantalla y poseen un flash que se dispara una vez tengamos la retina bien alineada y enfocada.

2) Cámara midriáticas

más especializadas y que utilizan luz visible, por lo que se precisa dilatar la pupila del paciente con colirios para utilizarlas. Algunas de estas cámaras están diseñadas para fotografía simultanea de la retina, es decir para tomar las dos imágenes del par estereográfico a la vez, con un solo disparo. Estos sistemas tienen la ventaja sobre las cámaras no simultaneas de que la separación entre la lente es fija y de que desaparece el posible problema del movimiento del paciente entre dos exposiciones distintas. La cámara de fondo de ojo Kowa es un raro ejemplo de una cámara estereoscópica simultanea moderna para hacer estereofotografía de la retina. Las cámaras Nidek 3Dx y Topcon TRC-SS que eran de disparo simultaneo se comercializaron hasta el 2007

Es habitual que para la estereofotografía con lampara de hendidura de disparo único (no secuencial) uno precise prismas divisores y un par de cámaras fotográficas. Técnicamente se añaden a la lámpara de hendidura bien equipos compactos integrados de fotografía como por ejemplo Topcon, cámaras digitales compactas o cámaras reflex mediante sistemas de adaptación o “codos” como por ejemplo los Digicam o Zeiss, que permiten también la adaptación de los microscopios quirúrgicos. También se utilizan diversos tipos de flash, siendo el electrónico muy utilizado a pesar de su elevado precio,  porque permite  realizar fotografía con altos aumentos sin que salgan borrosas por leves movimientos del paciente.

Equipo de lámpara de hendidura fotográfica 3D con 2 cámaras (Zeiss). Imagen tomada de  Imagen 3D en oftalmología . Gili Manzanaro P2 , Orduña Azcona J. Boletín de la Soc. Oftalmo. de Madrid - N.o 50 (2010)

Hoy en día estos equipos constan de ordenadores con diferentes sistemas de almacenamiento digital de las imágenes, una cámara de fondo (retinógrafo/angiógrafo) y distintos tipos de cámaras fotográficas:

- Cámaras reflex de 35 mm con filtros y AFG en equipos obsoletos pues hoy en día domina lo digital

- Cámaras digitales reflex como la Kodak Megaplus 1.4.i (1024x1024)1.6i (1280 x1024 pixels) con filtros, AFG e ICGA,

- Cámaras portátiles de bajo peso para fotografía en color y AFG útiles para pacientes encamados o para campañas de detección en lugares remotos.

- videocámaras como la 3CCD (Sony) 768x576 pixeles,

- Cámaras estereoscópicas 3D como la Discam que hace imágenes tridimensionales en blanco y negro, realizando 2 fotografías simultáneas.

- Cámaras para fotografía de campo amplio como la Retcam y que se usan para el estudio de patología pediátrica, especialmente retinopatía del prematuro.

Cámara de fondo para estereofotografía secuencial: Modelo Zeiss FF450 ir con sistema de archivo digital Visupac . Imagen tomada de  Imagen 3D en oftalmología . Gili Manzanaro P2 , Orduña Azcona J. Boletín de la Soc. Oftalmo. de Madrid - N.o 50 (2010) 

Dr. M. D. J. Greve, y Dr. M. T. S. Tennant. De la University of Alberta Tele-Ophthalmology Reading Center. (photograph by Richard Siemens with permission from the University of Alberta Folio, 28 April 2000; Vol. 37, Number 16) . Imagen tomada de “High-resolution Stereoscopic Digital Fundus Photography versus Contact Lens . Biomicroscopy for the Detection of Clinically Significant Macular Edema . Christopher J. Rudnisky, MD, Brad J. Hinz, MD, FRCS(C), Matthew T. S. Tennant, MD, FRCS(C) Alexander R. de Leon, MSc,2 Mark D. J. Greve, MD, FRCS(C). Ophthalmology  p 267-274, Volume 109, Number 2, February 2002 .

Posterior a las tomas fotográficas, hoy en día se puede conseguir el alineamiento crítico de las imágenes estéreo digitales mediante el uso de software informático de visualización estereoscópica que controlan y corrigen el desplazamiento vertical y horizontal así como las rotaciones y permiten el ajuste del tamaño de las imágenes y elegir el formato de salida de las mismas (anaglifo, par de imágenes estereoscópicas, etc). Por ejemplo, para las fotografías estereoscópicas de la retina se hace 7 pares de fotografías de 7 campos de la retina perfectamente estandarizados que después se procesan para conseguir una imagen completa de la retina.

Retinal image delineating retinal fields imaged by 30-degree 7-standard field 35-mm stereoscopic color Early Treat- ment Diabetic Retinopathy Study photograph (ETDRS 30; yellow circles)

Y ahora para finalizar, la diversión: unas cuantas excelentes imágenes estereográficas de fondo de retina para el que quiera y sepa verlas sin gafas 3D, aunque los oftalmólogos cuentan con diferentes tipos de ellas comercializados para no acabar con la cabeza como un bombo. ¡Yo las he disfrutado mas que un mono!

Papila óptica

Pigment epithelial deatachment (PED)

Hemorragia en la retina

Bucle venoso

Papiledema y hemorragia retiniana

papila glaucomatosa

Drusas de nervio óptico 

Angiografía fluoresceínica 3D: Hamartoma combinado de EPR y retina

Visión esteoscópica y esterofotografía

Casi todos los que somos aficionados a la fotografía hemos dedicado tiempo al estudio de la óptica geométrica para entender que es un punto focal, el círculo de confusión, la distancia focal o longitud focal de una lente y la potencia focal de la misma; con ello intentamos comprender como funcionan los objetivos de nuestra cámara, cuan luminosos son e intentamos controlar adecuadamente la exposición según sean nuestros intereses o inquietudes artísticas. Aprendemos a manejar la abertura y la velocidad de exposición del diafragma de nuestra cámara para conseguir mayor o menor profundidad de campo en nuestras fotografías y efectos mas o menos vistosos según la velocidad del disparo. Llegar a dominar esto es un proceso largo, entretenido y muy interesante. El disparo en "automático" de nuestra cámara fotográfica "suele pasar mucho tiempo sin uso, porque lo que mas nos gusta es experimentar y aprender. 

Sin embargo, es curioso todo el tiempo que dedicamos a comprender la óptica, el funcionamiento de nuestra cámara fotográfica y el poco tiempo que dedicamos a comprender la parte mas interesante: el fenómeno físico de la visión.

La fisiología de la visión podemos resumirla de una manera mas o menos sencilla: los rayos de luz que llegan al ojo de forma paralela atraviesan la cornea, la pupila, el cristalino y se proyectan en la retina situada en la superficie posterior del ojo, la cual está cubierta por receptores visuales.

Los objetos situados a menos de 6 metros del observador tienen su punto focal por detrás de la retina, es decir, son enfocados detrás de la retina motivo por el que los vemos borrosos.

Este problema se resuelve fisiológicamente separándonos del objeto o aumentando la curvatura o poder refringente del cristalino. Al mecanismo por el cual aumentamos la curvatura del cristalino mediante la contracción del músculo ciliar del ojo, le llamamos los médicos acomodación. Los humanos no podemos aumentar la distancia del cristalino a nuestra retina, como hacen los peces.

Existen limites de acomodación de la imagen, por lo cual, incluso con una acomodación máxima del cristalino, la imagen se saldrá de foco y se verá borrosa. La distancia mas cercana a la cual puede verse un objeto con claridad con una acomodación completa, se denomina punto cercano. 

Desde los receptores de la retina el mensaje de la visión viaja hacia las células bipolares las cuales envían su mensaje a las células ganglionares que a través de sus axones envían la señal al cerebro. Diversas clases de células amacrinas refinan los mensajes que van a las ganglionares, lo cual les permite responder específicamente a las formas, movimientos y otras características visuales.

Los axones de las células ganglionares de la retina son las encargadas de llevar la información visual al resto del encéfalo, codifican información acerca de las cantidades relativas de luz que inciden en el centro y la periferia de sus campos receptores. La unión de estos axones forma el nervio óptico.

Los nervios ópticos convergen hacia la base del cerebro, donde se unen en una estructura con forma de X, el quiasma óptico, en donde las fibras provenientes de las hemirretinas externas se mantienen en las cintillas ópticas correspondientes a su mismo lado, mientras que las fibras de las hemirretinas nasales, cruzan a la cintilla óptica del lado opuesto. De este modo, como los axones de la mitad nasal de la retina cruzan al otro lado, cada hemisferio recibe información desde la mitad contralateral (opuesto) de la escena visual.

Después las cintillas ópticas se dirigen a los cuerpos geniculados laterales (localizados en la cara posterior del tálamo), y se reúnen nuevamente en el haz geniculocalcarino, que se dirige hacia el lóbulo occipital de la corteza cerebral, para distribuirse en la región que rodea la cisura calcarina, correspondiente a las áreas de Brodmann,17, 18 y 19, área visual primaria y asociativas respectivamente. En su recorrido estas fibras brindan pequeñas ramas, hacia el núcleo supraquiasmático del hipotálamo. 

Aproximadamente el 25 por ciento de la superficie de la corteza estriada se dedica al análisis de la información procedente de la fóvea, que representa una parte pequeña del campo visual. Los circuitos neuronales de la corteza visual combinan información de diferentes procedencias y de esta forma es como se detectan características más amplias que las que corresponderían al campo receptor de una única célula ganglionar. Un buen esquema de las áreas cerebrales de la visión es el siguiente:

La visión en estéreo o estereopsis (de estéreo que significa sólido, y opsis visión o vista) es el fenómeno de la percepción visual por el cual a partir de dos imágenes ligeramente diferentes proyectadas en la retina de cada ojo, el cerebro es capaz de recomponer una imagen tridimensional. 

Si observamos objetos muy lejanos, los ejes ópticos de nuestros ojos son paralelos, pero si observamos un objeto cercano, nuestros ojos giran para que los ejes ópticos queden alineados sobre él, es decir, convergen. A su vez se produce la acomodación o enfoque antes explicado para poder ver el objeto de forma nítida. A este proceso conjunto se le llama fusión y a la diferencia en las dos imágenes retinianas  que se origina por la diferente posición de ambos ojos en la cabeza se la denomina disparidad horizontal, disparidad retiniana o disparidad binocular. Las informaciones de cada ojo se envían por separado al cerebro, el cual se encarga de combinarlas emparejando las similitudes y añadiendo las diferencias, para producir finalmente una imagen en estéreo, de forma que percibamos la sensación de profundidad, lejanía o cercanía de los objetos que nos rodean y seamos capaces de apreciar las diferentes distancias y volúmenes de nuestro entorno, ver ligeramente alrededor de los objetos sólidos sin necesidad de mover la cabeza, y percibir y medir el espacio vacío. Muchas acciones diarias dependen de la visión estereoscópica, como por ejemplo tirar, coger o golpear objetos, conducir, construir objetos tridimensionales, introducir una moneda en una máquina, enhebrar una aguja, aplaudir, etc.

Hablamos de dos tipos de fusión: 

1) Fusión motora: 

Es la capacidad de enfocar exactamente al mismo sitio con los dos ojos lo cual implica que los ojos esten perfectamente alineados. Para ello son precisos unos complejos mecanismos en los que si un ojo comienza a desviarse, se centre automáticamente sin que nos percatemos y sin que veamos ningún movimiento. Si la calidad de la imagen de cada ojo es suficiente, y en la infancia se desarrolló a nivel cerebral la visión binocular, tendremos este recurso de la fusión motora. No todo el mundo tiene la misma capacidad de fusionar un par de imágenes, aproximadamente un 5-12% de la población tiene problemas de fusión.


2) Fusión sensorial:

Es la fusión por parte del cerebro de las dos imágenes, una de cada ojo, en una sola imagen tridimensional. Dos imágenes casi iguales formadas en puntos correspondientes de ambas retinas engendran la visión de un solo objeto (plopía). Esta fusión se produce a nivel de la corteza cerebral, y solo puede darse para un punto de fijación, osea, para una acomodación dada. Los puntos situados por delante o por detrás de ese punto  se veran dobles (diplopia fisiológica). En general, esta diplopía es inconsciente, ya que una serie de procesos psicológico se encargan de eliminarla originando una sola imagen. Estos procesos, aunque inconscientes, son de gran importancia en la visión del relieve (estereopsis). Hay que señalar que la fusión solo se da con imágenes parecidas, si la disparidad es demasiado grande, da la sensación de sobreimposición.

La esteropsis es un proceso cerebral aprendido desde bien pequeños y que puede llegar a aprenderse de adulto en caso de necesidad. No es un proceso que si no se aprende de pequeño, por ejemplo por un estrabismo congénito, quede perdido para siempre, como la comunidad médica pensaba hasta hace relativamente poco. La historia personal de Susan R. Barry es un hermoso ejemplo de esto.

Susan es profesora de Neurobiologia en la Catedra de Ciencias biológicas en  Mount Holyoke College y autora del libro Fixing My Gaze y tiene un interesante blog de divulgación sobre la neurobiologia de la visión y la estereopsis. Tiene el apodo de " Stereo Sue"  por el artículo que escribió sobre su caso en el New Yorker el neurólogo Oliver Sacks.

Volviendo a la visión esteoscópica, os diré que existe una distancia límite a partir de la cual no somos capaces de visión binocular que varía de unas personas a otras entre los 60 y varios cientos de metros. Un factor que interviene directamente en esta capacidad es la separación que exista entre ambos ojos: a mayor separación entre los ojos, mayor es la distancia a la que conseguimos estereopsis.

Ya de antiguo Euclides, Leonardo da Vinci  y Kepler observaron y estudiaron el fenómeno de la visión binocular. 

En 1838, antes del descubrimiento de la fotografía, el físico Sir Charles Wheatstone construyó el primer aparato visor estereoscópico que permitía percibir la tridimensionalidad partiendo de dos imágenes planas. En el año 1849, Sir David Brewster diseñó y construyó un esteoscopio para ver fotografias o dibujos en un cuarto oscuro que  impresionó a la reina Victoria de Inglaterra e hizo muy popular la esterografía. Algunos años más tarde el médico Oliver Wendell Holmes construyó lo que sería el estereoscopio de mano más popular del siglo XIX. 

Posteriormente se popularizaron y aparecieron modelos cada vez mas modernos.

Estereoscopio de Zeiss

Las cámaras fotográficas para hacer estereofotografía aparecen mas tarde.

Cámara Verascome, uno de los modelos antiguos

La estereofotografía es pues la técnica fotográfica que consiste en la creación de pares estereoscópicos  de fotografías para posteriormente verlas con un excepcional realismo al ser observados en relieve. 

La creación de estos pares fotográficos tiene sus reglas.

1. Cuanto mayor es esta distancia del observador a la imagen, mayor es la sensación de relieve 
2. A mayor separación entre los objetos que forman parte de la fotografía, mayor volumen aparente de los objetos. Con una misma diferencia de paralaje, se interpretan como menos profundos los objetos que se sitúan más próximos (o bien, los que requieren mayor convergencia).
3. A mayor distancia entre las tomas de las dos fotografías (base estereoscópica), mayor sensación de volumen. 
4. Cuanto mayor es la distancia focal del objetivo de la cámara, menor es la sensación de relieve. No obstante mayores distancias focales permiten discernir planos más lejanos y apreciar menores espesores que empleando distancias focales más cortas. El efecto estéreo, para un mismo objeto y a la misma distancia, es más pronunciado con longitudes focales largas. Esta aparente contradicción no es tal, y se explica por la diferente amplitud de campo que muestran unos y otros objetivos. Aunque para un mismo motivo las diferencias de paralaje sean menores con objetivos de focal corta, el campo visual de los mismos es mucho más amplio. De esta forma, debido a la proyección cónica que realiza el objetivo, en el conjunto de la fotografía incluyen rangos de diferencias de paralaje mayores.
5. Cuanto mayor es esta distancia de la cámara a la escena reproducida, menor es el efecto estéreo. A partir de determinada distancia, las diferencias de paralaje serán tan pequeñas, que el sistema visual será incapaz de detectarlas.

En cuanto a la visualización estereográfica de las imágenes, hoy sabemos que hay varias técnicas de visualización estereoscópica: 

• Anaglifos.

Las imágenes que formarán el par estereográfico se representan superpuestas, utilizando dos gamas de colores complementarios. Se visualizan a través de unas gafas con dos filtros de los mismos colores complementarios, un color para cada ojo.

• Polarización:

Las dos imágenes se proyectarán mediante dos dispositivos equipados con filtros polarizados, girados 90º respectivamente. El observador habrá de usar unas gafas polarizadas. 

• Shutter glasses:

Se trata de unas gafas que constan de dos lentes LCD sincronizadas con el monitor del ordenador, de forma que las lentes se van volviendo opacas alternativamente (nunca podemos ver con los dos ojos a la vez), mientras vamos viendo las imágenes estereográficas por el monitor. 

• Visores estereoscópicos de óptica.

El par de imágenes se presenta uno al lado del otro y por medio de un par de lentes (de plástico o de vidrio), cada ojo ve la imagen que le corresponde. 

• La visualización libre.

Es posible ver el par estereográfico por medio sólo de nuestros ojos. Es una habilidad que cualquier persona que posea visión binocular puede adquirir con un poco de práctica. 

*Otras técnicas: como los cascos de realidad virtual o los monitores lenticulares (donde las lentes van dentro de la pantalla) son mucho mas modernos.

Si quieres ver algunos tipos de visores o incluso como fabricarlo tu en casa, consulta esta web.

Una vez dicho todo esto y espero que leido por aquellos que teneis interés, voy a contaros una historia reciente e interesante dde estereofotografía:

          Durante una vista a las Cataratas del Niágara en Ontario hace dos años, un entusiasta del cine llamado  Chris Hughes compró una antigua cámara Verascope a un anciano. La sorpresa de Chris fue que la cámara había sido originalmente propiedad de un soldado Francés de la primera guerra mundial y contenía una película fotográfica dentro en relativo buen estado de conservación. 

Las fotografías que contenía la cámara y que se han publicado en internet las reproduzco a continuación. Si sabes como hacer la visualización libre para verlas en 3D puedes disfrutar de un buen rato

Soldiers walking by what appears to be the remains of a Church after a bombing. 

Prisoners being walked down the street surrounded by armed guards. 

Soldiers gather around a priest at what seems to be a funeral. 

A parade of sorts, tanks and bikes take over the streets as soldiers line the sidewalks. 

About 2 dozen soldiers attempt to pull a cannon up a muddy hill. 

A photograph showing the famous trenches of World War I. 

What remains of a small village. 

Photographer was very close when this bomb went off. Maybe that is how the glass slide broke.

 Dead bodies photographed in the trenches. 

Four friends looking straight into the lens. 

Only the Church windows remain. 

Two soldiers help a friend that had been shot. One dead body lay in the background. 

Pero si eres de los que no ha desarrollado aún esa capacidad, una técnica consistente en hacer un gif animado con ellas que alterne rápidamente las dos imágenes, puede ayudarte a su visualización en 3D a través del monitor de tu PC, eso sí, la fotografía en este caso tiene movimiento por el cambio de paralaje entre las dos fotos utilizadas para el gif y puede ser mareante si la miras durante demasiado tiempo. Pon el puntero sobre la fotografía y se activará el efecto.