Visión esteoscópica y esterofotografía

Casi todos los que somos aficionados a la fotografía hemos dedicado tiempo al estudio de la óptica geométrica para entender que es un punto focal, el círculo de confusión, la distancia focal o longitud focal de una lente y la potencia focal de la misma; con ello intentamos comprender como funcionan los objetivos de nuestra cámara, cuan luminosos son e intentamos controlar adecuadamente la exposición según sean nuestros intereses o inquietudes artísticas. Aprendemos a manejar la abertura y la velocidad de exposición del diafragma de nuestra cámara para conseguir mayor o menor profundidad de campo en nuestras fotografías y efectos mas o menos vistosos según la velocidad del disparo. Llegar a dominar esto es un proceso largo, entretenido y muy interesante. El disparo en "automático" de nuestra cámara fotográfica "suele pasar mucho tiempo sin uso, porque lo que mas nos gusta es experimentar y aprender. 

Sin embargo, es curioso todo el tiempo que dedicamos a comprender la óptica, el funcionamiento de nuestra cámara fotográfica y el poco tiempo que dedicamos a comprender la parte mas interesante: el fenómeno físico de la visión.

La fisiología de la visión podemos resumirla de una manera mas o menos sencilla: los rayos de luz que llegan al ojo de forma paralela atraviesan la cornea, la pupila, el cristalino y se proyectan en la retina situada en la superficie posterior del ojo, la cual está cubierta por receptores visuales.

Los objetos situados a menos de 6 metros del observador tienen su punto focal por detrás de la retina, es decir, son enfocados detrás de la retina motivo por el que los vemos borrosos.

Este problema se resuelve fisiológicamente separándonos del objeto o aumentando la curvatura o poder refringente del cristalino. Al mecanismo por el cual aumentamos la curvatura del cristalino mediante la contracción del músculo ciliar del ojo, le llamamos los médicos acomodación. Los humanos no podemos aumentar la distancia del cristalino a nuestra retina, como hacen los peces.

Existen limites de acomodación de la imagen, por lo cual, incluso con una acomodación máxima del cristalino, la imagen se saldrá de foco y se verá borrosa. La distancia mas cercana a la cual puede verse un objeto con claridad con una acomodación completa, se denomina punto cercano. 

Desde los receptores de la retina el mensaje de la visión viaja hacia las células bipolares las cuales envían su mensaje a las células ganglionares que a través de sus axones envían la señal al cerebro. Diversas clases de células amacrinas refinan los mensajes que van a las ganglionares, lo cual les permite responder específicamente a las formas, movimientos y otras características visuales.

Los axones de las células ganglionares de la retina son las encargadas de llevar la información visual al resto del encéfalo, codifican información acerca de las cantidades relativas de luz que inciden en el centro y la periferia de sus campos receptores. La unión de estos axones forma el nervio óptico.

Los nervios ópticos convergen hacia la base del cerebro, donde se unen en una estructura con forma de X, el quiasma óptico, en donde las fibras provenientes de las hemirretinas externas se mantienen en las cintillas ópticas correspondientes a su mismo lado, mientras que las fibras de las hemirretinas nasales, cruzan a la cintilla óptica del lado opuesto. De este modo, como los axones de la mitad nasal de la retina cruzan al otro lado, cada hemisferio recibe información desde la mitad contralateral (opuesto) de la escena visual.

Después las cintillas ópticas se dirigen a los cuerpos geniculados laterales (localizados en la cara posterior del tálamo), y se reúnen nuevamente en el haz geniculocalcarino, que se dirige hacia el lóbulo occipital de la corteza cerebral, para distribuirse en la región que rodea la cisura calcarina, correspondiente a las áreas de Brodmann,17, 18 y 19, área visual primaria y asociativas respectivamente. En su recorrido estas fibras brindan pequeñas ramas, hacia el núcleo supraquiasmático del hipotálamo. 

Aproximadamente el 25 por ciento de la superficie de la corteza estriada se dedica al análisis de la información procedente de la fóvea, que representa una parte pequeña del campo visual. Los circuitos neuronales de la corteza visual combinan información de diferentes procedencias y de esta forma es como se detectan características más amplias que las que corresponderían al campo receptor de una única célula ganglionar. Un buen esquema de las áreas cerebrales de la visión es el siguiente:

La visión en estéreo o estereopsis (de estéreo que significa sólido, y opsis visión o vista) es el fenómeno de la percepción visual por el cual a partir de dos imágenes ligeramente diferentes proyectadas en la retina de cada ojo, el cerebro es capaz de recomponer una imagen tridimensional. 

Si observamos objetos muy lejanos, los ejes ópticos de nuestros ojos son paralelos, pero si observamos un objeto cercano, nuestros ojos giran para que los ejes ópticos queden alineados sobre él, es decir, convergen. A su vez se produce la acomodación o enfoque antes explicado para poder ver el objeto de forma nítida. A este proceso conjunto se le llama fusión y a la diferencia en las dos imágenes retinianas  que se origina por la diferente posición de ambos ojos en la cabeza se la denomina disparidad horizontal, disparidad retiniana o disparidad binocular. Las informaciones de cada ojo se envían por separado al cerebro, el cual se encarga de combinarlas emparejando las similitudes y añadiendo las diferencias, para producir finalmente una imagen en estéreo, de forma que percibamos la sensación de profundidad, lejanía o cercanía de los objetos que nos rodean y seamos capaces de apreciar las diferentes distancias y volúmenes de nuestro entorno, ver ligeramente alrededor de los objetos sólidos sin necesidad de mover la cabeza, y percibir y medir el espacio vacío. Muchas acciones diarias dependen de la visión estereoscópica, como por ejemplo tirar, coger o golpear objetos, conducir, construir objetos tridimensionales, introducir una moneda en una máquina, enhebrar una aguja, aplaudir, etc.

Hablamos de dos tipos de fusión: 

1) Fusión motora: 

Es la capacidad de enfocar exactamente al mismo sitio con los dos ojos lo cual implica que los ojos esten perfectamente alineados. Para ello son precisos unos complejos mecanismos en los que si un ojo comienza a desviarse, se centre automáticamente sin que nos percatemos y sin que veamos ningún movimiento. Si la calidad de la imagen de cada ojo es suficiente, y en la infancia se desarrolló a nivel cerebral la visión binocular, tendremos este recurso de la fusión motora. No todo el mundo tiene la misma capacidad de fusionar un par de imágenes, aproximadamente un 5-12% de la población tiene problemas de fusión.


2) Fusión sensorial:

Es la fusión por parte del cerebro de las dos imágenes, una de cada ojo, en una sola imagen tridimensional. Dos imágenes casi iguales formadas en puntos correspondientes de ambas retinas engendran la visión de un solo objeto (plopía). Esta fusión se produce a nivel de la corteza cerebral, y solo puede darse para un punto de fijación, osea, para una acomodación dada. Los puntos situados por delante o por detrás de ese punto  se veran dobles (diplopia fisiológica). En general, esta diplopía es inconsciente, ya que una serie de procesos psicológico se encargan de eliminarla originando una sola imagen. Estos procesos, aunque inconscientes, son de gran importancia en la visión del relieve (estereopsis). Hay que señalar que la fusión solo se da con imágenes parecidas, si la disparidad es demasiado grande, da la sensación de sobreimposición.

La esteropsis es un proceso cerebral aprendido desde bien pequeños y que puede llegar a aprenderse de adulto en caso de necesidad. No es un proceso que si no se aprende de pequeño, por ejemplo por un estrabismo congénito, quede perdido para siempre, como la comunidad médica pensaba hasta hace relativamente poco. La historia personal de Susan R. Barry es un hermoso ejemplo de esto.

Susan es profesora de Neurobiologia en la Catedra de Ciencias biológicas en  Mount Holyoke College y autora del libro Fixing My Gaze y tiene un interesante blog de divulgación sobre la neurobiologia de la visión y la estereopsis. Tiene el apodo de " Stereo Sue"  por el artículo que escribió sobre su caso en el New Yorker el neurólogo Oliver Sacks.

Volviendo a la visión esteoscópica, os diré que existe una distancia límite a partir de la cual no somos capaces de visión binocular que varía de unas personas a otras entre los 60 y varios cientos de metros. Un factor que interviene directamente en esta capacidad es la separación que exista entre ambos ojos: a mayor separación entre los ojos, mayor es la distancia a la que conseguimos estereopsis.

Ya de antiguo Euclides, Leonardo da Vinci  y Kepler observaron y estudiaron el fenómeno de la visión binocular. 

En 1838, antes del descubrimiento de la fotografía, el físico Sir Charles Wheatstone construyó el primer aparato visor estereoscópico que permitía percibir la tridimensionalidad partiendo de dos imágenes planas. En el año 1849, Sir David Brewster diseñó y construyó un esteoscopio para ver fotografias o dibujos en un cuarto oscuro que  impresionó a la reina Victoria de Inglaterra e hizo muy popular la esterografía. Algunos años más tarde el médico Oliver Wendell Holmes construyó lo que sería el estereoscopio de mano más popular del siglo XIX. 

Posteriormente se popularizaron y aparecieron modelos cada vez mas modernos.

Estereoscopio de Zeiss

Las cámaras fotográficas para hacer estereofotografía aparecen mas tarde.

Cámara Verascome, uno de los modelos antiguos

La estereofotografía es pues la técnica fotográfica que consiste en la creación de pares estereoscópicos  de fotografías para posteriormente verlas con un excepcional realismo al ser observados en relieve. 

La creación de estos pares fotográficos tiene sus reglas.

1. Cuanto mayor es esta distancia del observador a la imagen, mayor es la sensación de relieve 
2. A mayor separación entre los objetos que forman parte de la fotografía, mayor volumen aparente de los objetos. Con una misma diferencia de paralaje, se interpretan como menos profundos los objetos que se sitúan más próximos (o bien, los que requieren mayor convergencia).
3. A mayor distancia entre las tomas de las dos fotografías (base estereoscópica), mayor sensación de volumen. 
4. Cuanto mayor es la distancia focal del objetivo de la cámara, menor es la sensación de relieve. No obstante mayores distancias focales permiten discernir planos más lejanos y apreciar menores espesores que empleando distancias focales más cortas. El efecto estéreo, para un mismo objeto y a la misma distancia, es más pronunciado con longitudes focales largas. Esta aparente contradicción no es tal, y se explica por la diferente amplitud de campo que muestran unos y otros objetivos. Aunque para un mismo motivo las diferencias de paralaje sean menores con objetivos de focal corta, el campo visual de los mismos es mucho más amplio. De esta forma, debido a la proyección cónica que realiza el objetivo, en el conjunto de la fotografía incluyen rangos de diferencias de paralaje mayores.
5. Cuanto mayor es esta distancia de la cámara a la escena reproducida, menor es el efecto estéreo. A partir de determinada distancia, las diferencias de paralaje serán tan pequeñas, que el sistema visual será incapaz de detectarlas.

En cuanto a la visualización estereográfica de las imágenes, hoy sabemos que hay varias técnicas de visualización estereoscópica: 

• Anaglifos.

Las imágenes que formarán el par estereográfico se representan superpuestas, utilizando dos gamas de colores complementarios. Se visualizan a través de unas gafas con dos filtros de los mismos colores complementarios, un color para cada ojo.

• Polarización:

Las dos imágenes se proyectarán mediante dos dispositivos equipados con filtros polarizados, girados 90º respectivamente. El observador habrá de usar unas gafas polarizadas. 

• Shutter glasses:

Se trata de unas gafas que constan de dos lentes LCD sincronizadas con el monitor del ordenador, de forma que las lentes se van volviendo opacas alternativamente (nunca podemos ver con los dos ojos a la vez), mientras vamos viendo las imágenes estereográficas por el monitor. 

• Visores estereoscópicos de óptica.

El par de imágenes se presenta uno al lado del otro y por medio de un par de lentes (de plástico o de vidrio), cada ojo ve la imagen que le corresponde. 

• La visualización libre.

Es posible ver el par estereográfico por medio sólo de nuestros ojos. Es una habilidad que cualquier persona que posea visión binocular puede adquirir con un poco de práctica. 

*Otras técnicas: como los cascos de realidad virtual o los monitores lenticulares (donde las lentes van dentro de la pantalla) son mucho mas modernos.

Si quieres ver algunos tipos de visores o incluso como fabricarlo tu en casa, consulta esta web.

Una vez dicho todo esto y espero que leido por aquellos que teneis interés, voy a contaros una historia reciente e interesante dde estereofotografía:

          Durante una vista a las Cataratas del Niágara en Ontario hace dos años, un entusiasta del cine llamado  Chris Hughes compró una antigua cámara Verascope a un anciano. La sorpresa de Chris fue que la cámara había sido originalmente propiedad de un soldado Francés de la primera guerra mundial y contenía una película fotográfica dentro en relativo buen estado de conservación. 

Las fotografías que contenía la cámara y que se han publicado en internet las reproduzco a continuación. Si sabes como hacer la visualización libre para verlas en 3D puedes disfrutar de un buen rato

Soldiers walking by what appears to be the remains of a Church after a bombing. 

Prisoners being walked down the street surrounded by armed guards. 

Soldiers gather around a priest at what seems to be a funeral. 

A parade of sorts, tanks and bikes take over the streets as soldiers line the sidewalks. 

About 2 dozen soldiers attempt to pull a cannon up a muddy hill. 

A photograph showing the famous trenches of World War I. 

What remains of a small village. 

Photographer was very close when this bomb went off. Maybe that is how the glass slide broke.

 Dead bodies photographed in the trenches. 

Four friends looking straight into the lens. 

Only the Church windows remain. 

Two soldiers help a friend that had been shot. One dead body lay in the background. 

Pero si eres de los que no ha desarrollado aún esa capacidad, una técnica consistente en hacer un gif animado con ellas que alterne rápidamente las dos imágenes, puede ayudarte a su visualización en 3D a través del monitor de tu PC, eso sí, la fotografía en este caso tiene movimiento por el cambio de paralaje entre las dos fotos utilizadas para el gif y puede ser mareante si la miras durante demasiado tiempo. Pon el puntero sobre la fotografía y se activará el efecto.

Cuanto nos cuesta aprender a los humanos de nuestros errores

Hace relativamente poco que se han cumplido 41 años desde que Nick Ut ganase el premio Pulitzer de fotografía por su foto de Kim Phuk, la niña survietnamita de 9 años que fue rociada accidentalmente con napalm por un piloto de un bombardero de combate monoplaza del escuadrón 518 de la 25 división de las fuerzas aéreas de Vietnam del Sur (ARVN) que hacia de apoyo aéreo a las fuerzas de tierra que intentaban echar a los invasiores comunistas de las fuerzas de Vietnam del Norte en el pequeño pueblo de Trang Bang, cerca de Ho Chi Minh (antiguamente Saigón). 

En este accidente al final de la guerra del Vietnam, cuando hacía ya un par de años que las tropas militares Americanas se habían retirado del conflicto, perecieron varios soldados del ARVN junto con algunos civiles por culpa de las bombas de napalm.

Entre los civiles había varios niños que huían del Templo Cao Dai a la seguridad de los puestos de Vietnam del Sur cuando sucedió el accidente.

Nick Ut ha explicado en alguna ocasión como recuerda ese momento que cambió su vida:

"When we (the reporters) moved closer to the village we saw the first people running. I thought 'Oh my God' when I suddenly saw a woman with her left leg badly burned by napalm. Then came a woman carrying a baby, who died, then another woman carrying a small child with it's skin coming off. When I took a picture of them I heard a child screaming and saw that young girl who had pulled off all her burning clothes. She yelled to her brother on her left. Just before the napalm was dropped soldiers (of the South Vietnamese Army) had yelled to the children to run but there wasn't enough time."

Nick Ut utilizó dos cámaras para fotografiar las escenas una Leica y una Nikon con un teleobjetivo.

Otros dos fotorreporteros, David Burnett de la revista Time y Hoang Van Danh un profesional independiente que trabajaría tanto para United Press International (UPI) y Associated Press, consiguieron menos documentos gráficos del momento porque se encontraban cambiando la película de sus cámaras en ese momento.

Nick Ut recuerda que Kim Phuc gritó "Nong qua, Nong qua" ("demasiado caliente, demasiado caliente")cuando el estaba disparando su cámara.

Los familiares de Kim Phuc se reunieron a su alrededor y cerca de los periodistas. Nick Ut oyó que le decía que también estaba herido su hermano mayor Phan Thanh Tam, y como decía "Creo que me voy a morir." (Tam se ve en la imagen premiada de Ut, corriendo a su lado, a la izquierda). Los padres de Kim Phuc todavía estaban escondidos en el interior de la pagoda de Cao Dai y no salen en la fotografía.

Inicialmente un editor de la Associated Press (AP) rechazó la foto de Kim Phuc corriendo carretera abajo y sin ropas debido a que mostraba un desnudo frontal. Las fotos de desnudos de cualquier edad y sexo, y en especial las vistas frontales habían recibido un rotundo no en la Associated Press en 1972. Finalmente se hizo una excepción, con el compromiso de que no se publicaría ninguna imagen que dejase ver a la niña Kim Phuc sola y de cerca. El editor de NY, Hal Buell, argumentó que el valor de la noticia de la fotografía eliminaba cualquier reserva sobre el desnudo.

El mismo autor de la foto ha contado en ocasiones como se llegó incluso a dudar de la autenticidad de su fotografía.

"Incluso, aunque ha llegado a ser una de las más memorables imágenes del siglo XX, el presidente Nixon una vez dudó de la autenticidad de mi fotografía cuando la vio en los periódicos el 12 de junio de 1972... La fotografía para mí, e incuestionablemente para muchos otros, no podría ser más real. Es tan auténtica como lo fue el mismo Vietnam. El horror de la guerra que obtuve no necesitaba ser retocado. Esa aterrorizada niña pequeña está todavía viva y es un elocuente testimonio de la autenticidad de la foto. Ese momento de hace treinta años será algo que Kim Phuc y yo nunca olvidaremos. Es algo que definitivamente nos cambió las vidas".

Acompañando a estos tres fotorreporteros también había cámaras de la televisión británica y la NBC filmando los acontecimientos. En la película del suceso de 1972 filmada en 16 mm y con sonido por el Alan Downes de la televisión británica para el servicio de noticias de ITN británico y por su homólogo vietnamita Le Phuc Dinh que trabajaba para la emisora ​​estadounidense NBC, podemos ver como un hombre (posiblemente Nick Ut) se para para tomar fotografías del avión que deja caer las bombas accidentalmente. Posteriormente se ve venir a civiles corriendo, entre ellos Kim Phuc quemada y que ya se ha desprendido de sus ropas, hacia el encuentro con los periodistas vestidos con uniforme militar. Entre ellos están Peter Arnett, Fox Butterfield y Christopher Wain que da agua a Kim Phuk y rocia on ella sus quemaduras. Puede aprecuiarse bien la gravedad de las quemaduras en el brazo y la espalda de Kim. Finalmente llega una mujer llorando, corre en la dirección opuesta y sostiene a su hijo pequeño en brazos con quemaduras graves y la piel quemada desprendiendose a girones de su cuerpo. Estas imágenes se incluyeron en los corazones y las mentes, el ganador del Oscar 1974 documental sobre la guerra de Vietnam dirigida por Peter Davis.

No es un ataque  a civiles refugiados en una pagoda ordenado por los mandos militares Estadounidenses como dijo Jan Scrugs apoyado por  John Plummer. Estos fueron un buen par de embusteros con intereses personales y económicos en falsear la historia original. Ni siquiera fué un accidente en el que tuviesen responsabilidad militares Americanos que diesen la orden de bombardeo equivocada como se ha dicho muchas veces y se sigue diciendo.

En junio de 1972, la guerra del Vietnam había casi terminado y la mayoría de las fuerzas de combate estadounidenses se habían retirado. En marzo 1973 todas las fuerzas de combate estadounidenses habían dejado Vietnam y los vietnamitas luchaban por su cuenta, hasta la derrota de 1975. El mito de que el ataque aéreo fue en realidad ordenado, coordinado o incluso realizado por los comandantes estadounidenses y pilotos se debe a que en 1996 un ex capitán del Ejército EE.UU, posteriormente ordenado ministro de la iglesia metodista, John Plummer, afirmó y "confesó" haber participado en el ataque aéreo. Posteriormente desmintió parte de sus afirmaciones y dijo haber ordenado el ataque solamente. Su afirmación fue investigada a fondo y desacreditada un año después.

El que tenga interés en el asunto que lea esto y esto otro.

En su día varias agencias de noticias y artículos de prensa, incluidas las de Peter Arnett y Fox Butterfield informaron independientemente de que el incidente fue única responsabilidad de los vietnamitas y que los únicos extranjeros que había en ese momento fueron los reporteros que se encontraban allí.

Es increible como un error tan antiguo puede  perdurar y seguir repitiéndose incluso hoy en día.

Sea como fuere, esta historia y la fotografía de Associated Press que hizo fotógrafo Nick Ut se ha convertido en uno de los iconos de la guerra del Vietnam y de los horrores que pueden suponer las armas quimímicas para la población civil.

Personalmente, hasta hace poco yo tenía esta imagen en mente cada vez que se hablaba de guerras, civiles, armas químicas, napalm y fósforo blanco. Erroneamente he confundido hasta hace bien poco el napalm y el fósforo blanco pensando que eran una misma cosa, pero ahora se que no lo son.

En su afan de destrucción y hacer daño, el ser humano inventó el napalm como un agente de combustión con fines militares. La idea era conseguir una gasolina menos volatil que la normal y que se quemase mas lentamente, para poder hacer mas daño y manejarla mejor. La idea era conseguir un combustible mejor que el de los primeros lanzallamas de la los Alemanes de la primera guerra mundial. Así fue como se inventó el napalm, mezclando la gasolina con los ácidos nafténico y palmítico. DE ahí le viene el nombre al horrible invento. Lo que resulta de la mezcla es una especie de brea gelatinosa que se quemaba más lentamente que la gasolina normal y que se puede mezclar en diferentes concentraciones según como lo queramos utilizar: 6% para los lanzallamas y entre 12 a 15% para bombas incendiarias. El invento se mejoró posteriormente durante la segunda gerra mundial (Napalm B) mezclando 46 partes de polistireno, 21 partes de benceno y 33 partes de gasolina. El Napalm-B precisa del trinitrotolueno (TNT) para explotar una carga de fósforo blanco que a su vez encenderá el Napalm. Como elemento de poscombustión, el Napalm genera monóxido de carbono que produce la muerte por asfixia. Pero las altas temperaturas generadas por el Napalm causan la llamada tormenta de fuego que quema los pulmones al respirar el aire caliente a miles de grados. Como se constató en Hamburgo y Dresden, las altísimas temperaturas, del orden de los 4 mil grados Centígrados, también causan la deshidratación inmediata de los cuerpos vivos, tal como lo dicen los informes alemanes que refieren que en esas ciudades, muchas personas murieron por el fenómeno llamado "Bombenbrandschrumpfleichen", que significa "cuerpos encogidos por las bombas incendiarias".

Víctima del Napalm en refugio con puerta de aceroantigases en Hamburgo.  

El fuego no alcanzó directamente a esta persona.    

La altísima temperatura exterior deshidrata el cuerpo y luego lo tuesta.  

Nótese que la ropa no está quemada

El Napalm-B es mucho más seguro que el original, pues los soldados incluso pueden fumar en las cercanías sin mayor peligro, cosa que no ocurría con el Napalm original. De hecho, el Napalm-B, al contrario del Napalm de la Segunda Guerra Mundial, no se puede prender con un fósforo.

(Información obtenida de Excordio)

Sin embargo el fósforo blanco es una variante quimica del fósforo que arde espontaneamente al entrar en contacto con el oxígeno del aire y que es conocido en la jerga militar como "WP" (White phosphorus) o "Willy Pete" o "Willy Peter" (Sate nombre se le dió en la guerra de Vietnam). Es un combustible sólido de color amarillo translúcido, cerúleo, que emite humo. Tiene usos industriales y militares como agente incendiario, agente para crear pantallas de humo y como componente flamígero antipersonal capaz de causar quemaduras graves. Este último uso es el mas horrible y condenable y es el que estamos viendo en la actual guerra de siria contra los Palestinos. Se está utilizando contra las personas directamente, como se utilizó en Iraq en la guerra de Faluya.

Al arder da a una llama amarilla con humo denso quesólo se extingue en ausencia de oxígeno o una vez que se consume por completo. En contacto con la piel desnuda el fósforo blanco produce quemaduras químicas dolorosas que de forma característica tienen aspecto de lesiones amarillentas, necróticas y profundas, debidas a los componentes químicos y térmicos del combustible. Dado que el fósforo blanco posee una elevada solubilidad en los lípidos, las heridas que produce a menudo se extienden profundamente en el tejido subcutáneo, lo cual da lugar a una demora en la cicatrización. El fósforo blanco puede asimismo absorberse sistémicamente, en cuyo caso provoca un síndrome de disfunción orgánica múltiple debido a su efecto sobre los eritrocitos, los riñones, el hígado y el corazón.

The Lancet ha publicado recientemente un artículo médico en el que se describen las horribles quemaduras en civiles por este agente químico. En concreto hablan del caso de un varón de 18 años de edad atendido en Enero del 2009:

White phosphorus burn.
Loai Nabil Al Barqouni, Sobhi I Skaik, Nafiz R Abu Shaban, Nabil Barqouni
Lancet 2010; 376: 68
www.thelancet.com Vol 376 July 3, 2010

Faculty of Medicine, Al QudsUniversity, Abu-Deis, Jerusalem, occupied Palestinian territory (L N Al Barqouni);Department of Surgery (S I Skaik FRCSEd) and Department of Plastic Surgery and Burns (N R A Shaban MSc), Shifa Medical Centre, Gaza Strip, occupied Palestinian territory; and Al Nasser Pediatric Hospital, Gaza Strip, occupied Palestinian territory (N Barqouni CABP) Correspondence to: Loai Nabil Al Barqouni, Faculty of Medicine, Al Quds University, Abu-Deis, Jerusalem, 00970 occupied Palestinian territory. lnb6des@hotmail.com

Quemadura por fósforo blanco: Lesiones múltiples con intensa destrucción subcutánea y necrosis en hombro derecho (A) y pierna izquierda (B). Después de 16 meses de seguimiento (C, D)

¡Joder, que poco hemos aprendido de nuestros errores desde la fotografía de Nick Ut!

A mi lo que me echen



Premios Pulitzer

Joseph Pulitzer (10 de abril de 1847 – 29 de octubre de 1911) fue un editor estadounidense de origen judío que originó la llamada "prensa amarilla". Se puede considerar un pionero del "infotaiment", esa mezcla de información y entretenimiento en la que los periódicos no han dejado de profundizar desde entonces.

Se ha dado su nombre a unos importantes premios periodísticos anuales que se entregan en torno al mes de Abril. En su testamento, Joseph Pulitzer llamó a la creación de este premio con el objetivo de estimular la excelencia. Pulitzer enumeró en ese texto sólo trece premios: cuatro para el periodismo, la literatura y el teatro más uno para la educación. Sensible a los cambios de su época, Pulitzer previó, no obstante, la constitución de una comisión de vigilancia consultiva con el poder de reemplazar ciertos temas, siempre que la comisión juzgase que sería beneficioso para el público. Pulitzer otorgó a la comisión el derecho de no otorgar un premio si ninguna obra corresponde a los criterios de excelencia del jurado. Conforme a la voluntad de Pulitzer, es el presidente de la Universidad de Columbia quien anuncia y otorga los premios según recomendación del jurado. Pero en realidad, la comisión es independiente y decide sola la atribución.

Son una serie de 21 galardones que abarcan periodismo, literatura y composición musical, considerados como la más alta distinción para las obras publicadas en los Estados Unidos, reservada a la lengua inglesa. La primera entrega de los premios fue el 4 de Junio de 1917 y el premio a la mejor fotografía de prensa se concedió por primera vez en 1942.

La relación de los premios fotograficos hasta el 2013 es la siguiente:

• 1942 Milton Brooks, Detroit News for photo "Ford Strikers Riot."
• 1943 Frank Noel, Associated Press, for photo "Water!"
• 1944 (two winners) Earle L. Bunker, World-Herald (Omaha) for photo "Homecoming." Frank Filan, Associated Press, for photo "Tarawa Island."
• 1945 Joe Rosenthal, Associated Press, for photograph of U.S. Marines planting the American f lag on Mount Suribachi, Iwo Jima.
• 1946 (No Award)
• 1947 Arnold Hardy, amateur photographer, Atlanta, Georgia, for photo of girl leaping to death in hotel fire, distributed by the Associated Press.
• 1948 Frank Cushing, Boston Traveler, for photo "Boy Gunman and Hostage."
• 1949 Nathaniel Fein, New York Herald-Tribune, for photo "Babe Ruth Bows Out." 
• 1950 Bill Crouch, Oakland Tribute, for picture "Near Collision at Air Show."
• 1951 Max Desfor, Associated Press, for photographic coverage of the Korean War.
• 1952 John R. Robinson and Donald T. Ultang, Des Moines Register and Tribune, for their sequence of six photos of the Drake vs. Oklahoma A&M football game.
• 1953 William M. Gallagher, Flint Journal (Michigan), for photo of ex-Governor Adlai E. Stevenson during the 1952 presidential campaign.
• 1954 Virginia Schau, amateur photographer, San Anselmo, California, for photograph of thrilling rescue in California, published in the Akron Beacon Journal and nationally distributed by the Associated Press.
• 1955 John L. Gaunt Jr., Los Angeles Times, for photo "Tragedy by the Sea," showing a young couple standing together only a few minutes after their year-old son had perished.
• 1956 Staff of New York Daily News, for its consistently excellent news photo coverage in 1955.
• 1957 Harry A. Trask, Boston Traveler, for an outstanding photographic sequence of the sinking of the liner Andrea Doria.
• 1958 William C. Beall, Washington Daily News, for "Faith and Confidence," showing a policeman talking with two-year-old boy trying to cross a street during a parade.
• 1959 William Seaman, Minneapolis Star, for dramatic photograph of the sudden death of a child in the street.
• 1960 Andrew Lopez, United Press International, for series of four photographs of a member of Dictator Batista's army who was executed by a Castro firing squad.
• 1961 Yasushi Nagao, Mainichi, Tokyo, for photograph "Tokyo Stabbing," distributed by United Press International.
• 1962 Paul Vathis, Associated Press (Harrisburg, Penn. bureau), for "Serious Steps."
• 1963 Hector Rondon, La Republic (Caracas, Venezuela), for "Aid From The Padre" of a priest holding a wounded soldier in the 1962 Venezuelan insurrection. Distributed by the Associated Press.
• 1964 Robert H. Jackson, Dallas Times-Herald, for photograph of the murder of Lee Os wald by Jack Ruby.
• 1965 Horst Faas, Associated Press, for combat photography of the Vietnam War in 1964.
• 1966 Kyoichi Sawada, United Press International, for combat photography of the Vietnam War during 1965.
• 1967 Jack R. Thornell, Associated Press (New Orleans bureau), for photo of the shooting of James Meredith in Mississippi by a roadside rifleman.
• 1968 Spot News: Rocco Morabito, for "The Kiss of Life" depicting a power company lineman giving a colleague mouth-to-mouth resuscitation. Feature: Toshio Sakai, United Press International, for Vietnam combat photograph "Dreams of Better Times."
• 1969 Spot News: Edward T. Adams, Associated Press, for "Saigon Execution." Feature: Moneta Sleet Jr., Ebony, for photograph of Martin Luther King Jr.'s widow and child, taken at King's funeral.
• 1970 Spot News: Steve Starr, Associated Press (Albany bureau, New York), for photo taken at Cornell University, "Campus Guns." Feature: Dallas Kinney, Palm Beach Post (West Palm Beach, Florida), for portfolio of pictures of Florida migrant workers, "Migration to Misery."
• 1971 Spot News: John Paul Filo, Valley Daily News and Daily Dispatch (Tarentum and New Kensington, Pennsylvania), for pictorial coverage of the Kent State University tragedy. Feature: Jack Dykinga, Chicago Sun-Times, for photographs at the Lincoln and Dixon State Schools for the Retarded in Illinois.
• 1972 Spot News: Horst Faas and Michel Laurent, Associated Press, for picture series "Death in Dacca." Feature: David Hume Kennerly, United Press International, for dramatic photographs of the Vietnam War during 1971.
• 1973 Spot News: Huynh Cong Ut, Associated Press, for "The Terror of War," depicting children in flight from a napalm bombing. Feature: Brian Lanker, Topeka Capital-Journal, for sequence on childbirth.
• 1974 Spot News: Anthony K. Roberts, free-lance photographer, for picture series "Fatal Hollywood Drama." Feature: Slava Veder, Associated Press, for photo of return of an American prisoner of war from cap tivity in North Vietnam.
• 1975 Spot News: Gerald H. Gay, Seattle Times, for photograph of four exhausted firemen, "Lull in the Battle." Feature: Matthew Lewis, Washington Post, for photographs in color and black and white.
• 1976 Spot News: Stanley J. Forman, Boston Herald American, for sequence of photographs of a fire in Boston. Feature: Staff photographers, Courier-Journal and Louisville Times, for comprehensive pictorial report on busing in Louisville's schools.
• 1977 Spot News: Stanley J. Forman, Associated Press, for "Soiling of Old Glory," showing a youth using t he flag as a lance in street disorders. Spot News: Neal Ulevich, Associated Press, for series of photographs of disorder and brutality in the streets of Bangkok. Feature: Robin Hood, Chattanooga News-Free Press, for photo of a disabled veteran and his child at an Armed Forces Day parade.
• 1978 Spot News: John H. Blair, special assignment photographer, United Press International, for photo of an Indianapolis broker being held hostage at gunpoint. Feature: J. Ross Baughman, Associated Press, for three photographs from guerrilla areas in Rhodesia.
• 1979 Spot News: Thomas J. Kelly III, Pottstown Mercury (Pennsylvania), for a series called "Tragedy on Sanatoga Road." Feature: Staff photographers, Boston Herald American, for coverage of the blizzard of 1978.
• 1980 Spot News: Unnamed photographer, United Press International, for "Firing Squad in Iran." Feature: Erwin H. Hagler, Dallas Times Herald, for a series on the Western cowboy.
• 1981 Spot News: Larry C. Price, Fort Worth Star-Telegram, for photos from Liberia. Feature: Taro M. Yamasaki, Detroit Free Press, for photos of Jackson State Prison in Michigan.
• 1982 Spot News: Ron Edmonds, Associated Press, for coverage of the Reagan assassination attempt. Feature: John H. White, Chicago Sun-Times, for consistently excellent work on a variety of subjects.
• 1983 Spot News: Bill Foley, Associated Press, for series of pictures of victims and survivors of the massacre in the Sabra camp in Beirut. Feature: James B. Dickman, Dallas Times Herald, for photos of life and death in El Salvador.
• 1984 Spot News: Stan Grossfeld, Boston Globe, for series of unusual photographs that reveal the effects of war on the people of Lebanon. Feature: Anthony Suau, Denver Post, for series depicting the effects of starvation in Ethiopia and for a single photograph of a woman at her husband's gravesite on Memorial Day.
• 1985 Spot News: Photography staff, Orange County Register (Santa Ana, California), for their ex ceptional coverage of the Olympic games. Feature: Larry C. Price, Philadelphia Inquirer, for series of photos from Angola and El Salvador. Feature: Stan Grossfeld, Boston Globe, for series of photos of the famine in Ethiopia and of illegal aliens on the Mexican border.
• 1986 Spot News: Carol Guzy and Michel duCille, Miami Herald, for photos of the devastation caused by the eruption of the Nevado del Ruiz volcano in Colombia. Feature: Tom Gralish, Philadelphia Inquirer, for series on Philadelphia's homeless.
• 1987 Spot News: Kim Komenich, San Francisco Examiner, for coverage of the fall of Ferdinand Marcos. Feature: David Peterson, Des Moines Register, for photos depicting the shattered dreams of American farmers.
• 1988 Spot News: Scott Shaw, Odessa American, for coverage of the child Jessica McClure's rescue from a well. Feature: Michel DuCille, Miami Herald, for portraying a housing project overrun by the drug crack.
• 1989 Spot News: Ron Olshwanger, free-lance photographer, for photo published in the St. Louis Post-Dispatch of a firefighter giving mouth-to-mouth resuscitation to a child pulled from a burning building. Feature: Manny Crisostomo, Detroit Free Press, for series depicting student life at Southwestern High School in Detroit.
• 1990 Spot News: Staff photographers, Oakland Tribune (California), for coverage of devastation caused by the Bay Area earthquake of in 1989. Feature: David C. Turnley, Detroit Free Press, for photos of political uprisings in China and Eastern Europe.
• 1991 Spot News: Greg Marinovich, Associated Press, for series on supporters of South Africa's African National Congress brutally murdering a man they believed to be a Zulu spy. Feature: William Snyder, Dallas Morning News, for photos of ill and orphaned children living in subhuman conditions in Romania.
• 1992 Spot News: Associated Press staff, for photos of the attempted coup in Russia and the subsequent collapse of the Communist regime. Feature: John Kaplan, Block Newspapers (Toledo, Ohio), for depicting the diverse lifestyles of seven twenty-one-year-olds across the United States.
• 1993 Spot News: Ken Geiger and William Snyder, Dallas Morning News, for coverage of the 1992 Summer Olympics in Barcelona. Feature: Associated Press staff, for its portfolio of images drawn from the 1992 presidential campa ign.
• 1994 Spot News: Paul Watson, Toronto Star, for photograph of a U.S. soldier's body being dragged through the streets of Mogadishu by a mob of jeering Somalis. Feature: Kevin Carter, free-lance photographer, for a photo first published in the New York Times of a starving Sudanese girl who collapsed on her way to a feeding center while a vulture waited nearby.
• 1995 Spot News: Carol Guzy, Washington Post, for series illustrating the crisis in Haiti and its aftermath. Feature: Associated Press staff, for its portfolio of photos chronicling the horror and devastation in Rwanda.
• 1996 Spot News: Charles Porter IV, free-lance photographer, for haunting photos taken after the Oklahoma City bombing and distributed by the Associated Press, showing a one-year-old victim handed to and then cradle d by a local fireman. Feature: Stephanie Welsh, free-lance photographer, for sequence of photos published by Newhouse News Service of a female circumcision rite in Kenya.
• 1997 Spot News: Annie Wells, Press Democrat (Santa Rosa, California), for photo of a local firefighter rescuing a teenager from raging floodwaters. Feature: Alexander Zemlianichenko, Associated Press, for photo of Russian President Boris Yeltsin dancing at a rock concert during his campaign for re-election.
• 1998 Spot News: Martha Rial, Pittsburgh Post-Gazette, for portraits of survivors of the conflicts in Rwanda and Burundi. Feature: Clarence J. Williams III, Los Angeles Times, for documenting the plight of young children with parents addicted to alcohol and drugs.
• 1999 Spot News: Associated Press staff, for its portfolio of images following the embassy bombing in Kenya and Tanzania. Feature: Associated Press staff, for coverage of President Clinton's affair with Monica Lewinsky and the ensuing impeachment hearings.
• 2000 Breaking/Spot News: Staff photographers, Rocky Mountain News (Denver, Colorado), for its collection of images taken after the student shootings at Columbine High School. Feature: Carol Guzy, Michael Williamson, and Lucian Perkins, Washington Post, for their poignant images depicting the plight of the Kosovo refugees.
• 2001 Breaking News: Alan Diaz, Associated Press, for photo of armed U.S. federal agents seizing the Cuba n boy Elián Gonzalez from his relatives' Miami home. Feature: Matt Rainey, Star-Ledger (Newark, New Jersey), for depicting the care and recovery of two students critically burned in a dormitory fire at Seton Hall University.
• 2002 Breaking News: Staff photographers, New York Times, for its consistently outstanding photo graphic coverage of the terrorist attack on New York City and its aftermath. Feature: Staff photographers, New York Times, for its photographs chronicling the pain and the perseverance of people enduring protracted conflict in Afghanistan and Pakistan.
• 2003 Breaking News: Staff photographers, Rocky Mountain News, for its powerful, imaginative coverage of Colorado's raging forest fires. Feature: Don Bartletti, Los Angeles Times, for memorable portrayal of how undocumented Central American youths, often facing deadly danger, travel north to the United States.
• 2004 Carolyn Cole Los Angeles Times. For her cohesive, behind-the-scenes look at the effects of civil war in Liberia, with special attention to innocent citizens caught in the conflict.
• 2005 Deanne Fitzmaurice San Francisco Chronicle. For her sensitive photo essay on an Oakland hospital's effort to mend an Iraqi boy nearly killed by an explosion.
• 2006 Todd Heisler Rocky Mountain News, Denver. For his haunting, behind-the-scenes look at funerals for Colorado Marines who return from Iraq in caskets.
• 2007 Renée C. Byer The Sacramento Bee. For her intimate portrayal of a single mother and her young son as he loses his battle with cancer.
• 2008 Preston Gannaway Concord (NH) Monitor. For her intimate chronicle of a family coping with a parent's terminal illness.
• 2009 Damon Winter The New York Times. For his memorable array of pictures deftly capturing multiple facets of Barack Obama’s presidential campaign.
• 2010 Craig F. Walker The Denver Post. For his intimate portrait of a teenager who joins the Army at the height of insurgent violence in Iraq, poignantly searching for meaning and manhood.
• 2011 Barbara Davidson Los Angeles Times. For her intimate story of innocent victims trapped in the city’s crossfire of deadly gang violence.
• 2012 Craig F. Walker The Denver Post. For his compassionate chronicle of an honorably discharged veteran, home from Iraq and struggling with a severe case of post-traumatic stress, images that enable viewers to better grasp a national issue.
• 2013 Javier Manzano, free-lance photographer. For his extraordinary picture, distributed by Agence France-Presse, of two Syrian rebel soldiers tensely guarding their position as beams of light stream through bullet holes in a nearby metal wall.

Puedes encontrar mas información en la Web oficial de los Pulitzer.

Desde el 17 de abril de 2006 se otorga un premio Pulitzer a las obras publicadas en la red. La categoría de Servicio Público, la de mayor prestigio, ya ha aceptado material de internet desde 1999. Esta categoría continuará aceptando trabajo por internet, con la inclusión de video, bases de datos y cronologías.

Este año 2013 el premio de fotografía ha sido para Javier Manzano un fotoperiodista y cineasta Mexicano con sede en Estambul, Turquía. Javier emigró a Estados Unidos a la edad de dieciocho años. En gran medida, su trabajo se ha centrado en los muchos asuntos transfronterizos que unen a estas dos naciones en conjunto - como vecinos enemistados, socios vitales y, a veces asociados débiles. Su carrera se inició en la industria de la prensa como fotorreportero y para pasar a dedicarse posteriormente también a la televisión y otros medios electrónicos. Desde 2009 en que cerró el Rocky Mountain News,peri´çodico para el que trabajaba, Javier ha trabajado como fotógrafo freelancecubriendo las guerras en México, Afganistán y Siria.

El premio Pulitzer le ha sido concedido por su fotografía



Two rebel soldiers in Syria guard their position in the Karmel Jabl neighborhood of Aleppo as light streams through more than a dozen holes made by bullets and shrapnel in the tin wall behind them. The dust from more than one hundred days of shelling, bombing and firefights hung in the air. Karmel Jabl is strategically important because of its proximity to the main road that separates several of the main battlegrounds in the city. (Photo taken October 18, 2012)

¡Un buen contraluz siempre funciona!

En el Blog de Chema Aquino, un periodista Español, Licenciado en periodismo de la Universidad de Sevilla, podemos ver todos los Premios Pulitzer de fotografía concedidos desde 1942. ¡No os perdais esta entrada! La resolución de las fotos es pequeña, pero merece la pena verla. De entrada añado el Blog de Chema a mi Blogroll.

Por cierto, me enteré de la existencia de este Blog gracias a Microsiervos

Cefalea por tormbosis del seno venoso longitudinal

La trombosis de los senos venosos cerebrales (TVC) es una entidad médica descrita por primera vez en el siglo XIX y que se consideró una entidad muy infrecuente y de pronóstico fatal, aunque hoy en dia gracias a una mayor facilidad de diagnóstico al disponer de pruebas de neuroimagen, sabemos que la evolución en muchas ocasiones en los que se puede hacer un diagnóstico y tratamiento precoz, es buena, o cuando menos, no funesta.

Esta semana pasada, en mi servicio de urgencias hemos visto un caso de trombosis del seno venoso longitudinal. Pero antes de hablar de este caso y para entender bien la clínica de esta entidad, creo necesario hacer un recuerdo anatómico del sistema de circulación del líquido cefalorraquideo y de las venas y senos venosos cerebrales.

En el interior del cerebro y de la médula espinal existe un sistema de cavidades que se comunican entre sí y que están llenas de un líquido llamado céfaloraquídeo o fluido cerebroespinal: son el sistema ventricular cerebral y el epéndimo. En el interior de cada uno de los hemisferios cerebrales encontramos una cavidad de forma irregular que denominamos ventrículos laterales. Es en los plexos coroideos (capilares sanguineos) localizados en los ventrículos laterales donde se forma el líquido cefalorraquideo. Los ventrículos laterales se continúan con una cavidad central y mas delgada mediante el orificio de Monro. Esta cavidad denominada ventrículo medio o tercer ventrículo se estrecha de forma descendente transformándose en un conducto, denominado Acueducto de Silvio. Este acueducto comunica con otro ventrículo ubicado en la línea media denominado cuarto ventrículo el cual está tapado por el cerebelo, se continua distalmente con el conducto del epéndimo que recorre el interior de la médula espinal hasta el extremo caudal y se abre al espacio subaracnoideo mediante los orificios de Luschka y Magendie. El liquido cefalorraquideo está pues bañando todo el SNC y dentro de las cavidades relatadas, circulando de forma contiua y manteniendo unos niveles de presión mas o menos constantes.

Ventrículos laterales (A1) en el telencéfalo
Tercer ventrículo (A – C2) en el diencéfalo
Cuarto ventrículo (A – C3) en el romboencéfalo (puente y médula oblonga).
Foramen interventricular o foramen de Monro (A - C4)
Acueducto de Sylvio) (A – C5).

En los ventrículos laterales distinguimos:

Astas anteriores o frontales (BC6) relacionados lateralmente con la cabeza del núcleo caudado, medialmente por el septum pellucidum y dorsalmente con el cuerpo calloso
Una parte central esrecha (BC7) encima del tálamo
Astas inferiores o temporales (BC8)
Astas posteriores u occipitales (BC9)

La pared lateral del tercer ventrículo está formada por el tálamo con la conexión intertalámica (C10) y el hipotálamo. El receso óptico (C11) y el receso infundibular (C12) se proyectan rostralmente, y el receso suprapineal (C13) y el receso pineal (C14) lo hacen cadualmente.

El cuarto ventrículo forma una especie de tienda sobre la fosa romboidea entre el cerebelo y la médula oblonga, enviando a ambos lados un largo receso lateral (BC15). Al final de cada uno de estos recesos laterales se encuentra una abertura denominada foramen de Luschka y foramen de Key y Retzius). En la zona de unión con el velo medular inferior se encuentra una abertura media denominada foramen de Magendie.

El liquido cefalorraquideo que baña al SNC (A) se encuentra entre dos capas leptomeningeas que forman el denomiinado espacio subaracnoideo: la interna denominada piamadre y la externa denominada aracnoides. Este es un espacio estrecho que recubre la convexidad de los hemisferios cerebrales y que se amplía uncamente en algunas áreas concretas de la base del cerebro formando lo que se denominan cisternas. La cisterna de mayor tamaño es la cisterna cerebelosa (A16) que se localiza entre el cerebelo y la médula oblonga. En el ángulo formado por el suelo del diencéfalo, los pedúnculos cerebrales y el puente se situa la cisterna interpeduncular (A17) y enfrente de ella, próxima al quiasma ópitco se situa la cisterna quiasmática (A18). La superficie del cerbelo, los tubérculos cuadrigéminos y la glándula pineal delimitan la denominada cisterna ambiens (A19).

El líquido céfalo-raquídeo formado en los plexos coroideos de los ventriculos laterales recorre el circuito anteriormente descrito hasta el cuarto ventrículo de donde pasa al ependimo y al espacio subaracnoideo que odea al encéfalo y la médula espinal por el Agujero de Luschka. Cuando el líquido cefalorraquideo llega al seno venoso, se reabsorbe en las Granulaciones de Pacchioni, que son pequeñas eminencias en el tejido aracnoideo debajo de la duramadre del cerebro. Estas granulaciones producen por presión pequeñas depresiones en la superficie interna del hueso parietal y que se estudian siempre el primer año de anatomía cuando se estudia ese hueso. ¡Aun recuerdo hoy en día con añoranza esa clase en mi primer año de carrera!

Aracnoides (2)
Espacio subdural (12).
Espacio subaracnoideo (13),
Trabéculas y septos de piamadre (14) delimitando cámaras en el espacio subaracnoideo
Cuerpos de Pacchioni: vegetaciones de la aracnoides que protuyen en senos de la aracnoides formándo gránulos meningeos (15).
SEno venoso sagital superior (16)
Lateral lacunae (17),
Granular foveolae (18) correspondiente a las granulaciones de Pacchioni
Piamadre (3)
Scalp (19)
Cráneo (20)
Diploe oseo (21)

En cuanto a las venas del SNC y los senos venosos cerebrales hemos de recordar que la venas mayores se encuentran en el espacio subaracnoideo de la superficie cerebral aunque hay algunas venas que discurren profundamente bajo el epéndimo y que no poseen válvulas.Las venas del SNC se pueden dividir en dos grupos:

1) venas cerebrales superficiales que drenan la sangre en los senos venosos de la duramadre y se pueden subdividir en

• venas superficiales superiores (de la convexidad): 10-15 venas que recogen la sangre de los lóbulos parietales y frontales y la llevan al seno longitudinal o sagital superior. Atraviesan el espacio subdural, con lo cual su ruptura a este nivel puede dar lugar a un hematoma subdural.

• venas superficiales inferiores (de la base cerebral) que drenan la sangre de los lóbulos temporales y de las regiones basales de los lóbulos occipitales al seno venoso transverso y el seno petroso superior. La mas grande y consistente de estas venas es la vena superficial cerebral media localizada en el surco cerebral lateral y que drena la sangre de la mayor parte de la zona lateral cerebral en el seno venoso cavernoso.

* Las venas cerebrales superficiales superiores e nferiores esta interconectadas entre sí mediante algunas anastomosis siendo la mas importante de ellas la vena anastomótica superior denominada vena de Trolard que interconecta el seno longitudinal superior con la vena cerebral superficial media. La vena central que se localiza en el surco cerebral central anastomosa la ena superficial cerebral media con el el seno transverso. La vena anastomótica inferior o vena de Labbé o vena de Browing conecta la vena cerebral superficial media con el seno transverso.

2) venas cerebrales profundas que drenan en la gran vena de Galeno

Venas cerebrales (A – C)
Venas cerebrales superficiales superiores (AC1),
Seno longitudinal superior (BC2).
Lateral lacunae (BC3)
Vena cerebral superficial media (AC4)
Vena de Trolard (AC5)
Vena central (C6)
Vena anastomótica inferior (Vena de Labbé o de Browning) (AC7)

Volviendo ahora ya a la trombosis venosa cerebral (TVC) y de los senos venosos, hay que saber que la causa subyacente mas frecuente de la formación de estos trombos es alguna "trombofilia", ya sea esta congénita o adquirida (identificable en un 85% de los pacientes con trombosis del seno venoso) a la que se suele sumar algún factor precipitante, entre los que aparecen con mayor frecuencia el embarazo tras el tercer trimestre de gestación, el puerperio o la toma de anticonceptivos orales, en especial los de tercera generación que contienen gestodeno o desogestrel. En los países en vías de desarrollo las causas más frecuentes son las infecciosas, junto con el puerperio y el embarazo. Hay muchas mas causas posibles identificadas que podemos resumir de la siguiente manera:

• Idiopáticas

• Infecciones locales o sistémicas

• Daño estructural de los senos venosos (traumatismo, tumores o neurocirugía)

• Causas de trombofilia de origen hormonal (embarazo, puerperio y anticonceptivos hormonales)

• Trombofilias hereditarias (Factor V de Leiden, déficit de proteína C, proteína S o antitrombina III, mutaciones del gen de la protrombna)

• Trombofilias adquiridas (CID, Trombopenia secundaria a heparina, hemoglobinuria paroxística nocturna, policitemia vera, síndrome del Ac antifosfolípido, neoplasias sólidas uy hematológicas)

• Enfermedades autoinmunes (Bechet, LES, Wegener, Crohn, EII)

• Otras causas médicas (Insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, deshidratación grave, síndrome nefrótico)

Un poquito mejor especificado aunque en Inglés

Para comprender bien la clínica debidos a la trombosis de un seno venoso cerebral y saber como llegar al diagnóstico para establecer un tratamiento correcto de la forma más precoz posible, hay que conocer bien la patogenia de la trombosis venosa cerebral. En la mayoría de los pacientes afectados por este problema ocurren dos cosas simultáneamente:

1) la trombosis de venas cerebrales corticales que es causa de efectos locales como edema cerebral e infarto venoso que se traducen anatomopatológicamente como tumefacción de las venas cerebrales, edema cerebral (tanto citotóxico como vasogénico), daño neuronal isquémico y hemorragias cerebrales petequiales. Posteriormente es posible la transformación hemorrágica que es visible en el TAC de forma característica.

2) la trombosis del seno venoso que es causa de hipertensión intracraneal ya que se produce un aumento de de la presión venosa que dificulta la reabsorción del líquido cefalorraquideo en las granulaciones de Pacchioni. Es de destacar que la obstrucción en la circulación del líquido cefalorraquideo al final de su circuito natural no es causa de aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales porque no hay una diferencia de presión entre estos y la superficie cerebral con lo cual la HIC en estos casos de trombosis del seno venoso no es causa de dilatación del sistema ventricular cerebral. Estadísticamente un 5% de los pacientes con trombosis del seno venoso desarrolla HIC sin signos de trombosis venosa cortical.

 

Incidencia de trombosis venosa en % en las diferente localizaciones.

La clínica de la trombosis venosa cerebral es muy variable, polimorfa e inespecífica, lo que dificulta el diagnóstico y hace que sean imprescindibles las técnicas de neuroimagen. El retraso medio de la inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es de siete días. En todas las series publicadas el síntoma más frecuente es la cefalea grave. Es típico que el dolor de cabeza se establezca de forma progresiva aumentando de intensidad progresivamente durante un par de días aunque puede iniciarse de forma súbita recordando al relatado por los pacientes afectos de hemorragia subaracnoidea. A la cefalea pueden asociarse el resto de los síntomas.

• Cefalea 70-91%

• Signos focales 27-29%

• Alteracion del nivel de conciencia 10-63%

• Crisis comicial 10-63%

• Papiledema 7-80%

• Signos piramidales bilaterales, rigidez de nuca, HIC aislada  5-18%

Solamente un 50% de los pacientes con trombosis de un seno venoso desarrollan signos neurológicos de afectación cerebral. Es  característica, aunque rara, la aparición de síntomas de afectación de un solo hemisferio, como por ejemplo una hemiparesia o una afasia, tras la que días después aparecen síntomas de afectación del hemisferio contralateral. Pueden presentarse convulsiones o incluso estatus epiléptico o afectación del tálamo, posibles causas de coma y es posible la evolución a herniación cerebral.

Recordemos que los pacientes con HIC aislada presentaran cefalea intensa sin otra sintomatología neurológica excepto los vómitos o en ocasiones diplopia si la HIC es tan elevada que afecta al sexto par. El fondo de ojo en estos casos objetiva edema de papila pero las pruebas de neuroimagen como el TAC no objetivaran dilatación del sistema ventricular cerebral. Un edema de papila grave puede ser causa de afectación visual transitoria aunque si no se pone un tratamiento puede llegar a ser causa de ceguera permanente.

Cuando la causa es infecciosa a la clínica se suma la de la enfermedad infecciosa productora de la trombosis; por ejemplo si hay una infección del seno cavernoso apareceran además de la cefalea, fiebre, edema periorbitario, proptosis, quemosis y paralisis motora ocular por afectación del nervio oculomotor, el abducens o el troclear.

El diagnóstico de la trombosis venosa cerebral se hace por una alta sospecha clínica, la existencia de factores de riesgo y las pruebas de neuroimagen.

El TAC cerebral urgente ya sea con o sin contraste iv debe ser la primera prueba a realizar, sobre todo en los servicios de urgencias, pues sirve para descartar otras enfermedades cerebrales y para mostrar la existencia de infartos o hemorragias venosasen el caso de que existan. Pero entre el 10 y el 30 % de los casos de TVC tienen una TAC cerebral normal que es negativo para el diagnóstico por lo que se requiere de evaluación posterior con otros medios de neuroimagen como pueden ser la venografía por TC o RM  y la RM venografía.

En el TAC cerebral podemos ver

• signos directos de la TVC:

1) Hiperdensidad del seno trombosado (signo del triangulo denso cuando es visualizado en el seno sagital superior o signo de la cuerda  en las venas corticales) debido a la presencia de coagulo intravascular agudo.

 Es un signo poco sensible debido  a que con la evolución del trombo se produce variación en la imagen radiológica. Solo presente en el 20 ‐ 25% de los casos. Tarda alrededor de 1‐2 semanas en desaparecer. También es posible encontrarlo en casos de deshidratación, elevación del hematocrito o presencia de hemorragia subaracnoidea o subdural (en estos casos podría ayudar la comparación con la densidad en los vasos arteriales). En los neonatos podemos encontrar senos hiperdensos como variante normal. 

2) El realce alrededor de un trombo en un seno dural se reconoce como signo  del delta vacío, el cual puede ser visto desde 5 días hasta 2 meses del comienzo. Representa el defecto de replección que crea el trombo en el seno dural con realce periférico  posiblemente secundario al desarrollo de venas colaterales y / o a la captación de los espacios cavernosos de la dura, las venas meníngeas y los conductos venosos congestivos que rodean a un seno ocluido.

Signo del delta vacío

• signos indirectos de la TVC:

1) edema cerebral difuso (presente en el 20‐50% de los casos)

2) colapso ventricular (difícil de diferenciar en pacientes jóvenes) .

3) infartos cerebrales venosos. El signo mas especifico.Se reconocen cuando la lesión isquémica no sigue territorio vascular conocido, existen múltiples lesionesaisladas, ante la presencia de afectación de regiones subcorticales con respeto de la corteza y cuando existe extensión a más de un territorio arterial. El infarto suele ser hemorrágico.

4) En el TAC con contraste pueden existir signos indirectos como el relace del tentorio y de la hoz, secundario a congestión venosa e hiperemia de la dura madre, hallazgo visualizado en el 20% de los casos. En ocasiones un seno hiperdenso debido a trombo agudo puede simular realce normal tras la administración de contraste siendo necesario variar el nivel de ventana (con mayor amplitud) y realizar comparaciones densitométricas antes y tras administrar contraste intravenoso.

 Angio TC mostrando una ausencia de realce del seno longitudinal superior, seno recto y seno trasverso.

La resonancia magnética nuclear cerebral es la técnica mas sensible para el diagnóstico de la TVC. La RNM cerebral y las técnicas de venografía por RNM, son las técnicas de elección ante la sospecha de TVC y también es idónea para el seguimiento. Aquí, la señal del trombo varia según el status bioquímico de la hemoglobina: En la fase inicial o aguda (entre los 3 y 5 primeros días) la hemoglobina esta en fase de desoxihemoglobina por lo que el trombo aparece isointenso en T1 e hipointenso en T2, pudiendo confundir esta hipointensidad con el vacio de señal del flujo normal, siendo útiles los estudios postcontraste mediante secuencias T1 y las secuencias angiográficas especificas. En la fase subaguda el trombo es hiperintenso en T1 y T2 por la transformación de la hemoglobina en metahemoglobina, pudiendo observarse estos hallazgos entre los 5 y 30 días del comienzo. En un elevado porcentaje de pacientes persiste alteración de la señal en los senos afectados al cabo de meses o años. 

 

Corte sagital de una RMN cerebral que muestra una señal hiperintensa en el seno longitudinal superior trombosado (flechas)

Los artefactos de flujo pueden producir hiperintensidad en el interior del seno por lo que es imprescindible la realización de secuencias angiográficas . Los métodos más usados son la venografía mediante secuencias 2D TOF sin contraste IV y las secuencias 2D TOF sin contraste IV y las secuencias 2D  contraste de fase mediante la administración de gadolinio iv. con posterior reconstrucción multiplanar. Recientemente se han descrito las ventajas de la venografía con centro elíptico tras la administración de contraste IV debido a la mejor visualización de pequeños vasos y a la disminución de los artefactos por turbulencias de flujo.

 RMN Venografía sin contraste mostrando una ausencia de señal en el seno longitudinal superior (flechas superiores) y una señal de flujo normal en los senos venosos transverso y sigmoideo (flechas inferiores).

La angiografía cerebral por sustracción digital puede estar indicada como prueba diagnóstica de imagen cuando las dos anteriores son negativas o dudosas. La angiografía proporciona mejores detalles de las venas cerebrales y por lo tanto es útil en el diagnóstico de los raros casos de trombosis aislada de las venas corticales sin trombosis del seno venoso. La angiografía puede mostrar venas dilatadas y tortuosas ("en sacacorchos"), que son prueba de trombosis aguda de los senos venosos.

 Imagen de la fase venosa de una angiografía cerebral de un paciente con trombosis del seno venoso. En esta fase de la angiografía digital por sustracción realizad mediante la inyección de contraste por la arteria carotida interna derecha (flecha lateral) se aprecia como una gran parte del seno longitudinal superior (flechas superiores) y algunas venas corticales superficiales (nº 2) no se rellenan con el contraste. Los senos venosos sigmoideo y transverso son normales. Hay un amento de contraste en las venas corticales frontales ( nº 1) y un aumento del relleno de la vena anastomótica superior o de Trolard (flecha inferior).

* Debemos remarcar que para el correcto diagnóstico y manejo de estos pacientes, además de los estudios de neuroimagen, los pacientes deben ser sometidos a otras pruebas para aclarar la etiología, sobre todo estudios de hipercoagulabilidad, ya que tiene importantes implicaciones en la duración del tratamiento y posterior profilaxis.

Nosotros recibimos la semana pasada en nuestro servicio de urgencias a una mujer de 41 años de edad con antecedentes de síndrome ansiosodepresivo y una laparotomía por un quiste ovárico que estaba en el decimotercer día de puerperio y que tras la anestesia epidural para el parto había comenzado a quejarse de cefalea. La paciente refería que por la mañana había estado en la consulta del anestesista para revisiń y le había costado vestirse porque movía con dificultad el lado derecho y seguía con mucha cefalea. Durante la exploración se aprecia a la paciente torpe y con lo que se interpreta como una afasia motora y pérdida de fuerza 3/5 en el miembro superior derecho. Cuando se la lleva al servicio de radiología para hacerle un TAC cerebral la paciente presentó una crisis comicial tonicoclónica generalizada de aproximadamente un minuto de duración con posterior estado postictal y que cede con BZD iv.

El TAC muestra las siguientes imágenes, con signos que ya conocemos:

Hiperdensidad extensa por todo el seno longitudinal superior con extensión a venas corticales y que en el contexto clínico de la paciente es compatible con trombosis venosa de dicho seno. Cierto componente de edema cerebral.

(Posteriormente en un segundo TAC se apreciaron en centro semioval izquierdo se observan al menos dos imágenes puntiformes hiperdensas compatibles con pequeños focos hemorrágicos).

La paciente fue ingresada en la UCI del hospital de referencia al que fue inmediatamente trasladada después del diagnóstico, se inició tratamiento anticoagulante y la evolución clínica fue buena, siendo dada de alta a los pocos días de su ingreso.

Con respecto al tratamiento de la trombosis venosa cerebral hay que abordar tres vertientes:

• Tratamiento sintomático:

 En algunos casos se plantea el uso de esteroides, manitol y anticonvulsivantes, como parte del protoolo en el tratamiento sintomático y de neuroproteción, en los cuales se ha obtenido buenos resultados en las evoluciones posteriores. Se ha utilizado también la cirugía abierta con extracción directa del coágulo.

• Tratamiento de la causa subyacente

•  Terapia antitrombótica.

Hay dos estudios comparativos para valorar el tratamiento anticoagulante con heparina, en uno con 20 pacientes, se compara el uso de heparina sódica con placebo. Este estudio se paró, por cuestiones éticas, dados los buenos resultados entre los tratados con heparina. En otro estudio, de 60 pacientes se compara heparina de bajo peso molecular con placeo. Sin embargo, en ninguno de los dos estudios hay diferencias significativas a favor de las heparinas en cuanto a la evolución del paciente, aunque en ambos existía una tendencia favorable hacia el grupo de la heparina en cuanto a la reducción de la mortalidad y la posibilidad de recuperación sin secuelas (fuera cual fuera la heparina utilizada). Ambos estudios sugieren la seguridad del tratamiento con heparinas incluso en presencia de hemorragia cerebral. Por otro lado se cuestiona la utilización de grupos placebo dados los buenos resultados y escaso riesgo del tratamiento con heparina. No hay estudios, que se refieran al tiempo que debe mantenerse la anticoagulación. Se recomienda tratamiento anticoagulante de por vida en pacientes con TVC en los que se encuentra trombofilia, así como en aquellos en que recurre un evento trombótico, ya sea en forma de TVC o en otra localización (trombosis venosa prounda, tromboembolismo pulmonar, etc.). En caso de embarazo con antecedentes de TVC, se sugiere no realizar terapia antitrombótica, aunque se plantea la necesidad de realizarla en el puerperio, al menos dos semanas tras el parto.

Con respecto al manejo el tratamiento antitrombótico es uno de los puntos más controvertidos de la TVC el cual va dirigido a disolver el coágulo para restablecer lo más pronto posible el retorno venoso cerebral, limitando las zonas de compromiso circulatorio y en forma secundaria, a corregir las secuelas del evento isquémico. El tratamiento fibrinolítico intravenoso o aplicado localmente intratrombo, se ha ensayado, solo o combinado con heparina, aunque la experiencia es con pocos casos. No hay estudios comparativos entre fibrinolíticos locales frente a heparina. En ausencia de una evidencia científica sobre el tratamiento antitrombótico, la mayoría de los facultaivos opta por el tratamiento con heparina, tan pronto como el diagnóstico se confirma, aun en presencia de infartos hemorrágicos. Expertos como Bousser recomiendan que mientras no podamos predecir qué pacientes se van a recuperar espontáneamente, la heparina debe ser el tratamiento de elección independientemente de los hallazgos de neuroimagen.