Acerca de los Superhéroes y sus responsabilidades.

“Great power involves great responsibility” (Franklin D. Roosevelt)

No soy un Superhéroe soy un Médico. No tengo superpoderes ni los quiero.

Mis compañeros de enfermería tampoco son superhéroes ni superheroínas. Digo mas, tampoco lo son los auxiliares, los celadores, el personal de transporte sanitario, ni el de limpieza, ni muchas otras personas que trabajan todos los días dentro y fuera de los Hospitales y centros de salud para que nosotros podamos hacer también nuestro trabajo, asumiendo esa gran responsabilidad que nosotros escogimos.

¡Nadie tiene poderes sobrehumanos! Todo el personal que trabaja con pacientes tiene una responsabilidad con ellos. También con sus familiares, y con el resto de compañeros de trabajo. Todos tenemos una gran responsabilidad con la comunidad… y aunque os suene raro a algunos, responsabilidad con toda la especie humana, si es que ese término todavía significa algo para alguien.

Nadie tiene superpoderes. No hay que confundir la realidad con los Cómics de Marvel. ¡Cuanto daño ha hecho el Tio Ben de Peter Parker, cuando utilizó la frase de Roosvelt antes de morir.

Parece que ahora solo tienen grandes responsabilidades los superhéroes. Y ahora los superhéroes somos los trabajadores de la sanidad.

Sin embargo, solo somos personas. Si tuviéramos superpoderes habríamos solucionado muchos problemas de un “superguantazo” hace tiempo.

Ahora, con el COVID-19 nos toca la gran responsabilidad, pero sin los superpoderes.

Para mas inri, resulta que nosotros lo elegimos y es a lo que nos gusta dedicarnos. Cada uno a su manera, pero al fin y al cabo, todos a lo mismo.

Y estamos bastante acostumbrados a que se nos exija el uso de esos superpoderes, algo que todo el mundo da por asegurado que tenemos ,porque nos viene dado de nacimiento con “la vocación”.

¡Ay, la vocación! Esa cosa que todos saben inequívocamente que poseen los buenos sanitarios. Porque un médico o una enfermera sin vocación, no tiene sus superpoderes y por lo tanto no puede ser buen médico ni buena enfermera.

La vocación del personal médico y de enfermería no solo da superpoderes, sino que además les obliga a la resignación y el silencio si se sienten maltratados. Como cualquier otro superhéroe. Esta es la parte interesante para las autoridades políticas y sanitarias: el superhéroe. sufre su condición en silencio. ¡Faltaría mas!

¿Cómo vas a protestar de nada personal relacionado con tu profesión o del trato que recibes dentro del sistema sanitario si tienes superpoderes que emanan de tu vocación y te obligan al sufrimiento silencioso que implica tu condición de superhéroe.?.

Y nosotros lo asumimos como buenos superhéroes que somos y sufrimos nuestra condición en silencio, como otros sufren sus hemorroides. ¡El que protesta o tiene pensamiento crítico, pierde sus poderes!

El término vocación deriva del Latín “vocare” que significa llamar. Por lo tanto, tener vocación para una profesión es “sentir una llamada” para iniciarse en ella cuando uno aún no dispone de los conocimientos o aptitudes necesarios para ejercerla. 

En tiempos, los sacerdotes aseguraban que su llamada era la mismísima voz de Dios que les hablaba en su interior, Así que por extensión, se asume ahora que nosotros también tenemos la suerte de haber sido tocados con el dedo de Dios o que fue el aliento divino que nos insufló el mismo padre todopoderoso en el momento de venir a la vida lo que nos transmitió la vocación profesional (posiblemente a través de las gotitas de Flúgge, que diría un epidemiólogo).

Ahora con los tiempos que corren y la influencia de Marvel, ya habrá quien suponga que nuestros poderes nos vienen de la picadura de una araña o una garrapata, o vaya usted a saber que otro bichejo. Porque Dios, hace tiempo que para muchos ha muerto. No importa, porque tenemos superhéroes. ¿Quizás la vocación sea entonces realmente una infección?. ¿o es que nos han radiado en algún momento con rayos gamma, sin nosotros saberlo, como a Bruce Baner?

Pero resulta que el personal sanitario es humano, como el resto y cuando la comunidad le aplaude y le hace sentir superhéroe., su ego se infla. Se infla tanto, que algunos hasta se lo creen y lo asumen. Y claro, se espera que no protesten, porque son superhéroes.

Para la población cundo se siente desprotegida y tiene miedo, tener superhéroes es un eficaz mecanismo de protección. Da seguridad y tranquilidad. Se consigue un lugar claro en la vida y además se deja de ser una víctima indefensa, porque sus superhéroes les protegen de todo mal, en este caso sanitario.

Si el superhéroe. sanitario protesta, es que no es superhéroe., no es buen profesional, pues no debe de tener vocación. De esta manera queda estigmatizado el que protesta, el que pone el dedo en la llaga. Poco importara lo que se esfuerce en su trabajo y lo firmemente que cumpla con sus obligaciones y responsabilidades.

¡Si, mejor callar y continuar sufriendo nuestras hemorroides políticas en silencio!

Pero resulta que el personal de la Sanidad publica Española tiene mucho por lo que protestar. Es más, es que lleva mucho tiempo protestando mientras se hacían oídos sordos.

La Sanidad publica se ha ido deteriorando poco a poco (o mejor dicho, poco a mucho) a pesar de nuestras protestas.

Nuestras reivindicaciones salariales, nuestras condiciones laborales o la precariedad de los contratos, han sido irremediablemente escondidas, desvirtuadas o desprestigiadas.

Y así nos va a todos los superhéroes. Nos han dado una capa con la que no podemos volar.

Resulta que en realidad solamente somos profesionales que forman parte de la comunidad de seres humanos con los que trabajamos y a los que queremos cuidar. Nos salva que tenemos una hermosa profesión a la que amamos y que a fin de cuentas, no queremos capas voladoras.

Hace ya mucho tiempo que el personal sanitario protesta por la degradación y descapitalización del sistema sanitario público español. Da lo mismo el partido político que esté en el gobierno, el hilo conductor ha sido el mismo. Solo han cambiado los modos, las maneras, la desvergonzonería en el hacer. Pero el resultado ha sido siempre el mismo, ir irremediablemente a menos.

En Galicia, la comunidad autónoma en la que resido y vivo desde hace muchos años y para la que llevo trabajando en la sanidad publica prácticamente toda mi vida laboral, que pasa ya de los 20 años, los que se han llevado el premio “subnormalito de oro” han sido los políticos del partido que lidera aquí el Sr. Núñez Feijoo. Pero no nos engañemos, antes los hubo con otro color de pelaje, pero con el mismo afán carnívoro. Y otros vendrán que bueno te harán.

Mi vida laboral como especialista comenzó en el momento en el que en Galicia se inició el proceso de creación de “las fundaciones” de la mano de Romay Becaría. Como era de esperar las fundaciones quebraron y el siguiente gobierno progresista hubo de incorporarlas al SERGAS. Antes y durante el proceso: deterioro de las profesiones sanitarias, contratos basura, explotación del personal y prácticamente nula mejoría de las condiciones de trabajo a pesar de todo lo que cacareaban los gallos del corral.

A partir de ahí, las ansias privatizadoras se despendolaron y Núñez Feijoo sin ningún pudor hizo recortes de personal, cierre de camas hospitalarias y mas y mas concesiones al negocio sanitario privado como son el ejemplo del Hospital de Vigo y las concesiones al Hospital POVISA, MEDTEC...

La Sanidad publica es un evidente mercado de negocio, Galicia, Madrid, Sevilla… da lo mismo donde. El presupuesto sanitario se desvía a centros privados y la sanidad pública, la que verdaderamente es de todos, se ve privada de medios y personal. Las condiciones laborales, para muchos son de verdadera miseria. ¿Alguno de vosotros conoce a alguna enfermera de Galicia? ¿Alguno de vosotros tiene un hijo o hija que haya estudiado enfermería? ¿Alguno tiene un hijo o hija que haya estudiado medicina y después se haya presentado al MIR y esté haciendo estudiando su especialidad? ¿Algún conocido o amigo en el sector sanitario?

Seguro que en alguna ocasión les habéis oído protestar. Pues amigo, no conoces del cuarto a la media. Pero tú has seguido consumiendo cómics de Marvel.

Los que puedan contestar sí a las preguntas, anteriores sabéis bien de que hablo. Para ellos un abrazo de mi parte, habéis criado hermosos profesionales sufridores y resignados, pero no Superhéroes.

Lo de Tántalo o mejor digo lo de Peter Parker, para seguir con la comparación, es una verdadera fiesta en comparación con lo queviven muchas personas que trabajan en el sector sanitario Español.

Aquí es cuando ya habla sin pudor mi parte sinvergüenza. Yo hace tiempo que no me avergüenzo de decirlo: nunca tuve realmente vocación médica, no soy un Superhéroe, pero se que soy un buen profesional, un médico con dos especialidades (la de Neumologia y la de Urgencias). A la segunda he dedicado casi toda mi vida profesional hasta el momento, sin que siquiera se me reconozca como especialista en Urgencias. Me he formado yo gracias al esfuerzo personal y el de mis compañeros que me han enseñado y todos los días siguen enseñándome lo que sé y pongo mi pequeño grano de arena intentando ayudar a otros locos que quieren hacer lo mismo que hice yo, enseñándoles lo que se a ellos. ¡Porque son médicos! … buenos médicos, pero no superhéroes .

Es muy probable que muchos Superhéroes de ahora sean “personal sanitario con súper hartazgo” en breve y la población Española esté ya demasiado harta, hasta sus supernarices y con sus superojos de visión de rayos X demasiado abiertos y secos de tanto llorar por lo perdido. Puede que todavía no sea demasiado tarde

Quizás el COVID-19 sea lo que nos enseñe a luchar unidos por lo que verdaderamente importa a todos y no a quedarnos esperando superhéroes o a salir a aplaudir a los balcones.

Quizás.

Y de verdad, no tenéis la mas remota idea de como agradecemos los aplausos, pero hace tiempo que lo que deseamos es otra cosa y poder por fin aplaudir nosotros. Ahora no vamos a protestar, vamos a arrimar el hombro como hacemos siempre.

Espero que de esta salgamos mas unidos que nunca. Lo necesitamos todos.

Isa y Juan
17/3/2020

Quedate en casa

Consulta urgente por flemón dentario: Como se pueden complicar las cosas

Uno de los motivos frecuentes de consulta en nuestras urgencias son las infecciones orofaciales. Extremadamente las faringoamigdalares, pero no mucho menos frecuentes otras infecciones de la cavidad oral, entre ellas las infecciones de origen odontogénico.

Lo primero que debemos conocer bien cuando nos enfrentamos a una infección orofacial o un proceso infeccioso de la cavidad oral son los espacios por los que puede extenderse la infección y que en definitiva suelen ser planos de clivaje entre fascias y músculos por los que la infección se disemina hacia la faringe, el el cuello, el suelo de la boca y el maxilar y si hay mala suerte, el mediastino, e incluso intracraneal.

Por ello voy describiros someramente los espacios anatómicos del cuello que debemos considerar para tener una idea espacial de por donde nos anda el proceso infeccioso. Estos espacios podemos dividirlos en función de su relación con el hueso hioides, de la siguiente manera:

Espacios supra-hioideos

1. Espacio parotídeo
2. Espacio masticador
3. Espacio parafaríngeo
4. Espacio faringomucoso
5. Cavidad oral: Espacio sublingual, submandibular y bucal
   

Espacios infrahioideos

1. Espacio visceral
2. Espacio cervical posterior
   

Espacios supra e infrahioideos:

1. Espacio carotideo
2. Espacio retrofaríngeo
3. Espacio perivertebral
   

No os voy a describir todos estos espacios ni a contar sus delimitaciones, sino solamente de los tres sobre los que tenemos consulta con mas frecuencia en el servicio y que son los siguientes:

• Espacio periamigdalino: limitado medialmente por la amígdala y lateralmente por el constrictor superior de la faringe. Como bordes tiene los pilares anterior y posterior de la amígdala. Solemos ver la afectación de este espacio como complicación de amigdalitis que hacen un flemón local y que consultan por la mala evolución de la amigdalitis, la importante odinofagia y la fiebre. Lo mandamos a drenar al otorrino de guardia pero solemos ponerle analgesia y antibiótico ya en urgencias. Es posible que algún día haga una fotografía a alguno y escriba una entrada en este blog hablando del tema.
  
  
• Espacio masticador: está situado lateralmente a la fascia pterigoidea media y medialmente al músculo masetero. Contiene los músculos masetero y pteriogoideos, la rama y cuerpo de la mandíbula, el tendón temporal y los vasos y nervios alveolares inferiores.
  
  
• Cavidad oral: con los espacios bucal, sublingual y submandibular. Como va ha ser el caso que traigo a colación

Dentro de estas infecciones de la boca, cara y cuello, y aunque parezca raro, una de las consultas que tenemos con frecuencia en los servicios de urgencias de los hospitales, son los dolores de causa odontogénica. En muchas ocasiones el paciente ha ido antes al dentista, que o bien ha realizado alguna intervención en la boca o la ha demorado debido algún proceso infeccioso agudo que hacía desaconsejable la intervención en ese momento.

Sea como fuere, muchos de estos pacientes después de haber tomado analgesia en sus domicilios y haber pasado por las urgencias del ambulatorio, acaban en nuestros servicios de urgencias hospitalarias buscando su alivio.

Como voy a hablaros de piezas dentales, aunque sea poco, os tengo que contar primero que hay varios sistemas para nombrar las piezas dentales, tal es así, que se ha hecho necesario un sistema de nomenclatura que sea internacional para que todos los médicos y dentistas se entiendan entre sí cuando hablan de las piezas de un paciente. Ese es el sistema internacional de nomenclatura dental, que numera las piezas de la siguiente forma:

Los médicos de urgencias de los hospitales no nos dedicamos a la odontoestomatologia, de la que no solemos tener ni puñetera idea, sino que lo que solemos atender son sus complicaciones. Lo que solemos ver con mas frecuencia es un flemón dentario, casi siempre resultado de una pericoronitis, una caries, una periodontitis grave o bien como complicación de un procedimiento dental previo. Lo que si que sabemos es que las infecciones mas graves, suelen venir del segundo o tercer molar mandibular.

Estamos tan acostumbrados a ver estos flemones que parece como si les hubiésemos perdido el respeto. Administramos analgesia iv (un buen zambombazo para intentar calmar lo mas rápido posible al paciente) y en muchas ocasiones también algunas dosis de antibiótico iv, para en breve, mandar al paciente a su casa con el tratamiento por vía oral y la recomendación de volver a su dentista "porque el servicio de urgencias no es lugar para tratar un dolor de muelas".

Como antibiótico utilizamos la gran mayoría de las veces Penicilinas o el famoso Rhodogyl, porque aprendimos desde nuestras primeras guardias de algún residente mayor, que ese antibiótico se concentra bien en la saliva, mucho mejor que otros, porque se elimina por las glándulas salivares.

La cosa suele ir bien porque estas infecciones de la boca generalmente se deben a una combinación de streptococcus anaerobios facultativos y bacterias anaerobias estrictas. Los estreptococos que con mayor frecuencia se asocian a los flemones dentarios son los del grupo streptococcus milleri (streptococcus anginosus, intermedius y constellatus) englobado dentro de la especie Streptococcus viridans. También encontramos en mucha menor medida estafilococos (un 5% frente al 95% que representan los strepto). Entre los gérmenes anaerobios, los predominantes son los de los géneros peptostreptococcus, prevotella y porphyromonas. Pero hay muchísimos más gérmenes con nombres de difícil pronunciación dentro de este grupo.

Solemos ver a los pacientes en etapas bastante avanzadas de la infección, porque hasta ese momento el paciente suele ser atendido en primaria o simplemente aguanta las molestias con la analgesia que tiene a mano en el domicilio. Y es que la infección odontogénica, pasa por varias etapas. La primera es la inoculación. Esta etapa dura aperoximadamente unos 2-3 días y consiste en una inflamación de consistencia suave que produce un dolor leve. Entre los días 2 y 5 es cuando el proceso infeccioso pasa a flemón, viéndose este indurado y siendo muy doloroso y suele acompañarse de una celulitis suprayacente que lo hace católicamente bastante evidente y preocupa al paciente. En este punto, ya muchos pacientes acuden a urgencias del hospital directamente sin pasar por primaria. La siguiente etapa consiste en la abscesificación, pasando la inflación a tener los bordes mas definidos, hacerse mas blanda y fluctuar. La etapa final es el drenaje, que ya puede ser espontáneo o provocado por el cirujano, o en el peor de los casos la muerte por compromiso de la vía aérea (la causa mas frecuente de muerte en estas infecciones) y la progresión de la infección hacia espacios vitales. No solemos ver un desenlace tan terrible en la última etapa pero que las cosas suelan ir bien, no es escusa para que los médicos de urgencias no estemos ojo avizor de la existencia de alguna de las posibles complicaciones de estas infecciones y por lo tanto, debemos de conocerlas bien. En breve os hablaré algo de alguna de ellas ;-)

Dicho esto, entremos ya de lleno en el caso clínico que atendí hace un par de guardias y que ha sido el motivo de que me ponga a escribir esta entrada hoy.

El primer día de este mes, acudió a nuestro servicio una mujer de 23 años de edad sin alergias medicamentosas ni antecedentes medicoquirurgicos de interés excepto le haber sido sometida hacía 6 años a un reimplante ureteral derecho según técnica de Politano Leadbetter y estar a tratamiento anticonceptivo con Loette. Acudió porque tenía dolor mandibular izquierdo tras haberse sometido a exodoncia de la pieza 38. El compañero que la atendió le diagnosticó el flemón dentario y le cambió la antibioterapia oral que mantenía la paciente con una penicilina oral por otro antibiótico que pensó adecuado para cubrirle mas gérmenes al que asoció un antinflamatorio analgésico y un buen chute de corticoide (supongo que con la idea de bajar un poco la inflamación que le debió de parecer importante. Y digo que le debió de parecer importante, porque comentaba en la historia clínica que la paciente tenía algo de trismus.

Volvió a las 24 h por aumento de la tumefacción maxilar, aumento del dolor y dificultad para comer (no podía abrir bien la boca y no había podido comer ni un bocadillo de pan blando que se había hecho porque moría de hambre). No contaba claramente disfagía, como buena gallega, no te dejaba saber si subía o bajaba.

De los signos que nos deben preocupar como médicos cuando un paciente se nos presenta con un proceso de área orofaringea, uno de los mas conocidos y al que muchas veces no se hace demasiado caso es precisamente el trismus.

La palabra trismus es latín y deriva del griego τρισμός que significa "rechinar de dientes". En realidad hace referencia a la reducción de apertura de la boca causado por el espasmo de los músculos masticadores, en especial de los maseteros. Al rechinar de dientes, los médicos le llamamos “bruxismo”.

Es importante recordar que además la presencia de este signo no es escusa para que el médico deje de valorar la presencia de disfagia o que deje de intentar ver y palpar la orofaringe. Aún a riesgo de llevarse un mordisco en el meñique, como pensé yo que me iba a pasar con este caso cuando le volví a ver al día siguiente.

Cuando veo yo a la paciente está afebril pero con intenso dolor mandibular izquierdo, trismus y una tumefacción con empastamiento al tacto de la zona submandibular izquierda. No presenta adenoptaias laterocervicales de interés.

La idea de mi exploración era comenzar a descartar las posibles complicaciones de ese flemón dentario, aunque una ya me era prácticamente evidente y estar seguro de que espacios se veían comprometidos en la paciente: sublingual, submandibular, masticatorio o algún otro mas profundo y peligroso.

Las posibles complicaciones de las infecciones en los espacios cervicales que antes enumeré son:

. Absceso periamigdalino

. absceso parafaringeo

. Absceso retrofaringeo, prevertebral o del llamado espacio Peligroso

. Absceso submandibular

. Angina de Ludwig

. parotiditis supurativa bacteriana aguda

. Mediastinitis necrotizante aguda

A esta última le tenemos terror porque todos hemos oído desde nuestro primer día de guardia lo letal que es y nos han contado la leyenda urbana de como a alguien hacia poco se le había muerto un paciente con esta complicación por habérselo tomado a la ligera. Sin embargo, de las otras complicaciones no nos suele hablar nadie, y las vamos descubriendo, como se dice en el mus, a golpe de amarraco.

Era evidente a simple vista que el espacio parotideo se podía descartar de entrada y que lo primero que había que valorar era los espacios de la cavidad oral y el masticatorio por lo que contaba la paciente y por como se presentaba la cosa, aparentemente todavía como una complicación muy local y limitada. Lo que tenia que valorar eran las zonas a las que se extiende de tratada por contigüidad la infección con origen en la pieza 38, un molar inferior:

Los abscesos submentonianos suelen quedar limitados en su espacio, debido a la unión de la aponeurosis cervical profunda con los músculos digástricos y el hueso hioides. Pero las infecciones las submaxilares tienden a diseminarse con facilidad, ya que este espacio comunica con el espacio sublingual por dentro del borde posterior del músculo milohioideo, a través del conducto de Wharton. Con mala suerte, se extienden también hacia los espacios aponeuróticos del cuello a lo largo del músculo hiogloso.

Así que a pesar del trismus, palpé el suelo de la boca con el meñique de mi mano derecha a riesgo de quedarme sin él por un mordisco, buscando algún bulto, induración o desplazamiento hacia arriba de la lengua.

Explico porqué: con el diagnóstico en mente de absceso sumaxilar, quería descartar una angina de Ludwig.

En contra de lo podáis pensar algunos, este no es un proceso de las amigdalas, sino que consiste en una inflamación séptica y una celulitis grangrenosa rápidamente progresiva del espacio submandibular que suele ser la expresión de la diseminación local de un absceso submaxilar . que ascienden hacia el espacio sublingual o los tejidos del cuello. Suelen ser flemones duros secundarios a una infección odontógena o al traumatismo por la extracción de una pieza dentaria o del suelo de la boca, pero también pueden ser consecuencia de una fractura mandibular, una infección faringoamigdalar y excepcionalmente por una otitis externa o media, úlceras labiales o nasales, erisipela facial, y otras infecciones faciales. El peligro que tiene es el de progresión rápida a compromiso de la vía aérea o la sépsis. Cínicamente nos encontramos con tumoración importante de la zona sublingual, con trimus y rigidez del cuello. Se puede apreciar un desplazamiento de los dos tercios posteriores de la lengua hacia arriba y atrás, de manera que la lengua no se puede deprimir y hay importante odinofagia y disfonía, e incluso en ocasiones si está avanzado disnea y estridor. En realidad esta angina de Ludwig es el estadio avanzado de la entidad que yo barajaba casi con seguridad como diagnóstico, que era el absceso submaxilar o submandibular.

Bien, pues en este caso, la palpación del suelo de la boca y la lengua parecía descartar la existencia de una angina de Ludwig, por lo que la paciente debía de tener un absceso submaxilar tipo “King Size”.

Y como ya he mencionado un nombre “raro” y eso es algo que me suele gustar hacer cuando hablo de algún caso, voy a mencionar otros dos que pueden venir a cuento, para después seguir hablando del paciente.

Hay dos síndromes potencialmente muy graves y con nombre propio que también debemos de conocer cuando nos enfrentemos a uno de estos cuadros clínicos, y son:

• El síndrome de Lemierre, también conocido como necrobacilosis o sepsis postangina, que se caracteriza por la asociación de amigdalitis, tromboflebitis de la vena yugular interna, abscesos metastásicos y septicemia por Fusobacterium necrophorum.

• El síndrome de Grisel o tortícolis atlantoa-epistrofeal que constituye una complicación poco frecuente, sobre todo de niños, que aparece tras una inflamación o infección perifaríngea y que consiste en una tortícolis secundaria a la subluxación o dislocación entre el atlas y el axis.

Dicho esto, paso a las pruebas diagnósticas.

Entre las pruebas complementarias de imagen que hay que hacer en estos casos están la radiografía de partes blandas del cuello y el TAC cervical. En la radiografía lateral de cuello lo que se suele ver es el aumento de partes blandas por el edema o estrechez de la columna de aire debido al desplazamiento de la lengua hacia atrás, rectificación de la curva fisiológica cervical debido a la rigidez y en ocasiones presencia de gas.

En nuestro caso la placa cervical del cuello no mostró datos de interés excepto ligero aumento de partes blandas. Los análisis de sangre que se hicieron de manera urgente apoyaban muy bien el diagnóstico pues la paciente mostró unos leucocitos en sangre periférica de 21.89 x 10^9/L con un 83,2% de neutrófilos y un 10.5% de linfocitos (es decir una leucocitosis importante con neutrofilia) indicativa de una infección sería, con una PCR de 41.8.

Decidí dejar al paciente para que por la mañana con radiólogo presente y tras las primeras dosis de Penicilina y clindamicina para hacerle un TC cervical que nos permitiría ver bien la localización y extensión exacta del proceso infeccioso.

Para estas infecciones la penicilina sigue siendo el antibiótico de elección, al ser sensibles a ella los aerobios G+ y los anaerobios habitualmente aislados. El uso de la clindamicina además lo justifica el que es este antibiótico el que alcanza la mejor concentración en un absceso (33%) y además es capaz de penetrar en los huesos maxilares (importante si uno piensa además en una posible osteomielitis)

El TAC mostró lo siguiente:

TC cervical con CIV (administración bifásica).

Extensa colección en espacio submaxilar y posiblemente algo sublingual (afectación del borde libre del músculo milohioideo) izquierdo. Mide unos 4 x 3'1 x 3'3 cm de diámetros máximos cc, tr y ap respectivamente. Presenta un aspecto multiseptado con intenso realce de los mismos y periférico. Impresiona centrado o afectando fundamentalmente al músculo pterigoideo interno y al ya referido margen posterolateral del milohioideo y parece condicionar una impronta y significativo desplazamiento sobre todo caudal de la glándula submaxilar aunque sin plano de clivaje (no impresiona claramente afectada pero no se descarta de forma definitiva). Ligero engrosamiento del músculo platisma colli y ligero edema del TC subcutáneo de la región facial a ese nivel. Aparente mínima impronta sobre aspecto izquierdo de vía aéreo-digestiva aunque sin desplazamiento o compromiso significativo de la misma en el momento actual.

En su aspecto anterior presenta aparente leve contigüidad con zona de extracción de pieza dentaria 38, observándose pequeñas burbujas aéreas a ese nivel y un mínimo foco de osteolisis /disrupción de la cortical interna. Hallazgos que en todo caso sugieren origen odontogénico del proceso.

Adenopatías mas prominentes en nivel IB (unos 9-10 mm de eje menor) y yugulo-digástrica izquierda de unos 13 mm; probablemente reactivas en este contexto.

Con el diagnóstico seguro y el absceso medido, se derivó a cirugía maxilofacial para drenaje del absceso. Además de ello, se hizo exodoncia de resto radicular de la pieza 38 que fue la causa responsable de la complicación de la paciente.

Una vez llegado a este punto, debemos de tener en mente una moraleja, aprendida del caso:

NUNCA HAY QUE TOMARSE UN TRISMUS A LA LIGERA

en los casos de infecciones odontogénicas, cuando veamos una apertura bucal que ha disminuido 20 mm o más en un corto periodo de tiempo asociada a dolor grave deberemos considerar que existe siempre una infección de los espacios anatómicos perimandibulares hasta que se demuestre lo contrario.

Un caso de dolor abdominal de diagnóstico rápido

Hoy voy a presentar un caso médico bobalicón si se compara con algunos otros que he colgado en este blog, pero no por ello menos interesante.

Es un caso atendido en la guardia de hoy, así que primero os cuento el caso y después de haber pensado bien sobre los síntomas que cuenta el paciente, entonces pasáis a ver la fotografía y el diagnóstico  ;-)

Os aconsejo hacerlo así, para que el caso no pierda la gracia.

Se trata de un varón de 74 años de edad, tornero jubilado, que además de una espondiloartrosis con sus ocasionales lumbalgias, debida a su edad y profesión, contaba con los antecedentes médicos de hipertensión arterial, Diabetes Mellitus  tipo 2, hiperuricemia y Sdr. Prostático. Consulta en nuestro servicio por un dolor abdominal de 4 días de evolución, sin fiebre, nauseas ni cambios del hábito intestinal y que describe de la siguiente manera:Dolor en la zona suprapúbica y cadera izquierda que irradia hacia la zona lumbar y la pierna ipsilaterales. Refiere dificultad miccional pero sin clínica de disuria ni claro tenesmo urinario.

AHORA pensad en los posibles diagnósticos
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Ya habéis pensado bastante, os muestro las fotografías del caso, que deberían de ser diagnósticas para todos

Máculas eritematosas con vesiculas violaceas centradas sobre ellas y a punto de entrar en fase costrosa, en la zona lumbar izquierda del paciente.

 

Más lesiones del mismo aspecto, algunas con las vesículas de aspecto mas purulento y menos evolucionadas que las anteriores.

Todas las lesiones son características del herpes zoster. Las primeras son las que aparecieron primero y las siguientes son la extensión de la lesión siguiendo el territorio de inervación de dermatomos lumbares.

Para el que no lo comprenda esto muy bien recordaré que el herpes zóster  (HZ) es una enfermedad que se debe al mismo virus productor de la varicela y que forma parte de un grupo de virus que también comprende los virus que provocan herpes labial y genital: el grupo herpes virus. 

El HZ aparece en algunas de las personas que pasaron la varicela en su infancia o su juventud, debido a que el virus quedó escondido e inactivo en los ganglios de las raíces dorsales de los nervios espinales, tras haber curado la varicela, esperando agazapado que se den las condiciones adecuadas para volver a despertar y producir enfermedad. En caso de que se den estas condiciones, el virus se reactiva y desde los ganglios en los que estaba acantonado se desplaza por las vías nerviosas que van a la piel y aparecen las lesiones típicas del HZ.

No todas las personas que tuvieron varicela presentan zóster y no se sabe exáctamente porqué, pero se sospecha que podría deberse a la disminución de la inmunidad contra infecciones que se produce a medida que uno envejece, ya que de hecho, el zóster es más frecuente en los adultos mayores y en las personas que tienen alguna deprersión del sistema inmune.

El interés de este caso y el motivo por el que lo traigo al Blog, además de porque el HZ es muy frecuente (se estima que un 20% de la población va a paderecer HZ a lo largo de su vida), es porque varicela y herpes zóster son una importante causa de morbilidad en el adulto, especialmente en > 50 años y pacientes inmunocomprometidos, en los que se producen complicaciones hasta en un 50% de los casos (fundamentalmente una neuropatía que conocemos como Neuropatía postherpética y que puede ser muy revelde al tratamiento).

Los escasos estudios epidemiológicos sobre la incidencia de HZ en población adulta realizados en Europa muestran una relación directa entre incidencia y edad:

• incidencia de 6,5 por 1000 personas-año  en personas de 65 años

• incidencia de 9,9 por 1.000 personas-año en personas de 75 años

• incidencia de 12 por 1.000 personas-año en mayores de 75 años

En España los estudios sobre la incidencia del HZ son escasos, aunque un trabajo hecho entre 1997 y 1998 mostró una incidencia de 1,24 casos/1.000 personas-año. Estudios más recientes realizados en Madrid y Getafe muestran una incidencia de 3,09 casos/1.000 personas-año y de 5,28 casos/1.000 personas-año, respectivamente.

Lo que si sabemos, es que en nuestro país 1 de cada 10 de estos enfermos acude a un servicio de urgencias hospitalario y que de estos, los que ingresan son en su gran mayoría mayores de 50 años (78%),

La mortalidad del herpes zóster parece estar entre un 0,05 y 0,07/100.000 personas y año, siendo mayo en el grupo de > 65 años (0,6/100.000 personas-año) (16).

Generalmente el cuadro clínico del HZ es benigno y autolimitado comenzando con una erupción cutánea caracterizada por un exantema maculopapuloso eritemato-violáceo con vesículas umbilicadas y arracimadas sobre una base eritematosa, que a los 2-3 días se pueden volver purulentas y a los 7-10 días entran en fase de costra. Las primeras lesiones suelen iniciarse en el punto más cercano al sistema nervioso central y después se distribuyen siguiendo el terreno cutaneo que inerva la raíz nerviosa que sale del gánglio dorsal sensitivo en la que el virus se encontraba durmiente. Con el tiempo estas lesiones pueden dejar pigmentación y cicatrices deprimidas como secuela. Además de las típicas lesiones cutaneas descritas, suelen existir adenopatías regionales, pero sólo aparece fiebre y malestar general en menos del 15% de casos, la mayoría de las veces adultos.

Pero lo que acaba de dejar el diagnóstico de HZ bien claro al médico que atiende al paciente, es la distribución metamérica de las lesiones cutaneas, que no sobrepasan la línea media.

Expliquemos esto:

Llamamos metámera  a cada uno de los segmentos transversales de la médula espinal del que se originan los nervios raquídeos izquierdo y derecho de un mismo nivel y que se relacionan con un ganglio espinal dando lugar a las raíces nerviosas anterior y posterior. La metámera se puede considerar formada por varias partes según lo que inerva, estando compuesta por

• una parte encargada de inervar la piel denominada Dermatoma.

• una parte encargada de inervar los músculos o Miotoma.

• una parte encargada de inervar las visceras denominada Viscerotoma

• una parte encargada de la inervación de los vasos llamada Angiotoma

• una parte formada por el propio nervio y su prolongación con el sistema nervioso autónomo denominada Neuritoma.

La médula espinal humana tiene 28 dermatomas, por lo cual hay 28 caminos nerviosos que puede seguir el virus varicela zoster desde los gánglios dorsales en los que esta acantonado para llegar a unos 28 terrenos cutaneos correspondientes a esos nervios.

A continuación os muestro unos esquemas de los dermatomos.

Como os podéis imaginar, una manera de describir la extensión o afectación de un herpes zoster es enumerar y contar los dermatomos que afecta. En la cabeza, miramos la distribución de los nervios sensitivos craneales.

Aunque el herpes zoster puede afectar a cualquier raíz nerviosa, las localizaciones más prevalentes son: torácica (más del 50% de casos), cervical (10-20%), territorio del trigémino 15%, (del 7-10% corresponden a la primera rama - oftálmica ) y lumbosacras (L1-L2), como es el caso que nos ataque hoy.

Lo importante para los médicos de urgencias es que siempre debemos de tener en cuenta la posibilidad del herpes zoster en cualquier cuadro de dolor, sobre todo en pacientes mayores de 50 años o con alteraciones de la inmunidad e inmunodepresiones, tratados con corticoides, inmunosupresores, citostáticos, o sometidos a radioterapia. Sobre todo, porque en no pocas ovasiones el paciente acude precozmente a consulta, con dolor y muy pocas o casi ninguna lesión cutánea.

Vuando le contamos al paciente que lo que tiene es una lesión causada por el mismo virus de la varicela que tenía dormido en un ganglio dorsal, una cosa que suelen preguntar algunos de ellos es si las lesiones son contagiosas. Debemos responderles que sí, que como ocurre con la varicela, pueden contagiarle el virus a cualquier persona que no sea inmune a la varicela y tenga contacto con sus vésiculas y que en caso de contagio, esa persona lo que tendrá será una varicela.

De todo lo dicho hasta ahora, debería haber quedado bien claro que los factores que aumentan el riesgo de padecer un herpes zoster son:

•     Edad > 50 años

•     enf que debiliten el sistema inmune, como SIDA, cáncer, leucemias, linfomas...

•    Tratamiento quimioterápico o radioterapico, fármacos inmunosupresores o corticoides

Respecto a las complicaciones, solo las enumeraré, pero no son pocas:

• Cutáneas

Diseminación cutánea
Sobreinfección bacteriana
Celulitis
Zoster gangrenoso
Fascitis necrotizante
Sepsis
Focos sépticos a distancia
Cicatrización anómala
Lesiones cutáneas de aparición tardía

• Neurológicas

Neuralgia postherpética
Neuropatía motora somática craneal
Neuropatía motora somática periférica
Neuropatía motora visceral
Neuralgia preherpética
Mielitis
Encefalitis (arteritis cerebral)
Meningitis
Síndrome de Guillain-Barré
¿Esclerosis múltiple?
Zoster sine herpete

• Viscerales

Neumonía
Diseminación con afectación intraabdominal en
inmunodeprimidos
Hepatitis
Pancreatitis
Gastritis
Enteritis
Miocarditis
Colitis
Secreción inadecuada de ADH
Cistitis
Artritis

• Oculares

Conjuntivitis
Epiescleritis, escleritis
Queratitis
Iridociclitis
Glaucoma
Afectación del polo posterior del globo ocular


Hoy en día tenemos ya dos vacunas que pueden ayudar a prevenir el herpes zóster y que no había cuando yo estudiaba medicina: la vacuna contra la varicela (Varivax) y la vacuna contra el herpes varicela-zóster (Zostavax y Shingrix).

Zostavax ofrece protección contra el herpes zóster durante aproximadamente cinco años y se usa en pacientes > 60 años. Es una vacuna de virus vivos que se administra como una inyección única, por lo general, en la parte superior del brazo. Shingrix ofrece una protección al parecer mas duradera, está hecha de virus no vivos y se administra en dos dosis, con dos a seis meses de diferencia entre ellas. Shingrix está aprobada y se recomienda para personas de 50 años o más, incluso para aquellas que ya recibieron Zostavax.

Un caso como el que hoy presento, no se trata con ninguna de las vacunas. En estos casos de entrada damos aanalgésicos y antivirales como el valaciclovir a dosis de 1000 mg po cada 12 horas durante 7 dias y cruzando los dedos para que al paciente no le quede una neuralgia postherpetica. Parece ser que una de las cosas mas importantes para que esto no pase, es el inicio del tratamiento con el antiviral lo antes posible, lo que viene a ser lo miso que decir, en muchas ocasiones, que tengas un médico avispado.

Estallido hepático

Si hay algo grande en el abdomen, eso es el hígado.  Por lo tanto podemos asegurar sin miedo a equivocarnos que un traumatismo hepático serio, va ha ser algo grande también.

La verdad es que el hígado es el segundo órgano intrabdominal mas lesionado en los traumatismos abdominales o torácicos cerrados, por detrás del bazo, que es el que tiene el honor del ser el primero en este Ranking.

Hasta principios del siglo pasado, el que tenia un traumatismo abdominal serio y se lesionaba el hígado, tenía dos posibilidades: reposar, tratamiento conservador médico y sobrevivir, o morir desangrado en 24 horas. En aquella época, la mortalidad del traumatismo hepático llegaba hasta un 65%. Si lo pensamos bien, se nos ponen los pelos de punta.

Hoy en día la mortalidad es mucho menor, (menos del 4% de los traumatismos abdominales graves fallecen a causa de las lesiones hepáticas) a lo que ha contribuido fundamentalmente la experiencia acumulada por los cirujanos durante el siglo pasado, las mejoras en la anestesia y todo lo que sabemos los médicos de urgencias sobre atención inmediata y resucitación, que no suele ser poco.

Los campos de batalla de las dos guerras mundiales surtieron a los cirujanos de pacientes con los que aprender la cirugía urgente de la lesión hepática. Los médicos de urgencias hospitalarias, solemos atender ahora estos casos la mayoría de las veces en el contexto de politraumatizados en accidente de tráfico: una guerra que ha matado ya a mas personas que las dos guerras mundiales juntas y en lo que respecta a hígados posiblemente también.

Las lesiones hepáticas aisladas en los traumatismos abdominales o torácicos  cerrados, son raras. Lo mas frecuente (hasta en un 77%  de las ocasiones) es que se asocien a lesiones de otros órganos como las fracturas costales con o sin hemo o neumotórax y las laceraciones o contusiones del lóbulo inferior del pulmón derecho (que se sitúa encima del hígado) o la lesión renal y suprarrenal derecha (estructuras que se sitúan debajo del hígado). En los casos en los que la lesión hepática es mas medial, es decir, los casos de afectación del lóbulo hepático izquierdo, las lesiones asociadas mas frecuentes son las de los órganos contiguos a ese lóbulo hepático, como son el páncreas, el duodeno, el colon transverso, el miocardio o el esternón.

En lo que respecta a los traumatismos del hígado, estos pueden deberse fundamentalmente a dos tipos de lesiones:

1) los traumatismos abdominales abiertos: en los que algún cuerpo extraño atraviesa la pared abdominal y lesiona el hígado. Las causas mas frecuentes son las heridas por proyectil (arma de fuego) y las heridas por arma blanca. En nuestro entorno, lo frecuente son las heridas penetrates por arma blanca. En eso, demostramos que somos latinos y pasionales, que no tememos al cuerpo a cuerpo y que “semos peligrosos cabreados” si se nos tiene demasiado cerca. Los Americanos, son por el contrario mas de balazo en las tripas; sino que se lo digan a Jhony, el de las películas del Oeste que veía en la infancia y que ahora ponen sin parar en el canal 13, que siempre se desangraba con un tiro en las tripas (presumiblemente el hígado) pidiendo agua porque tenía sed y diciendo que tenía frio, todo debido a la sangre perdida por la hemorragia.

2) Los traumatismos no penetrantes: que pueden clasificarse a su vez en dos tipos

    2.1.- Lesiones en las que el hígado se lesiona por un mecanismo de aceleración y frenazo brusco. Diferentes partes de los órganos intraabdominales con diferentes masas, tienen  diferentes inercias y con el frenazo brusco se desplazan mas unas que otras produciéndose en consecuencia desgarros y rupturas. El hígado suele rasgar o romperse en estos casos en las zonas en las que se fija a otras estructuras mediante ligamentos. Así pues veremos que:

- cuando se afecta o rasga la zona de los ligamentos triangulares, vemos afectación del segmento 7 del lóbulo hepático derecho en la cara posterolateral del hígado y del segmento 2 del lóbulo hepático izquierdo, en el borde posterolateral hepático

- cuando se afecta o rasga la zona de anclaje mediante el ligamento falciforme veremos lesión hepática entre los segmentos 2 y 3 con el 4 en la  cara diafragmatica del hígado

- cuando se afecta la zona de anclaje por el ligamento redondo encontraremos lesión del borde anterior hepático, entre los segmentos 3 y 4

- Cuando se lesiona la zona de contacto del epiplon menor con el hilio hepático veremos la lesión hepática en el limite de los segmentos 5 y 4 con el lóbulo caudado.

Por cierto, el que quiera recordar fácilment esto de los segmentos hepáticos, que se apunte la siguiente regla nemotécnica

2.2.- lesiones hepáticas por contusión o compresión directa pueden lesionar al hígado por mecanismo de aplastamiento con compromiso fundamental del segmento 5, o del segmento caudado si el hígado se comprime contra la columna vertebral. Tampoco es raro que una o varias costillas rotas penetren en el hígado lesionándolo. En muchas ocasiones, sin embargo, el traumatismo abdominal cerrado  lo que provoca es una rotura del parénquima hepático pero con una capsula de Glisson intacta, por lo que lo que ocurre es la formación de un hematoma hepático subcapsular o intraparenquimatoso. En otras ocasiones, el traumatismo es de tal calibre que provoca un efecto de estallido en el hígado.

La Asociación Americana de cirujanos traumatológicos ha desarrollado una escala para la clasificación del trauma hepático que consta de seis grados:

Grado 1

Avulsión capsular. Laceración superficial < 1 cm de `profundidad. Hematoma subcapsular de < 10% del área de superficie

Grado II

Laceración de 1-3 cm de profundidad y < 10 cm de longitud. Hematoma subcapsular no expansivo de 10-50% de área de superficie o central no expansivo, de < 2 cm de diámetro. Herida penetrante periférica

Grado III

Laceración de > 3 cm de profundidad. Hematoma subcapsular de > 50% de área de superficie o exdpansivo; central de > 3 cm de diámetro, o expansivo. Herida penetrante central

Grado IV

Hematoma subcapsular o central masivo > 10 cm. Destrucción parenquimatosa del 25-50% de un lóbulo

Grado V

Destrucción o desvascularización de > 50% de un lóbulo. Lesión de vena cava retrohepática

Grado VI

Avulsión hepática

Lo  que presento ahora es un caso de  “estallido hepático”, nombre un tanto peliculero pero que acojona. Y acojona porque el estallido hepático en realidad mete miedo.

¡Mirar sino! Esta es la imagen de un paciente de 21 años con un estallido hepático por trauma abdominal cerrado directo con una peña debido  caída de la bicicleta con cuando hacía MountainBike

Como el radiólogo bien describrió, se puede ver  un gran hematoma hepático, en parte contenido por la cápsula de Glisson, de aproximadanente 17 x 13 x 9 cm (diámetros craneocaudal coronal y anteroposterior respectivamente). SE aprecian además áreas de extravasación activa de contraste a nivel intrahepático como extravasación hacia espacio subcapsular hepático.

Los segentos anteriores del lóbulo hepático derecho están completamente machacados aunque los posteriores y los lobulos hepático izquierdo y caudado se encuentran en gran parte conservados. 

El ríñón derecho parece estar enterito pero se ve desplazado y comprimido posteriormente por el hematoma hepático, objetivándose, en su polo superior, un área hipodensa parenquimatosa de aprox 3,4 x 3 x 2,7 cm , que no parece afectar a pedículo.

Hay que decir que el paciente llegó a quirófano por la profesionalidad de mucha gente y no solo de los compañeros de Urgencias que permitieron que llegase vivo a quirófano y por los cirujanos que le salvaron la vida en quirófano. Hay dos personas que permitieron que el paciente llegase estabilizado al servicio de urgencias porque son dos técnicos profesionales y cualificados, que cuando fueron movilizados en la ambulancia sin médico para recoger al paciente, porque en teoría se esperaban otra cosa, al verlo se olieron la gravedad del cuadro y la hemorragia interna y lo trasladaron con sumo cuidado y entre algodones.

Reconstrucción 3D del caso

Mis felicitaciones y enhorabuebna desde aquí ¡Vosotros sabeis quienes sois! ;-)

Y como no, mis felicitaciones a los compañeros de urgencias y a los cirujanos, que trabajaron como locos y sin demora permitiendo un buen desenlace de algo sumamente peligroso.

Escalas v 1.0

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente en nuestro medio y su prevalencia en España se sitúa, según los últimos datos del estudio OFRECE en el 4,4% de la población mayor de 40 años.

Los médicos de Urgencias nos encontramos casi a diario con pacientes a los que diagnosticamos de esta arritmia y en mchas de las ocasiones nos vemos en la tesitura de tener que decidir ya en ese momento si empezamos a tratar o no al paciente con tratamiento antitrombótico.

Recuerdo como cuando comencé a trabajar en el Hospital en el que ahora estoy, veía muchos pacientes que venían de primaria con esta arritmia sin diagnosticar, pero lo que es peor, una gran cantidad de ellos llegaban a urgencias además sin tratarla a pesar de tener la arritmia diagnosticada.

Es cierto que por aquel entonces había terror en primaria a iniciar un tratamiento con Sintrón y si se decidían por hacer algo, daban Aspirina en ocasiones a dosis irrisorias.

También es cierto que por aquel entonces ni se sabía lo que se sabe hoy sobre las aspirina y los antiagregantes plaquetarios y no se disponía de mas anticoagulación que la del famoso Sintrón.

No se yo quien tenía mas miedo al Sintrón por aquella época, si los pacientes o los médicos.

También tengo que decir que el miedo del médico no es bueno, pero la falta de respeto al Sintrón por parte de un médico me hace sospechar de que no esté  en su sano juicio. Después de muchos años trabajados uno le coge gran respeto a los fármacos antivitamina K, porque ha podido ver en mas de una ocasión sus graves complicaciones. Hubo un momento en el que los médicos de Urgencias llegamos a dudar de que había matado mas pacientes, si el dar Sintrón o el no haberlo dado.

Hoy las cosas son muy diferentes, se hay hecho ya muchos estudios al respecto y mas que se harán, que nos han proporcionado muchos datos sobre la evolución de la fibrilación auricular con un tratamiento o con otro y se ha valorado el riego de trombosis y el de hemorragia de tal forma que con los datos obtenidos se han hecho escalas predictoras. HAS-BLED, CHADS, CHADS-VASC, ORBIT, ATRIA, son nombres que todos nosotros conocemos.

Algunas de escalas son mejores que otras en determinadas condiciones, otras escalas son mas complicadas y de mas difícil utilización a diario, pero está claro que están aquí para ayudarnos a tomar decisiones y ya no podemos esconder la cabeza detrás de nuestro miedo, ¡porque ya no sería miedo, sería ignorancia!. Y solo hay una cosa peor que un médico miedoso y eso es un médico ignorante.

Las sociedades de cardiólogos de diferentes países publican guías diagnósticas y terapeúticas de forma recurrente, actualizando sus recomendaciones con la información disponible en ese momento.

Las últimas guías sobre la Fibrilación auricular han apostado mas por unas escalas de riesgo que por otras y han dado sus razones.

Pensando el otro día e todo esto y después de haber programado "GasCalculeitorv 1.0" para ayudarme en la interpretación de las gasometrías arteriales, pensé en porque no hacer otro programa que juntase las tablas de riesgo de trombosis y de hemorragia para el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular que suelo ver en urgencias.

Uno se cansa de mirar los papeles con las escalas y de buscarlos cuando no los tiene a mano porque no se acuerda de memoria (mi memoria no es escasa, pero es indomable y uno nunca sabe de que demonios se va a acordar y desde luego no suele ser de lo importante).

Así pues, me puse manos a la obra y nació "Escalas v 1.0" un programa pensado para tener las escalas a mano y que sea de ayuda para decidir si se trata y como al paciente con FA que vemos y diagnósticasmos en urgencias.

Como me pasó con el programa anterior, como yo en casa trabajo con Linux y en el trabajo con Windows, tuve que compilar versiones para los dos sistemas operativos.

También al igual que el programa anterior decidí hacer una distribución Shareware, baratita, baratita. El que lo quiera me invita a una caña y yo le doy cñave de registro para su programa. Que no lo quieres registrar, pues no lo hagas, peo el programa te tocará las narices con frecuencia para recordarte que eres un cutre salchichero.

Bueno, ya veremos si alguien me lo pide en el curro, sino me lo quedaré yo de apoyo para mi trabajo diario porque va bien y en un pendrive ocupa bien poquito.

La interfaz del programa para Linux quedó tal que así

y para Windows de la siguiente manera

Por cierto, que además de las escalas para valorar el riego antitrombótico y el riesgo de sangrado del paciente, el programa también incorpora una ventana para la escala SAMe-TT2R2, que nos ayuda a escoger el tipo de tratamiento antitrombótico una vez hemos decidido que el paciente se trata.

 

Fijate, todo lo que ofrezco solamente por el precio de una 

Fractura del tercio medio humeral

Las fracturas de la diáfisis humeral representan entre el 1,2 y 1,5% de todas las fracturas de las extremidades en los adultos y el 3-5% de todas las fracturas esqueléticas. No son raras en los servicios de urgencias hospitalarias, pero tampoco es que sean extremadamente frecuentes.

Hace tiempo, concretamente el 10 de Marzo de este año, escribía una entrada en el blog en la que hablaba de las fracturas de la diáfisis humeral, a propósito de un caso que había atendido hacía unos días. Entre otras cosas explicaba entonces que definimos a estas fracturas como aquellas que se producen entre el borde inferior del pectoral mayor, por arriba, y una línea convencional que pasa a 4 traveses de dedo por encima de la interlínea articular del codo. Hablé de su epidemiología, del mecanismo de fractura, y de sus clasificaciones, por lo que en esta ocasión no voy a hacerlo y remito al que quiera refrescar la memoria a la entrada de ese día.

En aquella ocasión mostré las radiografías de una aparatosa fractura del tercio superior de la diáfisis humeral de un paciente.

Hoy voy a mostrar las imágenes que tenía guardadas de otro caso que vi hace tiempo de una fractura de tercio medio de diáfisis humeral.

Este tipo de fracturas de la diáfisis del húmero que son distales a la inserción del deltoides, pueden dar lugar a abducción del fragmento superior y desplazamiento proximal del fragmento distal por la contracción muscular sin oposición. Son por lo tanto fracturas con desplazamiento. Sin embargo en este caso, no se presentaba.

Estamos ante una fractura TipoA1 de la clasificación AO

GasCalculator v 1.0

Hace tiempo que no escribo nInguna entrada en el blog y eso se debe a que estado ocupado y entretenido haciendo algo que tenía bastante olvidado.

Como el diablo cuando se aburre espanta moscas con el rabo, yo decidí un buen día que estaba un poco aburrido durante una guardia nocturna interpretando una gasometría, que después de tantos años haciedo lo mismo, bien podía haber hecho un programa de ordenador que hiciese por mi los cálculos, para no tenerlos que repetir una vez tras otra.

¡Pues pensado y decidido!

Cuando llegue a casa instalé en el ordenador el entorno de programación Lazarus,que es una especie de clon Free del Borland Pascal. Es un IDE multiplataforma compatible con Delphi para el desarrollo rápido de aplicaciones.

Como hace años habia utilizado el Borland Delphi y el que ha montado en bicicleta nunca se olvida, no fue dificil empezar a programar una calculadora en la que tras introducir los parámetros de una gasometría hiciese los cálculos que a mi me interesaban.

Lo que en realidad me ha llevado mas tiempo ha sido preparar bien lo que quería que hiciese mi calculadora gasometrica o “GasCalculator” como he decido llamarala. Una especie de Terminator gasométrico XD

Despues la cosa era escoger que fórmulas utilizar, construir la idea, compilarla, probarla, depurar los fallos y hacerle un manual de ayuda.

La cosa no quedó mal y enseguida mi mujer me dijo “¡te la van a pedir!”

Bueno, me parece bien, pensé yo, haré una versión Shereware que cueste el precio de una caña. Si me invitan a una caña, les doy un código que haga que el programa esté registrado a su nombre y si no lo registran, funcionará pero con incomodidades.

Esto han sido mas horas de diversión programando, pues hubo que añadirle varias cositas al programa y hacer el generador de claves.  XD

Cuando ya estaba decidido como quedaría GasCalculator vino el problema de la compilación.

Resulta que yo trabajo en casa desde hace mucho con una distribucion Linux, pero en el trabajo tengo que sufrir el tedioso sistema operativo de Microsoft, con lo cual debería hacer una compilación cruzada desde Linux a Windows.

En este punto, Lazarus venía a ayudarme mucho, pues puede hacer compilaciones cruzadas con facilidad porque está preparado para ello.

Pero tuve la mala suerte de encontrarme problemas con Make para instalar la compilación cruzada y de momento no he sabido resolverlos. Asi que instalé una versión de Lazarus para Windows a través de Wine y compilé de esa manera para Windows.

No iba a ser todo tan fácil. La ley de Murphi entró e juego y tuve problemas con el código al compilar para Windows. Como el progama trabaja con números reales y a Windows le da por usar comas donde Linux utiliza puntos, tuve que cambiar en el código fuente unos cuantos "." por "," y unas cuantas "," por ".". Eso no fue problema, pues me llevó poco tiempo. ¡Lo que me llevó tiempo fue darme cuenta que el problema que tenía de malfuncionamiento de la calculadora en Windows era debido a eso y no errores mios con la aritmética de punto flotante y los logaritmos naturales!.

Bueno, finalmente acabé la primera versión de GasCalculator y le hice un manual de ayuda. No me compliqué la vida. Formato HTLM y arreando.

La cosita me parece que no ha quedado mal, aunque he de reconocer que es mas chula la versión para Linux que la versión para Windos.

Dejo una captura de pantalla de la ventana principal de la aplicación para cada sistema operativo.

Versión de GasCalculator para Linux

Versión de GasCalculator para Windows

Ahora lo que queda es llevármela al curro, ver si me la piden y si me invitan a cervezas!

Por cierto, que el programa será pequeño, pero hasta tiene un huevo de pascua  :)