Si hay un dicho cierto y aplicable a la medicina de urgencias es que “Nuca te acostarás sin saber una cosa mas”.
Digo esto porque en esta última guardia he visto un tipo de fractura que no conocía bien y el tratamiento quirúrgico inicial por el Traumatólogo de guardia y he aprendido algo que me gustaría compartir con algún compañero de profesión, estudiante de medicina o cualquier otro tipo de profesional de la rama sanitaria que por casualidad lea lo que en ocasiones escribo sobre medicina. Eso, suponiendo que haya alguien que lea lo que escribo.
De todas formas, escribir lo que uno aprende e intentar explicarlo es un ejercicio intelectual que no pienso dejar de hacer porque reafirma los conocimientos que uno tiene y pone el cerebro en orden y lo mantiene activo. Así que hoy me toca escribir sombre un tipo de fractura de un dedo de la mano en un niño.
Se trata de un niño de 15 años de edad, que acude a urgencias porque tras un aparente traumatismo banal (secarse la palma de la mano en la pernera del pantalón, sufriendo una hiperextensión de la falange distal del tercer dedo al trabarse el dedo en su descenso por la pernera) El chico notó un “crack” en el dedo y súbito dolor y tumefacción del mismo. Cuando le exploré llamaba la atención ademas de la incapacidad de la flexión completa de la articulación interfalangica distal (IFD) por el dolor y el edema, la incapacidad de la extensión completa activa de la misma articulación y la tumoración dolorosa proximal en el dorso de la IFD.
Digo esto porque en esta última guardia he visto un tipo de fractura que no conocía bien y el tratamiento quirúrgico inicial por el Traumatólogo de guardia y he aprendido algo que me gustaría compartir con algún compañero de profesión, estudiante de medicina o cualquier otro tipo de profesional de la rama sanitaria que por casualidad lea lo que en ocasiones escribo sobre medicina. Eso, suponiendo que haya alguien que lea lo que escribo.
De todas formas, escribir lo que uno aprende e intentar explicarlo es un ejercicio intelectual que no pienso dejar de hacer porque reafirma los conocimientos que uno tiene y pone el cerebro en orden y lo mantiene activo. Así que hoy me toca escribir sombre un tipo de fractura de un dedo de la mano en un niño.
Se trata de un niño de 15 años de edad, que acude a urgencias porque tras un aparente traumatismo banal (secarse la palma de la mano en la pernera del pantalón, sufriendo una hiperextensión de la falange distal del tercer dedo al trabarse el dedo en su descenso por la pernera) El chico notó un “crack” en el dedo y súbito dolor y tumefacción del mismo. Cuando le exploré llamaba la atención ademas de la incapacidad de la flexión completa de la articulación interfalangica distal (IFD) por el dolor y el edema, la incapacidad de la extensión completa activa de la misma articulación y la tumoración dolorosa proximal en el dorso de la IFD.
Lo primero que hay que decir es que el tipo de tratamiento de una fractura en un niño no se basa solamente en criterios de angulación y desplazamiento, sino que la edad, la localización, la proximidad a la fisis de crecimiento y el plano de movimiento de la articulación, son factores que se deben tener muy en cuenta en los pacientes pediátricos. La gran mayoría de las fracturas pediátricas de la extremidad superior pueden tratarse con reducción cerrada, inmovilización y seguimiento médico pero la guardia de hoy y la presteza del traumatólogo de guardia me ha enseñado lo fácilmente que uno puede subestimar una necesidad quirúrgica en un niño, porque si no llego a consultarle inmediatamente a pesar de la hora intempestiva de la urgencia, yo muy posiblemente hubiese retrasado algo el tratamiento del paciente. Menos mal que todavía soy consciente de que hay mas cosas de las que solo entiendo lo justo y necesario y siempre estoy dispuesto a consultar al que mas sabe y aprender de él.
La incidencia global de las fracturas de la mano y el carpo en pediatría es del 25% de las fracturas pediátricas.Tienen una distribución bimodal, con un pico máximo en la preadolescencia: aumenta desde los ocho a trece años por los deportes de alta competencia que se realizan a edades cada vez más tempranas y en niños que inician la marcha (aplastamientos). La mayoría son fracuras cerradas (95%), extrafisarias en un 64% y un 55% se presentan sin desplazamiento. Son más frecuentes las lesiones de los dedos extremos (índice y meñique), la falange más que el metacarpiano, y las fracuras extrafisarias que las fisarias, salvo en el pulgar y el meñique (que el 70% son tipo 2 de Salter-Harris de la base de F1). Las lesiones Salter-Harris 1 y 2 se danen los más pequeñoa mientras que las Salter-Harris 3 y 4 a edades más cercanas a la madurez esquelética. La fractura de la falange distal o tercera falange (F3) es la más frecuente.
Es importante diferenciar las fracturas extraepifisarias de las fracturas fisarias ya que el manejo es diferente. Las fracturas extraepifisarias son fracturas generalmente estables que se tratan con inmovilización durante 3-4 semanas con interfalángica proximal libre mientras que las fracturas fisarias desplazadas requerirán reducción de la fractura e inmovilización. Las fracturas extraepifisarias de la falange distal de un dedo de la mano pueden ser fracturas transversas de la fisis de la falangeta (que suelen conllevar una importante afectación del lecho ungueal), fracturas longitudinales ya sean por simple hendidura o con aplastamiento, fracturas conminutas del penacho de la falangeta (vamos la punta de un dedo completamente espachurrada incluido el hueso) y las llamadas “lesiones por camisetazo de rugbier” también denominadas fracturas de dedo en martillo invertido o dedo de Yérset en las que el flexor profundo del dedo arranca un fragmento óseo proximal de la falange distal y deja un dedo incapaz de flexionar su punta. Ninguna de estas fracturas es la que me mueve hoy a escribir esto, pues la fractura de la que va el asunto es una fractura fisaria.
Tenemos dos tipos fundamentales de fracturas fisarias de la falange distal del dedo en un niño y que cursan con una epifisiolisis:
1. La epifisiolisis con lesión de Seymur
2. La fractura del jugador de Baseball, epifisiolisis con dedo en martillo o “Mallet finger” de los angoparlantes.
Antes de hablar un poco de ellas he de recordar que una epifisiolisis es una fractura de la fisis de un hueso largo en la que se afecta el cartílago de crecimiento y que por lo tanto provoca la separación de una parte o de la totalidad de la epífisis de la metáfisis. La energía traumática pasa a través del cartílago de crecimiento que es más débil. La lesión se produce en la unión entre las células del cartílago en calcificación y las que no están calcificadas (zona fisaria III de condrocitos hipertrofiados es la más vulnerable mecánicamente). Hay varias clasificaciones de las epifisiolisis pero la mas conocida por los médicos con diferencia es la Clasificación de Salter y Harris que grada la epifisiolisis en 5 grados. No voy a entrar en descripciones de la clasificación de Salter y Harris porque os dejo una estupenda referencia gráfica tomada de la web chuletas medicas.com que es simpatica y autoexplicativa.
La incidencia global de las fracturas de la mano y el carpo en pediatría es del 25% de las fracturas pediátricas.Tienen una distribución bimodal, con un pico máximo en la preadolescencia: aumenta desde los ocho a trece años por los deportes de alta competencia que se realizan a edades cada vez más tempranas y en niños que inician la marcha (aplastamientos). La mayoría son fracuras cerradas (95%), extrafisarias en un 64% y un 55% se presentan sin desplazamiento. Son más frecuentes las lesiones de los dedos extremos (índice y meñique), la falange más que el metacarpiano, y las fracuras extrafisarias que las fisarias, salvo en el pulgar y el meñique (que el 70% son tipo 2 de Salter-Harris de la base de F1). Las lesiones Salter-Harris 1 y 2 se danen los más pequeñoa mientras que las Salter-Harris 3 y 4 a edades más cercanas a la madurez esquelética. La fractura de la falange distal o tercera falange (F3) es la más frecuente.
Es importante diferenciar las fracturas extraepifisarias de las fracturas fisarias ya que el manejo es diferente. Las fracturas extraepifisarias son fracturas generalmente estables que se tratan con inmovilización durante 3-4 semanas con interfalángica proximal libre mientras que las fracturas fisarias desplazadas requerirán reducción de la fractura e inmovilización. Las fracturas extraepifisarias de la falange distal de un dedo de la mano pueden ser fracturas transversas de la fisis de la falangeta (que suelen conllevar una importante afectación del lecho ungueal), fracturas longitudinales ya sean por simple hendidura o con aplastamiento, fracturas conminutas del penacho de la falangeta (vamos la punta de un dedo completamente espachurrada incluido el hueso) y las llamadas “lesiones por camisetazo de rugbier” también denominadas fracturas de dedo en martillo invertido o dedo de Yérset en las que el flexor profundo del dedo arranca un fragmento óseo proximal de la falange distal y deja un dedo incapaz de flexionar su punta. Ninguna de estas fracturas es la que me mueve hoy a escribir esto, pues la fractura de la que va el asunto es una fractura fisaria.
Tenemos dos tipos fundamentales de fracturas fisarias de la falange distal del dedo en un niño y que cursan con una epifisiolisis:
1. La epifisiolisis con lesión de Seymur
2. La fractura del jugador de Baseball, epifisiolisis con dedo en martillo o “Mallet finger” de los angoparlantes.
Antes de hablar un poco de ellas he de recordar que una epifisiolisis es una fractura de la fisis de un hueso largo en la que se afecta el cartílago de crecimiento y que por lo tanto provoca la separación de una parte o de la totalidad de la epífisis de la metáfisis. La energía traumática pasa a través del cartílago de crecimiento que es más débil. La lesión se produce en la unión entre las células del cartílago en calcificación y las que no están calcificadas (zona fisaria III de condrocitos hipertrofiados es la más vulnerable mecánicamente). Hay varias clasificaciones de las epifisiolisis pero la mas conocida por los médicos con diferencia es la Clasificación de Salter y Harris que grada la epifisiolisis en 5 grados. No voy a entrar en descripciones de la clasificación de Salter y Harris porque os dejo una estupenda referencia gráfica tomada de la web chuletas medicas.com que es simpatica y autoexplicativa.
La clasificación de Ogden añade un Grado VI en el que se afectan los segmentos óseos más cercanos a la fisis de crecimiento de tal manera que pudieran afectar o limitar el crecimiento óseo.
La clasificación de Rang añade un tipo VI que suele aparecer en maltratos infantiles y en otras patologías como fracturas patológicas (osteogénesis imperfecta,sífilis) y consistente en la avulsión en la porción periférica de las fisis (pericondral), que se comporta como un despegamiento traumático o por hematoma. Puede pasar desapercibida y confundirse con otras lesiones (metafisitis o periostitis séptica, escorbuto) formando un puente óseo y una considerable deformación angular.
La clasificación de Peterson añade un tipo de fractura VI, que suele ocurrir en heridas abiertas o fracturas compuestas detraumatismos de alta energía, tanto cerrados como abiertos, pudiendo existir dos subtipos: uno con pérdida de una parte de la epífisis, de la placa de crecimiento y otro metafisaria con extensión distal. Las secuelas serán peores ya que la posibilidad de remodelación es nula, puede quedar cierta inestabilidad y dar cierres fisarios parciales o totales.
Volviendo a las fracturas diafisarias de la falange distal del niño os diré que la fractura con lesión de de Seymur consiste en una epifisiolisis de la falangeta del dedo con exposición de la uña, del lecho ungueal y la matriz fuera del eponiquio (se luxa de su surco, y se apoya sobre la piel dorsal) que impide la reducción de la epifisiolisis, con un alto riesgo de encarceración del pliegue de la matriz germinativa o estéril en el interior del foco de fractura. El tratamiento debe ser agresivo, como el de una fractura abierta, irrigación y desbridamiento, reducción y estabilización de la fractura fisaria, reparación del lecho ungueal, reubicación de la matriz en su surco. La inmovilización será en extensión durante 4-5 semanas, sin olvidar el tratamiento antibiótico. Pero no es esta la fractura en la que me voy a parar, pues cuando uno ve el dedo y después la radiografía con la apifisiolisis no tiene duda alguna en la seriedad del asunto (ya sabemos lo que asusta la sangre a muchos).
Es la otra fractura, la que me interesa y de la que voy a hablar:
“Mallet finger” o en cristiano, dedo en martillo
Para algunos, el apelativo de "dedo en martillo" no es el adecuado para esta lesión, puesto que la fractura es reductible en su fase aguda, prefiriendo por ello el nombre de "dedo caído (drop finguer) que aporta una descripción de las consecuencias de la lesión, o el nombre de dedo del jugador de beisbol (“baseball finger) que describe el mecanismo de la lesión.
Se trata esta de una deformidad del dedo con flexo de la falange distal por lesión del tendón extensor con un arrancamiento óseo de la base de la tercera falange (por lo general epifisiolisis Salter-Harris tipo 3 - 4). Esta fractura es más frecuente en la adolescencia, aunque puede ocurrir a cualquier edad.
Históricamente la primera descripción de un dedo en martillo con fractura ósea la hace Segond en 1880 y Shoening en 1887 hace la descripción del dedo en martillo con afectación del tendón.
El mecanismo por el que se produce la lesión es el siguiente:
Una fuerza axial aplicada a la punta del dedo en extensión (flechas negras), seguida de una hiperextensión forzada interfalángica distal es la causa de las lesiones óseas y una hiperflexión pasiva forzada (flecha blanca inferior) que daría cuenta de lesiones tendinosas.
La clasificación de Rang añade un tipo VI que suele aparecer en maltratos infantiles y en otras patologías como fracturas patológicas (osteogénesis imperfecta,sífilis) y consistente en la avulsión en la porción periférica de las fisis (pericondral), que se comporta como un despegamiento traumático o por hematoma. Puede pasar desapercibida y confundirse con otras lesiones (metafisitis o periostitis séptica, escorbuto) formando un puente óseo y una considerable deformación angular.
La clasificación de Peterson añade un tipo de fractura VI, que suele ocurrir en heridas abiertas o fracturas compuestas detraumatismos de alta energía, tanto cerrados como abiertos, pudiendo existir dos subtipos: uno con pérdida de una parte de la epífisis, de la placa de crecimiento y otro metafisaria con extensión distal. Las secuelas serán peores ya que la posibilidad de remodelación es nula, puede quedar cierta inestabilidad y dar cierres fisarios parciales o totales.
Volviendo a las fracturas diafisarias de la falange distal del niño os diré que la fractura con lesión de de Seymur consiste en una epifisiolisis de la falangeta del dedo con exposición de la uña, del lecho ungueal y la matriz fuera del eponiquio (se luxa de su surco, y se apoya sobre la piel dorsal) que impide la reducción de la epifisiolisis, con un alto riesgo de encarceración del pliegue de la matriz germinativa o estéril en el interior del foco de fractura. El tratamiento debe ser agresivo, como el de una fractura abierta, irrigación y desbridamiento, reducción y estabilización de la fractura fisaria, reparación del lecho ungueal, reubicación de la matriz en su surco. La inmovilización será en extensión durante 4-5 semanas, sin olvidar el tratamiento antibiótico. Pero no es esta la fractura en la que me voy a parar, pues cuando uno ve el dedo y después la radiografía con la apifisiolisis no tiene duda alguna en la seriedad del asunto (ya sabemos lo que asusta la sangre a muchos).
Es la otra fractura, la que me interesa y de la que voy a hablar:
“Mallet finger” o en cristiano, dedo en martillo
Para algunos, el apelativo de "dedo en martillo" no es el adecuado para esta lesión, puesto que la fractura es reductible en su fase aguda, prefiriendo por ello el nombre de "dedo caído (drop finguer) que aporta una descripción de las consecuencias de la lesión, o el nombre de dedo del jugador de beisbol (“baseball finger) que describe el mecanismo de la lesión.
Se trata esta de una deformidad del dedo con flexo de la falange distal por lesión del tendón extensor con un arrancamiento óseo de la base de la tercera falange (por lo general epifisiolisis Salter-Harris tipo 3 - 4). Esta fractura es más frecuente en la adolescencia, aunque puede ocurrir a cualquier edad.
Históricamente la primera descripción de un dedo en martillo con fractura ósea la hace Segond en 1880 y Shoening en 1887 hace la descripción del dedo en martillo con afectación del tendón.
El mecanismo por el que se produce la lesión es el siguiente:
Una fuerza axial aplicada a la punta del dedo en extensión (flechas negras), seguida de una hiperextensión forzada interfalángica distal es la causa de las lesiones óseas y una hiperflexión pasiva forzada (flecha blanca inferior) que daría cuenta de lesiones tendinosas.
El diagnóstico de esta entidad es clínico y radiográfico y no suele ser difícil, el problema de estas fracturas está en la decisión médica de como actuar, si tratamiento conservador o tratamiento quirúrgico. Para ello, ya sabemos que los médicos se empeñan en hacer clasificaciones y gradaciones de las lesiones para poder separar diferentes grupos de pacientes con los que tomar diferentes actitudes y decidir que casos merece la pena intervenir y cuales no y en caso de optar por la cirugía poder debatir que tipo de cirugía ofrece mejores resultados y con que tipo de paciente. Pues bien, este tipo de fractura no iba a ser menos y aunque hay una clasificación de esta fractura que es la mas utilizada, no es tampoco la única. Lo que hay que tener en cuenta, es que estas clasificaciones se hicieron para adultos, en los que la fase de crecimiento óseo ya ha terminado.
El primer paso para hacer la clasificación fue pensar en como medir el grado de separación del fragmento óseo y su tamaño. Los primeros que describieron una forma de hacer esto fueron Wehbe y Schneider que aplicaron el siguiente método:
Calculaban la relación de la superficie articular fracturada sobre la superficie articular total de la base de la falange distal de la siguiente forma T = B / A + B, lo que les daba el tamañó del fragmento en %. La relación de la brecha entre la falange distal y el fragmento óseo sobre la superficie articular total de la base de la falange distal se calcula con la operación D = C / A + B lo que da el desplazamiento del fragmento también en %.
El primer paso para hacer la clasificación fue pensar en como medir el grado de separación del fragmento óseo y su tamaño. Los primeros que describieron una forma de hacer esto fueron Wehbe y Schneider que aplicaron el siguiente método:
Calculaban la relación de la superficie articular fracturada sobre la superficie articular total de la base de la falange distal de la siguiente forma T = B / A + B, lo que les daba el tamañó del fragmento en %. La relación de la brecha entre la falange distal y el fragmento óseo sobre la superficie articular total de la base de la falange distal se calcula con la operación D = C / A + B lo que da el desplazamiento del fragmento también en %.
Como consecuencia de lo anterior, hicieron en 1984 una clasificación de la fractura en 9 tipos, considerando la lesión anatómica y el tamaño del fragmento de hueso fracturado y excluyendo los dedos en martillo sin fractura ósea o las que tenían herida abierta. Las lesiones se subcategorizan según la presencia de un fragmento óseo mayor a un tercio de la superficie articular. Pero esta clasificación no correlaciona el tamaño del fragmento óseo con la subluxación volar.
En 1986 Tubiana hace una segunda clasificación de la fractura distinguiendo cuatro tipos según el tamaño del fragmento óseo y la subluxación. Incluye dedos en martillo con lesión puramente tendinosa pero excluye las lesiones abiertas.
Esta clasificación si correlaciona el tamaño del fragmento de hueso con la subluxación volar. Las lesiones se subcategorizan también según la presencia de un fragmento óseo mayor a un tercio de la superficie articular.
Pero la clasificación mas utilizada es la de Doyle, propuesta en 1993 que describe seis tipos de lesiones. Considera la lesión anatómica y el tamaño del fragmento de hueso fracturado, e incluye los dedos en martillo con lesión puramente tendinosa y lesiones abiertas con herida. No correlaciona el tamaño del fragmento óseo con la subluxación volar. Los tamaños del fragmento óseo que determinan el subtipo son 20% y 50% de la superficie articular. Los tamaños de fragmentos óseos de 1/3, 20% o 50% de la superficie articular, que son arbitrarios y no corresponden a ningún dato fisiopatológico.
De todas formas, y aunque algunos autores han demostrado que las fracturas dorsales de la base de la falange distal se vuelven inestables si más del 48% de la superficie articular está avulsionada, la experiencia clínica muestra que la subluxación puede ocurrir incluso en avulsiones más pequeñas, por lo que el porcentaje de tipo de superficie de la articulación involucrada no es el único factor involucrado en la inestabilidad. Debido a esto hoy en día hay grupos que están intentando nuevas clasificaciones
Pero todas estas clasificaciones están hechas para adultos, en el caso de los niños podemos hacer una clasificación equivalente en 4 tipos considerando el grado de Salter y Harris de la epifisiolisis y la presencia o no de subluxación volar.
Las modalidades de tratamiento de esta fractura van desde los métodos conservadores como las ortesis y las escayolas a técnicas quirúrgicas de lo mas variado mediante el uso de placas, tornillo y agujas. El primero que hizo el tratamiento quirúrgico de un dedo en martillo fue Mason en 1930 y posteriormente Pratt en 1957. Entre estos dos médicos fue Smilie el que en 1936 describió el tratamiento conservador de la lesión con yeso y férulas de París.
Las clasificaciones anteriores, sobre todo la de Doyle son útiles porque sabemos que en una fractura de este tipo con una avulsión ósea de menos de ⅓ de la base de la falange el tratamiento médico no quirúrgico es satisfactorio. El tratamiento quirúrgico generalmente se reserva para las fracturas con fragmentos inestables avulsionados que involucran más de un tercio de la superficie articular o cuando los fragmentos no se puede volver a colocar en aposición, pero hoy esto es un tema controvertido pues hay grupos quirúrgicos que han demostrado que son capaces de intervenir fracturas de este tipo de menor tamaño con una cirugía minimamente invasiva de forma efectiva y logrando una reducción adecuada y buena fijación. Técnicas quirúrgicas hay varias: fijación quirúrgica mediante clavos percutáneos, cables extraíbles, Microscrews o alambres interóseos. La mayor parte de estas técnicas quirúrgicas tienen largos tiempos de rehabilitación.
Pero ojo, hay que recordar que esto es en adultos, porque en los niños en esta lesión se fractura la zona de crecimiento y lo que tenemos es una epifisiolisis y hay que valorar las cosas con mas cuidado:
- Las lesiones de tipo A se suelen ver en niños pequeños, generalmente menores de 12 años y no es raro que en ocasiones asocien una lesión de Seymour, por lo que requieren una Toillete y reducción abierta.
- Las lesiones de tipo B son frecuentes en adolescentes y suelen someterse a osteosíntesis (clavijas o agujas) si la subluxación volar del fragmento es del 50%
- Las lesiones tipo C son poco frecuentes y mas difíciles de diagnosticar porque la falange distal permanece mas o menos alineada mientras que la epífisis se desplaza proximal y dorsalmente con el tendón extensor. Se ve radiologicamente siempre y cuando sean visibles las epífisis (niños mayores de 1 o 2 años). Su tratamiento es claramente quirúrgico.
- Las lesiones tipo D son muy raras. Pueden dejar la articulación luxada o quedar la epífisis suelta en una posición razonable a nivel de la articulación IFD. Pueden no detectarse antes de la aparición del núcleo de osificación secundario. Requieren una reducción abierta bajo anestesia y fijación con agujas.
Si nosotros volvemos al caso inicial que me llevó a escribir todo esto, entonces nos damos cuenta de que estamos ante un Mallet finger de un tercer dedo de un adolescente y consecuentemente, tipo B.
Por eso el traumatólogo decide meterse con el chaval en quirógrafo cuanto antes y hacer una osteosíntesis. Os muestro la virguería de trabajo que se hizo, pero antes explico de manera sencilla en que consiste la técnica quirúrgica que aplicó, denominada Técnica de Ishiguro, debido al cirujano ortopeda que la preconizó y que según parece es efectiva, mínimamente invasiva, rápida, segura y permite una buena fijación de la fractura de manera sencilla.
Esquema tomado de THE ISHIGURO EXTENSION BLOCK TECHNIQUE FOR THE
TREATMENT OF MALLET FINGER FRACTURE: INDICATIONS AND CLINICAL RESULTS.
THE JOURNAL OF HAND SURGERY VOL. 28B No. 1 FEBRUARY 2003
a) Bajo anestesia digital o con bloqueo metacarpiano, se mantienen en flexión máxima las articulaciones interfalángicas proximales, para utilizando guía fluoroscópica
b) introducir una aguja de Kirschner por vía percutánea a través de el tendón extensor en la falange media, en una posición 1–2 mm dorsal y proximal al fragmento de fractura.
c) Posteriormente se reduce la fractura mediante la extensión de la falange distal y se fija entonces la articulación interfalángica con una segunda aguja de Kirschner oblicua y palmar a la fractura.
Finalmente se pone una férula para mantener la articulación interfalángica distal en 30-40º de flexión.
Las agujas se retiraran transcurridas 4–6 semanas, una vez que haya evidencia radiológica de curación.
b) introducir una aguja de Kirschner por vía percutánea a través de el tendón extensor en la falange media, en una posición 1–2 mm dorsal y proximal al fragmento de fractura.
c) Posteriormente se reduce la fractura mediante la extensión de la falange distal y se fija entonces la articulación interfalángica con una segunda aguja de Kirschner oblicua y palmar a la fractura.
Finalmente se pone una férula para mantener la articulación interfalángica distal en 30-40º de flexión.
Las agujas se retiraran transcurridas 4–6 semanas, una vez que haya evidencia radiológica de curación.
Las radiografías del nuestro paciente de 15 años tras la intervención
