Metástasis cerebral de melanoma maligno

El melanoma maligno es el tercer tumor primario en producir metástasis cerebrales, precedido del carcinoma de pulmón y el de mama.

Durante muchos años esto ha sido de mucha importancia para los médicos que se presentaban a la prueba MIR en nuestro país, pues era una de las preguntas típicas del examen.

Los sitios más frecuentes de metástasis del melanoma maligno son pulmón, hígado, hueso y cerebro. Las metástasis cerebrales ocurren clínicamente en un 10 a 40% de los casos, y hasta en un 60% de los pacientes con diseminación del melanoma. En las autopsias se encuentrar sin embargo en un 12 a 74% de los pacientes.

El periodo de tiempo transcurrido desde que se hace el diagnóstico del tumor primario y el desarrollo de metástasis es de 3.7 años, sin embargo se han documentado casos tardíos que aparecen entre 10 y 25 años después.

Se han relacionado como factores de riesgo para metástasis cerebrales el género masculino, lesiones primarias en mucosas, melanoma primario cutáneo en cabeza o cuello, histología acral lentiginosa o nodular,  lesiones gruesas y ulceradas y localizaciones del primario en cabeza o cuello.

La forma de presentación más común de las metástasis cerebrales es la sintomatología neurológica focal (aunque las lesiones no localizadoras también son frecuentes); ubicándose usualmente en los lóbulos frontal (36.1%), parietal (26.4%), temporal (18.9%), occipital (10.6%), cerebelo (7%), y tallo (0.9%). Pueden presentarse con signos neuropsiquiátricos (hasta un 78%, s, pero solamente el 18% como primer síntoma) o con síntomas de efecto masa.

En el TAC cerebral las lesiones se aprecian como nódulos únicos ( 54.2%) o múltiples (45.8%) hiperdensos que refuerzan con el uso decontraste iv, y por lo general se localizan en la materia gris o en la unión materia gris subcortical con materia blanca, rodeados de cantidades variables de edema y frecuentemente hemorragia. En ocasiones la presencia de hemorragia intraparenquimatosa, subaracnoidea o subdural puede ser el único hallazgo.

Desgraciadamente el tratamiento es solamente paliativo mediante cirugía, radioterapia, radiocirugía y quimioterapia.

La supervivencia de los pacientes diagnosticados de Melanoma maligno con metástasis cerebrales depende de

1) el estadiaje de la lesión primaria
2) el género masculino
3) el número de lesiones encefálicas
4) el tratamiento empleado.

La supervivencia posterior al diagnóstico es de 3.4 a 13.2 meses. En los casos sometidos a cirugía  sin terapia adyuvante se consigue una supervivencia de 5 a 22 meses, en los pacientes que sólo recibieron radioterapia de 2 a 4 meses y de 3 semanas a 2 meses en los casos abordados con terapia paliativa.

Presentaré ahora un caso de una mujer de 84 años de edad, hipertensa y afecta de Osteoartrosis y osteoporosis postmenopausica que había sido estudiada  por Dermatología en marzo de este año por lesión melánica en talón izquierdo haciendose exéresis lesión tumoral que fue diagnóstica de

-MELANOMA NODULAR ULCERADO DE 2,3 CM CON BORDES QUIRÚRGICOS LIBRES.
-NIVEL DE CLARK: 4.
-GROSOR DE BRESLOW: 6.5 MMS.
-SIN EVIDENCIA DE SATELITOSIS NI INFILTRACIÓN LINFOVASCULAR.
-LINFOCITOS INTRATUMORALES: AUSENTES.
-TIPO DE CÉLULA: EPITELIOIDE.
-5 MITOSIS/MM2.
-TNM: pT4b.

Por lo que fue diagnosticada de  melanoma nodular ulcerado de talón, Breslow 6.5 m, 5 mitosis/mm2, pT4b con adenopatías en cadena ilíaca externa e inguinal izquierdas.

Acudió al servicio de urgencias hospitalarias por inestabilidad y alteración del pensamiento y comportamiento.

Con sus antecedentes se realizó un TAC cerebral inicialmente sin contraste iv que mostró tres lesiones intraparenquimatosas en el hemisferio izquierdo de densidad heterogénea y con abundante edema. Una frontal que desplazaba la linea media y comenzaba a colapsar el asta frontal de ventrículo lateral izquierdo y otras dos parietales, una izquierda tambien heterogenea por sangrado, con menos edema que la frontal y otra derecha subcortical hiperdensa y sin edema.



y que el radiólogo informó  tenian el siguiente tamaño frontal izquierdo (3,8 cm), parietal ipsilateral (2,8 cm)

Respecto al tratamiento de estas metastasis ni diré demasiado: la radiocirugía es una opción a considerar en pacientes con metástasis pequeñas (únicas o múltiples), diversos estudios le atribuyen una supervivencia  promedio en estos casos de 7 a 12 meses.

La quimioterapia en estos casos no es muy efectiva, probablemente por la mala penetrancia de las drogas a través de la barrera hematoencefálica y la resistencia del tumor a los fármacos utilizados. La Temozolomida es un agente alquilante oral que ha demostrado actividad antitumoral    sólo en una minoría de pacientes, su beneficio se ha asociado al uso concomitante de radioterapia, ya que aumenta el efecto de la irradiación. También se ha utilizado el Cisplatino intracarotideo.

Recientemente los estudios de investigación se han enfocado en el papel que poseen las caderinas y la matriz-metaloproteinasas (MMPs) en la patogénesis del melanoma. Las caderinas son una familia de glicoproteínas de membrana que median la adhesión celular, particularmente entre melanocitos y queratinocitos. Las células del tumor melanoma producen y secretan MMPs, las cuales favorecen la invasión tumoral al degradar el tejido extracelular circundante. Estos descubrimientos se están estudiando para valorar el desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas para el melanoma maligno y sus metástasis a distancia.

Válvulas de derivación ventriculoperitoneal

Hace tiempo presente un caso que atendí en una guardia en el que la paciente que que consultaba por cefalea acabó con el diagnóstico de Trombosis del seno venoso cerebral. En ese momento hacía una introducción sobre el líquido cefalorraquídeo, su formación, circulación y absorción que voy a transcribir tal cual de nuevo porque ha de servirnos de introducción para lo que voy a contar hoy. El que se sepa esto al dedillo que se salte esta introducción si quiere.

El Sistema Nervioso Central (SNC), formado por el encéfalo y la médula espinal está protegido por un fluido de color amarillento, el líquido cefalorraquídeo (LCR) que lo mantiene húmedo y lo protege de los golpes, entre otras funciones.

En el interior del cerebro y de la médula espinal existe un sistema de cavidades que se comunican entre sí y que están llenas de un líquido llamado cefaloraquídeo o fluido cerebroespinal: son el sistema ventricular cerebral y el epéndimo. En el interior de cada uno de los hemisferios cerebrales encontramos una cavidad de forma irregular que denominamos ventrículos laterales. Es en los plexos coroideos (capilares sanguíneos) localizados en los ventrículos laterales donde se forma el líquido cefalorraquídeo. Los ventrículos laterales se continúan con una cavidad central y mas delgada mediante el orificio de Monro. Esta cavidad denominada ventrículo medio o tercer ventrículo se estrecha de forma descendente transformándose en un conducto, denominado Acueducto de Silvio. Este acueducto comunica con otro ventrículo ubicado en la línea media denominado cuarto ventrículo el cual está tapado por el cerebelo, se continua distalmente con el conducto del epéndimo que recorre el interior de la médula espinal hasta el extremo caudal y se abre al espacio subaracnoideo mediante los orificios de Luschka y Magendie.



Ventrículos laterales (A1) en el telencéfalo
Tercer ventrículo (A – C2) en el diencéfalo
Cuarto ventrículo (A – C3) en el romboencéfalo (puente y médula oblonga).
Foramen interventricular o foramen de Monro (A - C4)
Acueducto de Sylvio) (A – C5).

 En los ventrículos laterales distinguimos:

Astas anteriores o frontales (BC6) relacionados lateralmente con la cabeza del núcleo caudado, medialmente por el septum pellucidum y dorsalmente con el cuerpo calloso.

Una parte central esrecha (BC7) encima del tálamo.

Astas inferiores o temporales (BC8)

Astas posteriores u occipitales (BC9)

El liquido cefalorraquídeo está pues bañando todo el SNC y dentro de las cavidades relatadas, circulando de forma continúa y manteniendo unos niveles de presión mas o menos constantes.

La pared lateral del tercer ventrículo está formada por el tálamo con la conexión intertalámica (C10) y el hipotálamo. El receso óptico (C11) y el receso infundibular (C12) se proyectan rostralmente, y el receso suprapineal (C13) y el receso pineal (C14) lo hacen cadualmente.

El cuarto ventrículo forma una especie de tienda sobre la fosa romboidea entre el cerebelo y la médula oblonga, enviando a ambos lados un largo receso lateral (BC15). Al final de cada uno de estos recesos laterales se encuentra una abertura denominada foramen de Luschka y foramen de Key y Retzius). En la zona de unión con el velo medular inferior se encuentra una abertura media denominada foramen de Magendie.

El liquido cefalorraquídeo que baña al SNC (A) se encuentra entre dos capas leptomeningeas que forman el denominado espacio subaracnoideo: la interna denominada piamadre y la externa denominada aracnoides. Este es un espacio estrecho que recubre la convexidad de los hemisferios cerebrales y que se amplía unicamente en algunas áreas concretas de la base del cerebro formando lo que se denominan cisternas. La cisterna de mayor tamaño es la cisterna cerebelosa (A16) que se localiza entre el cerebelo y la médula oblonga. En el ángulo formado por el suelo del diencéfalo, los pedúnculos cerebrales y el puente se sitúa la cisterna interpeduncular (A17) y enfrente de ella, próxima al quiasma ópitco se sitúa la cisterna quiasmática (A18). La superficie del cerebelo, los tubérculos cuadrigéminos y la glándula pineal delimitan la denominada cisterna ambiens (A19).





Aracnoides (2)
Espacio subdural (12).
Espacio subaracnoideo (13),
Trabéculas y septos de piamadre (14) delimitando cámaras en el espacio subaracnoideo.
Cuerpos de Pacchioni: vegetaciones de la aracnoides que protuyen en senos de la aracnoides formándo gránulos meningeos (15).
Seno venoso sagital superior (16)
Lateral lacunae (17),
Granular foveolae (18) correspondiente a las granulaciones de Pacchioni
Piamadre (3)
Scalp (19)
Cráneo (20)
Diploe oseo (21)

El líquido cefaloraquídeo formado en los plexos coroideos de los ventriculos laterales recorre el circuito anteriormente descrito hasta el cuarto ventrículo de donde pasa al epéndimo y al espacio subaracnoideo que rodea al encéfalo y la médula espinal por el Agujero de Luschka. Cuando el líquido cefalorraquídeo llega al seno venoso, se reabsorbe en las Granulaciones de Pacchioni, que son pequeñas eminencias en el tejido aracnoideo debajo de la duramadre del cerebro. Estas granulaciones producen por presión pequeñas depresiones en la superficie interna del hueso parietal y que se estudian siempre el primer año de anatomía cuando se estudia ese hueso.

Para que este equilibrio entre producción y reabsorción de LCR no tenga problemas todas las vías por donde circula deben estar permeables. Las estenosis congénitas, el colapso de un conducto por algo que lo comprima o lo obstruya, como un tumor o un coágulo de sangre por ejemplo, pueden alterarlo. Cualquiera de ellos provoca la retención de LCR en los ventrículos que comienzaran a dilatarse  si no se soluciona el problema se desarrollará hipertensión intracraneal, una complicación que puede ser muy grave y llevar incluso a la muerta del paciente.

Por suerte a alguien se le ocurrió hace ya muchos años un método sencillo para evitar esto: perforar el cráneo, atravesar el cerebro con un tubo rígido hasta llegar a los ventrículos y dejar que el líquido fluyese fuera del cráneo hacia dentro del abdomen, para ello el sistema de drenado se conectaría a una válvula subcutánea unidireccional, usualmente por detrás de la oreja y ésta a un largo catéter de plástico, que se introducía por debajo de la piel del cuello, para bajar por la pared anterior del tórax y una vez atravesado el diafragma dejar la punta en la cavidad abdominal donde la membrana del peritoneo reabsorbería el líquido necesario a ambos catéteres. Cuando se acumula presión adicional alrededor del cerebro, la válvula se abre y el líquido excedente sale de este hacia la zona del abdomen.   Esto es lo que se llama “derivación ventriculoperitoneal”.

Hay diferentes tipos de estas válvulas:

    1. Válvulas de derivación libre: no permiten tener un control de la presión a la cual se necesita que el paciente llegue, incluso el control a largo plazo. Se soluciona la patología pero no se obtiene un resultado óptimo. No se adaptan al hecho de que se producen fluctuaciones importantes en el drenaje cuando el paciente se acuesta en la cama para dormir o cuando la causa desencadenante de la hidrocefalia empeora.
      
    2. Válvulas de presión fija: estas vienen con cinco rangos de presión y el cirujano define cual es la ideal para el paciente. El ajuste de la presión de apertura de la válvula se realiza con un imán (un campo magnético codificado) aplicado desde el exterior sobre la válvula subcutánea, que hace relieve en la piel de la cabeza del paciente. Este  campo magnético externo modifica la presión de salida de flujo de LCR a través de la válvula y permite corregir las fluctuaciones de la presión intracraneal de manera cómoda y ambulatoria.El funcionamiento del dispositivo es uno mucho más exacto, pero precisan recambios con relativa frecuencia por cambios fisiológicos del paciente con el crecimiento o cambio de las condiciones de presión del circuito por otros motivos.
      
    3. Válvulas programables: estas tienen un rango de 18 presiones que permiten hacer ajustes a lo largo del proceso para encontrar el punto ideal de presión con mejores resultados clínicos de una manera no invasiva. Estas válvulas programables, a pesar de que son metálicas, no producen  artefactos en las imágenes de TAC craneoencefálicas, aunque algunas si pueden dar algún que otro problema en las resonancias, como la producción de artefactos en las imágenes, la desprogramación por los campos magnéticos de la RMN o el calentamiento del material metálico del programador.

Ahora que ya sabemos que es una válvula de derivación ventriculoperitoneal y sus tipos voy a enumerar sucintamente sus posibles complicaciones. Las complicaciones las podemos dividir en dos grandes grupos según sea de la porción del sistema que se halla dentro del cráneo o de la porción extracraneal.

Las complicaciones intracraneales mas frecuentemente descritas son:

    • Infección del catéter. Prevalencia del 2,6%-38% de los casos. Muchas se asocian a disfunción de la válvula. La mayoría de las infecciones se desarrollan dentro de los 2 meses siguientes a la colocación de la derivación. Los microorganismos más comúnmente implicados son Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, o entéricos gramnegativos. Las infecciones repetidasabocar en una trombosis de los senos venosos (recuerdo esto porque nosotros ya hemos visto en una entrada del blog una trombosis de seno venoso longitudinal, aunque de otra etiología).

    • Obstrucción de la derivación. Puede ocurrir en cualquier momento después de su colocación. Suele cursar con clínica de hipertensión intracraneal. Los puntos críticos del sistema son las extremidades de los catéteres y la válvula. El extremo intracraneal puedo obstruirse mecánicamente por los plexos coroideos.

    • Drenaje excesivo provocando cuando esto pasa de forma brusca colapso del cerebro y acumulación de colecciones extraxiales líquidas o hemáticas (inclkidos hematomas subdurales), o cuando ocurre de forma paulatina y progresiva un colapso ventricular dando lugar a lo que conocemos como síndrome de ventrículos en hendidura que se caracteriza sobre todo porque la cefalea del paciente y resto de los síntomas suelen ser posturales, notando el paciente mejoría en posición supina.

    • Malposición proximal.  El catéter puede estar situado en el parénquima cerebral, el plexo coroideo o el asta temporal del ventrículo lateral, dando lugar al fallo temprano de la derivación. Suele detectarse por clínica de HIC tras la colocación del sistema.

    • Loculación del sistema ventricular: se produce cuando se desarrollan compartimentos de líquido, separados, no comunicantes, dentro de los ventrículos. Los niños con antecedentes de hemorragia o ventriculitis tienen mayor riesgo de desarrollarla. Es importante porque los compartimentos de líquido loculados aumentan de tamaño con el tiempo causando compresión sintomática del parénquima cerebral circundante.

    • Herniación paradójica: Poco frecuente. Debida a la vulnerabilidad del contenido craneal a la presión atmosférica tras la normalización de presiones tras colocar la válvula de derivación. Se ven herniaciones subfalciana y transtentorial descendente. Acaban en disfunción mesodiencefálica. Es una urgencia neuroquirúrgica y el tratamiento urgente es necesario para aumentar la presión intracraneal.

Las complicaciones extracraneales son:

    • Pseudoquiste abdominal. Es una colección líquida intraabdominal, loculada, que se desarrolla en el peritoneo.

    • Malposición o migración del catéter de derivación ventricular también puede ocurrir en el extremo distal, ya sea en el abdomen, aurícula o cavidad pleural. Se suele asociar a disfunción de la válvula. Cuando el tubo distal peritoneal está malposicionado, la TC a menudo revela dilatación ventricular después de cierto tiempo.

    • Rotura del catéter. Típicamente ocurre muchos años después de la inserción inicial y  se relaciona tanto con el estrés biomecánico por el crecimiento del sujeto, como con la degradación inherente de los componentes debido a reacciones del huésped.

Y ahora llega lo curioso, una complicación extracraneal, relativamente benigna si no provoca clínica y que yo no sabía hasta el otro día que podía ocurrir: la formación de un bucle del catéter. Normalmente ocurren a nivel cervical, porque es el punto del trayecto en el que el catéter está mas libre o movible.



Imagen del cuello en extensión, superficie laterocervical izquierda

Rx del cuello del paciente en el que se aprecia muy bien el bucle del catéter



Una vez puesto en contacto con el neurocirujano, éste indicó el estudio de imagen del trayecto de la

válvula al completo para descartar ninguna otra complicación mas seria del sistema asociada al loop

cervical. No la hubo, y aquí os dejo las imágenes que lo demuestran.

Imagen de reconstrucción 3D del TAC craneal que muestra la integridad de la válvula

Rx del abdomen mostrando la integridad del cateter intrabdominal

y su correcta situación sin complicaciones



Teratoma quistico de ovario como consulta hospitalaria urgente por dolor abdominal

La experiencia personal me ha enseñado que no es raro encontrarse en urgencias que una mujer adulta que consulta por dolor abdominal en las urgencias de un Hospital tenga a la exploración una masa abdominal, y si es en la mitad inferior del abdomen es relativamente frecuente que corresponda con un tumor de origen ginecológico.

Las mujeres son complicadas, también por dentro, por lo que nunca me tomo a guasa el dolor abdominal de una mujer. Con los dolores abdominales de las mujeres no es raro que acabe participando el ginecólogo antes o después. La velocidad con la que se le llame depende de la experiencia y capacidad del médico que la atiende de recordar la anatomía de la fémina y la variedad de problemas patológicos que puede presentar que nuca va a presentar un varón.

Dentro de las masas tumorales del hemiabdomen inferior de causa ginecológica la mas frecuente en una mujer es el tumor de ovario, las de útero van por detrás en frecuencia.

Y tumores de ovario hay de muchos tipos, tanto benignos como malignos. Los mas frecuentes son los benignos (alrededor del 75 - 80 %) que son los que solemos ver además en mujeres mas jóvenes, entre los 20 y los 48 años de edad. El problema que tienen estos tumores es que en el momento de la detección muchos tienen ya un gran tamaño que complica las cosas (de ahí la consulta urgente, por el dolor o por las complicaciones debidas al tamaño).

Los ovarios contienen tres tipos diferentes de tejidos, cada uno de los cuales puede dar lugar a diferentes tipos de tumores:

• Células epiteliales que cubren el ovario. De ellas se forman los tumores epiteliales ováricos que son además los mas frecuentes y pueden ser benignos (los mas frecuentes, como adenomas serosos, adenomas mucinosos y tumores de Brenner), de bajo potencial maligno (es el conocido como como cáncer ovárico epitelial fronterizo) y malignos (carcinomas que representan de 85 a 90 % de los cánceres de ovario).

• Células germinales que se encuentran en el interior del ovario. De ellas se forman los tumores germinales del ovario que representan menos del 2% de los tumores del ovario y que suelen ser benignos aunque algunos son  cancerosos. Representan el 10-20% de todas las neoplasias de ovario. Existen varios subtipos de tumores de células germinales. Los más comunes son teratoma, disgerminoma, tumor del seno endodérmico y coriocarcinoma o pueden ser una mezcla de más de un solo subtipo. Un 95% de los tumores germinales del ovario corresponden a teratomas y solo el 1% corresponde a patología malignas de ovario,.

• Células estromales que forman el tejido de soporte o estructural que sostienen el ovario y que producen principalmente estrógeno y progesterona. De ellas se forman los tumores estromales del ovario.


EL  TERATOMA OVARICO

Hoy quiero hablar del Teratoma porque es el tumor de células germinales mas frecuente del ovario y porque tengo imágenes que mostrar de un caso de la guardia de hoy, precisamente de una mujer en edad fértil (47 años) que consultó en urgencias por un dolor abdominal de aproximadamente un mes de evolución y que me pasaron para atender a la consulta de filtro, donde se atiende la patología banal (a pesar que ya avise de entrada a enfermería que un caso así no debería atenderse en la sala en la que se ven las mariconadas y la patología que no debe de acudir a las urgencias hospitalarias). Pero eso es harina de otro costal y creo que después de tantos años trabajando lo doy como una batalla perdida.

Teratoma es una palabra que deriva del griego "tera, teratos" que quiere decir pesadilla o monstruo y el sufijo "-oma" que indica bulto o tumor.

El teratoma es un tumor encapsulado con componentes de tejidos u órganos que recuerdan los derivados normales de las tres capas germinales. El diagnóstico definitivo se basa precisamente en su histología, que mostrará componentes que provienen de las tres capas germinativas (endodermo, mesodermo, ectodermo), por ello cuando observamos los teratomas con un microscopio, se asemejan a cada una de las tres capas de un embrión en desarrollo.

A menudo, los teratomas se presentan en los ovarios de la mujer. Las localizaciones más frecuentes descritas son la región sacrococcígea (57%) y las gónadas (29%), estas últimas, con mayor afectación en adultos. También se han documentado en el mediastino, retroperitoneo, región cervical e intracraneal. En casos aislados se han detectado en el estómago, corazón, pleura, faringe, tiroides, base del cráneo, maxilar, hígado, próstata, vagina y tejido celular subcutáneo.

El teratoma ovárico tiene dos formas:

    • Teratoma inmaduro (3% de los casos): es la forma maligna o cancerosa. Se presentan en niñas y mujeres jóvenes (17 a 21 años). Son poco frecuentes y contienen células que se asemejan a tejidos embrionarios o fetales, tales como el tejido conectivo, las vías respiratorias y el cerebro. Cuando están limitados al ovario, éste se extirpa, pero cuando se han extendido más allá del ovario y/o una gran parte del tumor tiene un aspecto muy inmaduro (teratomas inmaduros de grado 2 o 3), se recomienda además  quimioterapia. Estos tumores raramente se palpan a través del abdomen. Es raro en el ovario pero curiosamente frecuente en el testículo.

    • Teratoma maduro: es la forma benigna. Afecta a mujeres en edad genésica aunque puede presentarse a cualquier edad. También le llamamos a quiste dermoide porque su revestimiento se asemeja a la piel normal. Son tumores quisticos y que contienen diversas clases de tejidos benignos incluyendo hueso, pelo y dientes. El tratamiento es la extirpación quirúrgica. Estos son los tumores germinales mas frecuentes del ovario y no es raro que los palpemos a través del abdomen.
     
Del Teratoma maduro existen dos tipos fundamentales:

1) Teratoma sólido maduro: Poco frecuente (15 al 20% de teratomas maduros y 1% de todos los teratomas).La edad de presentación es similar a la de teratoma inmaduro. Poseen áreas hemorrágicas de aspecto necrótico.

2) Teratoma quístico maduro o quiste dermoide: compuesto por tejidos maduros derivados de una o más capas germinales, en la mayoría de los casos se puede observar una predominancia ectodérmica y en muy raros casos puede estar presente  resto de retina, páncreas, timo, glándulas adrenales y otros tejidos. Representa el 5-10% de todos los tumores quísticos del ovario, el 99% de todos los teratomas y el 5-25% de todas las neoplasias del ovario. Es siempre benigno, pero en ocasiones puede malignizarse uno de sus elementos (1,8% de los casos), a carcinoma epidermoide (80%) de los casos), adenocarcinoma, sarcoma carcinoide, carcinoma de tiroides y melanoma. No tiene predilección en relación a localización (derecho/izquierdo), en el 7-25% de los casos son bilaterales. La mayoría son asintomáticos y  amenudo se descubre como hallazgo incidental en el examen físico, examen radiológico, o durante una cirugía abdominal realizada para otra  indicación. Cuando no provocan dolor abdominal el 48%, hemorragia uterina anormal o concomitante el 15%, o aumento del volumen abdominal el 15%. La rotura del quiste dermoide es rara (1 a 1,2%) pero en el embarazo aumenta incluso hasta el 16% ; constituye una urgencia quirúrgica en el 2,5%3. 

3) Teratoma monodérmico: el menos frecuente, una variante de este es Struma Ovarii (tejido tiroideo exclusivamente), con frecuencia es unilateral, puede ser funcionante y causar hipertiroidismo, representa menos del 5% de los casos de teratoma monodérmico, es más frecuente en mujeres a partir de la quinta década. Del 5 al 10 % son considerados malignos.

4) Teratoma monodérmico carcinoide: similares a los que se identifican en el tracto gastrointestinal, asociados a otros componentes teratomatosos en un 85 a 90% de los casos, las formas que no contienen componente carcinoide puro son  mayormente combinados con quiste dermoide y menos común con un teratoma sólido maduro, o tumor mucoso quístico.


EL CASO CLÍNICO DE HOY

Pues  bien, ha llegado el momento de contar el caso de hoy, una mujer de 47 años de edad con problemas de alcoholismo y  sin otros antecedentes de interés al caso, que consulta por un dolor abdominal de por lo menos un mes de evolución que ha ido en aumento y que sufre exacerbaciones con las maniobras de prensa abdominal como toser, defecar, y también incluso al orinar, pero sin clínica miccion al asociada. La paciente refiere también adelgazamiento.

De la exploración me llama inmediatamente el intenso dolor a la palpación de la zona infraumbilcal y sobre todo FII sin in peritonismo claro pero en la que se nota un efecto masa de contornos difíciles de delimitar por el dolor de la  paciente.

Con todo lo dicho hasta ahora simplemente sumando mujer en edad fértil + dolor abdominal infraumbilical + masa palpable por pura estadística ya debemos sospechar tumor ginecológico probablemente ovárico seguido de probabilidad por uterino. En este caso yo intuí un tumor ginecológico a expensas de anexos izquierdos y que además englobaba al útero muy probablemente comprimiendo y/o desplazando.

Pedí los análisis de sangre de rigor y el de orina con un test de embarazo y pase la paciente a un compañero para que fuese atendida el resto del tiempo que estuviese en urgencias en un lugar mas decente y adecuado para una patología que no es trivial y que presuponía que iba a necesitar posteriormente de la consulta del ginecólogo.

Se le solicitó como pruebas de imagen una rx de abdomen que mostraba fundamentalmente una ocupación pélvica predominantemente izquierda con ligero desplazamiento del contenido intestinal hacia arriba y que no era diagnóstica de nada en especial.

Una ecografia abdominal mostraba una tumoración quistica con áreas de contenido solido a expensas de los anexos izquierdos



y posteriormente se hizo un un TAC abdominopélvico sin contraste iv que mostró lo siguiente

Una masa pélvica de 16 x 13 x 11 cm (diámetros cráneo- caudal, coronal y antero- posterior respectivamente) de bordes bien definidos y fino realce periférico con alguna calcificación puntiforme. La masa es hipodensa y contiene  en su interior múltiples imágenes redondeadas (ecogénicas y sin flujo en ecografía y con densidad grasa y/o sólida en TC).

Se localiza en la  línea media pélvica, desplazando inferiormente la vejiga y el útero, con los  que contacta; también contacta con recto- sigma - con heces en su interior - que impresionan de desplazados y parcialmente comprimidos por la masa.

Se visualiza el ovario derecho, contactando ligeramente con el borde posterolateral derecho de la masa.

Ligero aumento de densidad de la grasa anteroinferior respecto a la masa (regiones inguinales y prevesical).

Asas de calibre normal, sin datos de oclusión.
No se visualiza líquido libre.

Además se aprecia una hepatomegalia homogénea.





CONCLUSIÓNES

Gran masa pélvica de probable origen ovárico izquierdo, que podría estar en relación con teratoma/teratocarcinoma, sin descartar definitivamente otras posibilidades .

Alteración de la grasa de vecindad que podría ser secundaria a edema/ingurgitación vascular por el efecto masa, sin descartar definitivamente carcinomatosis peritoneal.

Datos de hepatopatía.

Ahora hay que esperar a ver que dice la anatomía patológica de la pieza quirúrgica

 

Anthrenus verbasci

El Infraorden Bostrichiformia (Orden Coleoptera y Suborden Polyphaga) son una superfamilia de coleópteros polífagos que incluye numerosas especies de carcomas. Los clasificamos en dos Superfamilias con las siguientes familias y Subfamilias:

• Superfamilia Derodontoidea LeConte, 1861

    Fam. Derodontidae LeConte, 1861

        Subfam. Peltasticinae LeConte, 1861
        Subfam. Derodontinae LeConte, 1861
        Subfam. Laricobiinae Mulsant & Rey, 1863-64

• Superfamilia Bostrichoidea Latreille, 1802

    Fam. Dermestidae Latreille, 1804

        Subfam. Dermestinae Latreille, 1804
        Subfam. Marioutinae Jacobson, 1913
        Subfam. Thorictinae Agassiz, 1846
        Subfam. Orphilinae LeConte, 1861
        Subfam. Trinodinae Casey, 1900
        Subfam. Thylodriinae Semenov-Tian-Shanskij, 1913
        Subfam. Attegeninae Laporte, 1840
        Subfam. Megatominae Leach, 1815

    Fam. Endecatomidae LeConte, 1861
    Fam. Bostrichidae Latreille, 1802

        Subfam. Dysidinae Lesne, 1921
        Subfam. Polycaoninae Lesne, 1896
        Subfam. Bostrichinae Latreille, 1802
        Subfam. Psoinae Blanchard, 1851
        Subfam. Dinoderinae C. G. Thomson, 1863
        Subfam. Lyctinae Billberg, 1820
        Subfam. Euderiinae Lesne, 1934

    Fam. Anobiidae Fleming, 1821

        Subfam. Eucradinae LeConte, 1861 (=Hedobiinae)
        Subfam. Ptininae Latreille, 1802
        Subfam. Dryophilinae LeConte, 1861
        Subfam. Ernobiinae Pic, 1912
        Subfam. Anobiinae Fleming, 1821
        Subfam. Ptilininae Schuckard, 1840
        Subfam. Alvarenganiellinae Viana & Martínez, 1971
        Subfam. Xyletininae Gistel, 1856
        Subfam. Dorcatominae C. G. Thomson, 1859
        Subfam. Mesocoelopodinae Mulsant & Rey, 1864

    Fam. Jacobsonidae Heller, 1926


Familia Dermestidae Latreille, 1804

Dentro de los bostricoideos, los derméstidos engloban a unas 1.000 especies, algunas de las cuales son plagas de productos humanos, como pieles y alfombras. Su tamaño oscila entre 1 y 10 mm de longitud. Unos son oscuros mientras que otros tienen pelos o escamas más claros. La cabeza está inclinada hacia abajo y tienen un ocelo en la frente (excepto los Dermestinae), algo muy raro en los coleópteros. Las antenas varían en número de artejos según los grupos y terminan en forma de maza. El pronoto es tan ancho como la base de los élitros. Las alas están bien desarrolladas. Las patas son cortas y los tarsos tienen cinco artejos. Tanto las larvas como los adultos viven en excrementos animales, bajo la corteza de los árboles, en nidos de aves o en carroña y suelen encontrarse sobre los cadáveres de pequeños vertebrados y en ocasiones de otros insectos. Los imagos de muchas especies visitan las flores y se alimentan de polen. Entre 40 y 50 especies viven en Europa central.

La Subfamilia Megatominae de los derméstidos se subdivide en dos Tribus (Anthrenini y Megatomini), quedando 3 géneros en incerta sedis (Sodaliatoma, Orphinus Motschulsky, 1858 y Thaumaglossa Redtenbacher, 1867)

La Tribu Anthrenini Gistel, 1856 comprende tres géneros:

• Género Anthrenocerus
• Género Anthrenus
• Género Dermeanthrenus

Género Anthrenus Schaeffer, 1766

Este género forma parte de la familia Dermestidae, son los llamados escarabajos de la piel o escarabajos de las alfombras. Su distribución es universal, siendo la mayoría de las especies inofensivas aunque ya he comentado antes que hay algunas que se alimentan de materia en descomposición y pueden llegar a ser plagas para el hombre al atacar productos de manufactura humana o productos almacenados por el hombre. Por ejemplo y como curiosidad A. museorum (el escarabajo del museo) o Trogoderma angustum, en ocasiones arrasan con las muestras biológicas en las colecciones de museos y destruyen ejemplares tipo siendo una plaga y una desgracia para el entomólogo coleccionista. Sin embargo muchas especies son florícolas y se alimentan de polen. Los clasificamos en los siguientes Subgéneros

• Subgénero Anthrenodes
• Subgénero Anthrenops
• Subgénero Anthrenus Schaeffer, 1766
• Subgénero Florilinus Mulsant & Rey, 1868
• Subgénero Helocerus Mulsant & Rey, 1868
• Subgénero Nathrenus Casey, 1900
• Subgénero Ranthenus
• Subgénero Solskinus

quedando muchas especies sin determinar claramente en que subgénero incluirlas.

Dentro del Subgénero Nathrenus incluimos a

• Anthrenus albomaculatus
• Anthrenus albostictus
• Anthrenus basilewskyi
• Anthrenus biskrensis Reitter, 1887
• Anthrenus boyesi
• Anthrenus bulirschi
• Anthrenus constantini
• Anthrenus cordis
• Anthrenus exilis
• Anthrenus havai
• Anthrenus kucerai
• Anthrenus margarethae
• Anthrenus mindanaoensis
• Anthrenus nadeini
• Anthrenus natalensis
• Anthrenus obscurus
• Anthrenus preissi
• Anthrenus pubifer
• Anthrenus schawalleri
• Anthrenus signatus Erichson, 1846
• Anthrenus signatus var. incanus
• Anthrenus snizeki
• Anthrenus stelma
• Anthrenus transcaspicus
• Anthrenus tryznai
• Anthrenus undatus
• Anthrenus zahradniki

En la península ibérica solo tenemos a dos de estas especies que yo sepa: Anthrenus (Nathrenus) molitor y Anthrenus (Nathrenus) verbasci


Anthrenus verbasci

La palabra Anthrenus deriva del griego "anthrenion, ou" que significa, colmena. Verbasci deriva del latín "barbascum" que es un tipo de planta con barbas conocida desde muy antiguo y que ya es citada por Plinio.

Sinónimos taxonómicos de esta especie son:

• Byrrhus verbasci Linnaeus, 1767
• Bostrichus varius Fabricius, 1775
• Anthrenus florilegus Fourcroy, 1785
• Dermestes varius Schneider, 1785
• Anthrenus varius Fabricius, 1775
• Anthrenus adspersus Herbst, 1797
• Anthrenus tricolor Herbst, 1797
• Anthrenus pictus Germar, 1813
• Anthrenus tomentosus Thunberg, 1815

Su distribución es prácticamente cosmopolita.

Los adultos viven al aire libre, en la naturaleza o en el exterior, alimentándose del néctar de las flores u otros vegetales. La gente infesta la casa, trayendo las flores o las plantas a casa donde se alimentan de todo tipo de residuos y productos almacenados: cereales, lana, pieles. También pueden acceder a las viviendas por las ventanas a partir de zonas ajardinadas o descampados próximos, encontrándolos sobre las paredes cercanas a esas ventanas, los zócalos y los marcos de las ventanas o las puertas. 

Este escarabajo es muy pequeño, midiendo unos 3-4 milímetros de longitud, es de forma ovalada, con el cuerpo convexo y cubierto en su parte superior por franjas de escamas que alternan el color blanco y el negruzco. Los élitros cubren completamente el abdomen. Tiene dos antenas cortas que se insertan en pequeñas cavidades y sus tres últimos segmentos forman una maza.

El ciclo de vida es largo. A finales de la primavera la hembra pone huevos (de 20 hasta 100) en sitios protegidos y oscuros. Este sitio puede ser una cucaracha muerta o un animal disecado. En los exteriores pueden poner sus huevos en los nidos de las ardillas, pájaros, en las galerías de insectos o sobre animales muertos. Los huevos eclosionan en 2-3 semanas. El desarrollo larvario es lento y puede durar hasta 11 meses. Las larvas, con aspecto de gusanos de color crema pueden tardar 2 y 3 años en completar su desarrollo. Es de tamaño más grande que el insecto adulto (unos 5 mm), sus patas son muy pequeñas y tienen el cuerpo segmentado y cubierto de pelos uniformes y rígidos de color oro y de 4 mm de longitud. Los vellos son lanceolados. Hay mechones de hastae (vellos modificados en forma de lanzas agrupados en racimos) en los segmentos abdominales del cinco a siete. Cuando la larva siente el peligro, eriza el pelo y hace la forma del cuerpo más redondeada. La larva muda entre 6 y 8 veces antes de pupar.

A principios del 1948 varios grupos de dermatólogos informaron sobre casos históricos relacionados con la dermatitis causada por el contacto con los escarabajos de alfombra. Estos pacientes experimentaron síntomas múltiples que incluyeron picor, prurito y erupciones papulovesiculares. Biopsias y pruebas clínicas  demostraron que los vellos de las larvas de los escarabajos de la alfombra de los géneros Anthrenus, Attagenus, Dermestes o Trogoderma provocaron estas reacciones. En 1998 se publicó como ademas podía producir proctitis y prurito perianal. Posiblemente la inhalación de los excrementos y vellos de las larvas puedan causar ataques de asma.

Myathropa florea

Cuando introduje a los Sírfidos explique que la familia Syrphidae englobaba a 3 Subfamilias: Eristalinae, Syrphinae y Microdontinae.

De la Subfamilia Eristalinae ya he hablado en varias ocasiones y si hacemos memoria recordaremos que ya he contado en mas de una ocasión se clasifica en las siguientes tribus:

• Tribu Brachyopini
• Tribu Calliceratini
• Tribu Cerioidini
• Tribu Eristalini
• Tribu Sericomyiini
• Tribu Eumerini
• Tribu Milesiini
• Tribu Pipizini
• Tribu Rhingiini
• Tribu Spheginobacchini
• Tribu Volucellini

La Tribu eristalini a su vez se clasifica en las siguiente subtribus  que con los géneros que engloban son:

• Subtribu Eristalina

    Género Austalis Thompson & Vockeroth, 2003
    Género Axona Walker, 1864
    Género Digulia Meijere, 1913
    Género Dissoptera Edwards, 1915
    Género Eristalinus Rondani, 1845
    Género Eristalis Latreille, 1804
    Género Keda Curran, 1931
    Género Kertesziomyia Shiraki, 1930
    Género Lycastrirhyncha Bigot, 1859
    Género Meromacroides Curran, 1927
    Género Meromacrus Rondani, 1849
    Género Palpada Macquart, 1834
    Género Phytomia Guerin-Meneville, 1833
    Género Senaspis Macquart, 1850
    Género Simoides Loew, 1858
    Género Solenaspis Osten Sacken, 1881

• Subtribu Helophilina

    Género Anasimyia Schiner, 1864
    Género Austrophilus Thompson, 2000
    Género Chasmomma Bezzi, 1915
    Género Dolichogyna Macquart, 1842
    Género Habromyia Williston, 1888
    Género Helophilus Meigen, 1822
    Género Lejops Rondani, 1857
    Género Mallota Meigen, 1822
    Género Mesembrius Rondani, 1857
    Género Myathropa Rondani, 1845
    Género Ohmyia Thompson, 1999
    Género Parhelophilus Girschner, 1897
    Género Quichuana Knab, 1913

• Subtribu Sericomyiini (según Thompson, porque otros estudiosos la consideran aparte)

El género Myathropa Rondani, 1845 engloba a tres especies

• M. florea (Linnaeus, 1758)
• M. semenovi Smirnov, 1925
• M. usta (Wollaston, 1858)

Pero en la Península ibérica solamente podemos encontrar a una

Myathropa florea (Linnaeus, 1758)

A este sírfido se le conoce vulgarmente con el nombre de Mosca de las flores.
Son sinónimos taxonómicos los siguientes:

Musca florea Linnaeus, 1758
Musca ablecta Harris, 1776
Myathropa ablecta (Harris, 1776)

Myathropa florea es un sírfido de distribución paleártica, muy común en toda Europa  y el Norte de África. En Europa se extiende desde Escandinavia hasta la Península ibérica y la cuenca del Mediterráneo hacia el sur, y desde Irlanda hacia el este  hasta Rusia y la costa del Pacífico.

Myathropa florea vive en jardines, praderas,herbazales cubiertos de flores y bosques de frondosas. Los adultos se suelen ver en las flores de mayo a septiembre e incluso octubre ,  alimentándose de néctar ya que es, como el resto de sírfidos, un eficaz polinizador. Entre las flores visitadas se incluyen las umbelíferas blancas Castanea, Convolvulus, Crataegus, Chaerophyllum, Euonymus, Filipendula, Hedera, Rhododendron, Rubus, Sambucus, Solidago, Sorbus, Viburnum opulus.

Esta mosca es de tamaño similar al Eristalis tenax, con un tamaño del ala de unos 7-12 mm. Como la mayoría de Eristalini , las Myathropa son bastante variables en tamaño, forma y color. Puede alcanzar un centímetro de longitud corporal. Su tórax es de color negro con dos bandas luminosas blancoamarillentas transversales que a algunos les recuerda el dibujo de una calavera. El escutelo es amarillento-marronaceo. El abdomen tiene barras amarillas alternando con negras para mimetizarse con una avispa En especímenes de museo, el color amarillo pasa a marrón porque se desvanece rápido después de la muerte. Las patas son negras a excepción de la parte alta de los fémures y la base de las tibias que son de color amarillo. Las alas son transparentes y están desprovistas de marcas. La mayor diferencia entre machos y hembras se encuentra en la disposición de los ojos, machos "holópticos" y hembras "dicópticas".

La larva ha sido descrita ya de antiguo por Rotheray (1994) y sabemos que se alimenta de bacterias orgánicas en detritus, a menudo en los huecos de troncos de árboles de poca profundidad, en particular el haya.

 Myathropa florea

 Myathropa florea

 Myathropa florea

 Myathropa florea

 Myathropa florea

Micetoma

La palabra Micetoma deriva del griego "Myke myketos" que significa hongo y del sufijo "-oma" que denota tumor o bulto.

En neumología denominamos micetoma a una bola de hongos ocupando una cavidad formada previamente en el pulmón. Es pues una colonización saprofítica de cavidades parenquimatosas pulmonares debida a múltiples posibles orígenes.

En nuestro medio, el hongo que habitualmente se encuentra en estas cavidades es el Aspergilus sp, por lo que solemos hablar de Aspergilomas, pero puede haber otros agentes fúngicos formadores de micetomas,como por ejemplo Scedosporium,  Candida y Zygomicetos.  Típicamente son cavidades unilaterales, de predominio en el lóbulo superior, ya que es el que mas ventilado está. El aspergiloma es una masa sólida, redonda u ovalada de micelio fúngico, con células inflamatorias, fibrina, mucus y desechos de tejidos dentro de la cavidad pulmonar preformada, pero sin invasión del tejido. La masa micelial puede encontrarse libre dentro de la cavidad o estar adherida a la pared por tejido inflamatorio.

El Aspergillus sp. es un hongo filamentoso hialino que se encuentra en  alimentos, desechos orgánicos y polvo. Existen aproximadamente 200 especies de este género,pero sólo algunas pocas son patógenas al humano, siendo las mas frecuentes A. fumigatus, A. niger y A. flavus (por orden de incidencia en los micetomas) . El pequeño tamaño de sus esporas (2 -3 µm) hace que puedan ser inhaladas fácilmente y se depositan en el pulmón o los senos.

En el caso de los aspergilomas la entidad que más comúnmente predispone a su desarrollo es la Tuberculosis pulmonar, la cual se cuenta en las 2/3 partes de los casos, existiendo otras patologías que condicionan también la formación de cavidades, como la sarcoidosis, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, fibrosis post-radiación, absceso pulmonar, bronquiectasias, fibrosis pulmonar idiopática, quistes bronquiales, histoplasmosis, blastomicosis, cardiopatías congénitas cianosantes, infarto pulmonar, aspergilosis broncopulmonar alérgica y más raramente, aspergilosis invasiva.

Hasta en un 10% de los casos se resuelve de manera espontánea y raramente crece de tamaño. La mayoría de los pacientes se manifiestan asintomáticos. La principal manifestación clínica del aspergiloma cuando hay sintomas es la hemoptisis  (80- 91% de los casos) que no es otra cosa que la expulsión de sangre con la tos debido a la invasión de vesículas de sangre en la cavidad pulmonar, liberación de endotoxinas con propiedades hemolíticas y mecanismo o por fricción de la bola fúngica con la pared de la cavidad. En ocasiones la hemoptisis es masiva (1.5% de los casos), presentando cifras de letalidad entre 14 y 30 % si no se hace una resección de la parte de pulmón afectada. El sangrado de una hemoptisis de este tipo proviene de las arterias bronquiales en el 90% de los casos. Lo que yo no tengo muy claro es en cuantos de estos casos hay presencia de un aneurisma de Rasmussen, una complicación que sabemos existe en un 5% de las cavidades pulmonares tuberculosas que se debe a un debilitamiento progresivo de la pared arterial y la sustitución de las capas adventicia y media por tejido de granulación y fibrina, con el consiguiente adelgazamiento de la pared y formación de seudoaneurismas, fácilmente erosionables y rompibles. Aunque esta complicación fue inicialmente descrita en 1868 por Fritz Valdemar Rasmussen en pacientes con cavernas tuberculosas y hemoptisis, en la actualidad llamamos aneurisma de Rasmussen a cualquier aneurisma o seudoaneurisma de las arterias pulmonares en el contexto de enfermedades destructivas del parénquima pulmonar. Otros síntomas que pueden verse son tos, disnea, (generalmente asociada a la neumopatía de base) y fiebre (en casos de sobreinfección).

Radiológicamente el aspergiloma Se divide en dos tipos. simple (quiste de pared delgada con poco o nulo parénquima pulmonar) y complejo (cavidad de pared gruesa, con opacidades que rodean la lesión)

En 11% de pacientes con cavidades residuales o cicatrices pulmonares o pleurales sospechosas por radiología o clínica, se confirma la existencia de aspergiloma pulmonar mediante cultivo y precipitinas, siendo éstas útiles en los cuadros  de aspergilosis donde no hay inmunodepresión grave, alcanzando positividad en 90% de los aspergilomas. La muestra de expectoración llega a ser negativa hasta en el 50% de los casos. La prueba de intradermorreacción es menos útil en el  diagnóstico.

Desde el punto de vista broncoscópico, podemos observar compromiso de la pared de las cavidades en forma irregular, por la presencia del hongo  o presencia de la bola de hongos característica dentro de una cavidad cuyo estudio, ya sea por lavado o biopsia directa de la lesión, es altamente positivo para Aspergillus.

Respecto al tratamiento lo primero que se debe de decir es que al paciente asintomático no se le trata.

Los intentos que se han hecho con antimicóticos bien por vía oral, bien sistémica o instilados dentro de la cavidad (amfotericina B, depósito intracavitario, inhalaciones endobronquiales de azoles) no han demostrado papel útil.

La embolización de las arterias bronquiales es una medida útil, aunque no definitiva, en caso de hemoptisis con compromiso vital, mostrando un éxito terapéutico en las primeras 24 h del 98% y tasas de recurrencia a un año del 16%. Recuerdo haber tenido un par de pacientes cuando era residente de Neumología a los que la técnica les salvo probablemente la vida pero supuso una verdadera tortura a la hora de hacerla a una radiólogo intervencionista muy bien formada y  extremadamente hábil. El problema es que esta técnica no puede hacerse en todos los centros hospitalarios y en muchos de los que se puede hacer no hay un radiológo intervencionista disponible las 24 horas del día por lo que puede que no esté cuando lo necesites.

El tratamiento quirúrgico es el único que le brinda al paciente la oportunidad de curación completa, pero se reserva para cando el resto de medidas previas han fallado. Se puede hacer resección quirúrgica de las lesiones pulmonares aisladas o bien la lobectomía. La mortalidad quirúrgica en fase aguda del sangrado es del 30-40%; mientras que si se hace la cirugía no urgente con el paciente hemodinámicamente estable, baja al 9-23%. En ninguno de los dos casos es una cifra despreciable. La sobrevida postquirúrgica en diferentes series de casos se ha documentado que oscila entre 84-93% a 5 años en pacientes sometidos a lobectomía por aspergiloma complicado con hemoptisis recurrente14 al compararse con terapia farmacológica o de sostén.

Ahora presentaré las imágenes de un caso de un paciente atendido por mi compañero de guardia hoy por un motivo diferente a la hemoptisis, pero que me van a permitir un entretenido momento didáctico y escribir un rato.



Imagen de una Rx de tórax AP del paciente en el que se aprecia la bola de hongos en la cavidad del LSD y radiopacidad en LID compatible con sobreinfección de bronquiectasias.



Engrosamiento pleural, tractos fibrocicatriciales, pérdida de volumen y bronquiectasias de tracción en lóbulos superiores (con claro predominio derecho) y en LID, secuela de TBC. Granuloma calcificado en LSI. En LSD cavidad pulmonar -de aprox 5,5 cm- con material hipodenso de morfología nodular en su interior (de aprox 3,5 cm) sobre caverna tuberculosa.



Micetoma de 35,8 mm de diámetro mayor

Tamaño de la cavitación pulmonar del LSD de 54,3 mm

Tamaño de la bola fúngica, diámetro anteroposterior 36,3 mm

*Entrada dedicada a mi compañera de Guardias Dra Goreti ;-)



Calliphora vomitoria

La Familia Calyphoridae la dividimos en las siguientes subfamilias:

• Subfamilia Auchmeromyiinae
• Subfamilia Calliphorinae
• Subfamilia Chrysomyinae
• Subfamilia Luciliinae
• Subfamilia Melanomyinae
• Subfamilia Polleniinae

Dentro de la Subfamilia Calliphorinae tenemos al Género Calliphora que incluye moscas robustas y pueden superar el centímetro de longitud, lo cual es un tamaño considerable para una mosca.

Tienen una amplia distribución por todos los continentes.

Calliphora vicina y Calliphora vomitoria son dos especies diferentes de este género, pero con costumbres similares y muy parecidas.

Ambas especies gustan del néctar de las flores, resultan muy impopulares ya que se alimentan también de detritus y carne en descomposición (cadáveres) y pueden fácilmente ser portadoras de gérmenes responsables de diversas enfermedades en el hombre o producir miasis humana. Es cierto que depositan sus huevos sobre cualquier podredumbre para que sirva de alimento a las larvas, pero sin embargo, es cierto que también desempeñan un importante papel en el mundo natural, pues aceleran los procesos de descomposición.

¿Calliphora vicinia o Calliphora vomitoria?

¿Calliphora vicinia o Calliphora vomitoria?

Yahace tiempo que hablé de Callyphora vicinia, así que hoy le toca a Callyphora vomitoria

Como ya sabemos la palabra Calliphora deriva del griego “kallos, kallis” que significa bello y “pheroo” que significa llevar. Vomitoria deriva del latín de “vomitoria, -orum”, es decir, vomitorio, el nombre que daban a las puertas de los teatros por las que pasaba la gente.

La cabeza y el tórax de Callyphora vomitoria supera el centímetro de tamaño corporal, el color del tórax es gris pálido y el del abdomen azul metálico. Todo el cuerpo está cubierto con gran cantidad de pelillos negros, que son más abundantes en el abdomen. Los ojos son rojos y las alas transparentes. Hasta aquí nada nos permite diferenciarla de Callyphora vicinia. Pero hay rasgos que le son característicos y nos sirven para diferenciarla de Callyphora vicinia como son vellosidad dorada debajo de las mejillas de color rojizo y la basicosta completamente negra.

Las larvas, vermiformes y blanquecinas, se desarrollan en dos o tres semanas, entonces se desprenden del cadáver y realizan la fase de pupa en el sustrato. Suelen tener varias generaciones por año.

Algunas especies de la familia Calliphoridae son los principales insectos en la fauna sarcosaprófaga, ya que todas las fases inmaduras de gran parte de sus especies se desarrollan en este tipo de ecosistemas (especies necrófagas). Calliphora vomitoria es una de ellas, al igual que lo son Calliphora vicinia, Lucilia sericata y Lucilia Caesar entre otras. El estudio del estadio larvario de estas especies pertenecientes a la familia Calliphoridae puede ayudar en medicina forense para saber el tiempo transcurrido desde la muerte.

Las Ciencias Forenses tienen en la Entomología Forense un apoyo muy importante, no solo en el establecimiento del intervalo postmorten (IPM) (Entomología Médico-Legal), sino también en ambientes antrópicos (Entomología Urbana) y, de productos almacenados (Entomología de los productos almacenados).

La entomotoxicología es una rama de la entomología forense que estudia la detección de drogas u otras sustancias tóxicas de insectos que se desarrollan en los tejidos en descomposición de un cadáver humano o cadáver animal. La entomotoxicología también investiga los efectos de estas sustancias en el desarrollo de insectos, la supervivencia y la morfología para proporcionar una estimación del tiempo mínimo desde la muerte. En este sentido Calliphora vomitoria ha sido ampliamente estudiada e incluso se han desarrollado métodos para la determinación de Metanfetamina o de Ketamina en Calliphora vomitoria desde que estas sustancias se han vuelto una sustancia de abuso habitual y se encuentran con frecuencia en escenas de crímenes.

Una vez contado esto de Calliphora vomitoria, resolvamos el enigma que se nos planteaba antes con las fotografiás?

1.- Genas oscuras o negras, cerdas de color dorado en la parte posterior de las mejilla y basicostas de color negro.......................CALLIPHORA VOMITORIA

2.- Genas rojizas, cerdas de la parte posterior de las mejillas de color negro y basicostas pálidas..........................…CALLIPHORA VICINA





Musca domestica

La verdad es que he hablado en muchas ocasiones del Orden Diptera, pero nunca lo he hecho de la mosca domestica, quizás por lo cansados que estamos todos de verla y la poca gracia que le puede hacer a uno fotografiar a esta especie cuando tenemos muchas otras menos frecuentes que fotografiar, sobre todo en primavera. Pero hace poco hablaba de los gérmenes que puede transmitir una mosca y en concreto de las miasis por Eristalis tenax y pensé que no tiene perdón de Dios no haber hablado de la mosca domestica cuando esta es la más frecuente y está universalmente distribuida y además es vector de muchísimas bacterias que pueden producir enfermedad en el ser humano.

Así que dicho y hecho. Hablaré un poco de la mosca domestica y de los gérmenes que puede transportar.

Como sabemos la mosca domestica es un Díptero braquícero perteneciente al infraorden Muscomorpha y la superfamilia Muscoidea.

Una de las familias de Muscoidea es la Familia Muscidae, Latreille, 1802  que también contiene a las familias de las moscas de la col (Anthomyiidae), las moscas del estiércol (Scathophagidae) y las pequeñas moscas domésticas (Fanniidae)

La familia Muscidae contiene aproximadamente 100 géneros, llegando casi a 4.000 especies descritas y la mayoría de las especies no son sinantrópicas. Los adultos pueden ser depredadores, hematófagos, saprófagos o se alimentan de exudados de plantas y animales. Son atraídos por numerosas sustancias, incluyendo azúcar, sudor, lágrimas y sangre. Las larvas se dan en varios hábitats, incluyendo vegetación en descomposición, suelo, nidos de pájaros e insectos, agua, y carroña. La Familia Muscidae contiene las siguientes Subfamilias

• Subfamilia Atherigoninae
• Subfamilia Azeliinae
• Subfamilia Coenosiinae
• Subfamilia Cyrtoneurininae
• Subfamilia Muscinae
• Subfamilia Mydaeinae
• Subfamilia Phaoniinae

Las moscas incluidas en la subfamilia Muscinae se distinguen por que el extremo del escutelo es rojizo, la célula R5 del ala está reducida distalmente y todas las coxas de las patas son negras. Muscinae  incluye dos tribus: Muscini y Stomoxyini. La mayor parte de las especies se encuentran en la tribu Muscini, que contiene los siguientes géneros:

• Género Dasyphora Robineau-Desvoidy, 18302
• Género Eudasyphora Townsend, 1911
• Género Mesembrina Meigen, 1826
• Género Morellia Robineau-Desvoidy, 1830
• Género Musca Linnaeus, 1758
• Género Neomyia Walker, 1859
• Género Polietes Róndani, 1866
• Género Pyrellia Robineau-Desvoidy, 1830

El género Musca Linnaeus, 1758 es al que pertenece Musca domestica

La mosca doméstica presenta una distribución mundial, siendo el díptero más común en muchas regiones de la Tierra. Es una mosca grande pudiendo llegar  a medir los adultos cerca de 5-8 mm de longitud y 13 a 15 mm de envergadura alar. El tórax es de color grisáceo con cuatro líneas longitudinales más oscuras en el dorso. El abdomen es amarillento o anaranjado, sobre todo por la parte inferior,pudiendo llegar a ser casi transparente por los lados y con una banca central oscura que se ensancha y cubre los últimos segmentos abdominales. Los ojos compuestos son de color rojo. Se alimenta por aspiración con su trompa terminada en una larga ventosa.

Producen varias generaciones cada año, siendo el ciclo de las generaciones de verano más corto que el de las del invierno. Cada hembra puede depositar cerca de 8000 huevos blancos y de apenas un milímetro de tamaño. En un sólo día se puede producir la eclosión y surgen las larvas de color pálido, que crecerán hasta los 3 a 9 mm de longitud, en forma de huso con la boca terminal, y sin patas. Tras la alimentación se transforman en pupas, pardas o rojizas y de 8 mm de longitud. El tiempo en la mosca domestica dura en el estado pulpa es entre tres a seis (3- 6) días, durante este tiempo se desarrollo se forman las alas y patas. Al concluir la metamorfosis, el adulto rompe un extremo de la pupa con un corte circular y vuela en busca de congéneres para aparearse y concluir su ciclo vital. Los adultos pueden vivir medio mes en estado salvaje, pudiéndose prolongar este tiempo en el laboratorio. Conviven con el hombre, con tendencia a agregarse aunque son muy poco sociables

Se reconocen las siguientes dos subespecies:

    Musca domestica domestica
    Musca domestica vicina


Hace muchísimo que se sabe que la mosca doméstica es vector de muchas enfermedades en el hombre por la capacidad que tiene de transportar gérmenes en su superficie o bien por contaminar alimentos o bebidas con sus deyecciones o la saliva que regurgita por su trompa para probar los alimentos. SE las implica por ello ya desde hace tiempo en la transmisión  de fiebres tifoides, cólera, Salmonelosis, disenterias bacilares y epidemias de gastroenteritis.

Pero la verdad es que no es que se hayan hecho demasiados estudios de que gérmenes son los que porta esta mosca y como los distribuye. Uno de los mejores y mas recientes  se publicó hace ahora justo un año en la revista Scientific Reports  con el título “The microbiomes of blowflies and houseflies as bacterial transmission reservoirs”. (Scientific Reports | 7: 16324 | DOI:10.1038/s41598-017-16353-x).

En este estudio se capturan y muestrean 116 moscas domésticas y moscardones de la especie Chrysomya megacephala, de diferentes hábitats, en entornos urbanos, rurales y naturales, de tres continentes diferentes y se estudia el genoma de los gérmenes que transporta cada una poniendo muchísimo cuidado en evitar las contaminaciones cruzadas, para ver que gérmenes transporta cada uno en las patas y las alas. El estudio muestra como las moscas domesticas y los moscardones tienen un microbioma especifico pero que además comparten prácticamente la mitad de las especies de gérmenes que transportan y se concluye que la adhesión de bacterias del medio ambiente a la superficie exterior del exoesqueleto, notablemente las patas y alas, es una ruta importante de transmisión de bacterias de superficie a superficie, incluyendo patógenos de plantas, animales y humanos.

A continuación muestro una gráfica sacada de este estudio que nos permite ver los gérmenes que transporta la mosca doméstica, cuales son mas específicos de ella y cuales comparte con el moscardón porque los adquiere probablemente de los mismos ambientes.

Mirar con calma las bacterias que transporta la mosca domestica en sus patas y alas y os daréis cuenta como esto mete mas miedo que la película del Exorcista y como bien utilizada una mosca puede utilizarse como arma biológica.

Gráfico circular tomado de la publicación que muestra la distribución de las 33 especies bacterianas identificadas en el estudio y procesadas mediante tres métodos bioinformáticos diferentes. El grosor de la línea depende del número de lecturas de cada especie bacteriana asociada a cada especie de mosca. La circunferencia externa representa el número total de lecturas asignada a cada especie bacteriana analizada (valores en color gris), mientras que la cantidad de lecturas de cada bacteria presentes en la superficie de cada mosca se representa en el anillo interno; el color naranja es para la mosca domestica y el color azul para el moscardón. Se aprecia como una parte del microbioma es compartida por ambas especies de moscas (bacterias adquiridas en el medio ambiente), y otra parte es específica de la especie (bacterias ya seleccionadas por el huésped).