La experiencia personal me ha enseñado que no es raro encontrarse en urgencias que una mujer adulta que consulta por dolor abdominal en las urgencias de un Hospital tenga a la exploración una masa abdominal, y si es en la mitad inferior del abdomen es relativamente frecuente que corresponda con un tumor de origen ginecológico.
Las mujeres son complicadas, también por dentro, por lo que nunca me tomo a guasa el dolor abdominal de una mujer. Con los dolores abdominales de las mujeres no es raro que acabe participando el ginecólogo antes o después. La velocidad con la que se le llame depende de la experiencia y capacidad del médico que la atiende de recordar la anatomía de la fémina y la variedad de problemas patológicos que puede presentar que nuca va a presentar un varón.
Dentro de las masas tumorales del hemiabdomen inferior de causa ginecológica la mas frecuente en una mujer es el tumor de ovario, las de útero van por detrás en frecuencia.
Y tumores de ovario hay de muchos tipos, tanto benignos como malignos. Los mas frecuentes son los benignos (alrededor del 75 - 80 %) que son los que solemos ver además en mujeres mas jóvenes, entre los 20 y los 48 años de edad. El problema que tienen estos tumores es que en el momento de la detección muchos tienen ya un gran tamaño que complica las cosas (de ahí la consulta urgente, por el dolor o por las complicaciones debidas al tamaño).
Los ovarios contienen tres tipos diferentes de tejidos, cada uno de los cuales puede dar lugar a diferentes tipos de tumores:
• Células epiteliales que cubren el ovario. De ellas se forman los tumores epiteliales ováricos que son además los mas frecuentes y pueden ser benignos (los mas frecuentes, como adenomas serosos, adenomas mucinosos y tumores de Brenner), de bajo potencial maligno (es el conocido como como cáncer ovárico epitelial fronterizo) y malignos (carcinomas que representan de 85 a 90 % de los cánceres de ovario).
• Células germinales que se encuentran en el interior del ovario. De ellas se forman los tumores germinales del ovario que representan menos del 2% de los tumores del ovario y que suelen ser benignos aunque algunos son cancerosos. Representan el 10-20% de todas las neoplasias de ovario. Existen varios subtipos de tumores de células germinales. Los más comunes son teratoma, disgerminoma, tumor del seno endodérmico y coriocarcinoma o pueden ser una mezcla de más de un solo subtipo. Un 95% de los tumores germinales del ovario corresponden a teratomas y solo el 1% corresponde a patología malignas de ovario,.
• Células estromales que forman el tejido de soporte o estructural que sostienen el ovario y que producen principalmente estrógeno y progesterona. De ellas se forman los tumores estromales del ovario.
EL TERATOMA OVARICO
EL TERATOMA OVARICO
Hoy quiero hablar del Teratoma porque es el tumor de células germinales mas frecuente del ovario y porque tengo imágenes que mostrar de un caso de la guardia de hoy, precisamente de una mujer en edad fértil (47 años) que consultó en urgencias por un dolor abdominal de aproximadamente un mes de evolución y que me pasaron para atender a la consulta de filtro, donde se atiende la patología banal (a pesar que ya avise de entrada a enfermería que un caso así no debería atenderse en la sala en la que se ven las mariconadas y la patología que no debe de acudir a las urgencias hospitalarias). Pero eso es harina de otro costal y creo que después de tantos años trabajando lo doy como una batalla perdida.
Teratoma es una palabra que deriva del griego "tera, teratos" que quiere decir pesadilla o monstruo y el sufijo "-oma" que indica bulto o tumor.
El teratoma es un tumor encapsulado con componentes de tejidos u órganos que recuerdan los derivados normales de las tres capas germinales. El diagnóstico definitivo se basa precisamente en su histología, que mostrará componentes que provienen de las tres capas germinativas (endodermo, mesodermo, ectodermo), por ello cuando observamos los teratomas con un microscopio, se asemejan a cada una de las tres capas de un embrión en desarrollo.
A menudo, los teratomas se presentan en los ovarios de la mujer. Las localizaciones más frecuentes descritas son la región sacrococcígea (57%) y las gónadas (29%), estas últimas, con mayor afectación en adultos. También se han documentado en el mediastino, retroperitoneo, región cervical e intracraneal. En casos aislados se han detectado en el estómago, corazón, pleura, faringe, tiroides, base del cráneo, maxilar, hígado, próstata, vagina y tejido celular subcutáneo.
El teratoma ovárico tiene dos formas:
• Teratoma inmaduro (3% de los casos): es la forma maligna o cancerosa. Se presentan en niñas y mujeres jóvenes (17 a 21 años). Son poco frecuentes y contienen células que se asemejan a tejidos embrionarios o fetales, tales como el tejido conectivo, las vías respiratorias y el cerebro. Cuando están limitados al ovario, éste se extirpa, pero cuando se han extendido más allá del ovario y/o una gran parte del tumor tiene un aspecto muy inmaduro (teratomas inmaduros de grado 2 o 3), se recomienda además quimioterapia. Estos tumores raramente se palpan a través del abdomen. Es raro en el ovario pero curiosamente frecuente en el testículo.
• Teratoma maduro: es la forma benigna. Afecta a mujeres en edad genésica aunque puede presentarse a cualquier edad. También le llamamos a quiste dermoide porque su revestimiento se asemeja a la piel normal. Son tumores quisticos y que contienen diversas clases de tejidos benignos incluyendo hueso, pelo y dientes. El tratamiento es la extirpación quirúrgica. Estos son los tumores germinales mas frecuentes del ovario y no es raro que los palpemos a través del abdomen.
Del Teratoma maduro existen dos tipos fundamentales:
Del Teratoma maduro existen dos tipos fundamentales:
1) Teratoma sólido maduro: Poco frecuente (15 al 20% de teratomas maduros y 1% de todos los teratomas).La edad de presentación es similar a la de teratoma inmaduro. Poseen áreas hemorrágicas de aspecto necrótico.
2) Teratoma quístico maduro o quiste dermoide: compuesto por tejidos maduros derivados de una o más capas germinales, en la mayoría de los casos se puede observar una predominancia ectodérmica y en muy raros casos puede estar presente resto de retina, páncreas, timo, glándulas adrenales y otros tejidos. Representa el 5-10% de todos los tumores quísticos del ovario, el 99% de todos los teratomas y el 5-25% de todas las neoplasias del ovario. Es siempre benigno, pero en ocasiones puede malignizarse uno de sus elementos (1,8% de los casos), a carcinoma epidermoide (80%) de los casos), adenocarcinoma, sarcoma carcinoide, carcinoma de tiroides y melanoma. No tiene predilección en relación a localización (derecho/izquierdo), en el 7-25% de los casos son bilaterales. La mayoría son asintomáticos y amenudo se descubre como hallazgo incidental en el examen físico, examen radiológico, o durante una cirugía abdominal realizada para otra indicación. Cuando no provocan dolor abdominal el 48%, hemorragia uterina anormal o concomitante el 15%, o aumento del volumen abdominal el 15%. La rotura del quiste dermoide es rara (1 a 1,2%) pero en el embarazo aumenta incluso hasta el 16% ; constituye una urgencia quirúrgica en el 2,5%3.
3) Teratoma monodérmico: el menos frecuente, una variante de este es Struma Ovarii (tejido tiroideo exclusivamente), con frecuencia es unilateral, puede ser funcionante y causar hipertiroidismo, representa menos del 5% de los casos de teratoma monodérmico, es más frecuente en mujeres a partir de la quinta década. Del 5 al 10 % son considerados malignos.
4) Teratoma monodérmico carcinoide: similares a los que se identifican en el tracto gastrointestinal, asociados a otros componentes teratomatosos en un 85 a 90% de los casos, las formas que no contienen componente carcinoide puro son mayormente combinados con quiste dermoide y menos común con un teratoma sólido maduro, o tumor mucoso quístico.
EL CASO CLÍNICO DE HOY
EL CASO CLÍNICO DE HOY
Pues bien, ha llegado el momento de contar el caso de hoy, una mujer de 47 años de edad con problemas de alcoholismo y sin otros antecedentes de interés al caso, que consulta por un dolor abdominal de por lo menos un mes de evolución que ha ido en aumento y que sufre exacerbaciones con las maniobras de prensa abdominal como toser, defecar, y también incluso al orinar, pero sin clínica miccion al asociada. La paciente refiere también adelgazamiento.
De la exploración me llama inmediatamente el intenso dolor a la palpación de la zona infraumbilcal y sobre todo FII sin in peritonismo claro pero en la que se nota un efecto masa de contornos difíciles de delimitar por el dolor de la paciente.
Con todo lo dicho hasta ahora simplemente sumando mujer en edad fértil + dolor abdominal infraumbilical + masa palpable por pura estadística ya debemos sospechar tumor ginecológico probablemente ovárico seguido de probabilidad por uterino. En este caso yo intuí un tumor ginecológico a expensas de anexos izquierdos y que además englobaba al útero muy probablemente comprimiendo y/o desplazando.
Pedí los análisis de sangre de rigor y el de orina con un test de embarazo y pase la paciente a un compañero para que fuese atendida el resto del tiempo que estuviese en urgencias en un lugar mas decente y adecuado para una patología que no es trivial y que presuponía que iba a necesitar posteriormente de la consulta del ginecólogo.
Se le solicitó como pruebas de imagen una rx de abdomen que mostraba fundamentalmente una ocupación pélvica predominantemente izquierda con ligero desplazamiento del contenido intestinal hacia arriba y que no era diagnóstica de nada en especial.
Una ecografia abdominal mostraba una tumoración quistica con áreas de contenido solido a expensas de los anexos izquierdos
y posteriormente se hizo un un TAC abdominopélvico sin contraste iv que mostró lo siguiente
Una masa pélvica de 16 x 13 x 11 cm (diámetros cráneo- caudal, coronal y antero- posterior respectivamente) de bordes bien definidos y fino realce periférico con alguna calcificación puntiforme. La masa es hipodensa y contiene en su interior múltiples imágenes redondeadas (ecogénicas y sin flujo en ecografía y con densidad grasa y/o sólida en TC).
Se localiza en la línea media pélvica, desplazando inferiormente la vejiga y el útero, con los que contacta; también contacta con recto- sigma - con heces en su interior - que impresionan de desplazados y parcialmente comprimidos por la masa.
Se visualiza el ovario derecho, contactando ligeramente con el borde posterolateral derecho de la masa.
Ligero aumento de densidad de la grasa anteroinferior respecto a la masa (regiones inguinales y prevesical).
Asas de calibre normal, sin datos de oclusión.
No se visualiza líquido libre.
No se visualiza líquido libre.
Además se aprecia una hepatomegalia homogénea.
CONCLUSIÓNES
Gran masa pélvica de probable origen ovárico izquierdo, que podría estar en relación con teratoma/teratocarcinoma, sin descartar definitivamente otras posibilidades .
Alteración de la grasa de vecindad que podría ser secundaria a edema/ingurgitación vascular por el efecto masa, sin descartar definitivamente carcinomatosis peritoneal.
Datos de hepatopatía.
Ahora hay que esperar a ver que dice la anatomía patológica de la pieza quirúrgica
