lunes, 1 de febrero de 2021

Bloqueo AV de segundo grado (Mobitz I)

Hace tiempo, tuve una guardia que la hube de pasar a ritmo frenético desde el inicio, hasta casi el final. Sudé la ropa de trabajo y me gané el sueldo con creces. Pensaba que con suerte podría tener un momento para escribir una entrada en el blog, sin embargo fue completamente imposible.

Me guarde los electrocardiogramas del caso y hasta hoy que los vi por casualidad no me acordé de ello de nuevo.

Y si mi ritmo de trabajo ese día fue frenético, el del electrocardiograma era un ritmo demasiado lento. Así que hablaré de eso: ritmos cardíacos lentos.

Lo primero que habéis de saber es que a los ritmos de contracción del corazón que son mas lentos de lo habitual, los médicos les llamamos bradiarritmias (del griego bradýs, que significa 'lento').

Llamamos bradicardia a cualquier ritmo cardíaco con una frecuencia por debajo de los 60 latidos por minuto. Estos ritmos pueden deberse a alteraciones en la formación o la conducción de los impulsos eléctricos cardíacos que pueden ser funcionales, como la hipertonía vagal (por ejemplo debido al entrenamiento físico del musculo cardíaco - recordemos las 40 pulsaciones por Minuto del corazón de Induraín), de causa medicamentosa o secundarias a trastornos degenerativos, inflamatorios, isquemicos, infiltrativos o fibroticos del tejido de conducción eléctrica del corazón.

Los síntomas de una bradicardia dependen del grado en el que el gasto cardíaco se vea comprometido, pudiendo ir desde el mareo o o ligero cansancio hasta el sincope.

Como regla general, las bradicardias sintomáticas persistentes no debidas a una causa reversible se tratan con el implante de un marcapasos definitivo (ya hablaré algo de esto el día que conté la historia del marcapasos, creo recordar). Cuando la causa es reversible, se recurre al marcapasos temporal o provisional hasta la resolución de la misma, algo que solemos hacer muy frecuentemente en urgencias, casi siempre seguido del traslado del paciente a manos del cardiólogo y tratando al paciente además con atropina, isoproterenol o adrenalina i.v.

Las bradiarritmias patológicas las podemos clasificar en dos grandes grupos:

  1. Disfunción del nódulo sinusal 
  2. Trastornos de la conducción auriculoventricular.

Como no hace mucho, en una entrada del blog, hablaba del sistema de conducción eléctrica del corazón, del Bloqueo Auriculoventricular completo y del Sr Robert Koch

http://juan-e-isa.blogspot.com/2019/02/el-nodo-av-y-el-bloqueo-av-completo.html

y prometí ese día que en otro momento seguiría con el tema, dejaré la disfunción del nódulo sinusal para otra ocasión.

Recordaré ahora que los bloqueos auriculoventriculares los clasificamos en aquella entrada en completos e incompletos y estos últimos a su vez en diferentes "tipos" dependiendo del grado de bloqueo. De esta manera a los médicos se nos puede escuchar hablar de BAV de primero segundo grado, de Mobitz uno y Mobitz dos, de Wenckebach... puede parecer un lío, pero no lo es, es bonito y os lo voy a explicar fácil ;-)

Decimos que un Bloqueo AV es de primer grado cuando solo se produce un retraso en el paso del estímulo eléctrico por el nodo AV o el sistema His-Purkinje, haciendo que la aparición del complejo QRS sea mas tardía de lo normal tras haberse producido la onda P. Es el menos grave de los bloqueos, pues es el de menor grado de bloqueo de la conducción eléctrica. No nos suele meter miedo, pero hay que plantearse el porque aparece y que vigilancia requiere

El bloqueo AV de segundo grado ya es otra cosa. En este tipo de bloqueo se produce una interrupción discontinua del paso del estímulo de las aurículas a los ventrículos, por lo que en el electrocardiograma veremos ondas P no conducidas y por lo tanto sin complejo QRS tras ellas.

Distinguimos dos subtipos dentro de este bloqueo:

  1. Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz I, fenómeno de Wenckebach. 
  2. Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz II.

Finalmente en el Bloqueo AV de tercer grado (este es el de que ya hablamos en una entrada): el BAV completo.

Hoy os mostraré un bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I y de que es el que tiene lo que llamamos fenómeno de Wenckebach. Quizás otro día tenga algún caso de BAV de segundo grado tipo II para hacer otra entrada, cosa que no me entusiasmaría porque es menos frecuente pero suele ser mas grave porque normalmente implica una cardiopatía subyacente mas importante ,-)

Para entrar en situación, lo primero que haré pues, es hablaros de los señores Woldemar Mobitz y Karel Frederik Wenckebach, porque entendiendo algo de la historia médica y la vida de estos Sres, comprenderéis y no olvidareis nuca mas este tema de los bloqueos AV de segundo grado.

Woldemar Mobitz nació en San Petesburgo (Rusia) el 31 de Mayo de 1889. Era hijo de un eminente cirujano que se mudó con su familia a Tübinguen (Alemania) cuando Mobitz tenía seis años. Pero realmente Mobitz se crió con su madre y un tío suyo en Meiningen, tras la precoz muerte de su padre. Mobitz estudio hasta lo que sería hoy el último año de instituto en el Gymnasium de Meiningen, graduandose en 1908 a los 19 años de edad. Tras ello, decidió comenzar a estudiar Medicina en la Universidad de Freiburg para después trasladar su matrícula a la de Munich, en la que se doctoró en 1914 con la tesis "Contribuciones a la enfermedad de Basedow".

Con el título de Médico comenzó a trabajar en una clínica Quirúrgica de Berlín y en otra de Halle, y haciendo su internado en Los Hospitales Universitarios de Munich y Friburgo.

Que fue de su vida durante la Primera guerra mundial, es algo que permanece aún desconocido. En 1921 fue contratado como Profesor en la Clínica Médica de la Universidad de Munich, dirigida por aquel entonces por Ernst von Romberg, ascendiendo a Profesor titular gracias a su investigación sobre bloqueo cardíaco.

Durante los tres años siguientes Mobitz se interesa en la conducción eléctrica del nodo auriculoventricular del corazón y escribe y da conferencias sobre ello. Precisamente en Julio de 1923, en el congreso de la Association de especialistas en Medicina Interna de Munich, es cando Mobitz da su primera charla sobre los trastornos de la conducción eléctrica del nodo AV en humanos. Esta será la primera vez en que se hable de la clasificación de los bloqueos AV de segundo grado en los tipos I y II. Además hablará del fenómeno de Wenckebach, por lo que después os hablaré de quien era este hombre y en que consiste el fenómeno que lleva su nombre.

En 1924 escribe un articulo sobre ello, habla sobre sus diferencias fisiopatológicas y caracteriza su significado pronóstico. De 1924 a 1928 Mobitz publica varios artículos clave sobre disociación AV y bloqueo cardíaco, pero también y hasta 1930 publica sobre la Porfiria aguda, la insuficiencia cardíaca secundaria a artterioesclerosis pulmonar primaria, la regulación de la circulación sanguínea, la correlación entre respiración, circulación y consumo de oxígeno durante el ejercicio físico, así como 6 artículos sobre la determinación del volumen del pulso humano mediante inhalación de yoduro de etilo.

Gracias al reconocimiento internacional que le proporcionaros sus estudios y publicaciones sobre el BAV Hans Eppinger, Jr le ofrece un puesto como profesor asociado y jefe de personal de la Clínica de Medicina Interna en Friburgo. Pero al principio no fue todo un camino de rosas, como a algunos les podría parecer, pues Mobitz padeció una tuberculosis laríngea y está freno sus ascensos profesionales y facilitó las cosas a algunos compañeros que con él competían. Cuando Mobitz fue promocionado a médico asistente superior en marzo de 1934; Thannhauser, que era 4 años mayor que Mobitz, se opuso a la promoción. Thannhauser fue despedido de la Clínica de Friburgo el el 17 de abril de 1934, y entonces Mobitz se convirtió en jefe ya que finalmente se determinó que no presentaba riesgo para la salud publica (os diré que la tuberculosis laríngea es sumamente contagiosa). Sin embargo, Mobitz fue reemplazado tras solo 10 días por Otto Bickenbach, líder del partido nacionalsocialista en Munich. Mobitz permanecerá como profesor titular durante 15 años.

En 1943, le dan el puesto de Director Médico del Hospital Municipal de Magdeburg-Sudenburg, cargo que desempeña hasta 1945 cuando ocurre la ocupación de Alemania por el ejército soviético en 1945. En 1946 regresa a la Universidad de Friburgo, donde continuará hasta su fallecimiento, después de una larga enfermedad, el 11 de Abril de 1951. Mobitz contaba por aquel entonces 61 años.

Entre sus publicaciones tras la segunda Guerra Mundial, se incluye un interesante estudio sobre el diagnóstico diferencial de los infiltrados pulmonares mediante el uso de isótopos radioactivos.


Hablemos ahora de quien era Wenckebach.

Karel Frederik Wenckebach, nuestro segundo hombre importante de hoy, nació en el seno de una familia burguesa de Holanda y como Mobitz, quedó pronto sin padre, pues este le murió cuando el contaba los 10 años de edad. Esto hizo que se trasladase con su madre a Utrecht, donde inicia sus estudios de medicina en 1881. En sus comienzos se dedicó a la investigación en Embriología y en Fisiología, bajo la dirección de Wilhelm Engelmann Theodur, un pionero de la electrofisiología del corazón y del estudio de las alteraciones del ritmo cardíaco en animales (en concreto, creo que ranas)..

En 1892 comienza sin embargo a trabajar como cardiólogo en un hospital cardiológico en Heerlen. En 1898, simultáneamente con Arthur Cushny, describe en humanos la pausa de compensación después de un extrasístole ventricular.

Pero lo interesante para nosotros en este momento de este hombre, es que en 1899 publica el caso clínico de una paciente de 40 años que tenía pausas cardíacas cada 3-4 latidos del corazón y que no eran pausas compensadoras. Wenckebach observo el intervalo entre las contracciones de las aurículas y los ventrículos se iba alargando progresivamente, hasta que después de la pausa mas larga se producía un salto en la contracción del ventrículo y las reconoció como las pausas descritas previamente por Luigi Luciani en Leipzig en el corazón de una rana, Wenckebach llamó a esto "periodismo de Lucianiy sugirió que la pausa se correspondía con un "salto" de una contracción ventricular, y que el aumento gradual de la duración del intervalo de tiempo entre las contracciones de aurículas y ventrículos se debía a la alteración de la conducción eléctrica entre las aurículas y los ventrículos.

Este fenómeno fue explicado posteriormente en 1922 por Woldemar Mobitz, tras la introducción del electrocardiograma y le denominó fenómeno de Wenckebach (o periodismo de Luciani-Wenckebach).

 


Wenckebach además hizo mas cosas, como describir el paquete nervioso medio de las tres vías intranodales, que hoy lleva su nombre

Tubo una cátedra en la Universidad de Groningen (1901, fue profesor en las universidades de Estrasburgo (1911-14) y Viena (1914-29) y en 1903 publica un libro sobre arritmias cardíacas dedicado a Engelmann, que se considera un clásico de la literatura cardiologica.

  

El Electrocardiograma del caso

Pues bien, volviendo al caso clínico ejemplo de hoy: trajeron al servicio de Urgencias ese día que estaba de guardia a un paciente de mediana edad que había tenido un sincope. Si no recuerdo mal el caso, sin antecedentes medicoquirirgicos de interés ni consumo de drogas o tóxicos arritmogénicos. Se había recuperado por completo, pero su electrocardiograma inmediato a la entrada en el servicio mostró lo siguiente:


Un bonito caso de Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I con el fenómeno de Wenckebach que posiblemente de entrada puede confundir.

















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