Un caso de dolor abdominal de diagnóstico rápido

Hoy voy a presentar un caso médico bobalicón si se compara con algunos otros que he colgado en este blog, pero no por ello menos interesante.

Es un caso atendido en la guardia de hoy, así que primero os cuento el caso y después de haber pensado bien sobre los síntomas que cuenta el paciente, entonces pasáis a ver la fotografía y el diagnóstico  ;-)

Os aconsejo hacerlo así, para que el caso no pierda la gracia.

Se trata de un varón de 74 años de edad, tornero jubilado, que además de una espondiloartrosis con sus ocasionales lumbalgias, debida a su edad y profesión, contaba con los antecedentes médicos de hipertensión arterial, Diabetes Mellitus  tipo 2, hiperuricemia y Sdr. Prostático. Consulta en nuestro servicio por un dolor abdominal de 4 días de evolución, sin fiebre, nauseas ni cambios del hábito intestinal y que describe de la siguiente manera:Dolor en la zona suprapúbica y cadera izquierda que irradia hacia la zona lumbar y la pierna ipsilaterales. Refiere dificultad miccional pero sin clínica de disuria ni claro tenesmo urinario.

AHORA pensad en los posibles diagnósticos
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Ya habéis pensado bastante, os muestro las fotografías del caso, que deberían de ser diagnósticas para todos

Máculas eritematosas con vesiculas violaceas centradas sobre ellas y a punto de entrar en fase costrosa, en la zona lumbar izquierda del paciente.

 

Más lesiones del mismo aspecto, algunas con las vesículas de aspecto mas purulento y menos evolucionadas que las anteriores.

Todas las lesiones son características del herpes zoster. Las primeras son las que aparecieron primero y las siguientes son la extensión de la lesión siguiendo el territorio de inervación de dermatomos lumbares.

Para el que no lo comprenda esto muy bien recordaré que el herpes zóster  (HZ) es una enfermedad que se debe al mismo virus productor de la varicela y que forma parte de un grupo de virus que también comprende los virus que provocan herpes labial y genital: el grupo herpes virus. 

El HZ aparece en algunas de las personas que pasaron la varicela en su infancia o su juventud, debido a que el virus quedó escondido e inactivo en los ganglios de las raíces dorsales de los nervios espinales, tras haber curado la varicela, esperando agazapado que se den las condiciones adecuadas para volver a despertar y producir enfermedad. En caso de que se den estas condiciones, el virus se reactiva y desde los ganglios en los que estaba acantonado se desplaza por las vías nerviosas que van a la piel y aparecen las lesiones típicas del HZ.

No todas las personas que tuvieron varicela presentan zóster y no se sabe exáctamente porqué, pero se sospecha que podría deberse a la disminución de la inmunidad contra infecciones que se produce a medida que uno envejece, ya que de hecho, el zóster es más frecuente en los adultos mayores y en las personas que tienen alguna deprersión del sistema inmune.

El interés de este caso y el motivo por el que lo traigo al Blog, además de porque el HZ es muy frecuente (se estima que un 20% de la población va a paderecer HZ a lo largo de su vida), es porque varicela y herpes zóster son una importante causa de morbilidad en el adulto, especialmente en > 50 años y pacientes inmunocomprometidos, en los que se producen complicaciones hasta en un 50% de los casos (fundamentalmente una neuropatía que conocemos como Neuropatía postherpética y que puede ser muy revelde al tratamiento).

Los escasos estudios epidemiológicos sobre la incidencia de HZ en población adulta realizados en Europa muestran una relación directa entre incidencia y edad:

• incidencia de 6,5 por 1000 personas-año  en personas de 65 años

• incidencia de 9,9 por 1.000 personas-año en personas de 75 años

• incidencia de 12 por 1.000 personas-año en mayores de 75 años

En España los estudios sobre la incidencia del HZ son escasos, aunque un trabajo hecho entre 1997 y 1998 mostró una incidencia de 1,24 casos/1.000 personas-año. Estudios más recientes realizados en Madrid y Getafe muestran una incidencia de 3,09 casos/1.000 personas-año y de 5,28 casos/1.000 personas-año, respectivamente.

Lo que si sabemos, es que en nuestro país 1 de cada 10 de estos enfermos acude a un servicio de urgencias hospitalario y que de estos, los que ingresan son en su gran mayoría mayores de 50 años (78%),

La mortalidad del herpes zóster parece estar entre un 0,05 y 0,07/100.000 personas y año, siendo mayo en el grupo de > 65 años (0,6/100.000 personas-año) (16).

Generalmente el cuadro clínico del HZ es benigno y autolimitado comenzando con una erupción cutánea caracterizada por un exantema maculopapuloso eritemato-violáceo con vesículas umbilicadas y arracimadas sobre una base eritematosa, que a los 2-3 días se pueden volver purulentas y a los 7-10 días entran en fase de costra. Las primeras lesiones suelen iniciarse en el punto más cercano al sistema nervioso central y después se distribuyen siguiendo el terreno cutaneo que inerva la raíz nerviosa que sale del gánglio dorsal sensitivo en la que el virus se encontraba durmiente. Con el tiempo estas lesiones pueden dejar pigmentación y cicatrices deprimidas como secuela. Además de las típicas lesiones cutaneas descritas, suelen existir adenopatías regionales, pero sólo aparece fiebre y malestar general en menos del 15% de casos, la mayoría de las veces adultos.

Pero lo que acaba de dejar el diagnóstico de HZ bien claro al médico que atiende al paciente, es la distribución metamérica de las lesiones cutaneas, que no sobrepasan la línea media.

Expliquemos esto:

Llamamos metámera  a cada uno de los segmentos transversales de la médula espinal del que se originan los nervios raquídeos izquierdo y derecho de un mismo nivel y que se relacionan con un ganglio espinal dando lugar a las raíces nerviosas anterior y posterior. La metámera se puede considerar formada por varias partes según lo que inerva, estando compuesta por

• una parte encargada de inervar la piel denominada Dermatoma.

• una parte encargada de inervar los músculos o Miotoma.

• una parte encargada de inervar las visceras denominada Viscerotoma

• una parte encargada de la inervación de los vasos llamada Angiotoma

• una parte formada por el propio nervio y su prolongación con el sistema nervioso autónomo denominada Neuritoma.

La médula espinal humana tiene 28 dermatomas, por lo cual hay 28 caminos nerviosos que puede seguir el virus varicela zoster desde los gánglios dorsales en los que esta acantonado para llegar a unos 28 terrenos cutaneos correspondientes a esos nervios.

A continuación os muestro unos esquemas de los dermatomos.

Como os podéis imaginar, una manera de describir la extensión o afectación de un herpes zoster es enumerar y contar los dermatomos que afecta. En la cabeza, miramos la distribución de los nervios sensitivos craneales.

Aunque el herpes zoster puede afectar a cualquier raíz nerviosa, las localizaciones más prevalentes son: torácica (más del 50% de casos), cervical (10-20%), territorio del trigémino 15%, (del 7-10% corresponden a la primera rama - oftálmica ) y lumbosacras (L1-L2), como es el caso que nos ataque hoy.

Lo importante para los médicos de urgencias es que siempre debemos de tener en cuenta la posibilidad del herpes zoster en cualquier cuadro de dolor, sobre todo en pacientes mayores de 50 años o con alteraciones de la inmunidad e inmunodepresiones, tratados con corticoides, inmunosupresores, citostáticos, o sometidos a radioterapia. Sobre todo, porque en no pocas ovasiones el paciente acude precozmente a consulta, con dolor y muy pocas o casi ninguna lesión cutánea.

Vuando le contamos al paciente que lo que tiene es una lesión causada por el mismo virus de la varicela que tenía dormido en un ganglio dorsal, una cosa que suelen preguntar algunos de ellos es si las lesiones son contagiosas. Debemos responderles que sí, que como ocurre con la varicela, pueden contagiarle el virus a cualquier persona que no sea inmune a la varicela y tenga contacto con sus vésiculas y que en caso de contagio, esa persona lo que tendrá será una varicela.

De todo lo dicho hasta ahora, debería haber quedado bien claro que los factores que aumentan el riesgo de padecer un herpes zoster son:

•     Edad > 50 años

•     enf que debiliten el sistema inmune, como SIDA, cáncer, leucemias, linfomas...

•    Tratamiento quimioterápico o radioterapico, fármacos inmunosupresores o corticoides

Respecto a las complicaciones, solo las enumeraré, pero no son pocas:

• Cutáneas

Diseminación cutánea
Sobreinfección bacteriana
Celulitis
Zoster gangrenoso
Fascitis necrotizante
Sepsis
Focos sépticos a distancia
Cicatrización anómala
Lesiones cutáneas de aparición tardía

• Neurológicas

Neuralgia postherpética
Neuropatía motora somática craneal
Neuropatía motora somática periférica
Neuropatía motora visceral
Neuralgia preherpética
Mielitis
Encefalitis (arteritis cerebral)
Meningitis
Síndrome de Guillain-Barré
¿Esclerosis múltiple?
Zoster sine herpete

• Viscerales

Neumonía
Diseminación con afectación intraabdominal en
inmunodeprimidos
Hepatitis
Pancreatitis
Gastritis
Enteritis
Miocarditis
Colitis
Secreción inadecuada de ADH
Cistitis
Artritis

• Oculares

Conjuntivitis
Epiescleritis, escleritis
Queratitis
Iridociclitis
Glaucoma
Afectación del polo posterior del globo ocular


Hoy en día tenemos ya dos vacunas que pueden ayudar a prevenir el herpes zóster y que no había cuando yo estudiaba medicina: la vacuna contra la varicela (Varivax) y la vacuna contra el herpes varicela-zóster (Zostavax y Shingrix).

Zostavax ofrece protección contra el herpes zóster durante aproximadamente cinco años y se usa en pacientes > 60 años. Es una vacuna de virus vivos que se administra como una inyección única, por lo general, en la parte superior del brazo. Shingrix ofrece una protección al parecer mas duradera, está hecha de virus no vivos y se administra en dos dosis, con dos a seis meses de diferencia entre ellas. Shingrix está aprobada y se recomienda para personas de 50 años o más, incluso para aquellas que ya recibieron Zostavax.

Un caso como el que hoy presento, no se trata con ninguna de las vacunas. En estos casos de entrada damos aanalgésicos y antivirales como el valaciclovir a dosis de 1000 mg po cada 12 horas durante 7 dias y cruzando los dedos para que al paciente no le quede una neuralgia postherpetica. Parece ser que una de las cosas mas importantes para que esto no pase, es el inicio del tratamiento con el antiviral lo antes posible, lo que viene a ser lo miso que decir, en muchas ocasiones, que tengas un médico avispado.