Estallido hepático

Si hay algo grande en el abdomen, eso es el hígado.  Por lo tanto podemos asegurar sin miedo a equivocarnos que un traumatismo hepático serio, va ha ser algo grande también.

La verdad es que el hígado es el segundo órgano intrabdominal mas lesionado en los traumatismos abdominales o torácicos cerrados, por detrás del bazo, que es el que tiene el honor del ser el primero en este Ranking.

Hasta principios del siglo pasado, el que tenia un traumatismo abdominal serio y se lesionaba el hígado, tenía dos posibilidades: reposar, tratamiento conservador médico y sobrevivir, o morir desangrado en 24 horas. En aquella época, la mortalidad del traumatismo hepático llegaba hasta un 65%. Si lo pensamos bien, se nos ponen los pelos de punta.

Hoy en día la mortalidad es mucho menor, (menos del 4% de los traumatismos abdominales graves fallecen a causa de las lesiones hepáticas) a lo que ha contribuido fundamentalmente la experiencia acumulada por los cirujanos durante el siglo pasado, las mejoras en la anestesia y todo lo que sabemos los médicos de urgencias sobre atención inmediata y resucitación, que no suele ser poco.

Los campos de batalla de las dos guerras mundiales surtieron a los cirujanos de pacientes con los que aprender la cirugía urgente de la lesión hepática. Los médicos de urgencias hospitalarias, solemos atender ahora estos casos la mayoría de las veces en el contexto de politraumatizados en accidente de tráfico: una guerra que ha matado ya a mas personas que las dos guerras mundiales juntas y en lo que respecta a hígados posiblemente también.

Las lesiones hepáticas aisladas en los traumatismos abdominales o torácicos  cerrados, son raras. Lo mas frecuente (hasta en un 77%  de las ocasiones) es que se asocien a lesiones de otros órganos como las fracturas costales con o sin hemo o neumotórax y las laceraciones o contusiones del lóbulo inferior del pulmón derecho (que se sitúa encima del hígado) o la lesión renal y suprarrenal derecha (estructuras que se sitúan debajo del hígado). En los casos en los que la lesión hepática es mas medial, es decir, los casos de afectación del lóbulo hepático izquierdo, las lesiones asociadas mas frecuentes son las de los órganos contiguos a ese lóbulo hepático, como son el páncreas, el duodeno, el colon transverso, el miocardio o el esternón.

En lo que respecta a los traumatismos del hígado, estos pueden deberse fundamentalmente a dos tipos de lesiones:

1) los traumatismos abdominales abiertos: en los que algún cuerpo extraño atraviesa la pared abdominal y lesiona el hígado. Las causas mas frecuentes son las heridas por proyectil (arma de fuego) y las heridas por arma blanca. En nuestro entorno, lo frecuente son las heridas penetrates por arma blanca. En eso, demostramos que somos latinos y pasionales, que no tememos al cuerpo a cuerpo y que “semos peligrosos cabreados” si se nos tiene demasiado cerca. Los Americanos, son por el contrario mas de balazo en las tripas; sino que se lo digan a Jhony, el de las películas del Oeste que veía en la infancia y que ahora ponen sin parar en el canal 13, que siempre se desangraba con un tiro en las tripas (presumiblemente el hígado) pidiendo agua porque tenía sed y diciendo que tenía frio, todo debido a la sangre perdida por la hemorragia.

2) Los traumatismos no penetrantes: que pueden clasificarse a su vez en dos tipos

    2.1.- Lesiones en las que el hígado se lesiona por un mecanismo de aceleración y frenazo brusco. Diferentes partes de los órganos intraabdominales con diferentes masas, tienen  diferentes inercias y con el frenazo brusco se desplazan mas unas que otras produciéndose en consecuencia desgarros y rupturas. El hígado suele rasgar o romperse en estos casos en las zonas en las que se fija a otras estructuras mediante ligamentos. Así pues veremos que:

- cuando se afecta o rasga la zona de los ligamentos triangulares, vemos afectación del segmento 7 del lóbulo hepático derecho en la cara posterolateral del hígado y del segmento 2 del lóbulo hepático izquierdo, en el borde posterolateral hepático

- cuando se afecta o rasga la zona de anclaje mediante el ligamento falciforme veremos lesión hepática entre los segmentos 2 y 3 con el 4 en la  cara diafragmatica del hígado

- cuando se afecta la zona de anclaje por el ligamento redondo encontraremos lesión del borde anterior hepático, entre los segmentos 3 y 4

- Cuando se lesiona la zona de contacto del epiplon menor con el hilio hepático veremos la lesión hepática en el limite de los segmentos 5 y 4 con el lóbulo caudado.

Por cierto, el que quiera recordar fácilment esto de los segmentos hepáticos, que se apunte la siguiente regla nemotécnica

2.2.- lesiones hepáticas por contusión o compresión directa pueden lesionar al hígado por mecanismo de aplastamiento con compromiso fundamental del segmento 5, o del segmento caudado si el hígado se comprime contra la columna vertebral. Tampoco es raro que una o varias costillas rotas penetren en el hígado lesionándolo. En muchas ocasiones, sin embargo, el traumatismo abdominal cerrado  lo que provoca es una rotura del parénquima hepático pero con una capsula de Glisson intacta, por lo que lo que ocurre es la formación de un hematoma hepático subcapsular o intraparenquimatoso. En otras ocasiones, el traumatismo es de tal calibre que provoca un efecto de estallido en el hígado.

La Asociación Americana de cirujanos traumatológicos ha desarrollado una escala para la clasificación del trauma hepático que consta de seis grados:

Grado 1

Avulsión capsular. Laceración superficial < 1 cm de `profundidad. Hematoma subcapsular de < 10% del área de superficie

Grado II

Laceración de 1-3 cm de profundidad y < 10 cm de longitud. Hematoma subcapsular no expansivo de 10-50% de área de superficie o central no expansivo, de < 2 cm de diámetro. Herida penetrante periférica

Grado III

Laceración de > 3 cm de profundidad. Hematoma subcapsular de > 50% de área de superficie o exdpansivo; central de > 3 cm de diámetro, o expansivo. Herida penetrante central

Grado IV

Hematoma subcapsular o central masivo > 10 cm. Destrucción parenquimatosa del 25-50% de un lóbulo

Grado V

Destrucción o desvascularización de > 50% de un lóbulo. Lesión de vena cava retrohepática

Grado VI

Avulsión hepática

Lo  que presento ahora es un caso de  “estallido hepático”, nombre un tanto peliculero pero que acojona. Y acojona porque el estallido hepático en realidad mete miedo.

¡Mirar sino! Esta es la imagen de un paciente de 21 años con un estallido hepático por trauma abdominal cerrado directo con una peña debido  caída de la bicicleta con cuando hacía MountainBike

Como el radiólogo bien describrió, se puede ver  un gran hematoma hepático, en parte contenido por la cápsula de Glisson, de aproximadanente 17 x 13 x 9 cm (diámetros craneocaudal coronal y anteroposterior respectivamente). SE aprecian además áreas de extravasación activa de contraste a nivel intrahepático como extravasación hacia espacio subcapsular hepático.

Los segentos anteriores del lóbulo hepático derecho están completamente machacados aunque los posteriores y los lobulos hepático izquierdo y caudado se encuentran en gran parte conservados. 

El ríñón derecho parece estar enterito pero se ve desplazado y comprimido posteriormente por el hematoma hepático, objetivándose, en su polo superior, un área hipodensa parenquimatosa de aprox 3,4 x 3 x 2,7 cm , que no parece afectar a pedículo.

Hay que decir que el paciente llegó a quirófano por la profesionalidad de mucha gente y no solo de los compañeros de Urgencias que permitieron que llegase vivo a quirófano y por los cirujanos que le salvaron la vida en quirófano. Hay dos personas que permitieron que el paciente llegase estabilizado al servicio de urgencias porque son dos técnicos profesionales y cualificados, que cuando fueron movilizados en la ambulancia sin médico para recoger al paciente, porque en teoría se esperaban otra cosa, al verlo se olieron la gravedad del cuadro y la hemorragia interna y lo trasladaron con sumo cuidado y entre algodones.

Reconstrucción 3D del caso

Mis felicitaciones y enhorabuebna desde aquí ¡Vosotros sabeis quienes sois! ;-)

Y como no, mis felicitaciones a los compañeros de urgencias y a los cirujanos, que trabajaron como locos y sin demora permitiendo un buen desenlace de algo sumamente peligroso.