Metástasis cerebral de melanoma maligno

El melanoma maligno es el tercer tumor primario en producir metástasis cerebrales, precedido del carcinoma de pulmón y el de mama.

Durante muchos años esto ha sido de mucha importancia para los médicos que se presentaban a la prueba MIR en nuestro país, pues era una de las preguntas típicas del examen.

Los sitios más frecuentes de metástasis del melanoma maligno son pulmón, hígado, hueso y cerebro. Las metástasis cerebrales ocurren clínicamente en un 10 a 40% de los casos, y hasta en un 60% de los pacientes con diseminación del melanoma. En las autopsias se encuentrar sin embargo en un 12 a 74% de los pacientes.

El periodo de tiempo transcurrido desde que se hace el diagnóstico del tumor primario y el desarrollo de metástasis es de 3.7 años, sin embargo se han documentado casos tardíos que aparecen entre 10 y 25 años después.

Se han relacionado como factores de riesgo para metástasis cerebrales el género masculino, lesiones primarias en mucosas, melanoma primario cutáneo en cabeza o cuello, histología acral lentiginosa o nodular,  lesiones gruesas y ulceradas y localizaciones del primario en cabeza o cuello.

La forma de presentación más común de las metástasis cerebrales es la sintomatología neurológica focal (aunque las lesiones no localizadoras también son frecuentes); ubicándose usualmente en los lóbulos frontal (36.1%), parietal (26.4%), temporal (18.9%), occipital (10.6%), cerebelo (7%), y tallo (0.9%). Pueden presentarse con signos neuropsiquiátricos (hasta un 78%, s, pero solamente el 18% como primer síntoma) o con síntomas de efecto masa.

En el TAC cerebral las lesiones se aprecian como nódulos únicos ( 54.2%) o múltiples (45.8%) hiperdensos que refuerzan con el uso decontraste iv, y por lo general se localizan en la materia gris o en la unión materia gris subcortical con materia blanca, rodeados de cantidades variables de edema y frecuentemente hemorragia. En ocasiones la presencia de hemorragia intraparenquimatosa, subaracnoidea o subdural puede ser el único hallazgo.

Desgraciadamente el tratamiento es solamente paliativo mediante cirugía, radioterapia, radiocirugía y quimioterapia.

La supervivencia de los pacientes diagnosticados de Melanoma maligno con metástasis cerebrales depende de

1) el estadiaje de la lesión primaria
2) el género masculino
3) el número de lesiones encefálicas
4) el tratamiento empleado.

La supervivencia posterior al diagnóstico es de 3.4 a 13.2 meses. En los casos sometidos a cirugía  sin terapia adyuvante se consigue una supervivencia de 5 a 22 meses, en los pacientes que sólo recibieron radioterapia de 2 a 4 meses y de 3 semanas a 2 meses en los casos abordados con terapia paliativa.

Presentaré ahora un caso de una mujer de 84 años de edad, hipertensa y afecta de Osteoartrosis y osteoporosis postmenopausica que había sido estudiada  por Dermatología en marzo de este año por lesión melánica en talón izquierdo haciendose exéresis lesión tumoral que fue diagnóstica de

-MELANOMA NODULAR ULCERADO DE 2,3 CM CON BORDES QUIRÚRGICOS LIBRES.
-NIVEL DE CLARK: 4.
-GROSOR DE BRESLOW: 6.5 MMS.
-SIN EVIDENCIA DE SATELITOSIS NI INFILTRACIÓN LINFOVASCULAR.
-LINFOCITOS INTRATUMORALES: AUSENTES.
-TIPO DE CÉLULA: EPITELIOIDE.
-5 MITOSIS/MM2.
-TNM: pT4b.

Por lo que fue diagnosticada de  melanoma nodular ulcerado de talón, Breslow 6.5 m, 5 mitosis/mm2, pT4b con adenopatías en cadena ilíaca externa e inguinal izquierdas.

Acudió al servicio de urgencias hospitalarias por inestabilidad y alteración del pensamiento y comportamiento.

Con sus antecedentes se realizó un TAC cerebral inicialmente sin contraste iv que mostró tres lesiones intraparenquimatosas en el hemisferio izquierdo de densidad heterogénea y con abundante edema. Una frontal que desplazaba la linea media y comenzaba a colapsar el asta frontal de ventrículo lateral izquierdo y otras dos parietales, una izquierda tambien heterogenea por sangrado, con menos edema que la frontal y otra derecha subcortical hiperdensa y sin edema.



y que el radiólogo informó  tenian el siguiente tamaño frontal izquierdo (3,8 cm), parietal ipsilateral (2,8 cm)

Respecto al tratamiento de estas metastasis ni diré demasiado: la radiocirugía es una opción a considerar en pacientes con metástasis pequeñas (únicas o múltiples), diversos estudios le atribuyen una supervivencia  promedio en estos casos de 7 a 12 meses.

La quimioterapia en estos casos no es muy efectiva, probablemente por la mala penetrancia de las drogas a través de la barrera hematoencefálica y la resistencia del tumor a los fármacos utilizados. La Temozolomida es un agente alquilante oral que ha demostrado actividad antitumoral    sólo en una minoría de pacientes, su beneficio se ha asociado al uso concomitante de radioterapia, ya que aumenta el efecto de la irradiación. También se ha utilizado el Cisplatino intracarotideo.

Recientemente los estudios de investigación se han enfocado en el papel que poseen las caderinas y la matriz-metaloproteinasas (MMPs) en la patogénesis del melanoma. Las caderinas son una familia de glicoproteínas de membrana que median la adhesión celular, particularmente entre melanocitos y queratinocitos. Las células del tumor melanoma producen y secretan MMPs, las cuales favorecen la invasión tumoral al degradar el tejido extracelular circundante. Estos descubrimientos se están estudiando para valorar el desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas para el melanoma maligno y sus metástasis a distancia.