El
radio es un hueso largo, par y no simétrico situado en la parte
externa del antebrazo. Como hueso largo que es distinguimos en el una
cuerpo y dos extremidades, superior e inferior. En el extremo
superior del radio distinguimos una porción voluminosa y redondeada
llamada cabeza del radio.
La
cabeza del radio es aplanada en sentido vertical y tiene forma de
segmento de cilíndro con diámetro de 20-22 mm y altura de 8-10 mm.
Su cara superior es libre y posee una depresión a la que denominamos
cúpula o cavidad glenoidea del radio y se corresponde con el cóndilo
del húmero. En la mayor parte de su extensión (por delante, por
dentro y por detrás) tiene una segunda cara articular convexa que se
corresponde con la cavidad sigmoidea del cúbito. Se sostiene por una
porción estrecha del propio hueso de 10 a 12 mm de altura que
denominamos cuello del radio. Es en una de las estructuras óseas que
entra a formar parte de la articulación del codo, que es una
articulación simple que podemos dividir en 3 articulaciones: la
articulación humero-radial, la articulación humero-cubital y la
articulación radio-cubital proximal.
La
Articulación húmero-radial es la que articula la superficie
articular del cóndilo humeral o capítulo del húmero con la cúpula
o cabeza del radio y es una diartrosis de género elipsoide
(condilartrosis).por lo que tiene movimientos de Flexión-extensión,
pronación y supinación.
Todos
sabemos bien que es flexionar o extender el codo, pero para los que
tengan dudas de que es pronar o supinar les diré lo que me
explicaron a mi cuando era niño: "cuando pedimos supinamos y
cuando damos pronamos".
La
cabeza del radio, como cualquier otra parte ósea, puede romperse y
es de eso de lo que pretendo hablar ahora.
Fracturas
de la cabeza del radio
Las
fracturas de la cabeza radial suponen el 1,7 - 5,4 % del total de
fracturas y ocurren en aproximadamente un 18% de los traumatismos del
codo, representando un 33-50% de las fracturas del codo.
Se
ven tanto en adultos como en niños, aunque con mayor incidencia
en los primeros (los niños sin embargo tienen mayor incidencia de
fractura del cuello del radio).
La
relación hombre/mujer es aproximadamente 1:1, aunque los varones
suelen presentar traumatismos de mayor energía y presentar fracturas
más graves y con una mayor presencia de lesiones asociadas. La edad
media es de 45 años: 48 años de media en mujeres y 41 años de
media en hombres.
Estas
fracturas se producen por traumatismos indirectos en los que se
genera una carga axial con el antebrazo en pronación, lo que provoca
habitualmente una fractura de la región anterolateral de la cabeza
radial.
Las
fracturas de cabeza radial y coronoides pueden ocurrir en los
primeros noventa grados de flexión del codo. Los golpes directos con
el codo en flexión producen fracturas de olécranon, mientras que
traumatismo con el codo flexionado por encima de los ciento diez
grados produce fracturas de húmero distal. Sin embargo, las
fracturas de coronoides aparecen fundamentalmente con el codo en
extensión casi completa (flexión de 0 a 35º) mientras que las
fracturas de cabeza radial, además de ocurrir en ese arco de
movilidad, pueden seguir ocurriendo con mayores ángulos de flexión
del codo (hasta 80º).
La
primera descripción de una fractura de cabeza radial se atribuye a
Berard en 1834 que la encontró por casualidad en una autopsia.
Auguste Bérard Fue hijo de un excelente
cirujano que fue jefe de cirujanos en el Hospital Saint-Antoine y
hermano de Pierre Honoré Bérard, otro médico. Nació en Varrais
una pequeña villa cercana a la ciudad de Saumer (en Maine-Loire) el
1 de agosto de 1802.
Se educó
en parís donde también estudió medicina y residió toda su vida.
Se graduó el 2 de marzo de 1829 con la tesis “De la luxación
espontánea de l'occipital sur l’atlas et de l’atlas sur l’axis”
e inmediatamente
comenzó a trabajar como médico haciendo su internado y la
residencia externa en el Hospital des Veneriennes, el Hospital
Saint-Antoine, la Salpêtrière, el Hospital Necker y en la Pitié.
Al terminar su trabajo en estos hospitales fue ayudante y agregado de
la facultad de anatomía siendo suplente
de muchos profesores de cirugía que se veían incapaces de cumplir
con las obligaciones de su cargo. Tras esto dio clases de anatomía y
cirugía tanto públicas como privadas y ocupó cuatro cátedras en
la facultad durante el mismo periodo. En 1842 ocupó tras un reñido
concurso la plaza de Cirujano clínico del fallecido Louis Joseph
Sanson. Fue uno de los cirujanos mas populares e influyentes de
París. Sus contribuciones quirúrgicas incluyeron el tratamiento de
fracturas, estafilorofia (reparación quirúrgica de paladar
hendido), irrigación continua de heridas, etc. Con Charles-Pierre
Denonvilliers (1808–1872), fue coautor del aclamado Compendium de
chirurgie pratique, de la cual solo una parte del trabajo había sido
emitida antes de la muerte de Bérard. Entre sus otros escritos se
encuentran numerosos artículos en el Dictionnaire de médecine. En
1838 se convirtió en miembro de la Académie nationale de médecine.
Clinicamente
la fractura se presenta con dolor, edema y limitación funcional del
codo. El dolor es intenso a la palpación de la cabeza radial,
como es lógico, y puede aumentar con la supinación
contra-resistencia.
La
cabeza del radio puede romperse de muchas maneras, por lo que los
médicos han intentado clasificarlas. Como ya hemos visto en mas de
una ocasión, el afán clasificatorio de los médicos a lo largo de
la historia ha hecho que haya varias clasificaciones médicas para
los distintos problemas dignósticos con los que se encuentran. Las
fracturas de la cabeza del radio no iban a ser menos.
En
el caso de las fracturas de la cabeza del radio la primera
clasificación data de 1924 y se debe a Speed que se basó en el
grado de afectación ósea (es decir, si era marginal o completa) y
en el grado de desplazamiento.
Kellog
Speed nació el 17 de enero de 1879 en Cleveland y se licencio en
Ciencias en la Universidad de Chicago, 1901 y en química en
1901-1902. Finalmente se hizo Doctor en Medicina por el Rush Medical
College en 1904. Comenzó a trabajar al año siguiente en Chicago,
1905 con un antiguo profesor de cirugía de la Universidad de
Illinois que en ese momento era profesor emérito de cirugía clínica
y asistiendo al cirujano Highland Park en el hospital de Lake Forest.
Su principal interés se centró en el tratamiento de las fracturas,
siendo durante más de 20 años presidente del Comité Regional de
Fracturas de Chicago del Colegio Americano de Cirujanos. Fue uno de
los pioneros en la colocación de equipos de primeros auxilios para
fracturas en automóviles y ambulancias de la policía de Chicago.
Como
curiosidad aquí os muestro uno de los sistemas de tracción que
utilizaba en las fracturas de miembros inferiores.
Sobre
el tratamiento de la fractura de la cabeza del radio, acuñó está
máxima "A menos que la fractura sólo tenga un trazo de
fractura no desplazado, la resección primaria es lo indicado"
Un
año más tarde, en 1925, Cutler presentó una segunda clasificación
que ha sido la base de todas las clasificaciones posteriormente
utilizadas. Este hombre clasificaba las fracturas de la cabeza del
radio en cuatro tipo:
Tipo I
|
Una línea de fractura simple sin
desplazamiento
|
Tipo II
|
Existe separación de uno de los fragmentos
|
Tipo III
|
Fracturas de la cabeza radial en dos o mas
partes
|
Tipo IV
|
Las hoy denominadas fracturas del cuello radial
|
El
Dr. Condict Walker Cutler fue un especialista en cirugía y
enfermedades de la mano. Nació en Morristown, N.J., el 9 de agosto
de 1888 y se graduó en el Columbia College en 1910 y en la Columbia
School of Medicine en 1912. Posteriormente ingresó en el Hospital
Roosevelt, donde trabajó como cirujano y cirujano asesor hasta su
muerte. El Dr. Cutler sirvió en las dos guerras mundiales. Fue
Instructor en Cirugía de 1919 a 1929. De 1939 a 1953 fue director de
cirugía en el Goldwater Memorial Hospital. Fue Jefe del Servicio de
Emergencias Médicas de Manhattan y Coronel en el Cuerpo Médico del
Ejército durante la Segunda Guerra Mundial. Ex presidente de la
Columbia College Alumni Association, continuó participando
activamente en asuntos de exalumnos hasta su breve enfermedad mortal.
Murió en el Roosevelt Hospital
En
1954 Mason publicó la clasificación más utilizada y
universalmente aceptada de fracturas de la cabeza radial. Las
clasificó en tres tipos: no desplazadas, desplazadas y conminutas
Michael
Livingood Mason nació en Rossville, Illinois el año 1895. Estudió
en la Universidad de Northwestern, donde lo reclutó la armada para
asignarlo al 12º Hospital General, que estaba dirigido por personal
de la Escuela Médica de la Universidad de Northwestern, entre los
que se encontraba el Dr. Koch. Alcanzó el rango de sargento de
quirófano y tuvo el privilegio de observar el excelente trabajo del
Dr. Koch, experiencia que le llevó a estudiar medicina. Se doctoró
en anatomía en 1923 y se graduó de la Escuela de Medicina de la
Universidad de Northwestern en 1924. Se convirtió en un experto
cirujano de manos, pionero en el campo de la recuperación de
tendones. Hizo su internado en el Hospital del condado de Cook.
Posteriormente en 1925, viajó a Viena, para estudiar patología.
Este interés en la patología culminó en una serie de tratados de
patología tanto experimentales como clínicos sobre diversos
trastornos quirúrgicos de la mano. Regresó a los Estados Unidos en
1926 y trabajo junto a los Drs. Kanavel y Koch en el Wesley Hospital
y la Northwestern University Medical School. Falleció en Chicago en
el año 1963.
Michael
Livingood Mason
Otro
dato interesante de la biografía de este hombre es que, al igual
que su mujer Alice, era un artista. Ambos fueron alumnos de la
Escuela de Pintura de Verano en Saugatuck, Michigan. Además de
dedicarse a
la cirugía Mason fue pintor y grabador y sus litografías y pinturas
obtuvieron el reconocimiento del Instituto de Arte de Chicago, la
Academia de Bellas Artes de Pensilvania, la Sociedad de Bellas Artes
de Illinois, la Sociedad de Grabadores Americanos, la Sociedad de
Artes Gráficas de los Estados Unidos y estuvieron representados en
cada Exhibición Litográfica de Bienales Internacional de 1950-1956.
Posteriormente
GW Johnston modificó en 1962 la clasificación de Mason para incluir
un cuarto tipo: las fracturas de la cabeza radial complicadas con
inestabilidad del codo.
Tipo I
|
Sin desplazamiento
|
Tipo II
|
Minimamente desplazada con depresión,
angulación e impactación
|
Tipo III
|
Conminuta y desplazada
|
Tipo IV
|
Fractura de la cabeza radial asociada a
dislocación del codo
|
Johansson
añadió a esta clasificación el grado de desplazamiento.
Ninguna
de estas clasificaciones aportaba información sobre recomendaciones
terapéuticas y fue Hotchkiss quien integró todas las observaciones
previas, dejó solmente tres tipos de fractura e incluyó unas
recomendaciones terapéuticas
Tipo de fractura
|
Definición
|
Arco de movimiento
|
Tratamiento
|
Tipo I
|
Sin o con mínimo desplazamiento (<2mm)
|
Limitado por dolor
|
Conservador
|
Tipo II
|
Desplazamiento >2mm o angulación del cuello
reparable
|
No congruente
Bloqueo mecánico
|
Osteosíntesis
|
Tipo II
|
Conminuta (irreparable)
|
Bloqueo mecánico
|
Resección
|
Sin
embargo, existe aún cierta ambigüedad en la definición de
reparable o irreparable o en la distinción entre desplazado y no
desplazado. Además determinados fracturas (parciales articulares,
tipo I o tipo II) pueden ser diagnosticadas erróneamente como más
conminutas y consecuentemente recibir un tratamiento demasiado
agresivo.
Robert
N. Hotchkiss
Robert
N. Hotchkiss nació el 30 de enero de
1937 en Red
Bank, Nueva York pero vivió en
Wheaton desde
1969. Se graduó en la
Universidad Johns Hopkins en Baltimore, Maryland. Fue
Director del
Clinical Research of Hand & Upper Extremity Service, Director del
Translational and External Initiatives, Asistente
asociado de cirugía ortopédica en
el Hospital for Special Surgery.
profesor asociado de cirugía ortopédica
en el Weill Medical College de
la Universidad de Cornell, Consultant in
Orthopedic Surgery en el
Burke Rehabilitation Hospital, Orthopedic Research Fellow en
el Johns Hopkins Hospital, Orthopedic
Biomechanics Visiting Fellow en la
clínica Mayo, Hand and Microvascular
Fellow en el
Raymond M. Curtis Hand Center, Union Memorial Hospital,
Fideicomisario del Hospital de Cirugía Especial y
miembro de la Junta Asesora de 5AM Solutions, Inc. Falleció en su
casa en paz el miércoles 4 de marzo de 2009.
Con
posterioridad, van Riet y cols. Complicaron mas esta clasificación
añadiendo letras como sufijos para expresar la existencia de
lesiones asociadas
“c”
: fractura de coronoides
“o”:
fractura de olecranon
“m”
lesión del ligamento colateral medial
“M”
del LCM que precisa tratamiento quirúrgico
“l”:
lesión del ligamento colateral lateral
“L”
del ligamento colateral lateral que precisa tratamiento quirúrgico
“U”
fractura de cúbito que precisen tratamiento quirúrgico,
“H”
fractura del húmero que precisa tratamiento quirúrgico.
Para
los códigos de tratamiento
“X”,
cuando el tratamiento ha sido la escisión,
“F”,
cuando el tratamiento ha sido la osteosíntesis
“P”
cuando se ha realizado reemplazo de la cabeza radial.
La
definición del desplazamiento ofrecida en este sistema (2 mm,
fragmento mayor de un 30 % de la superficie articular) aunque parece
intuitiva, no ha sido validada de forma adecuada.
Roger
van Riet
Roger
van Riet es un cirujano especializado en codos, que trabaja en el
hospital de Mónica en AZ, Amberes (Bélgica) y actualmente es
presidente de la Sociedad Belga de Hombros y Codos. Es profesor de
cirugía ortopédica en la Universidad de Bruselas. Está afiliado al
Hospital Universitario de Amberes y es miembro activo de la Fundación
de Investigación Ortopédica Mónica (MoRe). El Ha publicado más de
30 capítulos de libros sobre cirugía de codo, más de 70 artículos
revisados por pares y se presenta regularmente a nivel nacional e
internacional. En 2001, el Dr. van Riet completó una beca de
investigación en la Clínica Mayo. Esto dio lugar a un doctorado en
morfología de la cabeza radial y biomecánica en 2004.
Posteriormente, completó una beca clínica para extremidades
superiores con el Profesor Simon Bell y el Dr. Warwick Wright en la
Universidad de Monash en Melbourne (Australia); con el Dr. Greg Bain
en el Royal Adelaide Hospital en Adelaide (Australia) y nuevamente en
la Clínica Mayo con el Dr. Bernard Morrey. En 2015, realizó casi
900 cirugías de codo y recibió aproximadamente 5000 visitas de
pacientes en la clínica.
Visto
lo visto hasta ahora sobre las clasificaciones de la fractura de la
cabeza del radio a lo largo de la historia de la medicina, y lo que
ya he mostrado anteriormente al hablar de la fractura distal del
radio o la fractura del cuello del húmero, creo llegado el momento
de hablare del sistema de codificación de fracturas AO.
Esta
codificación nace precisamente de la necesidad de una clasificación
de las fracturas de los huesos largos que fuese aplicable a todas las
fracturas y universalmente aceptable por todos los cirujanos
ortopédicos ya que todas las clasificacions previas como hemos
podido observar son agrupaciones mas o menos complejas,,
individualistas y descoordinadas entre sí que además han demostrado
ser muy poco eficaces a la hora de establecer comparaciones entre
distintos protocolos de tratamiento de diferentes grupos
profesionales y evaluación de sus resultados.
Para
ello, el Dr Maurice E. Müller crea un sistema clasificación y
codificación de las fracturas de los huesos largos que es útil
además de para documentar las fracturas y comprenderlas en términos
biomecánicos, para la adquisición y el almacenamiento de datos para
la posterior recuperación de los mismos y poder establecer
comparaciones y hacer estudios.
El
sistema mediante el que el cirujano identifica y describe la lesión
del hueso se basa en una anotación alfanumérica que ha de
corresponderle a la fractura junto con un código de colores en las
ilustraciones verde, naranja, y rojo para indicar un grado de
gravedad progresiva.
Para
codificar una fractura los huesos largos se dividen en un segmento
diáfisario, y dos metaepifisarios. Los límites entre el segmento
medio (diafisario) y los segmentos extremos no hacen distinción
entre epífisis y metáfisis sino que se definen por un cuadrado
cuyos lados son de la misma longitud que la parte más ancha de la
epífisis (siendo excepciones el fémur proximal, el húmero
proximal y el segmento maleolar). Se ha de determinar el punto
central de la fractura teniendo en cuenta que en los casos de
fracturas con un fragmento cuneiforme el centro es el lugar donde la
cuña es más ancha y en las fracturas complejas es identificable
solo tras su reducción. Los huesos largos se dividen en tres
segmentos que se numeran de 1 a 3 de proximal a distal. El “tipo”
de fractura se codifica como A si es simple, B si es
multifragmentaria con un fragmento en cuña y C si es
multifragmentaria sin fragmento en cuña. Las fracturas de los
segmentos 1 y 3 hay que recordar que son tipo A si son
extraarticulares, Tipo B si son parcialmente articulares y Tipo C si
la fractura es articular completa.
Dicho
esto, os diré que la AO recoge en su sistema de clasificación de
fracturas las fracturas de la cabeza radial bajo los epígrafes B2.1,
B2.2 y B2.3
Maurice
Edmond Müller nació en Biel, Suiza el 28 de Marzo de 1918, donde
también fue a la escuela. Estudió medicina en las universidades de
Neuchâtel, Berna, y Lausana y fue doctorado por la Universidad de
Zürich en 1946. En 1944, recibió la visita de un paciente con
fractura de hueso tratada por el cirujano alemán Gerhard Küntscher,
quien la había fijado utilizando un clavo implantado. Esta y otra
visita de un paciente que tenía un implante de cadera hecho en París
determinó que Müller especializara en cirugía ortopédica. Después
de haber trabajado en Jimma, en Etiopía, en Liestal, en Friburgo y
en Zürich, en 1960 dirige el departamento de ortopedia y
traumatología de St. Gallen. De 1963 a 1980 fue profesor de cirugía
ortopédica en la Universidad de Berna y Director de Ortopedia y
Traumatología en el Hospital de Berna. En 1958, cofundó la AO
Foundation (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, llamada más
adelante por los países anglosajones Association for the Study of
Internal Fixation. Inspirado por el trabajo del cirujano belga Robert
Danis, dedicó dos años al desarrollo de implantes y nuevas
herramientas de fijación. En 1967, fundó otra empresa, Protek AG,
para distribuir sus prótesis de maluc. El año 1968 creó la
Fondation Maurice E. Müller (FMEM) para la formación continua. En
1990, la compañía fue vendida a Sulzer Medica.
Maurice
Edmond Müller
Maurice
Müller fue un mecenas importante de las artes. El 24 de agosto de
2002, la Sociedad Internacional de Cirugía Ortopédica y
Traumatología (Sicot) lo nombró "Cirujano Ortopédico del
Siglo" en un congreso de San Diego. fundó, conjuntamente con
Martha Muller y los herederos de Paul Klee, el Zentrum Paul Klee en
Berna y también fue el mecenas fundador del museo infantil Creaviva
de la misma ciudad. Murió el 10 de mayo del 2009.
Creo
que con esto hemos hecho un buen repaso a la historia de la fractura
de la cabeza del radio y sus clasificaciones.
Respecto
al tratamiento de las fracturas de la cabeza del radio existen
múltiples controversias debido a su disposición intraarticular y a
su participación en todos los movimientos del codo. Se acepta la
actitud conservadora en el tipo I de Mason o en un Tipo II si tiene
una angulación menor a 30 grados, con compromiso menor al 30%
de la superficie articular del radio. En las fracturas Tipo III y
IV de Mason está indicada la reducción cerrada con fijación y en
las Tipo IV reducción abierta y en algunos casos, retirada de
fragmentos óseos o incluso puede requerir escisión completa de
la cabeza del radio si si hay conminución, con la finalidad de
conseguir una movilización precoz. La controversia aparece cuando
nos encontramos con fracturas tipo II con desplazamiento de los
fragmentos en la cabeza radial. La indicación quirúrgica en qué
momento realizarla, el tiempo de inmovilización postoperatoria, la
necesidad de rehabilitación precoz y la posibilidad de tratamientos
alternativos como son la osteosíntesis interna o la sustitución
protésica son conceptos en continuo debate.
Si
queréis ver como se aproxima el Dr van Riet al tratamiento de esta
fractura podéis leer este
escrito enel que explica como seenfrenta él al tratamiento de unafractura de la cabeza del radio
Ahora
os presento una imagen de una fractura de codo que atendí el otro
día en una guardia. Se trataba de un paciente varón que había
caído accidentalmente de la moto con el brazo derecho
medio-extendido y flexión de la mano. Presentaba dolor, edema y
limitación funcional del codo derecho que aumentaba claramente con
palpación de la cabeza radial y la supinación contra
resistencia.
Radiológicamente
se apreciaba la siguiente imagen:
 |
Como
estaba ante una fractura tipo 2 de Mason y el tratamiento es
conservador, se le indicó al paciente cabestrillo, analgesia y fue
dado de alta con una cita preferente para las consultas externas de
traumatología.
