Fractura distal del radio: algo de su historia y clasificaciones

De los huesos que tenemos en el antebrazo, el radio es el de mayor tamaño y no es raro que se fracture. De hecho, el radio es el hueso del antebrazo que con mas frecuencia se fractura. La fractura de la muñeca, suele conllevar la fractura de la extremidad distal del radio y esta puede ser de diversas formas y con diversas implicaciones clínicas, funcionales y quirúrgicas.

Las fracturas de la extremidad distal del radio representan la sexta parte de las fracturas que se atienden en una consulta de Traumatología y son una de las consultas mas frecuentes en los servicios de urgencias hospitalarias. Se estima que en un solo año 16 hombres y 37 mujeres de cada 10.000 habitantes presentan una de estas fracturas. La mayor incidencia ocurre entre los 49-69 años y es mas frecuente en mujeres. No se ha visto que haya una fractura tipo para cada grupo de edad, pero sí se conocen varios tipos desde hace mucho tiempo y por lo tanto ha habido varias clasificaciones de estas fracturas a lo largo de la historia de la medicina.

La causa más frecuente de estas fracturas es la simple caída, las precipitaciones y los accidentes de tráfico.

La primera descripción de una fractura de tercio distal del radio y de como debería hacerse su tratamiento para no dejar deformidades y secuelas funcionales, suele decirse que se debe Abraham Colles, sin embargo fue el francés Pouteau (1783) el primero que describió esta fractura, 41 años antes por lo que en la literatura europea se designa como Fractura de Pouteau-Colles.

Estas fracturas de muñeca que describieron Colles y Poteau eran fracturas extraarticulares del radio con diversos grados de angulación dorsal (vértice volar), desplazamiento dorsal, traslación radial y acortamiento radial, lo que da a la muñeca del paciente la característica imagen que se ha descrito como deformidad "en dorso de tenedor". Más del 90% de las fracturas del extremo distal del radio presentan este patrón y su mecanismo de producción es una caída sobre la mano en hiperextensión y desviación radial, con el antebrazo en pronación. Cuando estas fracturas son intrarticulares suelen verse en personas jóvenes con traumatismos de alta energía; siendo más frecuentes las lesiones asociadas, ya sean estas lesiones nerviosas, del carpo o del cúbito distal, así como de la articulación radiocarpiana o la radiocubital distal.

Claude Pouteau fue un médico Francés quennació en Lyon en 1724 y murió en el mismo lugar en 1775. Fue un cirujano experto en la estracción quirúrgica de piedras de la vejiga y el tracto renal, intervención que por aquel entonces se realizaba sin anestesia, por lo que era esencial ser rápido y preciso. Se hizo realmente famoso por su baja tasa de mortalidad durante esta intervención (solamente un 2,5%). Pero no solo era buen cirujano por su técnica y conocimientos de anatomía, es que además se lavaba las manos. Ciertamente fue Pouteau uno de los primeros médicos en señalar que el lavado de manos reducía la "sepsis puerperal" en las mujeres después del parto y que la gangrena hospitalaria se podía producir por contacto directo con las manos sucias del cirujano. Las memorias de Pouteau se publicaron póstumamente en 1783 y es en el segundo volumen de estas memorias en el que se registra su descripción de la fractura del extremo distal del radio con "inclinación dorsal del fragmento distal".

Abraham Colles nació en Irlanda en 1773, estudió en el Trinity College en Dublín, se graduó en Medicina en Edimburgo y estudió en Londres, donde conoció y fue alumno destacado de Sir Astley Paston Cooper, del que hablé algo cuando presenté un caso de obstrucción intestinal por bridas y probablemente lo haya mencionado alguna que otra vez mas hablando de cirugia vascular o de la aórta, ya que en 1817 se atrevió a intervenir un aneurisma de aórta y fue una de las cosas por las que pasó a la historia como uno de los primeros cirujanos vasculares. Describió la fascia perineal y dio nombre a lo que se llamo la Ley de Colles que aseguraba que una madre afecta de sifilis y asintomática podía transmitir la enfermedad al hijo recien nacido que si desarrollaría la enfermedad a temprana edad sin incidir ello de manera alguna en la enfermedad de la madre. La importancia de esta ley nacida de la observación directa de casos clínicos es que la hizo antes del descubrimiento de las espiroquetas como agente causal de la enfermedad.

 

 Abraham Colles

La descripción de la fractura distal del radio que lleva su nombre, fue publicada en 1814, cuando Colles tenía 41 años de edad y es fruto también de la observación y la perspicacia clínica. Hasta aquel entonces la mayoría de las fracturas del tercio distal del radio pasaban sin diagnosticar porque en ellas no se apreciaba crepitación ósea, y se daban por luxaciones, siguiendo las descripciones de otro médico francés eminente anatómista y excelente cirujano llamado Pierre Joseph Desault. Colles sin embargo se atrevió a llevar la contraría a Desault y dijo que “Mientras la ausencia de crepitación y de otros síntomas de fractura hace el diagnóstico extremadamente difícil, la asociación del grosor de esta parte del radio que junto a la movilidad de la articulación con el carpo y el cúbito me hacen pensar en la posibilidad de una fractura en esta parte del hueso”. Seguro de sus observaciones se atrevió a mencionar la frecuencia de esta lesión y enfatizar la diferencia con la luxación de muñeca “No puedo concluir estas observaciones sin remarcar que estas opiniones están basadas en los casos que he observado, considero que es por mucho la lesión más frecuente que sucede en la muñeca o en el extremo carpal del radio y cúbito. Durante 3 años no he observado una sola luxación descrita por Desault del extremo inferior del radio, mientras que he tenido la oportunidad de ver un vasto número de fracturas del extremo distal del radio” . Colles dejó otra frase sobre este tema de las fracturas de la muñeca que ha pasado a la historia: «su consolidación sólo significa que el miembro volverá en un futuro a disfrutar de una libertad perfecta en todos sus movimientos y exento de dolor. Sin embargo, la deformidad permanecerá inalterada a lo largo de la vida».

A mi me queda claro que además de ser un gran cirujano Colles era un clinico inteligente y perspicaz. Fue presidente del Colegio Irlandés de Cirujanos en 2 ocasiones y murió en 1843 por un enfisema pulmonar a sus 70 años.

Sin embargo, posteriormente a la descripción y trabajo de Colles, Guillaume Dupuytren (1777 - 1835) otro eminente patólogo y cirujano francés que entre otras cosas se hizo famoso por los procedimientos quirúrgicos que describió para corregir la fibrosis de la fascia palmar de la mano con retracción de los dedos (enfermedad conocida posteriormente como enf de Dupuytren) todavía consideraban toda deformidad traumática de la muñeca como una luxación del carpo. 

Incluso Joseph François Malgaigne (1806-1865), el primer cirujano en introducir el uso de éter en la anestesia quirúrgica en Francia, que publicó en 1847 el Traité des fractures et des luxations y que se hizo famoso entre otras cosas por describir una fractura vertical de la pelvis con luxación sacroilíaca bilateral y fractura de las ramas púbicas que ahora lleva su nombre y por idear un método de amputación del pie en el que se conserva el astrágalo y que también lleva su nombre, seguía aparentemente infradiagnosticando y minusvalorando las fracturas del tercio distal del radio.

Joseph François Malgaigne

Hubo de ser un alumno de Dupuytren, Jean-Gaspard Goyrand, el que describiría lo que llamamos la fractura de Colles invertida y que consiste en una fractura de la extremidad distal del radio con desplazamiento  volar (o plamar, que es lo mismo) de la mano y del fragmento distal del radio y con angulación palmar, dando a la mano del paciente una imagen que se ha descrito como "deformidad en pala de jardinero”. El mecanismo de lesión de esta fractura es también una caída sobre la mano pero en esta ocasión con la muñeca en flexión y el antebrazo fijo en supinación. Esta fractura es inestable y frecuentemente necesita reducción abierta y fijación interna debido a la dificultad para mantener una reducción cerrada adecuada. Posteriormente se ha conocido como fractura de Goyrand-Smith debido a que otro médico irlandés también la había descrito. Parece que a los médicos franceses se les adelantaban en descripciones traumatológicas los irlandeses, pero las publicaciones médicas de estos no eran tan conocidas como sus Whiskyes.

Como curiosidad diré que Goyrand además de médico y cirujano desde 1838 hasta 1848 y alumno de Dupuytren, fue el vicealcalde de Aix-en-Provence. Un ejemplo en toda regla de médico metido en política, algo que yo personalmente detesto.

Pero el interés por las fracturas del tercio distal del radio no había hecho mas que comenzar.

RheaBarton, cirujano ortopédico americano describió en 1838 en Filadelfia las fracturas del reborde articular radial, distinguiendo dos tipos: una fractura marginal dorsal, que posteriormente fue conocida como "Fractura de Barton” y otra fractura marginal palmar ó “Fractura de Barton invertida”. La fractura de Barton es causada por una caída con la muñeca en dorsiflexión con el antebrazo fijo en pronación lo que hace que aumente la fuerza de compresión del carpo en el borde dorsal. Se debe a un mecanismo de cizallamiento que ocasiona una luxofractura o una subluxación de la muñeca en la cual el margen dorsal o volar del radio distal acompaña en su desplazamiento al carpo y la mano. Casi todas las fracturas de este tipo son inestables y necesitan reducción abierta y fijación interna con una placa y tornillos, pero en ocasiones la fractura se puede tratar de manera conservadora

Jonathan Hutchinson (1871 - 1960), médico inglés que destacó como cirujano, dermatólogo, venereólogo y oftalmólogo y sumamente famoso por sus trabajos sobre la sífilis y varias enfermedades dermatológicas, describió la tríada que lleva su nombre y que permitía el diagnóstico de la sífilis congénita: dientes mellados, sordera y queratitis intersticial y si no me equivoco de persona, también describió una fractura que ocurría entre conductores cuando arrancaban los coches con motor de arranque de manivela y esta daba con el retroceso en la palma de la mano con la muñeca flaxionada; es la conocida como “fractura del chofer”, fractura cuneana externa o fractura de la estiloides radial. Esta es una fractura avulsiva en la cual los ligamentos extrínsecos permanecen unidos al fragmento de la estiloides. También puede ser secundaria a un traumatismo directo. El mecanismo de lesión es una compresión del escafoides sobre la apófisis estiloides con la muñeca en dorsiflexión y desviación cubital. Puede afectar a toda la estiloides o sólo a sus porciones dorsal o volar. Con frecuencia se asocia a lesiones de los ligamentos intercarpianos (disociación escafosemilunar, luxación perisemilunar) y suele precisar la reducción abierta con fijación interna.

las observaciones de Colles, Barton, Smith, Pouteau y Goyrand fueron realizadas en cadáveres pero sus descripciones sobre la morfología de las fracturas de radio distal han servido de guía para los cirujanos durante más de 150 años. Una vez desatado el interés de los médicos por las fracturas del tercio distal de radio apareció una verdadera obsesión de los traumatólogos por clasificarlas, ya que algunas son más difíciles de tratar que otras y las consecuencias o secuelas también. Pero el problema que tenemos hoy en día, es que hay casi tantas clasificaciones de estas fracturas como tipos de las mismas.

La primera clasificación se debe a Ehalt (1935) que describió 54 tipos de fracturas, haciendo una clasificación de las mismas que es practicamente inutil por su complegidad. Por el contrario, Gartland y Werley en 1951 se pasaron de simplistas y las clasificaron solamente 3 grupos:

Tipo 1 - Fracturas extraarticulares

Tipo 2 - Fracturas intraarticulares no desplazadas

Tipo 3 - Fracturas articulares desplazadas.

La clasificación por la que mas se conoce a Garland es sin embargo la clasificación de las fracturas supracodileas del húmero en los niños, que sí ha demostrado ser muy útil. Pero esto no es tema que nos ocupe ahora.

Lidström propuso una clasificación basada en el desplazamiento de los fragmentos óseos, la afectación o no de la articulación y presencia o no de conminución, haciendo los siguientes grupos:

1 Fractura no desplazada

2. Fractura desplazada

2a Extraarticular con angulación dorsal

2b Intraarticular con angulación dorsal y conminución

2c Extraarticular con angulación dorsal y desplazamiento dorsal

2d Intraarticular con angulación dorsal y desplazamiento dorsal

2e Intraarticular con angulación dorsal, desplazamiento dorsal y separación de los fragmentos

Sarmiento en 1962 también hace su clasificación basándose en el desplazamiento radiológico de los segmentos, como Lindström.

Castaing hizo una clasificación basada en el mecanismo de la fractura, el desplazamiento de la extremidad distal del radio y el número de fragmentos distales. Esta clasificación sigue siendo a pesar de sus mas de 30 años la mas utilizada por la escuela francesa y es la que yo en tiempos me aprendí.

0 Sin desplazamiento 1 Sin conminución posterior 2 Con conminución posterior + tercer fragmento 3 Fractura en T frontal o bimarginal 4 Fractura en T sagital 5 Fractura cuneana externa

6 Marginal posterior 7 Marginal anterior 8 Fractura de Goyrand 9 Fractura en cruz 10 Fractura de ambos huesos (radio y cúbito)

Older en 1965 clasificó las fracturas en 4 grupos basándose en el grado de desplazamiento, angulación dorsal, acortamiento del radio distal y presencia y extensión de conminución del córtex dorsal metafisario. Jenkins en 1989 hace su clasificación atendiendo exclusivamente al grado de conminución del radio distal.

Frykman utiliza como criterio principal para su clasificación la afectación de las superficies articulares radiocarpianas y radiocubitales. Pero esta clasificación no evalúa la conminución, no refleja el desplazamiento dorsal o palmar de los fragmentos y no establece relación con las indicaciones del tratamiento. Resultan cuatro grupos con dos tipos de fractura cada uno, según el compromiso o no cubital.

• Tipos I y II no muestran ninguna afectación de las superficies articulares
• Tipos III y IV muestran afectación de la articulación radiocarpiana
• Tipos V y VI muestran afectación de la articulación radiocubital
• Tipos VII y VIII muestran afectación de ambas superficies articulares.

Clasificación de Frykman

Charles P Melone JR, un cirujano ortopédico especialista de la mano hace una clasificacion basándose en el mecanismo de lesión y el grado de afectación del radio distal (excluyendo el cúbito distal):

• Tipo 1: Fracturas muy poco conminutas y estables tras una reducción cerrada.
• Tipo 2a: Fracturas con desplazamiento significativo del complejo medial, conminución de la metáfisis e inestabilidad;incluye a las fracturas con fragmento “diepünch”.
• Tipo 2b: Fracturas con fragmento “die-pünch” que no se pueden reducir por métodos cerrados.
• Tipo 3: Fracturas con desplazamiento e inestabilidad similar a la tipo 2 con la adición de un fragmento en punta en el eje radial y que se proyecta dentro del compartimento flexor.
• Tipo 4: Fracturas con afectación grave de la superficie articular del radio. Los fragmentos dorsal y palmar mediales muestran gran separación o rotación o ambos, y pueden extender la lesión hacia las partes blandas, incluyendo lesiones nerviosas.
• Tipo 5: Fracturas polifragmentadas por traumatismos de alta energía. Fue añadido en 1993.

Porter en 1987 hace una clasificación mas sencilla que describe solamente fracturas extraarticulares y de trazo metafisario. Las divide en: fracturas sin desplazamiento, fracturas dorsales sin desviación radial y fracturas dorsales con desplazamiento radial.

Cooney propone una Clasificación Universal basada en la presencia o ausencia de afectación articular, estabilidad y reductibilidad de la fractura. Distiguiendo cuatro tipos y dentro del 2 y 4 varios subtipos

En la Clínica Mayo desarrollaron una subclasificación de las fracturas intraarticulares porque según ellos Melone no explicaba todos los tipos de fractura.

• Tipo 1.- Fracturas articulares sin desplazamiento (similar a las fracturas tipo 1 de Melone)
• Tipo 2.- Afectan a la superficie articular opuesta al escafoides
• Tipo 3.- Afectan la superficie articular opuesta al semilunar y pueden incluir la fosa sigmoidea de la ARCD.
• Tipo 4.- Afectan a las fosas del escafoides y del semilunar.

Fernández y Geissler elaboraron la Clasificación de la Asociación para el Estudio de la Fijación Interna. La idea básica es aplicar el sistema que utilizó Weber en 1972 para las fracturas maleolares del tobillo clasificándolas de mejor a peor pronóstico en A, B y C, pero trasladando el sistema a las fracturas distales del antebrazo

Grupo A. Extraarticulares puras. Fracturas que no afectan a las superficies articulares del radio, como en los tipos I y II de la clasificación de Frykman.

Grupo B. Intraarticulares simples, con continuidad parcial mantenida entre epífisis y metáfisis.

Grupo C. Fracturas con fragmentos múltiples conminutas.

Lo malo de esta clasificación es que no considera el estado de la apófisis estiloides cubital en la mayoría de las categorías. Tampoco tiene en cuenta, como otras clasificaciones, las lesiones de las partes blandas asociadas, del cartílago articular, y de los ligamentos radiocarpianos, cubitocarpianos e intercarpianos.

Fernández publicó en 1991 una clasificación simplificada que separaba las fracturas en función del mecanismo de lesión :

• Tipo 1.- Fracturas con desviación de la metáfisis, en las que una cortical está rota y la otra hundida o conminuta, en función de las fuerzas ejercidas durante la caída. Son fracturas extraarticulares.
• Tipo 2.- Fracturas parcelares: marginales dorsales, palmares y de la estiloides radial.
• Tipo 3.- Fracturas por compresión de la cara articular con impactación del hueso subcondral y metafisario (fracturas conminutas intraarticulares del radio distal).
• Tipo 4.- Fracturas por avulsión, en las que los ligamentos arrancan una porción del hueso, incluyendo las estiloides radial y cubital.
• Tipo 5.- Representa combinaciones de fracturas por distintos mecanismos, torsión, acortamiento, compresión, avulsión y en él se incluyen las fracturas por traumatismos de alta energía.

Calandruccio en el 2001 propone una nueva clasificación:

1. Extraarticular:

1.1. No desplazada o reducida

1.2. Desplazada, dorsal, de fragmentos grandes o de fragmentos pequeños (conminución) y palmar, de fragmentos grandes, con desgarro vertical, o con fragmentos pequeños (conminución).

2. Intraarticular:

2.1. No desplazada o reducida.

2.2. Desplazada: estiloides radial, con fragmentos dorsales (fragmentos grandes, fragmentos pequeños, conminución), fragmentos palmares, fragmentos dorsales y palmares, de fragmentos dorsales grandes, fragmentos dorsales pequeños y depresión central.

Finalmente Abad J. M. , García de Lucas F. , Delgado P. J. Y Fuentes A. de la Unidad de Cirugía de la Mano y Miembro Superior del Hospital FREMAP. Centro de Prevención y Rehabilitación de Majadahonda. En Madrid de la Unidad de Cirugía de la Mano de la Clínica Cemtro de Madrid proponen una nueva clasificación para el entorno de la patología del accidente laboral muy util por las orientacions sencillas que da para el manejo de estas fracturas:

I. Fracturas sin desplazar (articulares o extraarticulares)

Son fracturas estables y subsidiarias de tratamiento conservador, con la aplicación de inmovilización inmediata sin necesidad de manipulación previa

II. Fracturas desplazadas (articulares o extraarticulares)

II-A: Fracturas con poco desplazamiento

Son fracturas estables, en las que la radiología se acerca a la normalidad aunque exprese daño. Articulares o extraarticulares todas son subsidiarias de tratamiento conservador. En estos casos se podrá considerar según criterios personales alguna maniobra o manipulación, para mejorar la radiología inicial con la posterior inmovilización de la fractura. No existirá riesgo de desplazamiento secundario.

II-B: Fracturas simples con desplazamiento

Presentaran una sola línea de fractura y ya sean intra o estraarticuares serán consideradas como potencialmente inestables y serantratadas inicialmente con maniobras de reducción cerradas haciendo un seguimiento radiológico en los primeros días muy riguroso. Los controles se realizaran en plazos inferiores a los tres días hasta confirmar la estabilidad o la ausencia de movimiento de la fractura. En caso de apreciar desplazamiento de los fragmentos, se procederá a una nueva e inmediata reducción con la aplicación de algún tipo de fijación que normalmente será simple y cerrada, salvo mejor criterio del autor.

II-C: Fracturas complejas con desplazamiento

Son fracturas con dos o más trazos de fractura con alteraciones radiológicas considerables expresión de una fractura grave, por lo que se deberá aplicar tratamiento quirúrgico.

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Ahora ha llegado el momento de explicar que ha sido lo que me ha llevado a revisar la historia de las fracturas del tercio distal del radio y sus clasificaciones en el primer momento que tuve libre tras la guardia de ayer. Pensaba yo que los médicos siempre estamos haciendo clasificaciones de las enfermedades y las patologías para encontrar una manera de facilitar la buena atención y mejor tratamiento de nuestros pacientes. Queremos clasificaciones que tengan valor diagnóstico, pronóstico o terapeútico; que nos ayuden en los diagnósticos o a decidir cual es la mejor vía para dejar las menos secuelas posibles y corregir o devolver la función perdida lo mejor posible. Pensaba esto precisamente contemplando la radiografía de una fractura de muñeca de una paciente, recordando que había estudiado alguna clasificación de estas fracturas pero que debía revisar el tema para refrescar conocimientos y no dejar que se atrofie mas mi cerebro poco a poco simplemente trabajando. También pensaba en lo poco que saben los pacientes de estas cuitas nuestras de los médicos y porque nuestra manía de clasificar suele tener su fin principal en ellos, los pacientes. Tanto desconocen del tema que en ocasiones hacen de la manera mas tonta que nuestros esfuerzos en este sentido valgan de poco.

Digo esto porque precisamente la fractura de muñeca que atendí consultó pasadas tres semanas de la caída. Estuvo aguantando el dolor y la tumefacción como una besta brava y sin importarle aparentemente la deformidad grotesca de su muñeca, hasta que decidió que ya estaba bien.

En el momento de la consulta ya poco importaba como clasificar la fractura, pues estaba parcialmente consolidada y solo cabían dos actitudes que lo simplificaban todo: no hacer nada y aceptar la perdida de función y la deformidad o de forma ordenada prepararla para romper de nuevo el hueso de forma controlada por el médico (lo que denominamos una osteotomía) y después jugar al mecano (es decir, poner placa y tornillos) intentando devolver lo mejor posible forma y función. Claro está que esto si se hace, ha de hacerse en quirófano.

No voy a entrar en los detalles quirúrgicos de la osteotomia y los tornillos y placas que se utilizan para estas fracturas de muñeca, porque no se del tema y simplemente os mostraré la imagen de la fractura y después un vídeo de una de estas intervenciones que pude encontrar en la red 

Raglius alboacuminatus

Hoy hablaré de una chinche del Infraorden Pentatomomorpha, Superfamilia Lygaeoidea y que como Beosus maritimus del que ya he hablado, pertenece a la Familia Rhyparochromidae

Recordemos que comúnmente a muchos de los insectos pertenecientes a la familia Rhyparochromidae se les conoce como insectos de la semilla y son pequeños, generalmente marrones o moteados y con los fémures delanteros normalmente grandes. La familia incluye dos subfamilias (Plinthisinae y Rhyparochrominae), 368 géneros y más de 1.800 especies. Las tribus y géneros que nos podemos encontrar dentro de la Subfamilia Rhyparochrominae ya las enumeré cuando hablé de Beosus maritimus, por lo que no las voy a repetir ahora.

El género Raglius Stål, 187, perteneciente a la tribu Rhyparochromini de la Subfamilia Rhyparochrominae es el que ahora nos incumbe. En la Peninsula iberica solo podemos encontrarnos con cuatro especies pertenecientes a este género:

• Raglius alboacuminatus
• Raglius confusus
• Raglius pineti
• Raglius tristis

Raglius alboacuminatus

Esta especie se distribuye desde el norte de África a Europa, con la excepción del norte y de este a oeste de Siberia y Asia Menor en la región del Caspio. En los Alpes, se encuentran solo en los valles. Fue introducido por los humanos también en América del Norte. Habitan diversos ambientes cálidos y secos o moderadamente húmedos, preferentemente con suelos calcáreos y vegetación de hoja caduca de árboles de coníferas, siendo frecuente encontrarlos en los bordes del bosque, claros, césped magra o tierras de barbecho.

Los adultos miden de 5.4 a 6.3 mm y son de color predominantemente negro con un llamativo patrón de color marrón rojizo y blanco en la hemieletria y el tercio posterior del pronoto. En el Cuneus del hemielitro hay una gran mancha blanca, tanto en individuos con alas acortadas (bbraquipteros) como en individuos con las alas completamente desarrolladas.



Los animales a menudo viven bajo labiadas (Lamiaceae) pero al parecer no están vinculadas a cultivos alimentarios específicos. Tanto las ninfas como los imagos permanecen casi por completo en el suelo y rara vez se suben a las plantas para chupar las semillas maduras. Los Imagos pasan el invierno bajo la corteza suelta o madera muerta. Con frecuencia, los animales se juntan formando grandes agregaciones, aunque también se les puede ver en verano junto a las ninfas. No están completamente inactivos durante la hibernación y pueden estar activos a temperaturas más altas en enero y febrero. El apareamiento tiene lugar especialmente en mayo. Las hembras ponen sus huevos individualmente en la cama del suelo. Las ninfas se pueden ver principalmente en junio y julio, la nueva generación de animales adultos a partir de julio. En años favorables, una segunda generación con animales adultos a partir de septiembre.

Conocemos 8 subespecies de Raglius alboacuminatus:

Raglius alboacuminatus acuminatus Goeze, 1778

Raglius alboacuminatus alboacuminatus (Goeze, 1778)

Raglius alboacuminatus bicolor (Horvath & G., 1911)

Raglius alboacuminatus flavatus (Horvath & G., 1882)

Raglius alboacuminatus funereus (Puton & A., 1878)

Raglius alboacuminatus implagiatus (Stichel & W., 1957)

Raglius alboacuminatus josifovi Linnavuori & Heiss, 2008

Raglius alboacuminatus nigrus (Michalk, 1938)



Micrelytra fossularum

Presentaré ahora a una especie de insecto perteneciente al Orden de los hemípteros, Suborden heterópteros, Infraorden Pentatomorpha y Superfamilia Coreoidea.

Sabemos que esta Superfamilia la clasificamos en 5 Familias:

• Familia Alydidae
• Familia Coreidae
• Familia Hyocephalidae
• Familia Rhopalidae
• Familia Stenocephalidae

La Familia  a la que pertenece la especie es la Familia Alydidae Amyot y Serville, 1843

Los alídidos son chinches muy similares a los Coreidae de las que conocemos unas 250 especies agrupadas en 40 géneros. Se distribuyen por las regiones más templadas y cálidas de la Tierra (zonas tropicales y subtropicales) pudiendo encontrarse en Europa solamente unas 10 especies y sólo 2 de de ellas fuera de la región mediterránea. Habitan fundamentalmente hábitats áridos y arenosos como eriales de influencia marítima y zonas despejadas por acciones antrópicas donde la cubierta vegetal es principalmente de herbáceas oportunistas. Su principal alimento son las semillas, pudiéndolas encontrar sobre gramíneas y leguminosas. Algunas especies son plagas del arroz y del mijo.

Se caracterizan por una cabeza ancha, generalmente de igual longitud y anchura que el pronoto y el escutelo, con dos ojos compuestos globulares y prominentes. También poseen ocelos. Tienen una longitud de 10-12 mm, y tienen cuerpos esbeltos, delgados y de colores apagados. Algunas tienen patas largas y muy delgadas. Los últimos segmentos de las antenas son alargados y algo curvos. El fémur de las patas posteriores presenta varias espinas robustas y el tarso tiene tres segmentos. La mayoría de las especies poseen hemiélitros bien desarrollados, que les permiten volar con facilidad, pero en algunos son vestigiales. Muchas especies se parecen a las hormigas, pero otras a la avispas. Tienen glándulas olorosas bien desarrolladas que pueden producir olores todavía mas fuertes que las chinches hediondas.

Ponen sus huevos en el suelo y la hojarasca, siendo las larvas de algunas especies mirmecomórficas es decir, se desarrollan en nidos de hormigas, probablemente consumiendo parte de las reservas de semillas en los hormigueros o en las montoneras de desechos.

La Familia Alydidae la clasificamos en tres subfamilias:

• Alydinae Amyot et Serville, 1843
• Leptocorinae Stål, 1872
• Microelytrinae Stål, 1867 *para algunos es la tribu Leptoscorisini situada dentro de Microelytrinae

En la Península Ibérica, Islas Baleares e Islas Canarias hay una escasa representación de la familia Alydidae, con tan solo siete especies citadas: cinco ibéricas y dos especies que solo se encuentran en las Islas Canarias.

• Alydus calcaratus Linnaeus, 1758
• Camptopus lateralis (Germar, 1817)
• Heegeria tangirica (Saunders, 1877)
• Micrelytra fossularum (Rossi, 1790)
• Nemausus sordidatus (Stål, 1858).

En las Islas Canarias además de C. lateralis y N. sordidatus encontramos:

• Eutethus humilis (Schaum, 1853)
• Tenosius proletarius (Schaum, 1853)

Clave dicotómica de la familia Alydidae en la Península Ibérica, Islas Baleares e Islas Canarias

1a - Cuerpo esbelto, diez veces más largo que ancho. Tibias y fémures traseros rectos y sin espinas. Braquipterismo frecuente..........................................…………………...........Micrelytra fossularum
1b - Cuerpo robusto, menos de diez veces más largo que ancho. Tibias y fémures traseros de otro modo. Braquipterismo ausente ….....................................................................…,............................. 2
2a - Tibias traseras rectas..........................................................................…………....................…... 3
2b - Tibias traseras curvas...............................................................………….................................... 5
3a - Fémures traseros con anillo blanco cerca de la unión con las tibias ............... Eutethus humilis
3b - Fémures traseros sin anillos blancos........................................................................................... 4
4a - Tibias traseras con cinco espinas internas en su parte distal ............…..... Nemausus sordidatus
4b - Tibias traseras sin espinas...........................................................….…............ Alydus calcaratus
5a - Pronoto con dos rayas oscuras longitudinales. Tibia posterior con franjas oscuras y claras alternadas, de igual anchura...................................………………..................... Tenosius proletarius
5b - Pronoto sin rayas oscuras longitudinales. Tibia posterior de otra manera.................................. 6
6a - Fémures traseros con cuatro espinas en su mitad distal.........….................. Camptopus lateralis
6b - Fémures traseros con cinco espinas en su mitad distal, siendo la tercera y cuarta las más cortas, y la segunda la más larga).....................................…............................................. Heegeria tangirica

Micrelytra fossularum (Rossi, 1790)

La palabra Micrelytra deriva del griego"mikros" que significa pequeño + "elytron" que como sabemos significa estuche y hace referencia al primer par de alas coráceas del insecto. Fossularum es palabra que deriva del latín "fossula, -ae" que significa de las fosas.

Esta chinche habita en las regiones mediterráneas: Portugal, España,Francia,Bélgica, Grecia, Italia, Bosnia-Herzegovina, Montenegro, Serbia, Albania, Malta,  Croacia, Eslovenia y Yugoslavia. suele encontrarse en cotas bajas hasta 500 m sobre prados xerófilos, en especial sobre Poaceae, típicamente en el pasto ovillo (Dactylis glomerata). Puede encontrarse caminando rápidamente, sobre cualquier tipo de planta o sobre el sustrato, a los pies de diversos tipos de herbazal, principalmente ricos en gramíneas.

La especie presenta un aspecto esbelto, con un cuerpo muy delgado y largo, alcanzando los 10-12 mm de  longitud, con un importante engrosamiento en el abdomen. Es de color pardo más o menos oscuro, con dos líneas laterales blanco amarillentas o anaranjadas que empiezan en el rostro. Los hemiélitros presentan una delgada línea más clara en el borde externo y se encuentran muy reducidos de tamaño (braquiterismo), quedando interrumpidos hacia la mitad del cuerpo y haciendo al insecto incapaz de volar; aunque se han observado ejemplares alados. Los hemiélitros . Son llamativas sus antenas que alternan los artejos blancos y negros, salvo el extremo de la misma, que es anaranjado o rojizo. Las patas son muy finas y la cabeza es la típica cabeza ancha con ojos protuyentes de la Familia Alydidae, con una probóscide por la absorben los jugos de las semillas que le sirven de alimento.

Las hembras oviponen normalmente entre Abril y Mayo por lo que los adultos suelen verse en Agosto.

La muda de los artrópodos

Los artrópodos terrestres tienen como cubierta exterior un exoesqueleto. siendo la cutícula la capa más exterior de este tegumento. La cutícula se encuentra inmediatamente por encima de la epidermis y siendo segregada por ésta. Es una formación rígida, acelular de estructura compleja y compuesta entre otras sustancias por quitina.

Diferenciamos en ella las siguientes partes:

1) epicutícula, compuesta por proteínas y ceras que evitan la pérdida de agua. La estructura detallada de la epicutícula varía de un insecto a otro. Generalmente, existe una capa de cuticulina interna, una capa serosa y con frecuencia una capa de cemento.

2) procutícula, que es mas gruesa y se puede dividir a su vez en exocutícula y endocutícula, ambas formadas por proteínas y quitina. Entre las dos existe una capa intermediaria, la mesocutícula. A fin de dar flexibilidad a la cutícula, solo algunas partes de ella contienen exocutícula completamente diferenciada. Esas partes se denominan escleritos y están unidas por regiones en las que la cutícula permanece membranosa. Invaginaciones de la cutícula forman el esqueleto endofragmal. Las invaginaciones profundas para soporte de músculos se llaman apodemas, mientras que estructuras sólidas son apófisis

El crecimiento de tamaño de los insectos les obliga de vez en cuando al cambio de su exoesqueleto o cutícula, proceso al que denominamos muda. El número de mudas en los insectos es variable, pero en general, oscila entre 4 y 8; aunque algunas libélulas pueden hacerlo de 10 a 12 veces, y ciertos efemerópteros pueden llegar hasta 28. Casi todos los insectos dejan de mudar cuando llegan al estado adulto o imago, pero existen excepciones como algunos tisanuros que siguen mudando después de alcanzar la madurez. Hace tiempo se interpretaba el proceso de formación de la nueva cutícula como un fenómeno excretor, en el cual todo el tegumento viejo se perdía en el acto de la muda, pero hoy en día sabemos que solo un pequeño  %  del material viejo se pierde, de modo que la mayor parte es reabsorbido y reorganizado. Así, se utilizan la quitina y las proteínas de la endocutícula vieja en la construcción del nuevo exoesqueleto. La epicutícula, sin embargo, que ya es sustancia muerta, no se aprovecha.

El proceso de la muda implica lo siguiente:

1) Separación de la cutícula vieja (apólisis).

    La palabra apolisis  deriva del griego “ἀπόλυσις “ que significa descarga,  o literalmente absolución.

    En la apólisis la cutícula se separa de la epidermis por acción de la hormona ecdisona y comienza la formación de una nueva cutícula de mayor tamaño. La ecdisona es un esteroide que los insectos no sintetizan totalmente; se cree que su síntesis sea proveniente del colesterol o de derivados de origen exógeno, vía alimentación y ocurre en la glándula protorácica del insecto respondiendo al estímulo provocado por hormonas del cerebro producidas por las células neurosecretoras. La nueva cutícula crece por multiplicación celular de las células epiteliales. La sustancia de la capa de cuticulina probablemente se produce en los oenócitos y después se transfiere a las células epidermales que las excretan. Una vez completada la capa de cuticulina, las células epidermales empezarán a depositar la procutícula debajo de ella. En cuanto la cutícula se despega de la epidermis, un líquido de muda que  contiene enzimas (una proteasa y una quitinasa),  es secretado en el espacio que queda entre las dos para digerir la endocutícula vieja, con excepción de una capa muy fina que se modifica de alguna manera y persiste como membrana ecdisial. El producto de la actividad del líquido de muda es reabsorbido a través del tegumento llegando a conservarse más del 90 % del material. Cuando el líquido de muda y los productos de su digestión son reabsorbidos, la cutícula vieja queda reducida a la epicutícula y exocutícula, ya despegadas de la nueva cutícula. Además debemos mencionar que al  efectuarse la renovación del tegumento, las tráqueas, esófago, proctodeo y el recto se forman o por lo menos se refuerzan por quitina, y cuando la parte externa quitinosa se transforma y se renueva, también esos órganos se renuevan.


2) Ruptura de la cutícula vieja (ecdisis).

    La palabra ecdisis deriva sin embargo del latín "ecdysis" que significa salir, escapar, liberarse o desvestirse. Esta palabra latina deriva a su vez del término griego "ekdyein" que significa desvestirse, despojarse o liberarse de la vestidura y que está formada por el prefijo "ek" que significa fuera + "dyein" que significa ponerse alguna vestimenta + el sufijo de acción o generador de sustantivos, -si(s).  Así pues el significado literal de la palabra es "desvestirse o despojarse de algo que cubre o protege".

    Al terminar el proceso de absorción y reconstrucción, desaparece todo el líquido de muda y sobra únicamente un poco de humedad entre el tegumento nuevo y el viejo. Además como resultado de la actividad del líquido de muda aparecen líneas de ruptura en la cutícula (líneas de ecdisis) normalmente en el tórax y dorso. La cutícula vieja se elimina después de la ruptura a lo largo de la de esas líneas como resultado de la actividad muscular del insecto que bombea la hemolinfa que ha visto aumentado su volumen por la ingestión de agua, para una región determinada del cuerpo que entonces se expande y presiona la cutícula vieja.  Algunos músculos específicos para esta función se desarrollan en el insecto poco antes de la ecdisis, y se reabsorben después de ese proceso.

3) Esclerosis.

    Después de este complejo proceso, el animal entra en el periodo de postmuda. La cutícula recién secretada es blanda y flexible pero se endurecerá por un proceso conocido como esclerosamiento, que comprende la producción de nexos químicos entre las cadenas de proteínas que constituyen la cutícula. Demás después de la ecdisis, hay secreción serosa sobre la superficie de la nueva cutícula, y la capa adyacente, la cuticulina. Enseguida, se forma la capa de cemento producida por las glándulas dermales.


Pero ¿cómo adquiere la nueva cutícula los colores que caracterizan a la especie?

Ciertamente el color de la cutícula nueva es en general más claro o hasta incoloro, pero a medida que se distiende y seca la nueva cutícula  se va oscureciendo debido a la oxidadación de melaninas al entrar en contacto con el aire. Los otros colores de la cutícula del insecto se depositaron, ya con su aspecto verdadero, durante el proceso de la formación del exoesqueleto en los lugares destinados a su establecimiento definitivo.

Como resultado de todo este proceso queda una parte sobrante, la exuvia, es decir, las partes cuticulares abandonadas por el insecto tras la muda.

La exuvia de un artrópodo puede ser muy útil para identificar la especie o incluso el sexo del animal, y son también objeto del fotógrafo de la naturaleza y de los entomólogos coleccionistas.

Aquí os muestro la de un arácnido,  probablemente Xysticus sp.

Y para los curiosos, un video de la muda de una araña. ¡No tiene desperdicio!

Tendinopatia calcificante de tendón peroneo lateral largo

En el servicio de urgencias hospitalarias en el que trabajo ya desde hace 20 años tenemos en la actualidad dos salas dedicadas a atender la patología urgente que debería haberse atendido en las urgencias ambulatorias. Es lo que los médicos del servicio denominamos salas de filtro porque en ellas atendemos a los pacientes que después de haber sido tamizados o filtrados por una enfermera y un sistema informático experto son clasificados como de patología banal o cuando menos de Urgencia no hospitalaria.

Normalmente cuando cuento casos clínicos de pacientes que he atendido pocos son de pacientes atendidos en esta sala, a no ser que el caso sea de interés precisamente porque en el filtrado se haya minusvalorado su problema. Estos casos suelen ser interesantes porque un problema que aparentemente era banal, cuando lo atiende el médico perspicaz se convierte en un problemón médico. Pero no nos engañemos, la mayoría de los pacientes atendido en las salas de filtro acuden por patología banal.

Hoy pensé que aunque la patología que se atiende en el filtro es patología banal vista desde el punto de vista de las urgencias hospitalarias, no por ello deja de ser en muchas ocasiones un problema francamente molesto e importante para el paciente y que no hablar nunca de alguno de estos casos es un sesgo que podía evitar al presentar casos clínicos.

Así pues, pienso subsanar este sesgo, por lo que presentaré un caso de patología banal que atendí en la guardia pasada.

Se presentó esa mañana en nuestras urgencias una mujer de 75 años de edad, hipertensa, dislipemica con una Fibrilación auricular anticoagulada con Sintrón, afecta de insuficiencia venosa y venas varicosas en los miembros inferiores y con antecedentes de haber sido sometida a una hernioplastia umbilical con malla hace tres años.

El motivo de consulta era un dolor del pie derecho de larga data, que en la última semana había aumentado de intensidad y había llegado a tal grado que esta mañana decidió consultar urgente en su ambulatorio y allí al ver que la paciente no contaba antecedente traumático alguno ni era deportista decidieron mandarla al servicio de urgencias del hospital para estudio. Soy de los que opina que un casi así nunca jamas hubiese debido de llegar a las Urgencias de un hospital, en el que se deben atender verdaderas urgencias médicas.

La exploración de la paciente mostraba dos cosas:

1) datos de insuficiencia venosa con edema con fóvea de ambos miembros inferiores y un vendaje compresivo del tobillo derecho porque en la exploración del ambulatorio la paciente había comenzado con una varicorragia (sangrado de una variz). Eso no tiene demasiado interés al caso.

2) Dolor del pie derecho en la zona lateral externa a la palpación y que correspondía con la zona por la que discurre el tendón del peroneo lateral largo, la zona de ligamento lateral externo del tobillo y dolor plantar lateral del pie proximal a la cabeza del 5º Metatarsiano y en la llamada zona del canal del cuboides.

Hagamos ahora un recuerdo de la anatomía del pie humano, en concreto de esta zona que estamos viendo en la paciente, la superficie lateral del tobillo y los ligamentos peroneos.

Todos los tendones del pie a excepción del tendón de Aquiles pasan de tener una dirección vertical en el tercio distal de la pierna a tener una dirección horizontal en el pie mediante un sistema de poleas óseas. Todos ellos poseen recubrimientos de sinovial en las zonas de mayor fricción y por lo tanto en estos lugares en donde existe un cambio de dirección del tendón para que el líquido sinovial facilite el deslizamiento del tendón. Los tendones peroneos que son dos, largo y corto, se originan en el compartimiento lateral de la pierna. El peroneo largo tiene su origen a la altura de la cabeza y dos tercios proximales del peroné y el peroneo lateral corto de los dos tercios distales de la tibia. Ambos discurren justo debajo del maléolo peroneo del tobillo por su cara posterior dentro de un surco: el peroneo corto en situación medial y el largo en situación anterior.

La contracción de los músculos peroneos hace que los tendones descritos se deslicen en la ranura como una polea. La acción de la polea produce la flexión plantar y la eversión del pie.

El peroneo corto interviene en los siguientes movimientos:

• Extensor del tobillo
• Pronador
• Abductor
• Eversor del tobillo
• Rotador externo

El peroneo largo estabiliza el arco del pie al caminar y su función es la de

• Extensor del tobillo
• Abductor
• Pronador
• Rotador externo

El surco peroneo forma el borde anterior de un túnel fibroso óseo que completa con el retináculo inferior y el ligamento calcaneoperoneo por el borde posterior, los ligamentos calcaneoperoneos por el borde medial y el retináculo superior por la zona lateral.

Al llegar al maléolo lateral el peroneo corto va por delante del largo, ambos rodean al maléolo por debajo y cambian su curso hacia delante y hacia abajo con una angulación > 45º. En este nivel los tendones se separan y siguen una dirección diferente, con bursas independientes. Inmediatamente inferior al maléolo peroneo el ligamento peroneo lateral corto discurre hacia delante, cruzando el cuboides para insertarse en la apófisis estiloides del quinto metatarsiano. Inferior al peroneo lateral corto, el peroneo largo gira por debajo del cuboides en un túnel formado por el ligamento plantar largo y el surco del cuboides para insertarse en el primer metatarsiano y el cuneiforme medial.

El retináculo peroneal superior y el ligamento peroneocalcáneo son los principales estabilizadores de los tendones a nivel del surco retromaleolar. A nivel más distal este papel estabilizador lo desempeña el retináculo peroneal inferior.

Pero como en todo en la vida, hay variaciones a esta anatomía:

1) Variaciones en el surco retromaleolar.

Hay que mencionar que un 82% de los individuos podemos encontrar un surco retromaleolar cóncavo y de contornos lisos. Sin embargo puede ser plano (11%) o incluso convexo (7%), lo que predispone a mayor riesgo de dislocaciones y roturas longitudinales, sobre todo si se asocia a un contorno irregular.

2) Variaciones en los músculos peroneos.

Pero hay personas que tienen mas músculos peroneos que estos dos descritos, son los músculos peroneos accesorios, un grupo de músculos localizados en la cara lateral y anterior de la pierna con origen e inserciones variables. De estos, es el peroneus quartus el más frecuente, con una prevalencia entre el 12 y el 22%. Este músculo se origina se origina en la porción muscular del tendón peroneo corto en el tercio distal de la pierna y desciende en una localización posteromedial con respecto a los otros dos peroneos laterales. Su inserción distal es variable e incluye la eminencia retrotroclear del calcáneo, la base del quinto metatarsiano, el tendón peroneo largo o corto, el retináculo lateral y el cuboides. Este ligamento fue descrito por primera vez en 1816 por Ottto y puede utilizarse en cirugía para reconstruir el canal retromaleolar y estabilizar los tendones peroneos inestables.

3) Variaciones en los huesos.

Ademas de músculos peroneos accesorios hay personas que pueden tener hueso accesorios en esta zona del pie. Son lo que los médicos llamamos huesos sesamoideos porque por su forma y tamaño suelen recordar a una semilla de sésamo. Aproximadamente un 20% de la población tiene un huesecillo en el tendón peroneo cuando este gira en el canal del cuboides que denominamos "os peroneum" y un 0,1% de la población tiene otro en la zona de inserción del peroneo lateral corto, el"os vesalianum"

Y por si fuera poco con las variantes tendinosas y oseas descritas además hay personas que tienen lo que llamamos “tubérculo peroneal” que no es otra cosa que una protuberancia ósea localizada lateralmente en el hueso calcáneo, separando el peroneo lateral largo del corto.

Pero ¿porque pueden doler los tendones peroneos?

Lo primero que debemos recordar a este respecto es que el proceso inflamatorio de un tendón puede ser agudo o crónico.

El agudo está representado por tres entidades:

• la entesitis que no es otra cosa que una inflamación a nivel de la inserción tendinosa ocasionada normalmente por un estiramiento brusco y que puede estar asociada con micro o macrorrupturas.
• la tendinitis, que es un engrosamiento del tendón con proceso inflamatorio entre las fibras.
• la tenosinovitis que es la inflamación de la bursa con incremento en la producción de líquido.

El proceso inflamatorio crónico del tendón es lo que da lugar finalmente a la tendinosis, un proceso degenerativo crónico debido a una reparación inadecuada, en el que histológicamente no hay un proceso inflamatorio, pero hay evidencia de degeneración del colágeno, necrosis local, calcificación e hipocelularidad.

Pues bien, os tendones peroneos suelen ser la causa mas frecuente de dolor de tobillo tras esguinces de tobillo de repetición y se lesionan con relativa frecuencia en el deporte pudiendo encontrarnos una tendinopatía peronea con o sin inestabilidad de los ligamentos, una tendinopatia estenosante del peroneo lateral largo asociada muchas veces a un os peroneo o un tubérculo peroneo agrandado y asociada o no a patología del cuboides o un peroneo accesorio. Hay que mencionar aquí que el tendón de este músculo del peroneus quartus no suele dar clínica pero en ocasiones puede originar tenosinovitis, dislocación y desgarro del peroneo corto debido al roce en el surco retromaleolar. También un tubérculo peroneal hipertrofiado más de 5 mm en altura puede irritar la vaina del tendón peroneo largo que lo predispone a la tenosinovitis y a la rotura tendinosa. Incluso se puede llegar a formar una bursa adventicial debido a la fricción local persistente.

Respecto a la tendinosis de los ligamentos peroneos podemos verla en atletas, bailarinas y pacientes con estrés repetido de cualquier origen sobre esos tendones. Se ha descrito por ejemplo en pacientes de edad avanzada, diabéticos o con artritis. Si además se inflama la vaina sinovial que rodea a los tendones tenemos entonces una tenosinovitis, una patología bastante frecuente en traumatismos o por el estrés local repetido de los tendones en el surco retromaleolar o el túnel cuboideo que también puede verse en pacientes con enfermedades articulares inflamatorias como la Artritis reumatoidea o la espondilitis anquilopoyetica o enfermedades sistémicas como hipotiroidismo, diabetes, gota o condrocalcinosis.

Respecto al Os peroneum (OP) hay descrito un síndrome médico que llamamos Síndrome del Os Peroneo Doloroso consistente en dolor en el margen lateral del pie, localizado de forma muy precisa en el recorrido del túnel fibro-óseo del cuboides. Fue descrito por Sobel como un espectro de condiciones, incluyendo al menos una de las siguientes:

• fractura aguda del OP o diástasis de un OP multipartito, resultando en cualquier caso en una discontinuidad del tendón peroneo lateral largo
• fractura crónica del OP o diástasis de OP multipartito con formación de callo reparativo, resultando en tenosinovitis estenosante del tendón peroneo lateral largo
• tendinopatía o rotura parcial de tendón peroneo lateral largo, proximal o distal al OP;
• rotura completa del tendón peroneo lateral largo con discontinuidad proximal o distal al OP;
• presencia de tubérculo peroneo gigante en el aspecto lateral del calcáneo que atrapa el tendón del peroneo lateral largo o el OP durante los movimientos de eversión-inversión y flexoextensión del tobillo.

¿Y a que podría deberse el cuadro clínico de nuestra paciente si no es joven ni deportista?

Pues por su historia clínica yo pensé que debería de tratarse de una tendinosis de los peroneos laterales muy posiblemente con un brote inflamatorio agudo, es decir una posible tenosinovitis aguda sobreimpuesta desde hace un par de días. Cual es el estrés crónico que pueda haber sufrido esta mujer, no lo se y desde luego no parece asociarse a procesos inflamatorios articulares agudos porque no consta en su historia el diagnostico de artritis reumatoidea, espondilitis ni nada parecido.

A nuestra paciente le hice una Rx de tobillo y pie, encontrándome en una de las proyecciones del pie lo siguiente:

Aumento la parte que nos interesa:

    

Por lo tanto el cuadro clínico de dolor sugería daño en los tendones peroneos y era casi típico de Síndrome del Os peroneo doloroso sin un origen traumático agudo, la radiografía mostraba calcificación del tendón peroneo lateral largo lo que sugiere un proceso inflamatorio crónico sabe Dios de cuanto tiempo de evolución lo cual es indicativo de una tendinosis y ademas calcificaciones a la entrada del canal del cuboides que bien podían ser expresión de la tendinosis a ese nivel como quizás un pequeño os peroneo machacado, lo cual podría justificar un proceso agudo como una tenosinovitis y un síndrome del os peroneo doloroso.

Sea como fuera, nuestra paciente está anticoagulada y no puede recibí tratamiento con AINE y no es joven ni deportista como para pensar en una resonancia del pie vía rápida para plantearse quizás cirugía, con lo que el tratamiento nos quedaba muy limitado: analgesia simple, evitar cargar el pie y los movimientos de estrés repetidos sobre la polea de los tendones peroneos laterales, cariño y paciencia. Todo esto va ha ser un trabajo fundamental de su médico de primaria y ni se lo vamos a solucionar en urgencias hospitalarias ni creo que pueda hacerlo el Traumatólogo si se la deriva finalmente desde primaria.

Aquí lo dejo, un ejemplo de como se puede atender urgente una patología que para un servicio de urgencias de un Hospital es “banal” pero como la explicación, como casi todo en medicina, puede tener mucha chicha. Y para despedirme, pedir perdón por todos los errores e imprecisiones que se puedan encontrar en este caso, porque yo ni soy médico de familia, ni trabajo ni he trabajado nunca en primaria, ni soy Traumatólogo y mucho menos especialista de medicina deportiva. Simplemente soy un médico que lleva mas de 20 años trabajando en Urgencias hospitalarias y ya he tenido que ver casi de todo. Y ya se sabe que el que mucho abarca, poco aprieta ;-)

Gibbaranea ullrichi

Gibbaranea Archer, 1951 es un pequeño género con diez especies (World Spider Catalog 2016) que fue separado de Araneus Clerck, 1757 por Archer (1951) como un grupo bastante homogéneo de especies que se distribuyen por la ecozona paleártica desde las Azores hasta Japón, extendiéndose por las zonas boreales. Una especie, G.nanguosa Yin & Gong, 1996, puede extenderse hasta la ecozona Indomalaya en Hunan, China (Yin & Gong 1996).

Ya hice la introducción de este género cuando hablé de Gibbaranea bituberculata por lo que a todo aquel que quiera leer al respecto le remito a esa entrada.

En la península Ibérica podemos encontrarnos estas cuatro especies:

• Gibbaranea bituberculata
• Gibbaranea bruuni
• Gibbaranea gibbosa
• Gibbaranea ullrichi

Gibbaranea ullrichi (Hahn, 1835)

A esta araña se la puede ver en plantas bajas en lugares soleados y cálidos. 

 

La longitud del cuerpo del macho es de 6.0 mm y la de la hembra de 7,5 mm. El prosoma es de color marrón oscuro, a veces más brillante, dorsalmente iluminado en el medio. El esternón es marrón oscuro, a veces más brillante. Las patas son de color marrón claro, anilladas en color oscuro. El opistoma es de color marrón grisáceo, a veces vago, con rayas transversales de color marrón. Los palpos del macho tienen na apófisis mediana claramente bipartita en la base. El epiginio de la hembra tiene los laterales en forma de gota a ambos lados del escapo y sus márgenes internos son mas o menos paralelos.

Salticus scenicus (2)

Ya he hablado del género Salticus Latreille, 1804 y de Salticus scenicus (Clerck, 1757) cuando introduje a la Familia Salticidae.

Hoy simplemente voy a mostrar unas fotografías que me quedaron en el cajón y que hice a Salticus scenicus en uno de los muros de la caseta del jardín y a contar un par de curiosidades que no dije en su día.

Salticus scenicus como buena salticidae corre rápido para cazar a sus presas, pero esta especie las persigue tanto y de tal manera que en algunos sitios de nuestro país este comportamiento le ha valido el sobrenombre de "alguacilillo". Sin embargo está habilidad que tiene para correr y que usa para perseguir incansablemente a sus presas, es mas raro que la utilice para escapar de un fotógrafo curioso, ya que ella suele ser mas curiosa aún.

Es cierto que si se la molesta puede correr a esconderse o bien para escapar puede saltar agarrada a un fino hilo de seda prácticamente invisible que ha fijado previamente al sustrato, para después volver a subir por eĺ cuando piense que la molestia ha desaparecido.  

Pero si nosotros nos acercamos a ella con cautela, nos detectará con uno de sus ojos periféricos y entonces se encarará a nuestra cámara para enfocarnos con los dos ojos centrales mas grandes y vernos bien.

Este comportamiento pueden tenerlo muchos de los Salticidae, por lo menos esa es mi experiencia con los que he fotografiado, pero Salticus scenicus me ha asombrado por su desparpajo.

Esto es lo que me ha solido permitir las veces que lo he visto, sacarle primero unas fotografías desde arriba, posteriormente de lado y después sin hacer demasiado esfuerzo, cuando se ha encarado a mi cámara un par de retratos de frente. 

He aquí una muestra de lo que digo:

En esta fotografía localice a Salticus scenicus y me acerque al muro para hacerle una foto desde cerca en la que se pudiese ver bien el dibujo de su opistoma. La araña ya me vio, pero como no hice ningún movimiento brusco simplemente se movió buscando el alejarse y ver que pasaba.

Una segunda foto rápida para asegurarme que se apreciase bien el dibujo de prosoma, opistoma y el anillado de las patas.

La araña ya comienza a pensar que puedo ser un incordio, así que decide moverse. ¿Qué hará, correrá, saltará o se encarará a la cámara?

 Ante la posibilidad de que optase por cualquiera de las dos primeras opciones comienzo a girar mi objetivo e inmediatamente ella gira sobre su cuerpo

para encararse al objetivo. ¡Click! retrato.

La curiosidad mató al gato, pero a la araña le permitió el retrato  ;-)

Rhagonycha fulva (2)

Hace tiempo que presente a Rhagonycha fulva (Scopoli, 1763) y en ese momento comentaba como se parecía tanto a la especie Zonitis flava (Fabricius, 1775) a pesar de ser coleópteros de infraordenes distintos (Rhagonicha pertenece a Elateriformia y Zonitis a Cucujiformia) teníamos que recurrir al analisis de los genitales del macho para diferenciarlas. Pero eso no es del todo cierto, porque sino ¿como diferenciaba yo a las especies por la fotografía para asegurar que lo que mostraba eran fotografias de Rhagonycha fulva?

Hoy voy a aprovechar unas fotos mas que hice de Rhagonycha fulva para explicar como las distingo rápidamente. La verdad es que simplemente hay que fijarse en la cabeza.

Zonitis tiene la cabeza de forma característica y similar al resto de los meloideos, separada del cueropo por un finísimo cuello que deja ver la parte occipital o posterior de la misma, aplanada y delimitando un ángulo lateral con el protórax mas agudo que el de Rhagonycha. Os muestro esto a continuación en una imagen cojida de Wikipedia

Además el protorax de Zonitis es mas ancho que largo, mientras que en el de Rhagonycha ocurre lo contrario.

Fijaros bien ahora en la diferencia clarísima de la cabeza de Rhagonycha fulva en las fotografías que pongo a continuación.

Por cierto, no comente tampoco en su día que los anglosajones llaman tamien a este coleóptero con los nombres de bloodsucker beetles (a pesar de que no chupan sangre o con el mas acertado, expresivo y vulgar, Hogweed Bonking beetles, que viene a traducirse al castellano como “escarabajos folladores del perejíl”. Los alemanes, mucho mas correctos les denominan Weichkäfer que significa “escarabajo blando”.

Rhagonycha fulva 

 Rhagonycha fulva haciendo lo que mas le gusta

Para Isabel

Era un niño que soñaba
un caballo de cartón.
Abrió los ojos el niño
y el caballito no vio.
Con un caballito blanco
el niño volvió a soñar;
y por la crin lo cogía...
¡Ahora no te escaparás!
Apenas lo hubo cogido,
el niño se despertó.
Tenía el puño cerrado.
¡El caballito voló!
Quedóse el niño muy serio
pensando que no es verdad
un caballito soñado.
Y ya no volvió a soñar.
Pero el niño se hizo mozo
y el mozo tuvo un amor,
y a su amada le decía:
¿Tú eres de verdad o no?
Cuando el mozo se hizo viejo
pensaba: Todo es soñar,
el caballito soñado
y el caballo de verdad.
Y cuando vino la muerte,
el viejo a su corazón
preguntaba: ¿Tú eres sueño?
¡Quién sabe si despertó!

(Antonio Machado)