Signo radiológico del anillo de aire

Hoy voy a hablaros de un bonito signo radiológico: el "Signo del anillo de aire".

Como este es un signo radiológico que podemos encontrar en las radiografías de tórax cuando hay un Neumomediastino, explicaré brevemente en que consiste esa entidad.

Pneuma (πνεῦμα) en griego antiguo significaba "aire" o "respiración". El termino mediastino, sin embrago, deriva del latín y quería decir mas o menos "estar en medio". 

 

El neumomediastino es por lo tanto y como su propio nombre indica, la presencia de aire (Neuma) en " la zona de en medio".

¿Pero en medio de qué?

- Pues en medio del tórax. :-)

En anatomía utilizamos la palabra mediastino precisamente para significar el espacio que delimita los órganos y estructuras que se encuentran "en medio" del tórax, entre los dos pulmones y por detrás del esternón y la cara anterior de las costillas y delante de las vértebras torácicas y la cara más posterior de los arcos costales. El mediastino está limitado por abajo por el músculo diafragma y por la parte superior por lo que denominamos istmo cervicotorácico. En su interior se encuentra el corazón, la arteria aorta, las venas cavas, la vena ácigos, las venas hemiácigos, las arterias y venas pulmonares, la tráquea y los bronquios principales, el esófago, el conducto torácico, el timo en los niños y otros vasos linfáticos, ganglios linfáticos y algunos troncos y ganglios nerviosos importantes.

Dentro de este espacio, normalmente no hay aire o gas libre (es decir, fuera de la luz del esófago o de la traquea), y si lo vemos, es que tenemos un Neumomediastino. Precisamente en las radiografías detectamos el neumomediastino porque el aire se introduce “disecando” las paredes de esas estructuras y permitiendo ver su contorno de una manera nitida, cosa que no pasa cuando no hay un plano de clivaje aéreo.

El origen o causa del neumomediastino suelen ser en muchas ocasiones traumatismos, lesiones de la vía aérea y digestiva, maniobras médicas invasivas o ventilación mecánica del paciente, sin olvidar las infecciones cervicales o del mediastino, los pulmonares o del espacio pleural, la extensión de un neumotórax al mediastino, o incluso la rotura de senos faciales o una extracción dentaria complicada.

Pero en otras ocasiones, el aire dentro del mediastino aparece de forma inesperada y se le denomina "neumomediastino espontáneo" o Síndrome de Hamman, debido a que el primero que lo describió, en el año 1939, fue un médico del Hospital Johns Hopkins llamado Louis Hamman.

* No obstante, el neumomediastino ya había sido mencionado en relación con el trauma por René Laennec en 1827).

Pero ¿de dónde y como llega el aire al mediastino en estos casos?

Pues bien, desde hace mucho se postula que lo primero que ocurre es la ruptura de la pared de un alvéolo (la unidad respiratoria, saquito o divertículo terminal del árbol bronquial donde se establece el intercambio de gases del aire con la sangre) o un grupo de alvéolos, debido a un súbito aumento de presión en la vía aérea (por ejemplo con la tos o una maniobra de Valsalva brusca por otra causa) y quizás facilitado por algunos factores mas que puedan ayudar. Este gas se desplaza a través de las vainas broncovasculares (intersticio peribroncovascular) hacia el hilio pulmonar y el mediastino por un gradiente de presiones y una vez alcanzado el mediastino diseca los planos grasos y se extiende a los tejidos blandos del cuello, el retroperitoneo, la pared torácica, el canal raquídeo y demás. Si la presión del gas en el mediastino es es demasiado alta, quizás se rompa también la pleura parietal y tengamos entonces un neumotórax ¡Pero eso es harina de otro costal y quizás tema de otra entrada en el blog! :)

Se estima que la incidencia del Neumomediastino espontaneo se encuentra entre el 0,003 y 0,006 % en los varones jóvenes y entre un 0.001% - 0.01% de los pacientes adultos. De hecho, el 73,1 - 75 % de los pacientes son hombres entre los 18 y 25 años, por lo que el neumomediastino es cosa de niños y jóvenes.

Su diagnóstico no es que sea demasiado frecuente, y quizás no solo porque esta sea una entidad muy rara, sino porque muchos casos son pequeños,con poca clínica y pasan desapercibidos sin diagnosticar.

De estos neumomediastinos espontáneos, muchos quedan como idiopáticos (como dice el Dr House, así es como se llama una enfermedad cuando el médico es idiota y no sabe a que se debe), sin conocerse cual fue la causa desencadenante que lo produjo; pero en otros, se averigua que fueron debidos a esfuerzos intensos durante la defecación o los vómitos, accesos de tos, ejercicios físicos intensos o deportes de contacto. En definitiva, maniobras de Valsalva bruscas y muy intensas. Incluso se conocen enfermedades a las que se asocian con mas frecuencia el neumotórax espontáneo, como pueden ser el asma bronquial, la gripe A H1N1 o las tan de moda ahora (por desgracia) infecciones respiratorias por coronavirus como el SARS

La manifestación clínica más frecuente de neumomediastino espontáneo es el dolor torácico de características pleuríticas (54%) o que siendo retroesternal se irradia a la espalda o al cuello empeorando con la deglución o la inspiración, seguido de la disnea (39%), tos (32%) y odinofagia. Otros síntomas menos frecuentes son la rinolalia (voz nasal), la disfagia y síntomas cervicales incluyendo dolor, disfonía y odinofagia

La exploración física puede ser normal en más del 30%. En el examen físico los hallazgos más frecuentes son el enfisema subcutáneo de localización cervical y a nivel de fosas supraclaviculares (50%) o en otras localizaciones (32%), el edema de tejidos blandos del cuello (14%) y la presencia de cianosis e ingurgitación yugular. Hay un signo interesante (que aparece en el 11,6 de los casos) que lleva el nombre del nuestro médico ya conocido del Johns Hopkins: el “signo de Hamman”. Este signo consiste en la auscultación de un “crujido”o ruido similar a burbujas sincrónico con los latidos cardiacos y que aumenta con la inspiración y en decúbito lateral izquierdo.

Para el diagnóstico del Neumomediastino espontáneo, la primera técnica de elección suele ser la radiografía de tórax, ya que esta prueba puede identificarlo el 90 % de las veces. Sin embargo, el neumomediastino no se detecta solamente con una radiografía de tórax postero-anterior entre un tercio y la mitad de los pacientes. De hecho, el neumomediastino se detecta mas fácilmente en la proyección lateral del tórax. De todas formas hay quien asegura que cerca del 30% de los casos de neumomediastino no se visualizan en los estudios de radiología simple y solo pueden ser diagnosticados con una TC.

Cuando hay un neumomediastino, en la proyección Posteroanterior de tórax podemos observar:

• Enfisema subcutáneo en la pared torácica y el cuello 

 

• Líneas o "estrías" de aire en el mediastino superior que pueden extenderse hacia cuello y los tejidos blandos paratraqueales, paraaórticos,

• Signo de la “doble pared bronquial”: cuando el aire libre en el mediastino delimita las paredes de la tráquea o los bronquios principales.

• La silueta cardiaca rodeada por aire que nos deja ver una banda de hiperlucencia paralela al borde cardíaco izquierdo, con una línea fina radiopaca que representa la pleura parietal.

• Signo del diafragma contínuo: cuando el aire libre entre la superficie inferior del corazón y el diafragma nos permite ver el borde inferior del corazón.

• Signo de la “vela tímica”, “alas de ángel” o "spinnaker" cuando el aire delimita el timo en los niños pequeños.

• Signo del gas extrapleural: cuando el aire libre se extiende a la pared torácica y separa la pleura parietal de la fascia endotorácica.

• Signo de la “arteria tubular”. Cuando el aire libre delimita los troncos supraaórticos.

• Signo “V de Naclerio”: cuando el aire libre delimita el margen lateral de la aorta descendente y hemidiafragma izquierdo.

• Signo del “casquete apical radiolúcido”: cuando el aire libre se extiende hacia el apex de los pulmones (puede confundirse con neumotórax).

y en la proyección lateral

• Presencia de gas en el espacio retroesternal.

• Signo de la aorta tubular: cuando el aire libre delimita el margen lateral de la aorta.

• Además, el aire puede extenderse al pericardio (neumopericardio), retroperitoneo e incluso al canal raquídeo. 

 

• La presencia de un pequeño neumotórax asociado.

Además de todos estos signos, en ocasiones podemos encontrar otro que puede verse tanto en las proyecciones frontales del tórax como en las laterales y que es el signo del que os mostraré hoy imágenes de un paciente que atendimos en nuestro servicio hace 24 horas: el signo del anillo de aire.

Este signo aparece cuando el aire libre dentro del mediastino delimita la arteria pulmonar derecha, apareciendo alrededor de ella un anillo oscuro (aire) que da nombre al signo radiológico. Una vez lo conoces es muy fácil de ver, pero si no lo conoces y no te fijas bien, te pasa delante de los ojos sin que te enteres. De ahí que me haya dado por escribir esta entrada en el blog.

Veamos las imágenes:

Primera Rx que se hizo a nuestro paciente: un portatil. Fijémonos en las flechas que estan marcando el cuello (donde se aprecia enfisema sc) y la arteria pulmonar derecha.

Ampliación de la parte cervical de la Rx portatil en la que se aprecia bien el enfisema.

Ampliación de la zona de la arteria pulmonar derecha: fijaros que bien se delimita la arteria, con un anillo de aire rodeándola. ¡Es un círculo perfecto!

Siguiente proyección del tórax que se hizo al paciente: no aporta mas y desde luego no se ve mejor el signo. Si no lo conoces, casi seguro que te pasa desapercibido. Pero si os fijais, es una espiración forzada para descartar un Neumotórax asociado.

Proyección lateral del tórax: fijaros sin embargo lo bien que se aprecia el signo del anillo de aire en esta proyección  ;-)

Y si aumentamos la zona, se ve de lujo.

¡Pues bien, ya conoceis el signo del anillo de aire!

Nota:Por cierto, se descartó que nuestro paciente fuese una infección por coronavirus (SARS-COV-2) mediante una serología de doble banda y una PCR al ser esta negativa. ;-)

Quizás en próximas entradas, cuando tenga Rx de ejemplo, muestre imágenes de los otros signos radiológicos del Neumomediastino.