Hematoma postraumático gigante de pared abdominal lateral

Los hematomas de la pared abdominal mas habituales son los de la vaina del recto común anterior del abdomen.

Estos pueden desarrollarse de forma espontánea en pacientes con trasastornos de la coagulación como por ejemplo la hemofilia, la enfermedad de Von Willebrand, por el tratamiento anticoagulante, durante el embarazo, la colecistectomía laparoscópica o incluso tras la administración subcutánea de insulina y por rotura espontánea de la arteria epigástrica inferior o superior profundas.

Sin embargo, los hematomas de la pared abdominal lateral después de un traumatismo son mucho mas raros y en ocasiones pueden ser una condición que amenace la vida del paciente y precise un diagnóstico y tratamiento oportunos.

La presentación clínica suele ser la de una tumefacción progresiva, dolorosa y con equimosis.También puede presentarse con signos inespecíficos como la anemización crónica, fiebre o derrame pleural.

Estos hematomas se suelen clasificar en dos grupos:

a) hematomas de crecimiento lento: suelen deberse a sangrado de la superficie muscular o sangrado venoso

b) hematomas de crecimiento rápido: se deben a sangrado arterial, por lo general de la arteria circunfleja iliaca profunda. En otras ocasiones el origen puede estar en las arterias intercostales posteriores e inferiores de la 2 a la 4, o las ramas cutáneas de las arterias lumbares.

No es raro que se asocien con otras lesiones concomitantes por el traumatismo como son las lesiones de las 

estremidades o fracturas vertebrales

Lefere et al e Ilkugul et al describieron casos de hematoma de pared abdominal lateral tras un traumatismo cerrado.

• Lefere P, Gryspeerdt S, Van Holsbeeck B, Baekelandt M: Diagnosis and treatment of expanding haematoma of the lateral abdominal wall after blunt abdominal trauma. Eur Radiol 1999, 9(8):1553-1555.
• Ilkgul O, Ozden S, Ozsoy Y, Yoleri L, Erhan Y, Aydede H: Late diagnosis of a lateral abdominal wall hematoma presenting with nonspecific findings: report of a case. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2007, 13(4):316-318.

También se han descrito casos por lesión iatrogénica de la arteria circunfleja iliaca profunda con el trocar 

durante la cirugía laparoscópica así como casos de sangrado espontaneo de la misma arteria

• Reid GD, Cooper MJ, Parker J: Implications for port placement of deep circumflex iliac artery damage at laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999, 6(2):221-223.
•  Katsumori T, Nakajima K: A case of spontaneous hemorrhage of the abdominal wall caused by rupture of a deep iliac circumflex artery treated by transcatheter arterial embolization. Eur Radiol 1998, 8(4):550-552. 
• Shimizu T, Hanasawa K, Yoshioka T, Mori T, Kajinami T, Yokoyama K, Sho K, Tani T: Spontaneous hematoma of the lateral abdominal wall caused by a rupture of a deep circumflex iliac artery: report of two cases. Surg Today 2003, 33(6):475-478.

La ecografia, el TAC abdominal con contraste y la RMN son útiles para diagnosticar el hematoma, así como para diferenciar su localización y descartar la hemorragia intraabdominal concomitante. 

El otro día en la guardia pude ver uno de estos casos en un crio de 14 años con antecedentes de mielomeningocele sometido a cirugía portador de una válvula ventriculoperitoneal y con una vejiga neurógena secundaria con repetidos episodios de infecciones urinarias pero con una vida física plena y activa que jugando baloncesto sufre una caída accidental con contusión en la pared abdominal lateral izquierda. Tras el traumatismo el paciente comienza a notar una progresiva y rápida tumoración lateral abdominal dolorosa espontáneamente y al tacto por lo que acude a las 5 horas del golpe a nuestro servicio.

En la exploración pude apreciar una masa de tamaño considerable, dolorosa al tacto y sin fluctuación en la pared lateral izquierda del abdomen de la que muestro un par de imágenes radiológicas y del TAC abdominal para que se aprecie bien su tamaño.

Se aprecia como en la pared abdominal izquierda y en el tejido celular subcutáneo hay una masa de 8 x 7 x 5,5 cm, hipodensa y con algún área hiperdensa en su interior que se acompaña de una alteración de la grasa de vecindad. Bazo, riñón izquierdo y resto de las vísceras intrabdominales dentro de la normalidad. No se aprecia liquido libre intraperitoneal ni fracturas óseas.

La mayoría de los hematomas de pared abdominal lateral se tratan de manera conservadora pero en algunas ocasiones puede llegar a ser necesario el tratamiento quirúrgico, como por ejemplo en los casos refractarios o de aumento progresivo de tamaño a lo largo de meses con desfiguración y malestar progresivos. 

• Diagnosis and treatment of giant lateral abdominal wall haematoma after blunt trauma: a case report. Sumanta Dutta, Pandanaboyana Sanjay and Mike L Jones. Cases Journal 2009, 2:9358 doi:10.1186/1757-1626-2-9358. 

En aquellos casos de hematoma con crecimiento rápido por sangrado arterial y que cursen con inestabilidad hemodinámica se ha dicho que la arteriografía con embolización es el tratamiento de elección siempre que sea posible pues tiene éxito en un 90% de las ocasiones con poca o ninguna complicación.

• Management of expanding lateral abdominal wall haematoma following blunt trauma. Dimitri Aristotle Raptisa, Dimitrios Lytrasa, Amir Darakhshana, James Skipwortha, Julian Hagueb and Duncan Brennandb. Grand Rounds Vol 9 pages 33–37. DOI: 10.1102/1470-5206.2009.0010

  Angiograma superselectivo de la arteria lumbar L3 

que muestra dos focos de sangrado activos separados (flechas)

El caso que vimos durante mi guardia de momento el manejo está siendo conservador y el paciente ha sido dado de alta a las 24 horas de su ingreso sin evidencia de complicaciones.