¡Hoy nos tocó una fractura del Atlas!

Sir Geoffrey FRS Jefferson (1886-1961) fue un neurólogo y un neurocirujano británico pionero. Fue educado en Manchester, Inglaterra, obteniendo su título de médico en 1909. Se convirtió en miembro del Colegio Real de Cirujanos dos años después. Se casó en 1914, y se mudó a Canadá. Al estallar la Primera Guerra Mundial, regresó a Europa y trabajó en el Hospital Anglo-ruso en Petrogrado, Rusia, y luego con la Royal Army Medical Corps en Francia. Tras la guerra, regresó a Manchester, trabajando entonces en el Hospital Salford Royal. Fue aquí, en 1925, cuando Jefferson realizó la primera embolectomía en Inglaterra con éxito. En 1934 trabaja como neurocirujano en el Hospital Real de Manchester convirtiendose en el primer profesor del Reino Unido de neurocirugía en la Universidad de Manchester cinco años después. Desde 1947 es miembro de la Royal Society y se le concede la Medalla de Lister en 1948.

Si quieres saber mas sobre el Dr Jefferson puedes consultar este hipervínculo y este otro.

Jefferson es el responsable de la descripción de una de las fracturas vertebrales que mas miedo nos da atender a los médicos de urgencias: la fractura de la primera vertebra cervical o Atlas de la que os hablaré en breve. Pero primero recordemos la estructura anatómica de las dos primeras vertebras cervicales y como se articulan entre sí, para entender bien de lo que vamos a hablar.

Las dos primeras vértebras cervicales tienen una morfología especial, por lo tanto se denominan atípicas y sus nombres son respectivamente atlas y axis.

Atlas era en la mitología griega el líder de los Titanes en su lucha contra los dioses olímpicos. Cuando los titanes fueron derrotados, Zeus lo castigó a cargar con las columnas que sujetaban el cielo. Así paso a representarse a atlas como un formido gigante que sujetaba a hobros, sobre su cuello, el planeta tierra. Por similitud con esta imagen y asociación de ideas se llamó Atlas a la primera vertebra cervical, pues abrazando a los dos cóndilos de la base del occipital, sostiene a la cabeza.

El hueso axis (del latín axis=eje) es la segunda vértebra cervical(C2) y se encuentra debajo del atlas y encima de la vértebra cervical C3, con los que se articula. El cuerpo del axis presenta la apófisis odontoides (que es el cuerpo del atlas) y se mantiene en su posición gracias al ligamento transverso, del cual hablaremos en breve y que sirve para evitar que la apófisis odontoides lesione la médula espinal en caso de colisión.



Quedemonos pues, con que la primera cervical, el atlas, es una vértebra incompleta, y la segunda, el axis, permite la rotación lateral del cuello gracias a la articulación de su apófisis odontoides con el atlas.

Imagen de TAC en la que se muestra como se articula el Occipital con el atlas y éste con el axis.


La articulación atlanto-axoidea se produce en dos lugares, entre las carillas articulares inferiores de las masas laterales del atlas y las superiores del axis, con una articulación de tipo diartroidia y entre el arco anterior de la vértebra Atlas y la apófisis odontoides de la axis (articulación atloodontoidea). En este caso tenemos una diartrosis trocoide.

Como superficie articular, el atlas posee carillas que ocupan la cara inferior de las masas laterales; por parte del axis las apófisis articulares superiores de esta vértebra.

Como medios de union existen cuatro ligamentos: anterior, posterior y dos laterales.

• Ligamentos atloidoaxoideos laterales, en número de dos, uno a la derecha y otro a la izquierda, están constituidos, en cada lado por una especie de cápsula fibrosa que se extiende desde el contorno de la carilla atloidea al contorno de la carilla axoidea.
• Ligamento atloideaxoideo anterior se extiende desde el borde inferior del arco anterior del atlas a la cara anterior del cuerpo del axis.
• Ligamento atloidoaxoideo posterior por arriba, del arco posterior del atlas y de su tuberculo y se inserta en las laminas del axis y en la base de su apófisis espinosa.

Ligamento transverso

El ligamento transverso del atlas es una banda gruesa, fuerte, que se arquea a través del anillo del atlas y la odontoides mantiene en contacto con el arco anterior. Es cóncava delante, detrás convexa, más amplio y más gruesa en el centro que en los extremos, y esta fijada a cada lado a un pequeño tubérculo de la superficie medial de la masa lateral del atlas. A su paso por la apófisis odontoides, un pequeño fascículo (crus superius) se prolonga hacia arriba, y otro (crus inferius) hacia abajo, a partir de las fibras superficiales o posteriores del ligamento. El primero está unido a la porción basilar del hueso occipital, en estrecha relación con la membrana TectoriaTodo el ligamento en su conjunto se denomina el ligamento cruzado del atlas. El ligamento transversal divide el anillo del atlas en dos partes desiguales: en la posterior y más grande se situa la médula espinal y sus membranas y los nervios accesorio; la anterior y más pequeña contiene la odontoides.





Como se entiende facilmente, el ligamento transverso es imprescindible para mantener la apófisis odontoides del axis en correcta posición y que la cabeza pueda girar sin problemas; además es un ligamento estabilizador de la columna, impidiendo desplazamientos de las vertebras primera y segunda de delante hacia atrás (en el plano horizontal), lo que comprometeria la médula espinal dentro del canal cervical y seria causa de tetraplejía.

Pues bien, volviendo al tema de la fractura del Atlas, Jefferson describió 4 casos de fractura del Atlas en 1920 y revisó los casos prebios que se conocian por aquel entonces. Las fracturas del atlas representan el 5% de las fracturas de CC y el 1-2% de las vertebrales. La fractura de Jefferson se ha descrito clasicamente como una fractura en 4 partes de la primera vertebra cervical (C1) por estalido del anillo, que compromete tanto el arco posterior como el anterior, aunque muchas veces sólo se observan lesiones de 2 ó 3 partes. La mayoria de las veces esta fractura es la consecuencia de un trauma de accidente vial, caidas graves o precipitaciones.  La fractura puede producirse debidido a mecanismos de hiperextensión del cuello o compresión axial, produciéndose un fenómeno de compresión en contra del axis. Muchas veces se ven asociadas fracturas a otros niveles de la columna vertebral.  La fractura de Jefferson no se acompaña habitualmente de lesión medular, pero es muy inestable por la alta posibilidad de desplazamiento.

Lo que nos da miedo a los médicos que atendemos estas fracturas es precisamente la inestabilidad de la columna vertebral, lo cual depende claramente de que exista o no integridad del ligamento transverso y del grado de ruptura del arco posterior del atlas.

Cuando es posible, el tratamiento quirúrgico consiste en la fijación o fusión de las primeras 3 vértebras, la fusión puede ocurrir inmediatamente o tardíamente si es que las intervenciones no quirúrgicas no resultaron exitosas.

El TAC es de gran utilidad en el diagnóstico de esta fractura.

Esta guardia hemos visto una de estas fracturas en un paciente que se ha caido accidentalmente por las escaleras. Como no, estabamos acojonados para manipularlo y mas cuando vimos las imágenes que os muestro a continuación:



En las imágenes del TAC puede observarse que

- Ambas masas laterales, que se desplazan anteriormente manteniendo su congruencia con odontoides, existiendo una distanmcia de aprox 1 cm entre la porción postero- superior de la apófisis oodnotoides y el agujero magno (basion).

- Ambos arcos posteriores, con desplazamiento posterior de los mismos.

- Persiste congruencia de facetas articulares superiores del atlas con los cóndilos occipitales.

¡A la que te descuides el paciente se queda tetrapléjico!

Esto de ahora es por si te interesa conocer un poco más sobre las fracturas de la columna vertebral cervical