En las urgencias médicas es habitual enseñar a los residentes que comienzan que deben ser muy cuidadosos a la hora de diagnosticar los esguinces de muñeca. Siempre hay que considerar el mecanismo de la lesión y localizar muy bien el punto de dolor porque las fracturas del hueso escafoides, representan el 80% de las fracturas de los huesos del carpo y es muy normal que puedan pasar radiológicamente desapercibidas, pudiendo no apreciarse en la radiografía hasta pasados los 15 días del inicio de la lesión (incluidas proyecciones radiológicas específicas para ver bien el hueso escafoides). Todos ellos aprenden rápido que la persistencia de la clínica en la fóvea radialis pasados los 15 días hacen necesaria una segunda exploración radiológica cuidadosa.
¿La fóvea radialis? ¡ya me salió el primer latinajo!
Bueno, la fóvea radialis es lo que vulgarmente conocemos como "tabaquera anatómica", que no es otra cosa que un hueco de forma triangular que se forma en la mano entre la región radial dorsal de la misma, entre los huesos escafoides y trapecio y que en tiempos se utilizaba para poner en él el rapé para después snifarlo. La zona está conformada por varios músculos y es lugar de paso de la arteria radial.
No voy a seguir por este camino, porque en realidad no voy a hablar de las fracturas del hueso escafoides ni de las del radio (creo que he hablado algo de ellas ya en alguna ocasión). El que quiera leer interesantes cosas históricas sobre la tabaquera anatómica, tiene un blog estupendo para consultar. Yo lo descubrí por casualidad y lo tengo apuntado entre mis favoritos, así que les dejo aquí el vínculo para los que sientan curiosidad: es el blog del Dr. XavierSierra Valentí
Prefiero hablar de las fracturas del Triquetrum. ¡Vamos a ello!
Probablemente la segunda fractura en frecuencia de los huesos del carpo sea la del hueso piramidal. (Triquetrum en latín). Este hueso se encuentra justo distal a la estiloides cubital en la fila proximal del carpo, justo debajo del hueso pisiforme. Tiene forma de pirámide y se articula distalmente con el ganchoso, proximalmente con el complejo fibrocartilaginoso triangular y medialmente con el semilunar. Su superficie palmar tiene una articulación cartilaginosa casi completamente circular con el pisiforme.
La fractura de este hueso del carpo representa de un 3 a un 5% de las fracturas del carpo según algunas series publicadas e incluso del 13% según otras y suele asociarse a otras lesiones, como fracturas del extremo distal del radio y luxaciones perilunares.
Imagen tomada de García-Elias M. Carpal bone fractures (excluding scaphoid fractures) Watson. HK., Weinberg J. Editors. The wrist. Philadelphia: Lippincott Williams & Willkins; 2001. p. 174.
Este hueso normalmente se lesiona por un golpe directo en el dorso de la mano o por una caída que provoca una dorsiflexión extrema de la muñeca, haciendo que el piramidal impacte en la apófisis estiloides del cúbito o del hueso ganchoso.
Seguro que los aficionados a la serie "Bones" han visto un montón de capítulos en los que sale a relucir este hueso porque al analizar los huesos de un cadáver ven una pequeña fractura en él y les hace sospechar que es un caso de asesinato porque lo valoran como una lesión por mecanismo de defensa cuando la víctima se defiende de un golpe y este impacta directamente en el carpo. ;-)
Pero si ya muestran en esta serie como esta fractura es fácil que pase desapercibida en el análisis de la forense experta en huesos, también es igual de cierto que es muy fácil que nos pase desapercibido a los médicos cuando exploramos al paciente vivito y cuando miramos su radiografía del carpo.
Clínicamente lo que encontramos es dolor e inflamación en el dorso del carpo justo donde se encuentra el piramidal ya que en la gran mayoría de los casos se trata de desgarros corticales dorsales. El problema es que para poder palpar este hueso, debemos hacer una desviación radial de la mano del paciente, para que el piramidal se exponga por debajo de la estiloides cubital.
Cuando hacemos la radiografía de la muñeca deberemos pedir las dos proyecciones (anteroposterior y lateral y en ocasiones lateral oblicua a 45° de pronación) porque en la mayoría de las proyeccione AP la fractura pasa desapercibida.
Precisamente la curiosidad por la que decidí hablar hoy de esta fractura, además de porque en una de las últimas guardias vi una, es porque radiologicamente la imagen que se aprecia tiene un nombrecillo curioso, cosa que ahora se gracias al traumatólogo que estaba de guardia y me dijo como llamaban ellos pijoteramente a la imagen de fractura que veía: "PooPing Duck", o traducido al cristiano "pato cagando" XD
En este signo, el fragmento dorsal de fractura representa la «caca» del pato. El pato es creado por la confluencia de las imágenes de los huesos de la fila proximal del carpo, que incluyen: el escafoides (cabeza y cuello del pato), semilunar (cuerpo y alas del pato) y la cortical dorsal del triquetrum (cola del Pato).
Normalmente la inmovilización con yeso durante 3 a 6 semanas es suficiente para las fracturas del triquetrum por avulsión dorsal y las fracturas no desplazadas del cuerpo piramidal, siempre que se haya excluido la inestabilidad del carpo.
El dolor suele desaparecer en aproximadamente 4-8 semanas, ¡que no es moco de pavo!.
En las fracturas con inestabilidad del carpo o conminutas o que dejan fragmentos residuales dolorosos o evolucionan a pseudoartrosis sintomática, el tratamiento es quirúrgico, mediante osteosíntesis y consiste en una escisión-desbridamiento por vía artroscópica.
