Hoy
vuelvo a hablar de un díptero braquícero (Orden Díptera, Suborden
Brachycera) que como la mosca doméstica pertenece a la Familia
Muscidae, Subfamilia Muscinae.
Ya
sabemos que las moscas incluidas en la subfamilia Muscinae se
distinguen por que el extremo del escutelo es rojizo, la célula R5
del ala reducida distalmente y todas las coxas de las patas negras.
Muscinae incluye dos tribus: Muscini y Stomoxyini.
La
tribu Stomoxyini incluye especies de moscas parásitas de importancia
médica y veterinaria, pues las formas adultas se alimentan de forma
obligada de la sangre de los mamíferos y pueden transmitir varios
parásitos y patógenos. Estas moscas pueden ser fácilmente
reconocidas por su probóscide conspicua adaptada para morder y
chupar la sangre. Las moscas Stomoxyini están asociadas con ganado,
vida silvestre y humanos (Zumpt,1973). La tribu Stomoxyini contiene
los siguientes géneros:
Bruceomyia
Malloch, 1932
Haematobia
Le Peletier & Serville, 1828
Haematobosca
Bezzi, 1907
Neivamyia
Pinto & Fonseca, 19301
Parastomoxys
Zumpt, 1973
Prostomoxys
Zumpt, 1973
Rhinomusca
Malloch, 1932
Stomoxys
Geoffroy, 1762
Stygeromyia
Austen, 19074
encontrándose
en la Península ibérica solamente representantes de los remarcados
en negrita.
De
estas moscas, Stomoxys calcitrans y Haematobia irritans son plagas
importantes para el ganado y causan una enorme pérdida económica en
la industria ganadera. H. irritans es conocida como vector para el
nematodo Stephanofilaria stilesi, que puede infectar Ganado
(Crosskey, 1993), las especies de la tribu Stomoxyini son un vector
para agentes infecciosos de caballos, vacas, perros y pueden atacar y
molestar al humano cuando sus animales anfitriones están ausentes.
El
género Stomoxys, distribuido mundialmente, contiene a lo sumo
una o dos docenas de especies descritas y es posible que sea un
género paralitico. Tiene una característica desusada entre las
musidas y es que como ya hemos mencionado, los adultos son parásitos
chupadores de sangre de mamíferos. Las larvas se alimentan de
materias fecales o materiales de desecho. Se pueden citar las
siguientes especies incluidas en este género:
S.
bengalensis Picard, 1908
S.
bilineatus Grünberg, 19065
S.
boueti Roubaud, 1911
S.
calcitrans (Linnaeus, 1758)
S.
indicus Picard, 1908
S.
inornatus Grünberg, 1906
S.
luteolus Villeneuve, 1934
S.
niger Macquart, 1851
S.
nigra Macquart, 1851
S.
ochrosoma Speiser, 1910
S.
omega Newstead, Dutton & Todd, 1907
S.
pallidus Roubaud, 1911
S.
pullus Austen, 1909
S.
sitiens Róndani, 1873
S.
stigma Emden, 1939
S.
taeniatus Bigot, 1888
S.
transvittatus Villeneuve, 1916
S.
uruma Shinonaga & Kano, 1966
S.
varipes Bezzi, 1907
S.
xanthomelas Roubaud, 1937
Posiblemente
la mas conocida sea Stomsys calcitrans, vulgarmente denominada mosca
del establo o de las cuadras.
Stomsys
calcitrans Linneo, 1758
Stomoxys deriva del
término griego “stoma” que significa boca + “oxys” que
significa afilado.
Calcitrans deriva del latín “calcitro,
calcitrare” que significa cocear.
Esta
especie de mosca se asemeja a la mosca doméstica común (Musca
domestica), aunque es de menor tamaño ( los adultos alcanzan los 5-8
mm de longitud ) y al observarla de cerca vemos que es un poco mas
clara y tiene un abdomen ligeramente más ancho y manchado
(ajedrezado dicen algunos). Sus piezas bucales tienen una prominente
probóscide, dirigida hacia delante y perpendicular a la cabeza
adaptada para morder y chupar sangre.
Stomoxys
calcitrans
Esta
mosca suele encontrarse en abundancia y alrededor de los establos
donde se guarda el ganado. Sus larvas se ven a menudo en el estiércol
putrefacto cerca del ganado y de las aves de corral.
Las
moscas adultas pueden volar distancias de hasta 40 kilómetros. Se
las encuentra sobre todo en las patas, en los flancos y en el lomo de
las reses. Cuando no están chupando sangre suelen descansar fuera
del hospedador posadas en las paredes u objetos próximos a los
hospedadores (postes, árboles, alambradas, vallas), "tomando el
sol" en épocas más frías, o a la sombre cuando hace mucho
calor.
Las
moscas del establo causan daños económicos substanciales. Son las
más perjudiciales para las explotaciones bovinas lecheras y de
engorde en todo el mundo, pudiendo llegar a bajar las producción
lechera hasta el 60%. El umbral de daño económico se ha establecido
en unas 25 moscas por animal. Infestaciones de unas 20 moscas por
ternero disminuyen los incrementos de peso en hasta 1 kg diario. En
muchas partes del mundo, esta especie es portadora de parásitos
tripanosomátidos. Algunos de los parásitos y enfermedades
notificados de los cuales la mosca del establo puede ser un vector
son Trypanosoma evansi (el agente de Surra), Trypanosoma brucei,
brucelosis, anemia infecciosa equina, la peste equina africana (AHS)
y la viruela aviar. En caballos son vectores principales de
Habronema spp, un género de nematodos gastrointestinales común en
equinos. Stomoxys calcitrans también es un vector de Bacillus
anthracis, agente causal del Ántrax. Y dado que visitan a muchos
hospedadores diferentes, pueden actuar también como vectores
mecánicos de enfermedades virales y bacterianas, como por ejemplo el
virus de la fiebre aftosa o la anaplasmosis. A los perros les suele
picar en las orejas o en la punta del hocico, donde suele hacerles
heridas.
La
mosca puede morder a seres humanos en descanso al aire libre. La
picadura de esta mosca es dolorosa, aunque a diferencia de otros
insectos hematófagos, no produce irritación ni suele generar
reacciones alérgicas de interés.
El
primero en hacer una descripción de su biología fue F. Bishop en
1913. De todas las especies de Stomoxys conocidas únicamente S.
calcitrans presenta hábitos sinantrópicos; el resto suelen
desarrollar sus ciclos bióticos en zonas de selva tropical o sabana
y realizan las hemosucciones sobre bovinos preferentemente.
De
hábitos diurnos, estas moscas están activas durante un corto
periodo de tiempo cada día, normalmente en las horas centrales, pero
a lo largo de todo el año si las condiciones ambientales son
favorables.
Los
adultos de ambos sexos se alimentan de la sangre de animales de
sangre caliente durante el día. Son insectos muy activos, que
metabolizan rápidamente la sangre digerida y por lo tanto es posible
que piquen de forma fraccionada a varios hospedadores y diariamente.
Para la producción de huevos, la hembra requiere que su abdomen se
hinche con sangre. La hembra tarda aproximadamente 2-5 minutos en
dilatarse, después de lo cual se vuelve lenta por un tiempo. Los
huevos se ponen entre la materia orgánica en descomposición, como
heno, estiércol y madera e incluido el forraje fermentado o las
heces de herbívoros. Cada hembra pone unos 500 a 1000 huevos en
paquetes de 25 a 100. Esta mosca cierra su ciclo biológico en un
tiempo aproximado de 15 días, dependiendo de la temperatura; en
épocas frías este periodo, por ejemplo, se puede alargar hasta un
mes. De hecho, puede variar de 25 a 40 días (se completa en
aproximadamente dos semanas a temperaturas alrededor de los 27 ºC).
El máximo estacional tiene lugar en primavera y verano, pero puede
haber adultos durante todo el año, sobre todo en zonas tropicales y
subtropicales. La duración depende en gran medida de la temperatura
y la calidad de los nutrientes disponibles para las larvas. Bishop
(1913) señaló que las larvas pueden vivir durante más de 30 días
en entornos menos nutritivos.
Los
machos suelen morir después del apareamiento y las hembras después
de poner los huevos. Las larvas invernan en forma de pupa, pero los
adultos pueden soportar temperaturas bajas.
El
depósito de los huevos y el desarrollo de los estadios juveniles de
estas larvas en heces de herbívoros con altos niveles de humedad (y
temperatura por la propia descomposición) permite que los adultos de
estas moscas el acceso a áreas no relacionadas con instalaciones de
ganado, como las piscinas, en las que el césped de estas
instalaciones recreativas puede ser abonado con este estiercol no
tratado.
Hace tiempo hablaba de que entre los Salticidae de la Península ibérica del Género Sitticus Simon, 1901 podríamos ver a las siguientes especies:
Sitticus floricola (C.L. Koch, 1837)
Sitticus pubescens (Fabricius, 1775)
Sitticus rupicola (C.L. Koch, 1837)
Sitticus saltator (O. Pickard-Cambridge, 1868)
Comentaba también que Sittipub es un género que fue descrito por primera vez en 2016 por Prószyński, que lo separó del género Sitticus derivando el nombre del género de las primeras partes de los nombres genéricos y específicos de Sitticus pubescens y poniendo como especie tipo a Aranea pubescens. A partir de Septiembre de 2017, se consideraron dos especies adscritas este género:
Sittipub pubescens (Fabricius, 1775): Europa, Norte de Africa a Turquía, Afganistan y recientemente introducida en USA
Pero lo que no sabía yo cuando escribí esto, es que más tarde se descubrió que Sittipub había sido anticipado con el nombre de género Hypositticus por Lohmander en 1944, por lo que a partir de septiembre de 2018, el Catálogo Mundial de Arañas aceptó las siguientes especies:
Hypositticus pubescens (Fabricius, 1775) (especie tipo) - Europa, África del Norte a Turquía, Afganistán; introducido a USA
De
los huesos que tenemos en el antebrazo, el radio es el de mayor
tamaño y no es raro que se fracture. De hecho, el radio es el hueso
del antebrazo que con mas frecuencia se fractura. La fractura de la
muñeca, suele conllevar la fractura de la extremidad distal del
radio y esta puede ser de diversas formas y con diversas
implicaciones clínicas, funcionales y quirúrgicas.
Las
fracturas de la extremidad distal del radio representan la sexta
parte de las fracturas que se atienden en una consulta de
Traumatología y son una de las consultas mas frecuentes en los
servicios de urgencias hospitalarias. Se estima que en un solo año 16
hombres y 37 mujeres de cada 10.000 habitantes presentan una de estas
fracturas. La mayor incidencia ocurre entre los 49-69 años y es mas
frecuente en mujeres. No se ha visto que haya una fractura tipo para
cada grupo de edad, pero sí se conocen varios tipos desde hace mucho
tiempo y por lo tanto ha habido varias clasificaciones de estas
fracturas a lo largo de la historia de la medicina.
La
causa más frecuente de estas fracturas es la simple caída, las
precipitaciones y los accidentes de tráfico.
La
primera descripción de una fractura de tercio distal del radio y de
como debería hacerse su tratamiento para no dejar deformidades y
secuelas funcionales, suele decirse que se debe Abraham Colles, sin
embargo fue el francés Pouteau (1783) el primero que describió esta
fractura, 41 años antes por lo que en la literatura europea se
designa como Fractura de Pouteau-Colles.
Estas
fracturas de muñeca que describieron Colles y Poteau eran fracturas
extraarticulares del radio con diversos grados de angulación dorsal
(vértice volar), desplazamiento dorsal, traslación radial y
acortamiento radial, lo que da a la muñeca del paciente la
característica imagen que se ha descrito como deformidad "en
dorso de tenedor". Más del 90% de las fracturas del extremo
distal del radio presentan este patrón y su mecanismo de producción
es una caída sobre la mano en hiperextensión y desviación radial,
con el antebrazo en pronación. Cuando estas fracturas son
intrarticulares suelen verse en personas jóvenes con traumatismos
de alta energía; siendo más frecuentes las lesiones asociadas, ya
sean estas lesiones nerviosas, del carpo o del cúbito distal, así
como de la articulación radiocarpiana o la radiocubital distal.
Claude Pouteau fue un médico Francés quennació en Lyon en 1724 y murió en el mismo lugar en 1775. Fue un cirujano experto en la estracción quirúrgica de piedras de la vejiga y el tracto renal, intervención que por aquel entonces se realizaba sin anestesia, por lo que era esencial ser rápido y preciso. Se hizo realmente famoso por su baja tasa de mortalidad durante esta intervención (solamente un 2,5%). Pero no solo era buen cirujano por su técnica y conocimientos de anatomía, es que además se lavaba las manos. Ciertamente fue Pouteau uno de los primeros médicos en señalar que el lavado de manos reducía la "sepsis puerperal" en las mujeres después del parto y que la gangrena hospitalaria se podía producir por contacto directo con las manos sucias del cirujano. Las memorias de Pouteau se publicaron póstumamente en 1783 y es en el segundo volumen de estas memorias en el que se registra su descripción de la fractura del extremo distal del radio con "inclinación dorsal del fragmento distal".
Abraham Colles nació en Irlanda en 1773, estudió en el Trinity College en Dublín, se graduó en Medicina en Edimburgo y estudió en Londres, donde conoció y fue alumno destacado de Sir Astley Paston Cooper, del que hablé algo cuando presenté un caso de obstrucción intestinal por bridas y probablemente lo haya mencionado alguna que otra vez mas hablando de cirugia vascular o de la aórta, ya que en 1817 se atrevió a intervenir un aneurisma de aórta y fue una de las cosas por las que pasó a la historia como uno de los primeros cirujanos vasculares. Describió la fascia perineal y dio nombre a lo que se llamo la Ley de Colles que aseguraba que una madre afecta de sifilis y asintomática podía transmitir la enfermedad al hijo recien nacido que si desarrollaría la enfermedad a temprana edad sin incidir ello de manera alguna en la enfermedad de la madre. La importancia de esta ley nacida de la observación directa de casos clínicos es que la hizo antes del descubrimiento de las espiroquetas como agente causal de la enfermedad.
Abraham Colles
La
descripción de la fractura distal del radio que lleva su nombre, fue
publicada en 1814, cuando Colles tenía 41 años de edad y es fruto
también de la observación y la perspicacia clínica. Hasta aquel
entonces la mayoría de las fracturas del tercio distal del radio
pasaban sin diagnosticar porque en ellas no se apreciaba crepitación
ósea, y se daban por luxaciones, siguiendo las descripciones de otro
médico francés eminente anatómista y excelente cirujano llamado
Pierre Joseph Desault. Colles sin embargo se atrevió a llevar la
contraría a Desault y dijo que “Mientras la ausencia de
crepitación y de otros síntomas de fractura hace el diagnóstico
extremadamente difícil, la asociación del grosor de esta parte del
radio que junto a la movilidad de la articulación con el carpo y el
cúbito me hacen pensar en la posibilidad de una fractura en esta
parte del hueso”. Seguro de sus observaciones se atrevió a
mencionar la frecuencia de esta lesión y enfatizar la diferencia con
la luxación de muñeca “No puedo concluir estas observaciones sin
remarcar que estas opiniones están basadas en los casos que he
observado, considero que es por mucho la lesión más frecuente que
sucede en la muñeca o en el extremo carpal del radio y cúbito.
Durante 3 años no he observado una sola luxación descrita por
Desault del extremo inferior del radio, mientras que he tenido la
oportunidad de ver un vasto número de fracturas del extremo distal
del radio” . Colles dejó otra frase sobre este tema de las
fracturas de la muñeca que ha pasado a la historia: «su
consolidación sólo significa que el miembro volverá en un futuro a
disfrutar de una libertad perfecta en todos sus movimientos y exento
de dolor. Sin embargo, la deformidad permanecerá inalterada a lo
largo de la vida».
A mi
me queda claro que además de ser un gran cirujano Colles era un
clinico inteligente y perspicaz. Fue presidente del Colegio Irlandés
de Cirujanos en 2 ocasiones y murió en 1843 por un enfisema pulmonar
a sus 70 años.
Sin
embargo, posteriormente a la descripción y trabajo de Colles,
Guillaume Dupuytren (1777 - 1835) otro eminente patólogo y cirujano
francés que entre otras cosas se hizo famoso por los procedimientos
quirúrgicos que describió para corregir la fibrosis de la fascia
palmar de la mano con retracción de los dedos (enfermedad conocida
posteriormente como enf de Dupuytren) todavía consideraban toda
deformidad traumática de la muñeca como una luxación del carpo.
Incluso
Joseph François Malgaigne (1806-1865), el primer cirujano en
introducir el uso de éter en la anestesia quirúrgica en Francia,
que publicó en 1847 el Traité des fractures et des luxations y que
se hizo famoso entre otras cosas por describir una fractura vertical
de la pelvis con luxación sacroilíaca bilateral y fractura de las
ramas púbicas que ahora lleva su nombre y por idear un método de
amputación del pie en el que se conserva el astrágalo y que también
lleva su nombre, seguía aparentemente infradiagnosticando y
minusvalorando las fracturas del tercio distal del radio.
Joseph
François Malgaigne
Hubo
de ser un alumno de Dupuytren, Jean-Gaspard Goyrand, el que
describiría lo que llamamos la fractura de Colles invertida y que
consiste en una fractura de la extremidad distal del radio con
desplazamiento volar (o plamar, que es lo mismo) de la mano y del
fragmento distal del radio y con angulación palmar, dando a la mano
del paciente una imagen que se ha descrito como "deformidad en
pala de jardinero”. El mecanismo de lesión de esta fractura es
también una caída sobre la mano pero en esta ocasión con la muñeca
en flexión y el antebrazo fijo en supinación. Esta fractura es
inestable y frecuentemente necesita reducción abierta y fijación
interna debido a la dificultad para mantener una reducción cerrada
adecuada. Posteriormente se ha conocido como fractura de
Goyrand-Smith debido a que otro médico irlandés también la había
descrito. Parece que a los médicos franceses se les adelantaban en
descripciones traumatológicas los irlandeses, pero las publicaciones
médicas de estos no eran tan conocidas como sus Whiskyes.
Como
curiosidad diré que Goyrand además de médico y cirujano desde 1838
hasta 1848 y alumno de Dupuytren, fue el vicealcalde de
Aix-en-Provence. Un ejemplo en toda regla de médico metido en
política, algo que yo personalmente detesto.
Pero
el interés por las fracturas del tercio distal del radio no había
hecho mas que comenzar.
RheaBarton, cirujano ortopédico americano describió en 1838 en
Filadelfia las fracturas del reborde articular radial, distinguiendo
dos tipos: una fractura marginal dorsal, que posteriormente fue
conocida como "Fractura de Barton” y otra fractura marginal
palmar ó “Fractura de Barton invertida”. La fractura de Barton
es causada por una caída con la muñeca en dorsiflexión con el
antebrazo fijo en pronación lo que hace que aumente la fuerza de
compresión del carpo en el borde dorsal. Se debe a un mecanismo de
cizallamiento que ocasiona una luxofractura o una subluxación de la
muñeca en la cual el margen dorsal o volar del radio distal acompaña
en su desplazamiento al carpo y la mano. Casi todas las fracturas de
este tipo son inestables y necesitan reducción abierta y fijación
interna con una placa y tornillos, pero en ocasiones la fractura se
puede tratar de manera conservadora
Jonathan
Hutchinson (1871 - 1960), médico inglés que destacó como cirujano,
dermatólogo, venereólogo y oftalmólogo y sumamente famoso por sus
trabajos sobre la sífilis y varias enfermedades dermatológicas,
describió la tríada que lleva su nombre y que permitía el
diagnóstico de la sífilis congénita: dientes mellados, sordera y
queratitis intersticial y si no me equivoco de persona, también
describió una fractura que ocurría entre conductores cuando
arrancaban los coches con motor de arranque de manivela y esta daba
con el retroceso en la palma de la mano con la muñeca flaxionada; es
la conocida como “fractura del chofer”, fractura cuneana externa
o fractura de la estiloides radial. Esta es una fractura avulsiva en
la cual los ligamentos extrínsecos permanecen unidos al fragmento de
la estiloides. También puede ser secundaria a un traumatismo
directo. El mecanismo de lesión es una compresión del escafoides
sobre la apófisis estiloides con la muñeca en dorsiflexión y
desviación cubital. Puede afectar a toda la estiloides o sólo a sus
porciones dorsal o volar. Con frecuencia se asocia a lesiones de los
ligamentos intercarpianos (disociación escafosemilunar, luxación
perisemilunar) y suele precisar la reducción abierta con fijación
interna.
las
observaciones de Colles, Barton, Smith, Pouteau y Goyrand fueron
realizadas en cadáveres pero sus descripciones sobre la morfología
de las fracturas de radio distal han servido de guía para los
cirujanos durante más de 150 años. Una vez desatado el interés de
los médicos por las fracturas del tercio distal de radio apareció
una verdadera obsesión de los traumatólogos por clasificarlas, ya
que algunas son más difíciles de tratar que otras y las
consecuencias o secuelas también. Pero el problema que tenemos hoy
en día, es que hay casi tantas clasificaciones de estas fracturas
como tipos de las mismas.
La
primera clasificación se debe a Ehalt (1935) que describió 54 tipos
de fracturas, haciendo una clasificación de las mismas que es
practicamente inutil por su complegidad. Por el contrario, Gartland y
Werley en 1951 se pasaron de simplistas y las clasificaron solamente
3 grupos:
Tipo
1 - Fracturas extraarticulares
Tipo
2 - Fracturas intraarticulares no desplazadas
Tipo
3 - Fracturas articulares desplazadas.
La
clasificación por la que mas se conoce a Garland es sin embargo la
clasificación de las fracturas supracodileas del húmero en los
niños, que sí ha demostrado ser muy útil. Pero esto no es tema que
nos ocupe ahora.
Lidström
propuso una clasificación basada en el desplazamiento de los
fragmentos óseos, la afectación o no de la articulación y
presencia o no de conminución, haciendo los siguientes grupos:
1
Fractura no desplazada
2.
Fractura desplazada
2a
Extraarticular con angulación dorsal
2b
Intraarticular con angulación dorsal y conminución
2c
Extraarticular con angulación dorsal y desplazamiento dorsal
2d
Intraarticular con angulación dorsal y desplazamiento dorsal
2e
Intraarticular con angulación dorsal, desplazamiento dorsal y
separación de los fragmentos
Sarmiento
en 1962 también hace su clasificación basándose en el
desplazamiento radiológico de los segmentos, como Lindström.
Castaing
hizo una clasificación basada en el mecanismo de la fractura, el
desplazamiento de la extremidad distal del radio y el número de
fragmentos distales. Esta clasificación sigue siendo a pesar de sus
mas de 30 años la mas utilizada por la escuela francesa y es la que
yo en tiempos me aprendí.
0 Sin desplazamiento
1 Sin conminución
posterior
2 Con conminución
posterior + tercer fragmento
3 Fractura en T
frontal o bimarginal
4 Fractura en T
sagital
5 Fractura cuneana externa
6 Marginal posterior
7 Marginal anterior
8 Fractura de
Goyrand
9 Fractura en cruz
10 Fractura de ambos
huesos (radio y cúbito)
Older
en 1965 clasificó las fracturas en 4 grupos basándose en el grado
de desplazamiento, angulación dorsal, acortamiento del radio distal
y presencia y extensión de conminución del córtex dorsal
metafisario. Jenkins en 1989 hace su clasificación atendiendo
exclusivamente al grado de conminución del radio distal.
Frykman
utiliza como criterio principal para su clasificación la afectación
de las superficies articulares radiocarpianas y radiocubitales. Pero
esta clasificación no evalúa la conminución, no refleja el
desplazamiento dorsal o palmar de los fragmentos y no establece
relación con las indicaciones del tratamiento. Resultan cuatro
grupos con dos tipos de fractura cada uno, según el compromiso o no
cubital.
Tipos I y II no muestran ninguna afectación de las superficies
articulares
Tipos III y IV muestran afectación de la articulación
radiocarpiana
Tipos V y VI muestran afectación de la articulación radiocubital
Tipos VII y VIII muestran afectación de ambas superficies
articulares.
Clasificación
de Frykman
Charles
P Melone JR, un cirujano ortopédico especialista de la mano hace una
clasificacion basándose en el mecanismo de lesión y el grado de
afectación del radio distal (excluyendo el cúbito distal):
Tipo 1: Fracturas muy poco conminutas y estables tras una reducción
cerrada.
Tipo 2a: Fracturas con desplazamiento significativo del complejo
medial, conminución de la metáfisis e inestabilidad;incluye a las
fracturas con fragmento “diepünch”.
Tipo 2b: Fracturas con fragmento “die-pünch” que no se pueden
reducir por métodos cerrados.
Tipo 3: Fracturas con desplazamiento e inestabilidad similar a la
tipo 2 con la adición de un fragmento en punta en el eje radial y
que se proyecta dentro del compartimento flexor.
Tipo 4: Fracturas con afectación grave de la superficie articular
del radio. Los fragmentos dorsal y palmar mediales muestran gran
separación o rotación o ambos, y pueden extender la lesión hacia
las partes blandas, incluyendo lesiones nerviosas.
Tipo 5: Fracturas polifragmentadas por traumatismos de alta energía.
Fue añadido en 1993.
Porter
en 1987 hace una clasificación mas sencilla que describe solamente
fracturas extraarticulares y de trazo metafisario. Las divide en:
fracturas sin desplazamiento, fracturas dorsales sin desviación
radial y fracturas dorsales con desplazamiento radial.
Cooney
propone una Clasificación Universal basada en la presencia o
ausencia de afectación articular, estabilidad y reductibilidad de la
fractura. Distiguiendo cuatro tipos y dentro del 2 y 4 varios
subtipos
En
la Clínica Mayo desarrollaron una subclasificación de las fracturas
intraarticulares porque según ellos Melone no explicaba todos los
tipos de fractura.
Tipo 1.- Fracturas articulares sin desplazamiento (similar a las
fracturas tipo 1 de Melone)
Tipo 2.- Afectan a la superficie articular opuesta al escafoides
Tipo 3.- Afectan la superficie articular opuesta al semilunar y
pueden incluir la fosa sigmoidea de la ARCD.
Tipo 4.- Afectan a las fosas del escafoides y del semilunar.
Fernández
y Geissler elaboraron la Clasificación de la Asociación para el
Estudio de la Fijación Interna. La idea básica es aplicar el
sistema que utilizó Weber en 1972 para las fracturas maleolares del
tobillo clasificándolas de mejor a peor pronóstico en A, B y C,
pero trasladando el sistema a las fracturas distales del antebrazo
Grupo
A. Extraarticulares puras. Fracturas que no afectan a las superficies
articulares del radio, como en los tipos I y II de la clasificación
de Frykman.
Grupo
B. Intraarticulares simples, con continuidad parcial mantenida entre
epífisis y metáfisis.
Grupo
C. Fracturas con fragmentos múltiples conminutas.
Lo
malo de esta clasificación es que no considera el estado de la
apófisis estiloides cubital en la mayoría de las categorías.
Tampoco tiene en cuenta, como otras clasificaciones, las lesiones de
las partes blandas asociadas, del cartílago articular, y de los
ligamentos radiocarpianos, cubitocarpianos e intercarpianos.
Fernández
publicó en 1991 una clasificación simplificada que separaba las
fracturas en función del mecanismo de lesión :
Tipo 1.- Fracturas con desviación de la metáfisis, en las que una
cortical está rota y la otra hundida o conminuta, en función de
las fuerzas ejercidas durante la caída. Son fracturas
extraarticulares.
Tipo 2.- Fracturas parcelares: marginales dorsales, palmares y de la
estiloides radial.
Tipo 3.- Fracturas por compresión de la cara articular con
impactación del hueso subcondral y metafisario (fracturas
conminutas intraarticulares del radio distal).
Tipo 4.- Fracturas por avulsión, en las que los ligamentos arrancan
una porción del hueso, incluyendo las estiloides radial y cubital.
Tipo 5.- Representa combinaciones de fracturas por distintos
mecanismos, torsión, acortamiento, compresión, avulsión y en él
se incluyen las fracturas por traumatismos de alta energía.
Calandruccio
en el 2001 propone una nueva clasificación:
1.
Extraarticular:
1.1.
No desplazada o reducida
1.2.
Desplazada, dorsal, de fragmentos grandes o de fragmentos pequeños
(conminución) y palmar, de fragmentos grandes, con desgarro
vertical, o con fragmentos pequeños (conminución).
2.
Intraarticular:
2.1.
No desplazada o reducida.
2.2.
Desplazada: estiloides radial, con fragmentos dorsales (fragmentos
grandes, fragmentos pequeños, conminución), fragmentos palmares,
fragmentos dorsales y palmares, de fragmentos dorsales grandes,
fragmentos dorsales pequeños y depresión central.
Finalmente
Abad J. M. , García de Lucas F. , Delgado P. J. Y Fuentes A. de la
Unidad de Cirugía de la Mano y Miembro Superior del Hospital FREMAP.
Centro de Prevención y Rehabilitación de Majadahonda. En Madrid de
la Unidad de Cirugía de la Mano de la Clínica Cemtro de Madrid
proponen una nueva clasificación para el entorno de la patología
del accidente laboral muy util por las orientacions sencillas que da
para el manejo de estas fracturas:
I.
Fracturas sin desplazar (articulares o extraarticulares)
Son
fracturas estables y subsidiarias de tratamiento conservador, con la
aplicación de inmovilización inmediata sin necesidad de
manipulación previa
II.
Fracturas desplazadas (articulares o extraarticulares)
II-A:
Fracturas con poco desplazamiento
Son
fracturas estables, en las que la radiología se acerca a la
normalidad aunque exprese daño. Articulares o extraarticulares todas
son subsidiarias de tratamiento conservador. En estos casos se podrá
considerar según criterios personales alguna maniobra o
manipulación, para mejorar la radiología inicial con la posterior
inmovilización de la fractura. No existirá riesgo de desplazamiento
secundario.
II-B:
Fracturas simples con desplazamiento
Presentaran
una sola línea de fractura y ya sean intra o estraarticuares serán
consideradas como potencialmente inestables y serantratadas
inicialmente con maniobras de reducción cerradas haciendo un
seguimiento radiológico en los primeros días muy riguroso. Los
controles se realizaran en plazos inferiores a los tres días hasta
confirmar la estabilidad o la ausencia de movimiento de la fractura.
En caso de apreciar desplazamiento de los fragmentos, se procederá a
una nueva e inmediata reducción con la aplicación de algún tipo de
fijación que normalmente será simple y cerrada, salvo mejor
criterio del autor.
II-C:
Fracturas complejas con desplazamiento
Son
fracturas con dos o más trazos de fractura con alteraciones
radiológicas considerables expresión de una fractura grave, por lo
que se deberá aplicar tratamiento quirúrgico.
Ahora
ha llegado el momento de explicar que ha sido lo que me ha llevado a
revisar la historia de las fracturas del tercio distal del radio y
sus clasificaciones en el primer momento que tuve libre tras la
guardia de ayer. Pensaba yo que los médicos siempre estamos haciendo
clasificaciones de las enfermedades y las patologías para encontrar
una manera de facilitar la buena atención y mejor tratamiento de
nuestros pacientes. Queremos clasificaciones que tengan valor
diagnóstico, pronóstico o terapeútico; que nos ayuden en los
diagnósticos o a decidir cual es la mejor vía para dejar las menos
secuelas posibles y corregir o devolver la función perdida lo mejor
posible. Pensaba esto precisamente contemplando la radiografía de
una fractura de muñeca de una paciente, recordando que había
estudiado alguna clasificación de estas fracturas pero que debía
revisar el tema para refrescar conocimientos y no dejar que se
atrofie mas mi cerebro poco a poco simplemente trabajando. También
pensaba en lo poco que saben los pacientes de estas cuitas nuestras
de los médicos y porque nuestra manía de clasificar suele tener su
fin principal en ellos, los pacientes. Tanto desconocen del tema que
en ocasiones hacen de la manera mas tonta que nuestros esfuerzos en
este sentido valgan de poco.
Digo
esto porque precisamente la fractura de muñeca que atendí consultó
pasadas tres semanas de la caída. Estuvo aguantando el dolor y la
tumefacción como una besta brava y sin importarle aparentemente la
deformidad grotesca de su muñeca, hasta que decidió que ya estaba
bien.
En
el momento de la consulta ya poco importaba como clasificar la
fractura, pues estaba parcialmente consolidada y solo cabían dos
actitudes que lo simplificaban todo: no hacer nada y aceptar la
perdida de función y la deformidad o de forma ordenada prepararla
para romper de nuevo el hueso de forma controlada por el médico (lo
que denominamos una osteotomía) y después jugar al mecano (es
decir, poner placa y tornillos) intentando devolver lo mejor posible
forma y función. Claro está que esto si se hace, ha de hacerse en
quirófano.
No
voy a entrar en los detalles quirúrgicos de la osteotomia y los
tornillos y placas que se utilizan para estas fracturas de muñeca,
porque no se del tema y simplemente os mostraré la imagen de la
fractura y después un vídeo de una de estas intervenciones que pude
encontrar en la red
Hoy
hablaré de una chinche del Infraorden Pentatomomorpha,
Superfamilia Lygaeoidea y que como Beosus maritimus del que ya
he hablado, pertenece a la Familia Rhyparochromidae
Recordemos
que comúnmente a muchos de los insectos pertenecientes a la familia
Rhyparochromidae se les conoce como insectos de la semilla y son
pequeños, generalmente marrones o moteados y con los fémures
delanteros normalmente grandes. La familia incluye dos subfamilias
(Plinthisinae y Rhyparochrominae), 368 géneros y más de 1.800
especies. Las tribus y géneros que nos podemos encontrar dentro de
la SubfamiliaRhyparochrominae ya las enumeré cuando
hablé de Beosus maritimus, por lo que no las voy a repetir ahora.
El
género Raglius Stål, 187, perteneciente a la tribu Rhyparochromini
de la Subfamilia Rhyparochrominae es el que ahora nos incumbe. En la
Peninsula iberica solo podemos encontrarnos con cuatro especies
pertenecientes a este género:
Raglius alboacuminatus
Raglius confusus
Raglius pineti
Raglius tristis
Raglius
alboacuminatus
Esta
especie se distribuye desde el norte de África a Europa, con la
excepción del norte y de este a oeste de Siberia y Asia Menor en la
región del Caspio. En los Alpes, se encuentran solo en los valles.
Fue introducido por los humanos también en América del Norte.
Habitan diversos ambientes cálidos y secos o moderadamente húmedos,
preferentemente con suelos calcáreos y vegetación de hoja caduca de
árboles de coníferas, siendo frecuente encontrarlos en los bordes
del bosque, claros, césped magra o tierras de barbecho.
Los
adultos miden de 5.4 a 6.3 mm y son de color predominantemente negro
con un llamativo patrón de color marrón rojizo y blanco en la
hemieletria y el tercio posterior del pronoto. En el Cuneus del
hemielitro hay una gran mancha blanca, tanto en individuos con alas
acortadas (bbraquipteros) como en individuos con las alas
completamente desarrolladas.
Los
animales a menudo viven bajo labiadas (Lamiaceae) pero al parecer no
están vinculadas a cultivos alimentarios específicos. Tanto las
ninfas como los imagos permanecen casi por completo en el suelo y
rara vez se suben a las plantas para chupar las semillas maduras. Los
Imagos pasan el invierno bajo la corteza suelta o madera muerta. Con
frecuencia, los animales se juntan formando grandes agregaciones,
aunque también se les puede ver en verano junto a las ninfas. No
están completamente inactivos durante la hibernación y pueden estar
activos a temperaturas más altas en enero y febrero. El apareamiento
tiene lugar especialmente en mayo. Las hembras ponen sus huevos
individualmente en la cama del suelo. Las ninfas se pueden ver
principalmente en junio y julio, la nueva generación de animales
adultos a partir de julio. En años favorables, una segunda
generación con animales adultos a partir de septiembre.
Conocemos
8 subespecies de Raglius alboacuminatus:
Presentaré ahora a una especie de insecto perteneciente al Orden de los hemípteros, Suborden heterópteros, Infraorden Pentatomorpha y Superfamilia Coreoidea.
Sabemos que esta Superfamilia la clasificamos en 5 Familias:
Familia Alydidae
Familia Coreidae
Familia Hyocephalidae
Familia Rhopalidae
Familia Stenocephalidae
La Familia a la que pertenece la especie es la Familia Alydidae Amyot y Serville, 1843
Los alídidos son chinches muy similares a los Coreidae de las que conocemos unas 250 especies agrupadas en 40 géneros. Se distribuyen por las regiones más templadas y cálidas de la Tierra (zonas tropicales y subtropicales) pudiendo encontrarse en Europa solamente unas 10 especies y sólo 2 de de ellas fuera de la región mediterránea. Habitan fundamentalmente hábitats áridos y arenosos como eriales de influencia marítima y zonas despejadas por acciones antrópicas donde la cubierta vegetal es principalmente de herbáceas oportunistas. Su principal alimento son las semillas, pudiéndolas encontrar sobre gramíneas y leguminosas. Algunas especies son plagas del arroz y del mijo.
Se caracterizan por una cabeza ancha, generalmente de igual longitud y anchura que el pronoto y el escutelo, con dos ojos compuestos globulares y prominentes. También poseen ocelos. Tienen una longitud de 10-12 mm, y tienen cuerpos esbeltos, delgados y de colores apagados. Algunas tienen patas largas y muy delgadas. Los últimos segmentos de las antenas son alargados y algo curvos. El fémur de las patas posteriores presenta varias espinas robustas y el tarso tiene tres segmentos. La mayoría de las especies poseen hemiélitros bien desarrollados, que les permiten volar con facilidad, pero en algunos son vestigiales. Muchas especies se parecen a las hormigas, pero otras a la avispas. Tienen glándulas olorosas bien desarrolladas que pueden producir olores todavía mas fuertes que las chinches hediondas.
Ponen sus huevos en el suelo y la hojarasca, siendo las larvas de algunas especies mirmecomórficas es decir, se desarrollan en nidos de hormigas, probablemente consumiendo parte de las reservas de semillas en los hormigueros o en las montoneras de desechos.
La Familia Alydidae la clasificamos en tres subfamilias:
Alydinae Amyot et Serville, 1843
Leptocorinae Stål, 1872
Microelytrinae Stål, 1867 *para algunos es la tribu Leptoscorisini situada dentro de Microelytrinae
En la Península Ibérica, Islas Baleares e Islas Canarias hay una escasa representación de la familia Alydidae, con tan solo siete especies citadas: cinco ibéricas y dos especies que solo se encuentran en las Islas Canarias.
Alydus calcaratus Linnaeus, 1758
Camptopus lateralis (Germar, 1817)
Heegeria tangirica (Saunders, 1877)
Micrelytra fossularum (Rossi, 1790)
Nemausus sordidatus (Stål, 1858).
En las Islas Canarias además de C. lateralis y N. sordidatus encontramos:
Eutethus humilis (Schaum, 1853)
Tenosius proletarius (Schaum, 1853)
Clave dicotómica de la familia Alydidae en la Península Ibérica, Islas Baleares e Islas Canarias
1a - Cuerpo esbelto, diez veces más largo que ancho. Tibias y fémures traseros rectos y sin espinas. Braquipterismo frecuente..........................................…………………...........Micrelytra fossularum
1b - Cuerpo robusto, menos de diez veces más largo que ancho. Tibias y fémures traseros de otro modo. Braquipterismo ausente ….....................................................................…,............................. 2
2a - Tibias traseras rectas..........................................................................…………....................…... 3
2b - Tibias traseras curvas...............................................................………….................................... 5
3a - Fémures traseros con anillo blanco cerca de la unión con las tibias ............... Eutethus humilis
3b - Fémures traseros sin anillos blancos........................................................................................... 4
4a - Tibias traseras con cinco espinas internas en su parte distal ............…..... Nemausus sordidatus
4b - Tibias traseras sin espinas...........................................................….…............ Alydus calcaratus
5a - Pronoto con dos rayas oscuras longitudinales. Tibia posterior con franjas oscuras y claras alternadas, de igual anchura...................................………………..................... Tenosius proletarius
5b - Pronoto sin rayas oscuras longitudinales. Tibia posterior de otra manera.................................. 6
6a - Fémures traseros con cuatro espinas en su mitad distal.........….................. Camptopus lateralis
6b - Fémures traseros con cinco espinas en su mitad distal, siendo la tercera y cuarta las más cortas, y la segunda la más larga).....................................…............................................. Heegeria tangirica
Micrelytra fossularum (Rossi, 1790)
La palabra Micrelytra deriva del griego"mikros" que significa pequeño + "elytron" que como sabemos significa estuche y hace referencia al primer par de alas coráceas del insecto. Fossularum es palabra que deriva del latín "fossula, -ae" que significa de las fosas.
Esta chinche habita en las regiones mediterráneas: Portugal, España,Francia,Bélgica, Grecia, Italia, Bosnia-Herzegovina, Montenegro, Serbia, Albania, Malta, Croacia, Eslovenia y Yugoslavia. suele encontrarse en cotas bajas hasta 500 m sobre prados xerófilos, en especial sobre Poaceae, típicamente en el pasto ovillo (Dactylis glomerata). Puede encontrarse caminando rápidamente, sobre cualquier tipo de planta o sobre el sustrato, a los pies de diversos tipos de herbazal, principalmente ricos en gramíneas.
La especie presenta un aspecto esbelto, con un cuerpo muy delgado y largo, alcanzando los 10-12 mm de longitud, con un importante engrosamiento en el abdomen. Es de color pardo más o menos oscuro, con dos líneas laterales blanco amarillentas o anaranjadas que empiezan en el rostro. Los hemiélitros presentan una delgada línea más clara en el borde externo y se encuentran muy reducidos de tamaño (braquiterismo), quedando interrumpidos hacia la mitad del cuerpo y haciendo al insecto incapaz de volar; aunque se han observado ejemplares alados. Los hemiélitros . Son llamativas sus antenas que alternan los artejos blancos y negros, salvo el extremo de la misma, que es anaranjado o rojizo. Las patas son muy finas y la cabeza es la típica cabeza ancha con ojos protuyentes de la Familia Alydidae, con una probóscide por la absorben los jugos de las semillas que le sirven de alimento.
Las hembras oviponen normalmente entre Abril y Mayo por lo que los adultos suelen verse en Agosto.
Los artrópodos terrestres tienen como cubierta exterior un exoesqueleto. siendo la cutícula la capa más exterior de este tegumento. La cutícula se encuentra inmediatamente por encima de la epidermis y siendo segregada por ésta. Es una formación rígida, acelular de estructura compleja y compuesta entre otras sustancias por quitina.
Diferenciamos en ella las siguientes partes:
1) epicutícula, compuesta por proteínas y ceras que evitan la pérdida de agua. La estructura detallada de la epicutícula varía de un insecto a otro. Generalmente, existe una capa de cuticulina interna, una capa serosa y con frecuencia una capa de cemento.
2) procutícula, que es mas gruesa y se puede dividir a su vez en exocutícula y endocutícula, ambas formadas por proteínas y quitina. Entre las dos existe una capa intermediaria, la mesocutícula. A fin de dar flexibilidad a la cutícula, solo algunas partes de ella contienen exocutícula completamente diferenciada. Esas partes se denominan escleritos y están unidas por regiones en las que la cutícula permanece membranosa. Invaginaciones de la cutícula forman el esqueleto endofragmal. Las invaginaciones profundas para soporte de músculos se llaman apodemas, mientras que estructuras sólidas son apófisis
El crecimiento de tamaño de los insectos les obliga de vez en cuando al cambio de su exoesqueleto o cutícula, proceso al que denominamos muda. El número de mudas en los insectos es variable, pero en general, oscila entre 4 y 8; aunque algunas libélulas pueden hacerlo de 10 a 12 veces, y ciertos efemerópteros pueden llegar hasta 28. Casi todos los insectos dejan de mudar cuando llegan al estado adulto o imago, pero existen excepciones como algunos tisanuros que siguen mudando después de alcanzar la madurez. Hace tiempo se interpretaba el proceso de formación de la nueva cutícula como un fenómeno excretor, en el cual todo el tegumento viejo se perdía en el acto de la muda, pero hoy en día sabemos que solo un pequeño % del material viejo se pierde, de modo que la mayor parte es reabsorbido y reorganizado. Así, se utilizan la quitina y las proteínas de la endocutícula vieja en la construcción del nuevo exoesqueleto. La epicutícula, sin embargo, que ya es sustancia muerta, no se aprovecha.
El proceso de la muda implica lo siguiente:
1) Separación de la cutícula vieja (apólisis).
La palabra apolisis deriva del griego “ἀπόλυσις “ que significa descarga, o literalmente absolución.
En la apólisis la cutícula se separa de la epidermis por acción de la hormona ecdisona y comienza la formación de una nueva cutícula de mayor tamaño. La ecdisona es un esteroide que los insectos no sintetizan totalmente; se cree que su síntesis sea proveniente del colesterol o de derivados de origen exógeno, vía alimentación y ocurre en la glándula protorácica del insecto respondiendo al estímulo provocado por hormonas del cerebro producidas por las células neurosecretoras. La nueva cutícula crece por multiplicación celular de las células epiteliales. La sustancia de la capa de cuticulina probablemente se produce en los oenócitos y después se transfiere a las células epidermales que las excretan. Una vez completada la capa de cuticulina, las células epidermales empezarán a depositar la procutícula debajo de ella. En cuanto la cutícula se despega de la epidermis, un líquido de muda que contiene enzimas (una proteasa y una quitinasa), es secretado en el espacio que queda entre las dos para digerir la endocutícula vieja, con excepción de una capa muy fina que se modifica de alguna manera y persiste como membrana ecdisial. El producto de la actividad del líquido de muda es reabsorbido a través del tegumento llegando a conservarse más del 90 % del material. Cuando el líquido de muda y los productos de su digestión son reabsorbidos, la cutícula vieja queda reducida a la epicutícula y exocutícula, ya despegadas de la nueva cutícula. Además debemos mencionar que al efectuarse la renovación del tegumento, las tráqueas, esófago, proctodeo y el recto se forman o por lo menos se refuerzan por quitina, y cuando la parte externa quitinosa se transforma y se renueva, también esos órganos se renuevan.
2) Ruptura de la cutícula vieja (ecdisis).
La palabra ecdisis deriva sin embargo del latín "ecdysis" que significa salir, escapar, liberarse o desvestirse. Esta palabra latina deriva a su vez del término griego "ekdyein" que significa desvestirse, despojarse o liberarse de la vestidura y que está formada por el prefijo "ek" que significa fuera + "dyein" que significa ponerse alguna vestimenta + el sufijo de acción o generador de sustantivos, -si(s). Así pues el significado literal de la palabra es "desvestirse o despojarse de algo que cubre o protege".
Al terminar el proceso de absorción y reconstrucción, desaparece todo el líquido de muda y sobra únicamente un poco de humedad entre el tegumento nuevo y el viejo. Además como resultado de la actividad del líquido de muda aparecen líneas de ruptura en la cutícula (líneas de ecdisis) normalmente en el tórax y dorso. La cutícula vieja se elimina después de la ruptura a lo largo de la de esas líneas como resultado de la actividad muscular del insecto que bombea la hemolinfa que ha visto aumentado su volumen por la ingestión de agua, para una región determinada del cuerpo que entonces se expande y presiona la cutícula vieja. Algunos músculos específicos para esta función se desarrollan en el insecto poco antes de la ecdisis, y se reabsorben después de ese proceso.
3) Esclerosis.
Después de este complejo proceso, el animal entra en el periodo de postmuda. La cutícula recién secretada es blanda y flexible pero se endurecerá por un proceso conocido como esclerosamiento, que comprende la producción de nexos químicos entre las cadenas de proteínas que constituyen la cutícula. Demás después de la ecdisis, hay secreción serosa sobre la superficie de la nueva cutícula, y la capa adyacente, la cuticulina. Enseguida, se forma la capa de cemento producida por las glándulas dermales.
Pero ¿cómo adquiere la nueva cutícula los colores que caracterizan a la especie?
Ciertamente el color de la cutícula nueva es en general más claro o hasta incoloro, pero a medida que se distiende y seca la nueva cutícula se va oscureciendo debido a la oxidadación de melaninas al entrar en contacto con el aire. Los otros colores de la cutícula del insecto se depositaron, ya con su aspecto verdadero, durante el proceso de la formación del exoesqueleto en los lugares destinados a su establecimiento definitivo.
Como resultado de todo este proceso queda una parte sobrante, la exuvia, es decir, las partes cuticulares abandonadas por el insecto tras la muda.
La exuvia de un artrópodo puede ser muy útil para identificar la especie o incluso el sexo del animal, y son también objeto del fotógrafo de la naturaleza y de los entomólogos coleccionistas.
Aquí os muestro la de un arácnido, probablemente Xysticus sp.
Y para los curiosos, un video de la muda de una araña. ¡No tiene desperdicio!
En el servicio de
urgencias hospitalarias en el que trabajo ya desde hace 20 años
tenemos en la actualidad dos salas dedicadas a atender la patología
urgente que debería haberse atendido en las urgencias ambulatorias.
Es lo que los médicos del servicio denominamos salas de filtro
porque en ellas atendemos a los pacientes que después de haber sido
tamizados o filtrados por una enfermera y un sistema informático
experto son clasificados como de patología banal o cuando menos de
Urgencia no hospitalaria.
Normalmente cuando
cuento casos clínicos de pacientes que he atendido pocos son de
pacientes atendidos en esta sala, a no ser que el caso sea de interés
precisamente porque en el filtrado se haya minusvalorado su problema.
Estos casos suelen ser interesantes porque un problema que
aparentemente era banal, cuando lo atiende el médico perspicaz se
convierte en un problemón médico. Pero no nos engañemos, la
mayoría de los pacientes atendido en las salas de filtro acuden por
patología banal.
Hoy pensé que aunque
la patología que se atiende en el filtro es patología banal vista
desde el punto de vista de las urgencias hospitalarias, no por ello
deja de ser en muchas ocasiones un problema francamente molesto e
importante para el paciente y que no hablar nunca de alguno de estos
casos es un sesgo que podía evitar al presentar casos clínicos.
Así pues, pienso
subsanar este sesgo, por lo que presentaré un caso de patología
banal que atendí en la guardia pasada.
Se presentó esa mañana
en nuestras urgencias una mujer de 75 años de edad, hipertensa,
dislipemica con una Fibrilación auricular anticoagulada con Sintrón,
afecta de insuficiencia venosa y venas varicosas en los miembros
inferiores y con antecedentes de haber sido sometida a una
hernioplastia umbilical con malla hace tres años.
El motivo de consulta
era un dolor del pie derecho de larga data, que en la última semana
había aumentado de intensidad y había llegado a tal grado que esta
mañana decidió consultar urgente en su ambulatorio y allí al ver
que la paciente no contaba antecedente traumático alguno ni era
deportista decidieron mandarla al servicio de urgencias del hospital
para estudio. Soy de los que opina que un casi así nunca jamas
hubiese debido de llegar a las Urgencias de un hospital, en el que se
deben atender verdaderas urgencias médicas.
La exploración de la
paciente mostraba dos cosas:
1) datos de
insuficiencia venosa con edema con fóvea de ambos miembros
inferiores y un vendaje compresivo del tobillo derecho porque en la
exploración del ambulatorio la paciente había comenzado con una
varicorragia (sangrado de una variz). Eso no tiene demasiado interés
al caso.
2) Dolor del pie
derecho en la zona lateral externa a la palpación y que correspondía
con la zona por la que discurre el tendón del peroneo lateral largo,
la zona de ligamento lateral externo del tobillo y dolor plantar
lateral del pie proximal a la cabeza del 5º Metatarsiano y en la
llamada zona del canal del cuboides.
Hagamos ahora un
recuerdo de la anatomía del pie humano, en concreto de esta zona que
estamos viendo en la paciente, la superficie lateral del tobillo y
los ligamentos peroneos.
Todos los tendones del
pie a excepción del tendón de Aquiles pasan de tener una dirección
vertical en el tercio distal de la pierna a tener una dirección
horizontal en el pie mediante un sistema de poleas óseas. Todos
ellos poseen recubrimientos de sinovial en las zonas de mayor
fricción y por lo tanto en estos lugares en donde existe un cambio
de dirección del tendón para que el líquido sinovial facilite el
deslizamiento del tendón. Los tendones peroneos que son dos, largo y
corto, se originan en el compartimiento lateral de la pierna. El
peroneo largo tiene su origen a la altura de la cabeza y dos tercios
proximales del peroné y el peroneo lateral corto de los dos tercios
distales de la tibia. Ambos discurren justo debajo del maléolo
peroneo del tobillo por su cara posterior dentro de un surco: el
peroneo corto en situación medial y el largo en situación anterior.
La contracción de los
músculos peroneos hace que los tendones descritos se deslicen en la
ranura como una polea. La acción de la polea produce la flexión
plantar y la eversión del pie.
El peroneo corto
interviene en los siguientes movimientos:
Extensor del
tobillo
Pronador
Abductor
Eversor del
tobillo
Rotador externo
El peroneo largo
estabiliza el arco del pie al caminar y su función es la de
Extensor del
tobillo
Abductor
Pronador
Rotador externo
El surco peroneo forma
el borde anterior de un túnel fibroso óseo que completa con el
retináculo inferior y el ligamento calcaneoperoneo por el borde
posterior, los ligamentos calcaneoperoneos por el borde medial y el
retináculo superior por la zona lateral.
Al llegar al maléolo
lateral el peroneo corto va por delante del largo, ambos rodean al
maléolo por debajo y cambian su curso hacia delante y hacia abajo
con una angulación > 45º. En este nivel los tendones se separan
y siguen una dirección diferente, con bursas independientes.
Inmediatamente inferior al maléolo peroneo el ligamento peroneo
lateral corto discurre hacia delante, cruzando el cuboides para
insertarse en la apófisis estiloides del quinto metatarsiano.
Inferior al peroneo lateral corto, el peroneo largo gira por debajo
del cuboides en un túnel formado por el ligamento plantar largo y el
surco del cuboides para insertarse en el primer metatarsiano y el
cuneiforme medial.
El retináculo peroneal
superior y el ligamento peroneocalcáneo son los principales
estabilizadores de los tendones a nivel del surco retromaleolar. A
nivel más distal este papel estabilizador lo desempeña el
retináculo peroneal inferior.
Pero como en todo en la
vida, hay variaciones a esta anatomía:
1) Variaciones en el
surco retromaleolar.
Hay que mencionar que
un 82% de los individuos podemos encontrar un surco retromaleolar
cóncavo y de contornos lisos. Sin embargo puede ser plano (11%) o
incluso convexo (7%), lo que predispone a mayor riesgo de
dislocaciones y roturas longitudinales, sobre todo si se asocia a un
contorno irregular.
2) Variaciones en los
músculos peroneos.
Pero hay personas que
tienen mas músculos peroneos que estos dos descritos, son los
músculos peroneos accesorios, un grupo de músculos localizados en
la cara lateral y anterior de la pierna con origen e inserciones
variables. De estos, es el peroneus quartus el más frecuente, con
una prevalencia entre el 12 y el 22%. Este músculo se origina se
origina en la porción muscular del tendón peroneo corto en el
tercio distal de la pierna y desciende en una localización
posteromedial con respecto a los otros dos peroneos laterales. Su
inserción distal es variable e incluye la eminencia retrotroclear
del calcáneo, la base del quinto metatarsiano, el tendón peroneo
largo o corto, el retináculo lateral y el cuboides. Este ligamento
fue descrito por primera vez en 1816 por Ottto y puede utilizarse en
cirugía para reconstruir el canal retromaleolar y estabilizar los
tendones peroneos inestables.
3) Variaciones en los
huesos.
Ademas de músculos
peroneos accesorios hay personas que pueden tener hueso accesorios en
esta zona del pie. Son lo que los médicos llamamos huesos
sesamoideos porque por su forma y tamaño suelen recordar a una
semilla de sésamo. Aproximadamente un 20% de la población tiene un
huesecillo en el tendón peroneo cuando este gira en el canal del
cuboides que denominamos "os peroneum" y un 0,1% de la
población tiene otro en la zona de inserción del peroneo lateral
corto, el"os vesalianum"
Y por si fuera poco con
las variantes tendinosas y oseas descritas además hay personas que
tienen lo que llamamos “tubérculo peroneal” que no es otra
cosa que una protuberancia ósea localizada lateralmente en el hueso
calcáneo, separando el peroneo lateral largo del corto.
Pero ¿porque pueden
doler los tendones peroneos?
Lo primero que debemos
recordar a este respecto es que el proceso inflamatorio de un tendón
puede ser agudo o crónico.
El agudo está
representado por tres entidades:
la entesitis que
no es otra cosa que una inflamación a nivel de la inserción
tendinosa ocasionada normalmente por un estiramiento brusco y que
puede estar asociada con micro o macrorrupturas.
la tendinitis,
que es un engrosamiento del tendón con proceso inflamatorio entre
las fibras.
la tenosinovitis
que es la inflamación de la bursa con incremento en la producción
de líquido.
El proceso inflamatorio
crónico del tendón es lo que da lugar finalmente a la tendinosis,
un proceso degenerativo crónico debido a una reparación inadecuada,
en el que histológicamente no hay un proceso inflamatorio, pero hay
evidencia de degeneración del colágeno, necrosis local,
calcificación e hipocelularidad.
Pues bien, os tendones
peroneos suelen ser la causa mas frecuente de dolor de tobillo tras
esguinces de tobillo de repetición y se lesionan con relativa
frecuencia en el deporte pudiendo encontrarnos una tendinopatía
peronea con o sin inestabilidad de los ligamentos, una tendinopatia
estenosante del peroneo lateral largo asociada muchas veces a un os
peroneo o un tubérculo peroneo agrandado y asociada o no a patología
del cuboides o un peroneo accesorio. Hay que mencionar aquí que el
tendón de este músculo del peroneus quartus no suele dar clínica
pero en ocasiones puede originar tenosinovitis, dislocación y
desgarro del peroneo corto debido al roce en el surco retromaleolar.
También un tubérculo peroneal hipertrofiado más de 5 mm en altura
puede irritar la vaina del tendón peroneo largo que lo predispone a
la tenosinovitis y a la rotura tendinosa. Incluso se puede llegar a
formar una bursa adventicial debido a la fricción local persistente.
Respecto a la
tendinosis de los ligamentos peroneos podemos verla en atletas,
bailarinas y pacientes con estrés repetido de cualquier origen sobre
esos tendones. Se ha descrito por ejemplo en pacientes de edad
avanzada, diabéticos o con artritis. Si además se inflama la vaina
sinovial que rodea a los tendones tenemos entonces una tenosinovitis,
una patología bastante frecuente en traumatismos o por el estrés
local repetido de los tendones en el surco retromaleolar o el túnel
cuboideo que también puede verse en pacientes con enfermedades
articulares inflamatorias como la Artritis reumatoidea o la
espondilitis anquilopoyetica o enfermedades sistémicas como hipotiroidismo, diabetes, gota o condrocalcinosis.
Respecto al Os peroneum
(OP) hay descrito un síndrome médico que llamamos Síndrome del Os
Peroneo Doloroso consistente en dolor en el margen lateral del pie,
localizado de forma muy precisa en el recorrido del túnel fibro-óseo
del cuboides. Fue descrito por Sobel como un espectro de condiciones,
incluyendo al menos una de las siguientes:
fractura aguda
del OP o diástasis de un OP multipartito, resultando en cualquier
caso en una discontinuidad del tendón peroneo lateral largo
fractura crónica
del OP o diástasis de OP multipartito con formación de callo
reparativo, resultando en tenosinovitis estenosante del tendón
peroneo lateral largo
tendinopatía o
rotura parcial de tendón peroneo lateral largo, proximal o distal
al OP;
rotura completa
del tendón peroneo lateral largo con discontinuidad proximal o
distal al OP;
presencia de
tubérculo peroneo gigante en el aspecto lateral del calcáneo que
atrapa el tendón del peroneo lateral largo o el OP durante los
movimientos de eversión-inversión y flexoextensión del tobillo.
¿Y a que podría
deberse el cuadro clínico de nuestra paciente si no es joven ni
deportista?
Pues por su historia
clínica yo pensé que debería de tratarse de una tendinosis de los
peroneos laterales muy posiblemente con un brote inflamatorio agudo,
es decir una posible tenosinovitis aguda sobreimpuesta desde hace un
par de días. Cual es el estrés crónico que pueda haber sufrido
esta mujer, no lo se y desde luego no parece asociarse a procesos
inflamatorios articulares agudos porque no consta en su historia el
diagnostico de artritis reumatoidea, espondilitis ni nada parecido.
A nuestra paciente le
hice una Rx de tobillo y pie, encontrándome en una de las
proyecciones del pie lo siguiente:
Aumento la parte que
nos interesa:
Por lo tanto el cuadro
clínico de dolor sugería daño en los tendones peroneos y era casi
típico de Síndrome del Os peroneo doloroso sin un origen traumático
agudo, la radiografía mostraba calcificación del tendón peroneo
lateral largo lo que sugiere un proceso inflamatorio crónico sabe
Dios de cuanto tiempo de evolución lo cual es indicativo de una
tendinosis y ademas calcificaciones a la entrada del canal del
cuboides que bien podían ser expresión de la tendinosis a ese nivel
como quizás un pequeño os peroneo machacado, lo cual podría
justificar un proceso agudo como una tenosinovitis y un síndrome del
os peroneo doloroso.
Sea como fuera, nuestra
paciente está anticoagulada y no puede recibí tratamiento con AINE
y no es joven ni deportista como para pensar en una resonancia del
pie vía rápida para plantearse quizás cirugía, con lo que el
tratamiento nos quedaba muy limitado: analgesia simple, evitar cargar
el pie y los movimientos de estrés repetidos sobre la polea de los
tendones peroneos laterales, cariño y paciencia. Todo esto va ha ser
un trabajo fundamental de su médico de primaria y ni se lo vamos a
solucionar en urgencias hospitalarias ni creo que pueda hacerlo el
Traumatólogo si se la deriva finalmente desde primaria.
Aquí lo dejo, un
ejemplo de como se puede atender urgente una patología que para un
servicio de urgencias de un Hospital es “banal” pero como la
explicación, como casi todo en medicina, puede tener mucha chicha.
Y para despedirme, pedir perdón por todos los errores e
imprecisiones que se puedan encontrar en este caso, porque yo ni soy
médico de familia, ni trabajo ni he trabajado nunca en primaria, ni
soy Traumatólogo y mucho menos especialista de medicina deportiva.
Simplemente soy un médico que lleva mas de 20 años trabajando en
Urgencias hospitalarias y ya he tenido que ver casi de todo. Y ya se
sabe que el que mucho abarca, poco aprieta ;-)
