Los
médicos hablamos de fractura patológica cuando vemos una fractura
en un hueso debilitado por el desarrollo de una enfermedad que se
produce como consecuencia de un traumatismo de baja intensidad que no
causarían tal efecto en un hueso sano. Este tipo de fracturas, se
suelen producir además en la realización de las actividades de la
vida diaria.
Existen
diversos factores etiológicos que hacen que un hueso pierda sus
propiedades de viscoelasticidad y resistencia normales como pueden
ser la edad avanzada, la menopausia precoz sin tratamiento, los
antecedentes de fractura, un Índice de Masa Corporal (IMC) < 20,
la Osteoporosis, el tratamiento prolongado con corticoesteroides,
alteraciones de tipo metabólico, la osteomalacia, el
hiperparatiroidismo, la osteomielitis aguda, enfermedades como la
osteogénesis imperfecta, la displasia fibrosa ósea o la artritis
reumatoide y finalmente las neoplasias benignas y los procesos
tumorales primarios o metastásicos.
Lo
que me interesa hoy recalcar a mi es la relación del cáncer con las
fracturas patológicas. Fundamentalmente lo que ocurre es que las
metástasis óseas hacen disminuir la calidad del hueso, haciéndolo
más susceptible a posibles impactos, y es importante recordar esto
porque las metástasis óseas constituyen el tumor óseo más
frecuente en el 90% de los pacientes mayores de 40 años, siendo el
tercer lugar de asentamiento de las diseminaciones cancerígenas (por
detrás de pulmón e hígado). Así mismo, constituyen el primer
síntoma de tumor primitivo en el 20-30% de los casos. Los
principales tumores que metastatizan a hueso son el cáncer de
próstata, de mama, de pulmón, de vejiga y de tiroides. Las
metástasis óseas tienen una predilección por el tejido óseo con
mayor médula hematopoyética (vértebras, pelvis, costillas, fémur,
cráneo...). En el fémur se producen las 2/3 partes de las
metástasis, seguido por el de húmero, y dentro de estos, las zonas
más perjudicadas son las proximales.
Si
tenemos en cuenta esto, nos daremos perfectamente cuenta como hoy en
día en que la esperanza de vida media es mas alta y la proporción
de pacientes con cáncer mas elevada debido al aumento de
supervivencia de los mismos en los países acomodados, las fracturas
patológicas debidas a metástasis óseas son algo que vemos cada vez
con mas frecuencia. De hecho, se acepta que el riesgo de desarrollar
una fractura patológica en pacientes con metástasis óseas es de
hasta el 20%, sobretodo en pacientes con neoplasia de lesión
osteolítica como mieloma múltiple y cáncer de mama.
El
problema más importante que plantean las metástasis óseas desde el
punto de vista quirúrgico es el compromiso del soporte estructural,
el cual debe ser prevenido con una cirugía profiláctica o debe ser
corregido con una cirugía «definitiva».
Harrington
et Al propusieron los siguientes criterios para valorar el riesgo de
fractura patológica con origen neoplásico
-
Destrucción de la cortical mayor del 50%
-
Lesión mayor de 2.5 cm en fémur
-
Avulsión del trocánter menor
-
Dolor tras la radioterapia
En
1989 Mirel propuso un sistema aplicable a todas las localizaciones
periféricas y definir así lesiones de alto riesgo (lo que los
anglosajones llaman Impending fractures, o fracturas inminentes).
LOCAL
|
DIFUSA
|
||
BENIGNO
|
Encondroma
|
Congénito
|
Osteogenesis imperfecta
|
MALIGNO
|
Metástasis Ca
|
Adquirido
|
Osteoporosis juvenil
|
INFECCIÓN
|
Osteomielitis
|
Paget
|
|
OTRO
|
Q simple
Displasia fibrosa
Granuloma eosinofilico
|
Mieloma múltiple
Metástasis Ca
Osteomalacia
Osteodistrofica distal renal
|
|
Puntuación
igual o superior a 9 puntos implicaría una intervención quirúrgica
de carácter profiláctico. Si se suman 8 puntos, la intervención
como medida profiláctica es opcional y una puntuación de 7 o menos
desaconseja el paso por el quirófano como norma profiláctica ya que
el riesgo que conlleva la intervención es superior al beneficio que
va a obtener el paciente.
Posteriormente,
otro autor llamado Van der Linden, demostró con un estudio que el
método de Mirels sobrevaloraba el riesgo de sufrir una fractura
patológica y propuso como factores fiables la afectación de la
cortical ósea de manera longitudinal mayor de 30 mm y la afectación
de manera transversal superior al 50%.
Hoy
en día se acepta que ante una fractura inminente, se debe plantear
la posibilidad de un tratamiento quirúrgico profiláctico,
existiendo 3 criterios para esta indicación:
a)
Lesión lítica bien definida de más de 2,5 cms. de diámetro;
b)
Cualquier lesión que destruya más del 50% de la cortical, ya que la
FP es inminente y además con este grado de lesión no hay respuesta
a la radioterapia y
c)
Persistencia de dolor en el área de una lesión lítica, sea cual
sea la etiología
Un
35% de fracturas patológicas curan a las 6 semanas y 74% a los 6
meses. La estabilidad quirúrgica debe ser suficiente para permitir
la descarga total del cuerpo en forma inmediata. Clásicamente la
expectativa de vida de un paciente con una fractura patológica se
estimaba en 7,9 meses, actualmente más del 75% están vivos un año
después de su fractura y la supervivencia media global ronda los 21
meses.
Los
objetivos del tratamiento de las fracturas patológicas son: aliviar
el dolor, mejorar la función y permitir la deambulación, facilitar
los cuidados de enfermería y el manejo físico de los pacientes y
mejorar su bienestar psicológico. Al tener estos pacientes una
enfermedad subyacente tan importante como es el cáncer, su
tratamiento debe ser siempre supervisado por un equipo
multidisciplinario.
Con
sólo tres meses de expectativa de vida, está indicada la cirugía.
Con una esperanza de vida menor de tres meses, se debe plantear la
posibilidad de contraindicar la cirugía. Se debe tener en cuenta
además el tipo de tumor primario, ya que los carcinomas de mama,
tienen un relativo mejor pronóstico, con una supervivencia de
aproximadamente de un año posquirúrgico, mientras que los pacientes
con carcinoma de pulmón tienen un pronóstico peor, muriendo la
mitad de ellos dentro de los 3 meses postquirúrgicos.
En
lo que respecta a este tipo de fracturas en la cadera la base del
tratamiento es la resección de la lesión, la estabilización rígida
mediante osteosíntesis o artroplastias y la radioterapia
postoperatoria. Sólo en el caso de que exista un compromiso del
ilión y de la cabeza o cuello femoral está indicada la radioterapia
preoperatoria y posteriormente se planteará la posibilidad
quirúrgica.
¿Porqué
menciono este caso concreto ahora?, Por lo siguiente:
no
hace demasiadas guardias recibí a un paciente de 90 años de edad,
fumador de 4 cigarrillos al día desde hacia mas de 20 años, ciego
por glaucoma crónico de ángulo abierto, con una bioprótesis mitral
y aórtica y una Fibrilación auricular crónica anticoagulado con
Sintrom y que estuvo en seguimiento por el neurólogo por cefaleas
tensionales y posibles crisis comiciales que consultaba por un
intenso dolor de la cadera izquierda con impotencia funcional del
miembro inferior izquierdo ¡tras una malposicion en el cuarto de
baño!.
La
Radiografía de la cadera mostraba lo siguiente
La
imagen de la izquierda es la Rx de ese día y la de la derecha una
previa de hacía unos meses
En
la radiografía de la izquierda se puede apreciar claramente una
luxación central de la cadera izquierda con una fractura del
trasfondo acetabular.
El
radiólogo y el traumatólogo ya apuntaron que les tenía una alta
sospecha de fractura patológica neoplásica.
Inmediatamente
se hizo un TAC
Un
corte del TAC donde se aprecia bien el problema
Siendo
el informe del radiólogo el siguiente: “Si bien existe una
impactación de la cabeza femoral izquierda que asoma a la pelvis
asociada a extensa fractura multifragmentada del acetábulo y un gran
aumento de partes blandas con imágenes hiperdensas en su interior al
menos parcialmente justificables por hematoma postraumático dicho
aumento de partes blandas parece continuarse al menos con el ilion,
posteriormente con el isquion y de manera más llamativa hacia la
rama iliopubiana adquiriendo a este último nivel un aspecto de masa
lítica y expansiva por lo que en conjunto los hallazgos son
sospechosos de la existencia de una lesión subyacente; a valorar
dada la edad metástasis o mieloma, o en relación con tumoración
primaria”.
A
continuación mas imágenes de la lesión y la reconstrucción 3D del
TAC
