Hoy
me dejaron a un paciente varón de 77 años de edad que se había
caido accidentalmente hacia 4 dias y se había pegado una buena
costalada golpeando la parrilla costal izquierda. Vino a urgencias
por dolor torácico y abdominal izquierdo.
Entre
sus antecedentes médicos figuraban:
HTA
Dislipemia.
Cardiopatía
isquémica. Stent sobre DA, Cx distal y primiera OM en 2006Portador
de marcapasos DDDR por BAV de 2º grado Mobitz II en 2009.
Adenocarcinoma
de próstata tratado con radioterapia en 2006.
Asma
bronquial persistente. A seguimiento en Neumología-CHOP. PFR: normal
Herida
con motosierra en mano izquierda en 2014.
Radiculopatia
L5-S1 severa.
Se
le hizo un estudio radiológico que mostró varias fracturas costales
y un derrame pleural ipsilateral a las fracturas con una atelectasia
del lóbulo inferior izquierdo pulmonar como complicaciones. Es de
suponer que el derrame es un hemotórax.
Aprovecho
el caso para hablar de los traumatismo torácicos y las fracturas
costales y los estudios radiológicos de las mismas y sus posibles
complicaciones. Después os mostraré las imágenes del caso.
Los
traumatismos torácicos son una causa importante de morbimortalidad,
siendo la mayoría de ellos cerrados, es decir, no hay una solución
de continuidad en la pared del tórax a causa del traumatismo. Llegan
a tener una mortalidad del 10% en muchos casos con el paciente ya
ingresado en el Hospital.
Son
variados los mecanismos por los que se puede producir un traumatismo
torácico: contusión directa en la pared del tórax, fuerzas de
desaceleración bruscas con cizallamiento o aumento de la presión
dentro del tórax.
El
traumatismo por contusión costal directa es uno de ellos y el que
nos ocupa en el caso de hoy.
Las
fracturas costales son la lesión esquelética mas frecuente tras un
traumatismo torácico, estando presentes en un 35-45% de las
ocasiones. Las fracturas costales simples no suelen tener mayor
importancia pues el tratamiento se reduce a reposo y nalgesia, eso sí
evitando toda aquella medida que pueda suponer una disminución de la
mobilidad de la pared torácica y lleve al paciente a excursiones
respiratorias breves que puedan complicar el caso con una atelectasia
pulmonar. Precisamente por esto es por lo que es tan importante la
buena analgesia y hay que avisar al paciente de que no se ponga una
faja en el tórax, que aunque le ayude a controlar el dolor, es mas
perjiudicial que beneficiosa.
Sin
embargo, el número de fracturas costales es un buen indicador de la
gravedad del traumatismo y predictor de complicaciones. Cuando se
afectan mas de tres arcos costales consideramos ya el caso grave y
especialmente grave si se presenta además con respiración
paradójica.A partir de tres FC, las lesiones extratorácicas
asociadas, la tasa de complicaciones y la mortalidad aumentan de
manera significativa, por lo que se ha considerado este número como
indicador
de
ingreso.
Que
arcos costales se encuentran fracturados, también es de importancia
clinica, pues la fractura de los tres primeros arcos costales es
indicativa de que el traumatismo fue de alta energía y con
posibilidad de lesiones mediastínicas, neurológicas, vasculares y
extratorácicas asociadas, ello obliga a descartar las lesiones
vasculares o del plexo braquial como complicaciones. Si los
fracturados son los tres ultimos costales, entonces hay que pensar en
la posibilidad de lesiones esplénicas, hepáticas y/o renales.
Gracias
a Dios, la mayoría de las fracturas costales en un traumatismo
costal afectan a los arcos costales entre el 3º y el 9º.
Yo
siempre digo que en el traumatismo costal lo primero que hay que
recordar es la regla de las tres costilaas: tres o mas costillas
rotas o las tres primeras o las tres ultimas costillas ¡Mucho ojo!
la cosa ya puede ser mas sería de lo que parece.
Lo
siguiente que hay que mirar cuando tienes tres o mas costillas rotas
es si existe mobimiento respiratorio paradójico, pues si éste está
presente nos está avisando de que estamos frente a un Vollet costal,
algo que puede ser muy serio porque muchos de estos pacientes acaban
precisando ventilación mecánica y desarrollan con mas frecuencia
sindrme de distrés respiratorio del adulto (SDRA)
Otra
cosa en la que hay que pensar rápidamente es en la posibilidad de
otras lesiones óseas de la pared asociadas a las fracturas costales
y que fundamentalmente van a depender del tipo de traumatismo
torácico, por ejemplo las fracturas asociadas de esternón o de
escápula o las fracturas vertebrales. Las fracturas esternales son
típicas de los accidentes de tráfico en los que el paciente lleva
puesto el cinturón de seguridad y pueden asociarse a hematoma
retroesternal, neumotórax, neumomediastino o contusión miocárdica,.
Las fractiuras escapulares las vemos también en impactos de alta
energia y hasta un 43% de llas pasan desapercibidas en la radiografía
simple estando ademadas asociadas a complicaciones graves como
neumotórax, hemotórax o lesiones vertebrales hasta en un 40%
El
primer estudio de imagen que ha de hacerse ante un traumatismo
torácico cerrado en el que sospechemos fracturas costales simple es
una Rx de tórax.
Aquí
siempre recuerdo que hasta un 20% de las fracturas costales puede
pasar desapercibidas en el estudio radiológico habitual con dos
proyecciones, anteroposterior y lateral, por lo que se debe incluir
una radiografía de parrilla costal o de las dos parrillas si
consideramos que las fracturas pueden ser bilaterales. Aún así, con
la parrilla costal se pnos pueden pasar por delante hasta un 2% de
las fracturas costales no desplazadas.
De
todas formas, la Rx de tórax aporta mucha mas información que la de
la integridad o no de los arcos costales, pero no voy a hablar de
ello porque en esta ocasión hablamos solamente de las fracturas
costales.
La
siguiente prueba de imagen es el TAC, utili cuando tenemos fractura
de mas de tres arcos costales para despistar otras lesiones
acompañantes a las fracturas costales y complicaciones. Ademas el
TAC de tórax nos permite reconstrucciones tridimensionales en las
que podemos objetivar muchísimo mejor las líneas de fracturas.
Ahora
ha llegado ya el momento de que ponga las imágenes del caso clínico
de la guardia de hoy.
Rx
AP de tórax:
La
imagen muestra un aumento de tamaño de la silueta cardiopericardica
con un marcapasos con los cables íntegros y correctamente situados,
derrame pleural izquierdo, atelectasia subsegmentaria del LII y se
intuyen fracturas costales.
Rx lateral de tórax
La
imagen lateral no añade mucha mas información que la de la
localizazión de las lesiones en el hemitórax izquierdo y permitir
ver mejor una aorta desenrrollada y en el espacio retrocardiaco con
su derrame pleural. Muestra ademas una marcada cifosis por
acuñamientos vertebrales de aspecto remoto.
Parrilla
costal izquierda:
La parrilla costal muestra mas imágenes de fracturas costales y deja ya mas que en evidencia la necesidad del TAC torácico.
Reconstrucción
3D del TAC de tórax:
Reconstrucción
tres D que objetiva mucho mejor las fracturas costales (*)
