Neumoperitoneo

Los médicos llamamos Neumoperitoneo a la presencia de aire en la cavidad peritoneal. Son múltiples las causas que pueden conducir a un neumoperitoneo y unas mas serias que otras, pero la importancia que tiene esta entidad es que puede acabar con el paciente en quirófano en muchas ocasiones y desde luego, comprometer seriamente su vida.

En un 85-95% de  las ocasiones la causa del neumoperitoneo es  la perforación de una víscera hueca intrabdominal. La primera en frecuencia es el apéndice, seguida inmediatamente de estómago, duodeno.

El hallazgo radiológico aislado de un neumoperitoneo tiene escasa sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de perforación de víscera hueca así que hay que hacer mas estudios para asegurar el origen de éste e incluso asegurar que sea realmente un neumoperitoneo, pues hay entidades que pueden llevar al radiólogo a la confusión y con las que se debe hacer un diagnóstico diferencial. En ocasiones incluso lo que podemos tener es realmente un efecto óptico que nos está engañando al leer la placa simple y ni siquiera existir patología alguna. Esto es lo que se conoce como bandas de Mach que no son otra cosa que un fenómeno óptico fisiológico de realce de bordes  que se da cuando hay áreas adyacentes de diferentes densidades radiológicas que dan origen a una fina banda negra o blanca (Mach + y Mach – respectivamente) que físicamente no es real. Al parecer la visualización de estas bandas estaría generada por la inhibición lateral de la retina, que tendría su utilidad para mejorar el contraste de los objetos dándole realce a los bordes de las cosas. Este fenómeno óptico que puede ocurrir cuando estamos leyendo las radiografías lleva este nombre porque el primero en describirlo fue Erns Mach en 1865 un físico y filósofo Austriaco que fue catedrático de matemáticas en la Universidad de Graz y catedrático de física experimental en la Universidad de Praga. Como curiosidad médica sobre este gran hombre os puedo contar que  en 1987 sufrió un ACV que le dejó como secuelas una hemiparesia que le obligó a abandonar la Universidad pero no así la vida pública pues a pesar de ello fue elegido como parlamentario para parlamento austríaco, cargo que ejerció durante doce años.

Pero aún se pueden contar muchas cosas interesantes mas hasta que veamos la imagen radiológica del caso que hoy traigo a colación y que vimos en una guardia de hace un par de días y que como ya habréis imaginado es un neumoperitoneo.

Otra entidad con la que debemos hacer el diagnóstico diferencial de un neumoperitoneo cuando vemos una radiografía es lo que se conoce como signo de Chilaiditi. Esta entidad  que suele descubrirse accidentalmente en un estudio radiológico, consiste en una  interposición hepatodiafragmática del colon . Fue descrita inicialmente por Cantini en 1865 pero la definió muy bien un radiólogo de origen griego (aunque nacido en Viena) llamado Demetrius Chilaiditi  en 1910 como una “hepatoptosis” y por ello lleva su nombre.

Chilaiditi de nacionalidad otomana se doctoró en medicina en la Universidad de Viena en 1908 y más tarde se especializó en radiología en la misma Viena, pero al cabo de un tiempo se fue a trabajar a Estambul, en el hospital inglés y en la práctica privada.  Demetrius Chilaiditi en 1910 reportó 03 casos de pacientes asintomáticos con interposición hepatodiafragmática del colon y describió sus hallazgos anatomoradiológicos.  (Chilaiditi D. Zur Frage der Hepatoptose und Ptose in allgemeinem im Anschluss au drei Fälle von temporaren, pontialler Levervelagerunz. Foshchr Roengenst Berl. 1910;16:173-208).

Se han descrito 3 formas de interposición hepatodiafragmática o Signo de Chilaiditi:

1. la forma clásica descrita por Chilaiditi que es una interposición del colon transverso y/o intestino delgado en el espacio sub-frénico anterior derecho.

2. Interposición del colon o estómago en el espacio extraperitoneal derecho.

3. Interposición del colon transverso en el espacio sub-frénico posterior derecho.

El Signo de Chilaiditi es poco frecuente, se descubre generalmente por casualidad durante un estudio radiológico por otra causa ya que su presentación suele ser asintomática. La incidencia es de 0.025% de todas las placas de tórax tomadas a diversas edades, evidenciándose un leve incremento con la edad ( mayor de 65 años ) y en varones en una relación 4:1 con respecto a las mujeres.  En la minoría de los casos los pacientes con signo de Chilaiditi tienen síntomas, a esta condición se le denomina síndrome de Chilaiditi ; los síntomas y signos que frecuentemente se asocian a este síndrome son : dolor abdominal, dolor retro esternal, nauseas, anorexia, vómitos, flatulencia, distensión abdominal, estreñimiento crónico y cuadro de sub-oclusión intestinal , en forma extraordinaria se complica con vólvulo u obstrucción intestinal. Pero hoy no voy a hablar de este síndrome.

Otras entidades clínicas con las que se debe hacer diagnóstico diferencial de un neumoperitoneo al leer la radiografía son:

• Hernia diafragmática
• Asbceso subfrénico
• Aerobilia
• Neumotorax
• Irregularidades del diafragma

Es posible que poco a poco vaya hablando de ellas si voy recopilando casos atendidos en mis guardias.

Hoy de momento nos centraremos en el neumoperitoneo y ya de entrada en sus posibles causas que resumiremos de la siguiente manera:

   • Causas iatrogénicas como Intervenciones quirúrgicas, procedimientos endoscópicos ginecológicos y RCP.
   • Causas espontáneas: Rotura de una víscera hueca (la más frecuente es la perforación de ulcus duodenal 70% seguida del divertículo colónico), infartos intestinales, obstrucción intestinal, megacolon tóxico, neoplasias ulceradas o procesos inflamatorios
   • Causas traumáticas
  • Otras causas como Neumatosis quistica intestinal y relacionándose con ésta EPOC, asma, neumotorax, neumonías, ventilación mecánica, uso de medicamentos (corticoides, AINES) y como curiosidad, apuntaros las féminas la siguiente: duchas vaginales y relaciones sexuales.
     
Dicho todo esto, llegamos al momento en el que os presento el caso atendido urgente en la guardia de ayer.

Se trata de   un varón de 61 años que acude a urgencias por dolor abdominal epigástrico de 72 horas de evolución y que exacerba el día previo a la consulta en Urgencias. Presenta nauseas pero no vómitos ni fiebre o cambios del hábito intestinal . Tomó 2 “nolotiles” en las últimas 48h para calmar el dolor y no hay historia previa de abuso de AINEs u otras drogas. Como antecedentes medicoquirúrgicos del paciente tenemos que es hipertenso y trata su HTA con Losartan, que tiene una dislipemia que trata con Simvastatina y que fue apendicectomizado ya en la infancia.

El paciente llega afebril con una  TA de  154/73, mmHg una FC de 68 lpm y Sat.O2 97%.

El abdomen es blando, depresible, está distendido, y a la palpación se muestra doloroso de forma difusa pero con mayor intensidad en epigastrio. Hay timpanismo y peritonismo.

Los análisis de sangre muestran leucocitosis y elevación del fibrinógeno

LEUCOCITOS    19.38 10^9/L [4.5 - 11]
  . Neutrófilos    16.8 10^9/L [1.8 - 8]
  . Neutrófilos    86.6 % [40 - 72]
  . Linfocitos    1.6 10^9/L [1.1 - 4.8]
  . Linfocitos    8.3 % [24 - 44]
  . Monocitos    0.9 10^9/L [0.1 - 0.9]
  . Monocitos    4.6 % [2 - 8]
  . Eosinófilos    0.02 10^9/L [0.05 - 0.5]
  . Eosinófilos    0.1 % [0 - 5]
  . Basófilos    0.08 10^9/L [0.01 - 0.2]
  . Basófilos    0.4 % [0 - 2]

Fibrinóxeno    669.0 mg/dL [150 - 500]

Siendo la coagulación, función renal y función hepática normales. La amilasa y la glucemia también estaban dentro de rangos de la normalidad.

Radiológicamente se apreció lo siguiente
 





Para poder verse un neumoperitoneo en la radiografía simple, ademas de hacerse las proyecciones adecuadas y con la técnica correcta, debemos de tener una cantidad de gas mínima que se estipula está entre 1-2 ml. La proyección de elección es la radiografía de tórax AP en bipedestación y la de abdomen en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal si  esta primera no se puede hacer por algún motivo, como por ejemplo el estado clínico del paciente.

El signo radiológico más frecuentemente encontrado es la presencia de aire subdiafragmático derecho. Llamamos Signo de la cúpula a la presencia de este aire en la parte anterior de la cavidad peritoneal produciendo una radiolucencia horizontal por debajo del cardiomediastino. El siguiente signo radiológico en frecuencia que nos podemos encontrar es el de la doble pared o signo de Rigler, que consiste  en la visualización de la serosa del intestino por contraste con el aire Otros posibles signos son:

• Signo del triángulo: consistente en la presencia de aire de morfología triangular entre tres asas de intestino adyacentes o entre dos asas y el peritoneo parietal

• Signo del lig falciforme: radiopacidad curvada que va del ombligo a la pared anterior del hígado y no es otra cosa que el dibujo de este ligamento rodeado de aire

• Signo del balón de "rugby". Radiolucencia abdominal ovoide por distensión del peritoneo parietal secundario. Se ve en los neumoperitoneos masivos.

• Signo del hígado hiperlúcido. Disminución de la radiopacidad hepática por presencia de gas entre pared abdominal y el hígado

• Signo del borde hepático. Gas de la cavidad abdominal delimita el borde hepático inferior

• Signo del óvalo antero-superior. Aire en el espacio de Morrison. Fisura del liga redondo.

Después de haber hecho el estudio radiológico con las placas simples, el TAC suele ser la siguiente prueba complementaria de imagen puesto que tiene una sensibilidad mucho mas alta, del 85-100%. Se debe utilizar ventana de pulmón y revisar la región entre la zona anterior del hígado y la pared abdominal, pliegues del mesenterio y recesos peritoneales. Si se administra contraste, en los casos de perforación de una víscera hueca se puede ver la extravasación del mismo.

En nuestro caso el TAC aporto las siguientes imágenes:



Se confirmó de esta manera un neumoperitoneo secundario a perforación de víscera hueca. Objetivándose en el acto quirúrgico una úlcera pilórica perforada en cara anterior de 1.5cm de diámetro, con bordes friables e indurados.

Se intervino al paciente de urgencia mediante laparotomia media supraumbilical realizándose sutura primaria de úlcera con puntos sueltos de vicryl  y una epiploplastia abrazando el epiplón con las suturas previas y con 3 puntos sueltos a serosa gástrica. Pero hay que decir que esta localización de la perforación plantea condiciones especiales, ya que por la situación, tamaño de la lesión y edema perilesional, es posible que la sutura y epiploplastia provoque una reducción del calibre, dando lugar a un síndrome pilórico. En estos pacientes, la situación de urgencia será solventada en muchas ocasiones con una derivación, gastroenterostomía, con vaguectomía, como complemento de la epiploplastia. Incluso en muchos hospitales antes se hacía una gastrectomía parcial.

Dicho esto conviene recordar ahora que la úlcera péptica duodenal fue reconocida como patología a finales del siglo XVII y los primeras comunicaciones de perforación gastroduodenal por ulcus páptico se hicieron en 1.746. En la actualidad la literatura médica demuestra una disminución de la incidencia de la enfermedad ulcerosa péptica en países de primer mundo (países ricos con mejores condiciones sociosanitarias y mejor acceso a tratamiento médico de las enfermedades), sin embargo, la incidencia de perforación no parece disminuir. En los pacientes con úlcera gastroduodenal, ya sea esta conocida o no, la perforación puede presentarse en un 10-20% de los pacientes, siendo algo más frecuente en la úlcera duodenal.

Conocemos los factores relacionados con el desarrolla de la enfermedad péptica gastroduodenal:  desequilibrio entre los factores protectores tales como la motilidad gástrica, la secreción de moco, la secreción neuronal de factores inductores de la protección y los factores agresores, como la hipersecreción, el tabaquismo intenso, el alcoholismo y la exposición prolongada del ácido a la mucosa. Hoy todo el mundo conoce además al Helycobacter Pyllori y su influencia en este desequilibrio y relación con variada patología gastroduodenal. Sin embargo, aún no conocemos los mecanismos por los que una úlcera se perfora aunque si sabemos que tienen mucho que ver los efectos del tabaco, alcohol, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), corticoides, drogas como la cocaína (Crack) y la metanfetamina (cristal) además de factores sociales, económicos y demográficos.