Hablemos hoy de anatomía humana y un defecto congénito bastante frecuente y que no por intrascendente la mayoría de las ocasiones, menos importante que otros y de obligado conocimiento, sobre todo para neumólogos, cirujanos (en especial los torácicos), radiólogos y médicos de urgencias. Estoy refiriéndome al denominado lóbulo de la ácigos.
En anatomía denominamos lóbulo a cualquier parte de un órgano, en ocasiones saliente y mas o menos redondeada, que se puede delimitar perfectamente a simple vista gracias a la posesión de un pliegue o hendidura en su superficie. Un ejemplo muy claro son los lóbulos cerebrales, pero muchos más órganos están divididos en lóbulos, como es el caso de los pulmones: el pulmón derecho está dividido en tres lóbulos (Lóbulo superior, lóbulo medio, lóbulo inferior) y es más grande que el izquierdo, que tiene solamente dos (carece del lóbulo medio).
La vena ácigos o ácigos mayor es un tronco venoso que podemos encontrar dentro del hemitórax derecho corriendo paralela a la columna vertebral. Nace a la altura del cuerpo vertebral de la primera vértebra lumbar gracias a la reunión de la vena lumbar ascendente derecha y la vena subcostal derecha. Sube después por el mediastino posterior, entra en el el tórax a través del orificio aórtico del diafragma, hace un arco a la altura de la cuarta vertebra torácica (arcus venae azygos) por encima del pedículo del pulmón derecho y desemboca en la vena cava superior.
La vena ácigos forma parte de un sistema venoso mas complejo situado en el mediastino posterior, denominado sistema ácigos y que se encuentra formado por la vena ácigos, la vena hemiácigos (que se forma por la unión de las venas subcostal izquierda y lumbar ascendente izquierda) y la vena hemiácigos accesoria (que se forma por la unión de las venas intercostales izquierdas desde la 1ª hasta la 7ª u 8ª costilla). Ademas de la vena hemiácigos y la hemiácigos accesoria que acabo de comentar, drenan en este sistema las nueve ultimas venas intercostales derechas, la vena torácica interna derecha. Las tres venas intercostales restantes y superiores dan origen al cayado de la ácigos y se anastomosan con las venas esofágicas y mediastínicas derechas.
Este sistema proporciona una ruta alternativa a la sangre que va a desembocar a la auricula derecha del corazón si alguna de las cavas se encuentra bloqueada, utilizándose como sistema de circulación colateral.
Ahora explicaré en que consiste el lóbulo de la ácigos, una alteración del desarrollo, descrita ya desde 1869 y que está presente en uno de entre cada 100-200 pulmones analizados en necropsia y se estima que en un 0,2 a 1,2% de las personas.
Durante el desarrollo embrionario del pulmón hay una vena precursora de la ácigos denominada vena cardinal posterior derecha que ha de migrar descendiendo desde la pared torácica hasta su localización normal en el ángulo traqueobronquial derecho. Si la vena hace este descenso arrastrando una porción de pleura visceral obligándola a invaginarse y penetrar en el lóbulo superior derecho del pulmón, se forma una cisura anómala formada por cuatro capas pleurales (dos parietales y dos viscerales) que delimitan un lóbulo accesorio. En realidad este lóbulo, que es lo que denominamos lóbulo de la ácigos, es un falso lóbulo pulmonar pues carece de vía aérea propia y frecuentemente recibe su vascularización de las ramas bronquial, anterior y apical destinadas al bronquio del segmento apical del LSD pulmonar. En los pacientes que tienen esta anomalía, el cayado de la ácigos está localizado en posición mas cefálica de lo habitual, cerca de la unión de los vasos braquiocefálicos.
EL lóbulo de la ácigos podemos encontrarlo en un 0,4-0,5% de las radiografías de tórax. La imagen que encontramos consiste en un triángulo localizado en la pared torácica superior derecha, interna a la que denominamos “trigonum parietale”, que se continua por una línea curva que desciende a través del LSD de forma oblicua y finaliza un poco por encima del hilio derecho en una imagen en forma de lágrima que es la vena ácigos propiamente dicha. Esta imagen a mi me recuerda la de un cometa con su cola, siendo la cola las cuatro capas de pleura que delimitan el lóbulo de la ácigos.
Rx de tórax AP de una paciente derivada de primaria en mi guardia de ayer para descartar una infección pulmonar. Alteraciones pleuropulmonares no muestra la Rx, pero sí un lóbulo de la ácigos.
Otro ejemplo en el que se puede ver lo mismo, incluso mejor
La verdad es que esté lóbulo de la ácigos tiene muy poca o nula importancia clínica, pues lo único que puede condicionar es la limitación de un proceso infeccioso pulmonar precisamente por la barrera anatómica que constituye la reflexión pleural para la diseminación de la infección o el proceso patológico a través de los poros de Kohn, que son los poros u orificios alveolares que se encuentran en los tabiques interalveolares de los pulmones.
Para los cirujanos torácicos es importante conocer esta entidad del lóbulo de la ácigos para no llevarse sorpresas a la hora de una intervención quirúrgica del lóbulo superior del pulmíon derecho, pero poco mas.
La importancia para el radiólogo consiste en el diagnóstico diferencial de la imagen pues puede confundirse con adenopatías o procesos pulmonares o mediastínicos a ese nivel.
Imagen radiológica de otro paciente con la misma variante anatómica. Intenta localizar tu ahora las estructuras ;-)
