Diverticulitis aguda (apendicitis izquierda)

Los médicos denominamos divertículo a un apéndice ciego en forma de bolsa o de tubo hueco que se desarrolla en las paredes de un órgano hueco y que se halla comunicado con la luz del mismo.

El término divertículo deriva del latín “divertículum, devertere” que significa desviar, dar vuelta alejándose. La palabra esta formada por el prefjo “de-” con el significado de alejarse, le vervo “vertere” que significa girar, desviar o inclinar y el sufijo “-culum” que significa pequeño.

Un divertículo de colon es una protrusión sacular en la pared del colon que se desarrolla como resultado de una herniación de la mucosa y submucosa a través de "puntos débiles" de la musculatura circular del colon, en el lugar de inserción de los vasa recta intramurales. No se conoce bien el mecanismo responsable de este trastorno, pero en su patogenia intervienen probablemente alteraciones anatómicas intrínsecas del colon y trastornos de la función motora. Decimos que estos divertículos son “falsos divertículos” porque en realidad no están formados por todas las capas de la pared del colon sino que están formados solamente por la mucosa cubierta por la serosa. Estos divertículos pueden formarse por tracción o por pulsión (lo mas habitual) y miden habitualmente entre 5-10 mm, aunque en ocasiones pueden alcanzar los 20 mm.



Denominamos enfermedad diverticular del colon a la presencia de múltiples divertículos en la pared colónica englobando además las siguientes entidades clínicas:

1. Diverticulosis asintomática (80% de los casos): divertículos de colon en pacientes sometidos a pruebas complementarias (generalmente colonoscopia o TAC abdominopélvico) por otros motivos. Se localizan en el sigmoide en el 50% de los pacientes, colon descendente en el 80%, ciego 2%, colon ascendente 4%, recto 4% y colon transverso 10%.
   
   
2. Diverticulosis sintomática (20% de los casos). Puede ser a su vez

• no complicada (80-85%): consiste en síntomas abdominales recurrentes atribuibles a los divertículos en ausencia de otras alteraciones macroscópicas. Un 0,3-1,3% de estos pacientes pueden desarrollar una colitis segmentaria asociada, generalmente en el colon descendente y sigma, respetando el resto de colon y recto.

• complicada o diverticulitis aguda (10-20% de los casos): Esta diverticulitis aguda puede ser a su vez también

No complicada (alrededor del 75% de los pacientes): cuando hay una micro o macroperforación del divertículo y se liberan bacterias intestinales produciéndose una inflamación que se mantiene localizada produciendo un episodio agudo de dolor abdominal bajo y generalmente izquierdo, intenso y prolongado, acompañado de cambios en el hábito intestinal, febrícula y leucocitosis.

Complicada (25% restante de los pacientes): cuando aparece absceso, sangrado (3-15% de los pacientes con enfermedad diverticular de colon), perforación o peritonitis o fístula (a la vejiga, intestino delgado, útero, vagina, o pared abdominal o incluso el muslo).

La primera vez que se usó la palabra divertículo en medicina fue en 1819 pero los términos diverticulosis y diverticulitis no aparecen hasta inicios del siglo XIX.

En 1700, Alexis Littré describió por primera vez la enfermedad diverticular adquirida del colon como saculaciones del colon.

Littré nació en Cordes Sur Ciel el 17 de julio de 1654. Estudió medicina en Montpellier y en París, consiguiendo su doctorado en 1691. En 1699 fue elegido miembro de la Academia de Ciencias de Francia. y sus numerosos tratados fueron publicados en “Histoire de l’Académie des sciences, avec les mémoires de matematique et de physique”. En París, enseñó anatomía y autor de numerosas publicaciones médicas. Se dice de él que en un año diseccionó y estudió más de doscientos cadáveres en el Hospital de la Salpêtrière. Los estudiantes de medicina le conocemos de cuando estudiamos las glándulas periuretrales de la uretra masculina, o la hernia de un divertículo de Meckel, porque ambas llevan su nombre. Curiosamente el divertículo de Meckel lleva ese nombre debido a Meckel, que lo describió unos 80 años después de la descripción de Littré de su hernia. Littré también describió un embarazo extrauterino tubárico en 1701 y en 1710 hizo la primera cecostomía inguinal transperitoneal a un niño con ano imperforado. Littré es también el primero en sugerir la posibilidad de la cirugía de una colostomía lumbar para una obstrucción del colon. Falleció en París el 3 de febrero de 1726

En 1849, Jean Cruveilhier dio la primera descripción del proceso anatomopatológico de los divertículos, con la formación de fístulas benignas con la vejiga.

Cruveilhier nació el 9 de febrero de 1791 en Limoges. Hijo y nieto de médicos, a los 19 años fue obligado por su padre (Léonard Jean Baptiste) a iniciar sus estudios de medicina en París. En 1816 obtuvo el grado de doctor con una nueva clasificación en función de las alteraciones patológicas de los órganos, inspirada en una serie de conferencias dictadas por su maestro Guillaume Dupuytren. En 1819 se casó con Marie Gabrielle Jenny Grellet des Prades de Fleurelle con la que tuvo un hijo que también se dedicó a la medicina. Después de obtener el doctorado marchó a Limoges, donde ejerció durante siete años.

En 1820 diagnosticó un tumor cerebral con la localización de la lesión, que había invadido el nervio acústico. En 1823 obtuvo una plaza de agregado y un año después Dupuytren le recomienda para una plaza de profesor de medicina operatoria en Montpellier. En 1825 pasó a la Facultad de París como profesor de anatomía. Fue asociado ordinario no residente de la Academia de medicina en 1824 y miembro titular, sección de anatomía patológica, desde 1835. Fue su presidente en 1859. Fue condecorado con la Legión d’honneur en 1836. En 1826 refundó la Sociedad anatómica que presidió durante cuarenta años. En 1835 Cruveilhier ocupó la nueva cátedra de anatomía patológica creada gracias al testamento de Dupuytren, que legó 200.000 francos para tal fin. En 1856 fue nombrado médico honorario de los hospitales y en 1866 profesor honorario. También fue jefe medico y director del Hospice de la maternité, más tarde la Salpêtrière y la Charité. Abandonó París en 1870. Murió el 10 o el 19 de marzo de 1874 en Sussac, cerca de Limoges.

Jean Cruveilhier

Se le considera como el anatomista más destacado de Francia durante la primera mitad del siglo XIX, aunque su prestigio le viene de su dedicación a la anatomía patológica. su principal aportación fue la obra Anatomie pathologique du corps humain ou description avec figures lithographiées et coloriées des diverses altérations morbides dont le corps humain est susceptible; un atlas, dedicado a Dupuytren, que Charcot calificó de admirable y en el que destacó una de las primeras descripciones de la esclerosis diseminada y de la atrofia muscular progresiva. También son excelentes sus descripciones monográficas sobre la úlcera gástrica, la estenosis pilórica, los divertículos del colon, etc. Publicó, además, un Traité d’anatomie pathologique générale, en cinco volúmenes, entre 1849 y 1864.

En 1899, Ernst Graser introdujo el término “falso divertículo” que sugería que la patogénia de los divertículos era la herniación de la mucosa a través de la zona de penetración del vasa recta.

Graser nació el 4 de abril de 1860 en Feuchtwangen, Alemania. Estudió medicina en las universidades de Erlangen, Munich y Estrasburgo. SE doctoró en 1883 comenzó a trabajar en 1886. En 1892 se convirtió en profesor asociado en erlangen. En 1901 trabajó un breve lapso de tiempo tiempo como profesor en la Universidad de Rostocktras el cual se convierte en médico jefe del Hospital Universitario de Erlangen y profesor titular de esa Universidad.

Fue el presidente dela asociación de cirujanos bávaros desde 1920 hasta 1922. En 1929 se jubiló y falleció el 17 de noviembre de ese mismo año.

Ernst Graser

A partir del 1900 ya viene todo rodado y los estudios y publicaciones médicas sobre el tema no paran:

En 1900 Hilbert describió las perforaciones

En 1902 Waldvogel describió las fístulas sigmoido-vesicales

En 1904 Beer postuló que el mecanismo de la diverticulitis era la impactación de materia fecal en el cuello del divertículo, y que causaba inflamación y abscesificación, con posible fistulización.

En 1906 Gordinier describió las oclusiones

En 1908 Telling comunicó 80 casos de diverticulitis del colon sigmoideo.

En 1914 Begriff utiliza por primera vez el término “Diverticulosis”

En 1917 Telling y Gruner publicaron su descripción clásica de la enfermedad diverticular complicada.

En 1924 Colaneri describió las hemorragias

Hoy en día se estima que la enfermedad diverticular del colon afecta al 35-50% de la población, pero la prevalencia real es difícil de calcular porque solo el 20-25% de los pacientes presenta síntomas. Se sabe que los siguientes factores pueden condicionar su existencia

• Edad: La prevalencia aumenta con la edad. Rara vez aparece en menores de 35 años y se estima en 5% a los 40 años. 5%-25% en los pacientes a partir de la quinta década de la vida, 30% a los 60 años 50-60% a partir de los 85 años.
• Sexo: la enfermedad diverticular es más frecuente en varones por debajo de los 50 años y en mujeres por encima de los 70. La colitis segmentaria asociada es más frecuente en varones con una media de 63,6 años.
• Variaciones geográficas: los países occidentales tienen una prevalencia del 5-45% dependiendo de los métodos diagnósticos utilizados y de la edad de la población. En estos casos predomina la localización en el lado izquierdo (la localización en el lado derecho representa solo el 15% de los casos). En Asia la prevalencia de la enfermedad es menor(prevalencia del 13,5% en pacientes taiwaneses asintomáticos) con una localización en colon derecho en el 52,3% de los casos.
• Sedentarismo y la obesidad

Diagnóstico de la diverticultis aguda

El diagnóstico de la diverticulitis aguda se hace por la sospecha clínica con el apoyo de pruebas complementarias al diagnóstico.

Clinicamente en un típico caso de diverticulitis del colón izquierdo, que es del que voy a hablar, lo que tenemos es una “apendicitis izquierda” en la que el dolor casi siempre es leve a moderado y se siente profundo en el cuadrante inferior izquierdo o región suprapúbica. Son frecuentes la anorexia y la nausea moderada. A menudo se nota un cambio en los hábitos intestinales (diarrea, estreñimiento o irregularidad excrementicia). Alguna vez hay sintomatología miccional por irritación de la vejiga urinaria por contigüidad. Las distensión abdominal moderada es frecuente pero los ruidos intestinales están conservados y son normales. Puede haber fiebre y signos peritoneales (p. ej., defensa o dolor a la descompresión), en particular en caso de absceso o perforación libre. Los pacientes con obstrucción intestinal tienen náuseas, vómitos y distensión abdominal.

Como esta clínica es bastante inespecífica es muy importante recordar que deberemos hacer el diagnóstico diferencial con el Carcinoma colorrectal, la enf. de Crohn y la colitis ulcerosa, la colitis isquémica, la colitis pseudomembranosa, cualquier colitis infecciosa., la pancreatitis aguda. La pielonefritis aguda y en mujeres con el embarazo ectópico, la enfermedad inflamatoria pélvica y la torsión quiste ovárico fundamentalmente. Para esto utilizaremos las pruebas complementarias.

Lo típico es que cuando un paciente nos llega al servicio de urgencias con esta clínica, comencemos el estudio con un análisis de sangre (que incluye hemograma, coagulación, glucemia, iones y función renal con algún marcador de proceso inflamatorio agudo como la PCR) y además una radiografía simple de abdomen que nos mostrará alguna anomalía en el 30-50% de los pacientes. La placa nos puede informar de la existencia de signos de obstrucción (dilatación del colon supraestenótico, y a veces del intestino delgado en caso de incompetencia de la válvula ileocecal, con ausencia de gas rectal, o incluso a veces con imágenes de masa intraluminal).

La ecografía abdominal está particularmente indicada ante un dolor abdominal agudo de origen indeterminado. En estos casos la detección de divertículos varía del 5 al 72 %, y pueden apreciarse otros signos como el engrosamiento de la pared de más de 4 mm y de más de 5 cm de longitud, divertículos con signos inflamatorios, cambios inflamatorios en la grasa pericólica, masas intramurales o pericólicas, o fístulas intramurales. La eco es muy útil para el diagnóstico diferencial con la apendicitis si tenemos diverticulitis derechas y, en la mujer, para descartar procesos inflamatorios ginecológicos, embarazos ectópicos o torsiones de ovario, sangrados de quistes o tumores de ovario, etc.

La tomografía axial computarizada (TAC) con contraste oral e IV tiene una sensibilidad 67 a 93% y es una buena prueba de imagen para poner en evidencia la afectación pericólica de la diverticulitis sigmoidea, desde el estadio de masa inflamatoria hasta el absceso pericólico. Podemos apreciar engrosamiento parietal, hipodensidad de la grasa pericólica y extravasación de gas y/o contraste. Hay que decir que esta prueba no permite distinguir los hallazgos de los del cáncer de colon en el 10% de los casos.

En 1978 la clasificación de Hinchey diferencia cuatro estadios:

Estadio I: absceso pericólico localizado;

Estadio II: absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico);

Estadio III: peritonitis purulenta por rotura de un absceso pericólico,

Estadio IV: peritonitis fecal con perforación libre de un divertículo.

Era una clasificación eminentemente quirúrgica y y a partir de ella aparecieron posteriormente múltiples modificaciones y mejoras, como por ejemplo

La clasificación de Hugues (Modificada por Krukowski y Matheson) proponía cuatro grados:

Grado I: diverticulitis aguda flemonosa.

Grado II: peritonitis localizada/absceso.

Grado III: peritonitis purulenta difusa.

Grado IV: peritonitis fecaloidea difusa.

La clasificación de Hinchey es modificada por Sher y colaboradores subdividiendo el estadio II

Estadio I: absceso pericólico localizado;

Estadio IIa: abscesos distantes con posible drenaje percutaneo

Estadio IIb: abscesos complejos, asociados con fístulas

Estadio III: peritonitis purulenta por rotura de un absceso pericólico,

Estadio IV: peritonitis fecal con perforación libre de un divertículo.

La clasificación de Wasvary et al en 1999

Estadio 0: Diverticulitis clínica leve

Estadio Ia: Inflamación pericólica confinada o flemón

Estadio Ib: Absceso pericólico y mesocólico

Estadio II: Abscesos intrabdominales distantes, pélvicos o retroperitoneales

Estadio III: Peritonitis purulenta generalizada

Estadio IV: Peritonitis fecal generalizada

La Clasificación de Ambrosetti

• Diverticulitis moderada

Engrosamiento de pared localizado del sigmoides (<5mm)

Infiltración de la grasa peri-cólica

• Diverticulitis severa

Absceso

Aire extra-luminal

Contraste extra-luminal

Po último la clasificación de Neff modificada

Estadio 0: Diverticulitis no complicada. Diverticulosis con engrosamiento de la pared del colon y aumento de densidad de la grasa pericólica

Estadio 1 Diverticulitis localmente avanzada

Estadio 1a Burbujas de neumoperitoneo localizadas

Estadio 1b Absceso < 4 cm

Estadio 2: Diverticulitis complicada con absceso pélvico. Absceso pélvico > 4 cm

Estadio 3: Diverticulitis complicada con absceso a distancia. Absceso intraabdominal en cualquier localización.

Estadio 4: Diverticulitis complicada con otras complicaciones a distancia: abundante neumoperitoneo y/o líquido libre intraabdominal.

Está claro que el enema opaco y la fibrocolonoscopia son útiles en el estudio de la enfermedad en fase no aguda y para el diagnóstico diferencial, pero lo que no está tan claro es si se debe hacer en el momento de una diverticulitis aguda. El enema de contraste en general debe evitarse, ya que su salida a la cavidad peritoneal causa una peritonitis grave, aunque algunos radiólogos lo utilizan de forma prudente en sus exámenes. Respecto a la colonoscopia urgente hace años se consideraba que podía aumentar el riesgo de perforación en pacientes con diverticulosis no complicada, pero al parecer no existe ninguna prueba que permita sustentar esta afirmación y actualmente muchos médicos recomiendan la realización de una colonoscopia a todos los pacientes con diverticulosis sintomática, con la intención de descartar la presencia de una neoplasia. La última decisión de en que momento hacerla y como es del endoscopista.

CASO CLINICO DE UNA GUARDIA

Llegó al servicio de urgencias del hospital una mujer de 55 años de edad, empleada de una empresa de alimentación que no padecía de alergias conocidas y negaba hábitos tóxicos pero que entre sus antecedentes médicos destacaba el antecedente ginecológico de dos partos y un aborto, climaterio desde hacia 2 años , dislipemia, hipotiroidismo a tratamiento hormonal sustitutivo y un síndrome ansioso a tratamiento con benzodiacepina oral. Como único antecedente quirúrgio figuraba una liposucción.

La paciente se encontraba con buen estado general, normohidratada, bien coloreada, bien nutrida y pefundida. Hemodinámicamente estable. Eupneica en reposo y sin focalidades neurológicas. Su auscultación cardiopulmonar era completamente normal pero el abdomen estaba algo distendido, y doloroso a la palpación en la FII pero sin masas palpables, megalias ni peritonismo. No había otros alteraciones de interés.

Se le solicitaron los análisis de sangre habituales, uno de orina y una RX simple de abdomen.

El hemograma, la coagulación, los iones Na+ y K+ así como la función renal, el análisis de orina y la el sedimento urinario tenían absolutamente todos los parámetros dentro de rangos de la normalidad. Solamente había una Proteína C Reactiva mínimamente elevada de 6.0 mg/L [0 – 5]. La Rx simple de abdomen tampoco mostraba nada de interés, así que se administró un poco de analgesia a la paciente y se habló con ella instándola a hacer un periodo de dieta y vigilancia domiciliaria con analgesia instándola a volver en caso de ausencia de mejoría clínica del dolor o aparición de algún dato de alarma. La paciente también prefería eso que hacer la dieta y vigilancia durante 24 en urgencias.

A las 48 horas volví a verla. La estaba esperando, pues a mi esa elevación aislada de la PCR aunque fuera muy poco no me gustó en combinación con el abdomen doloroso que palpaba.

En esta segunda ocasión tranquilice de nuevo a la paciente, le repetí los análisis de sangre en los que unicamente se veía un aumento de la PCR respecto a los niveles previos de hacía dos días Proteína C Reactiva 19.5 mg/L siendo todo lo demás normal de nuevo, y puesto que la palpación abdominal no había cambiado lo mas mínimo y el dolor seguía igual según la paciente le propuse lo siguiente: primero hacer una ecografia abdominal y descartar patología ginecológica, porque eso era rápido y no la radiaba y si esta prueba era normal, cosa que ya le dije era bastante probable, hacer un TAC abdominal.

Acabé solicitando el TAC abdominal y avisando al compañero cirujano de guardia para que valorase a la paciente pues la sospecha clínica de diverticulitis la tenía clara.

El TAC abdominopélvico con CIV en fase portal mostró lo siguiente

Alteración de la grasa en fosa ilíaca izquierda adyacente al colon descendente distal, donde parece identificarse un pequeño divertículo. No se demuestra neumoperitoneo, ni líquido libre intraabdominal. (flecha en la imagen). Hallazgos compatibles con diverticulitis aguda no complicada.

Ademas incidentalmente se apreciaban algunos hemangiomas hepáticos, pero eso es otro tema y lo trataré en otra ocasión.

Con el diagnóstico de Diverticulitis aguda no complicada quedó en manos del cirujano que la ingreso para hacer un tratamiento conservador de entrada.

El tratamiento depende de la gravedad, pero en general, consiste en dieta, antibióticos y a veces, drenaje percutáneo de un absceso o tratamiento quirúrgico.

Si el caso no es muy grave el paciente puede tratarse en su domicilio sin ser preciso el ingreso hospitalario. Incluso algunos datos publicados en el 2012 sugieren que algunos pacientes pueden recuperarse de una diverticulitis aguda leve, no complicada, sin tratamiento antibiótico. El paciente progresa de manera gradual a una dieta blanda pobre en fibras durante 4 a 6 semanas. Después de 6 a 8 semanas, se debe evaluar el colon mediante una colonoscopia o un colon por enema. pasado 1 mes, se reanuda una dieta rica en fibras. Esto necesita confirmación aún con otros estudios antes de que se pueda incorporar con seguridad a las guías clínicas.

Se debe ingresar a los pacientes con síntomas más graves (p. ej., dolor, fiebre, lecocitosis marcada), así como a aquellos que toman prednisona (que presentan riesgo más alto de perforación y peritonitis general). El tratamiento consiste en reposo en cama, nada por boca, líquidos IV y antibióticos IV No hay inferioridad entre los diferentes regímenes de antibióticos y duraciones del tratamiento que se han estado utilizando.

Alrededor del 80% de pacientes pueden ser tratados eficazmente sin cirugía. Solamente se requiere cirugía inmediata en los pacientes con perforación libre o peritonitis generalizada y en aquellos con síntomas graves que no responden al tratamiento conservador dentro de las 48 horas, o en pacientes con cualquiera de las siguientes características:

• ≥ 3 episodios previos de diverticulitis leve (o un episodio en un paciente < 50);
• una masa dolorosa a la palpación persistente;
• signos clínicos, endoscópicos o radiográficos sugestivos de cáncer;
• disuria o neumaturia asociada con diverticulitis en hombres (o en mujeres que han sido sometidas a una histerectomía), porque este síntoma puede presagiar la formación de fístulas o una perforación hacia la vejiga.

La cirugía consiste en la resección del segmento de colon afectado. En pacientes sanos sin perforación, absceso o inflamación significativa, pueden reanastomosarse de inmediato los extremos. Otros pacientes quedan con una colostomía transitoria, y la anastomosis se realiza en una operación ulterior después de que se resuelve la inflamación y mejora su estado general.