Fractura distal del radio: algo de su historia y clasificaciones

De los huesos que tenemos en el antebrazo, el radio es el de mayor tamaño y no es raro que se fracture. De hecho, el radio es el hueso del antebrazo que con mas frecuencia se fractura. La fractura de la muñeca, suele conllevar la fractura de la extremidad distal del radio y esta puede ser de diversas formas y con diversas implicaciones clínicas, funcionales y quirúrgicas.

Las fracturas de la extremidad distal del radio representan la sexta parte de las fracturas que se atienden en una consulta de Traumatología y son una de las consultas mas frecuentes en los servicios de urgencias hospitalarias. Se estima que en un solo año 16 hombres y 37 mujeres de cada 10.000 habitantes presentan una de estas fracturas. La mayor incidencia ocurre entre los 49-69 años y es mas frecuente en mujeres. No se ha visto que haya una fractura tipo para cada grupo de edad, pero sí se conocen varios tipos desde hace mucho tiempo y por lo tanto ha habido varias clasificaciones de estas fracturas a lo largo de la historia de la medicina.

La causa más frecuente de estas fracturas es la simple caída, las precipitaciones y los accidentes de tráfico.

La primera descripción de una fractura de tercio distal del radio y de como debería hacerse su tratamiento para no dejar deformidades y secuelas funcionales, suele decirse que se debe Abraham Colles, sin embargo fue el francés Pouteau (1783) el primero que describió esta fractura, 41 años antes por lo que en la literatura europea se designa como Fractura de Pouteau-Colles.

Estas fracturas de muñeca que describieron Colles y Poteau eran fracturas extraarticulares del radio con diversos grados de angulación dorsal (vértice volar), desplazamiento dorsal, traslación radial y acortamiento radial, lo que da a la muñeca del paciente la característica imagen que se ha descrito como deformidad "en dorso de tenedor". Más del 90% de las fracturas del extremo distal del radio presentan este patrón y su mecanismo de producción es una caída sobre la mano en hiperextensión y desviación radial, con el antebrazo en pronación. Cuando estas fracturas son intrarticulares suelen verse en personas jóvenes con traumatismos de alta energía; siendo más frecuentes las lesiones asociadas, ya sean estas lesiones nerviosas, del carpo o del cúbito distal, así como de la articulación radiocarpiana o la radiocubital distal.

Claude Pouteau fue un médico Francés quennació en Lyon en 1724 y murió en el mismo lugar en 1775. Fue un cirujano experto en la estracción quirúrgica de piedras de la vejiga y el tracto renal, intervención que por aquel entonces se realizaba sin anestesia, por lo que era esencial ser rápido y preciso. Se hizo realmente famoso por su baja tasa de mortalidad durante esta intervención (solamente un 2,5%). Pero no solo era buen cirujano por su técnica y conocimientos de anatomía, es que además se lavaba las manos. Ciertamente fue Pouteau uno de los primeros médicos en señalar que el lavado de manos reducía la "sepsis puerperal" en las mujeres después del parto y que la gangrena hospitalaria se podía producir por contacto directo con las manos sucias del cirujano. Las memorias de Pouteau se publicaron póstumamente en 1783 y es en el segundo volumen de estas memorias en el que se registra su descripción de la fractura del extremo distal del radio con "inclinación dorsal del fragmento distal".

Abraham Colles nació en Irlanda en 1773, estudió en el Trinity College en Dublín, se graduó en Medicina en Edimburgo y estudió en Londres, donde conoció y fue alumno destacado de Sir Astley Paston Cooper, del que hablé algo cuando presenté un caso de obstrucción intestinal por bridas y probablemente lo haya mencionado alguna que otra vez mas hablando de cirugia vascular o de la aórta, ya que en 1817 se atrevió a intervenir un aneurisma de aórta y fue una de las cosas por las que pasó a la historia como uno de los primeros cirujanos vasculares. Describió la fascia perineal y dio nombre a lo que se llamo la Ley de Colles que aseguraba que una madre afecta de sifilis y asintomática podía transmitir la enfermedad al hijo recien nacido que si desarrollaría la enfermedad a temprana edad sin incidir ello de manera alguna en la enfermedad de la madre. La importancia de esta ley nacida de la observación directa de casos clínicos es que la hizo antes del descubrimiento de las espiroquetas como agente causal de la enfermedad.

 

 Abraham Colles

La descripción de la fractura distal del radio que lleva su nombre, fue publicada en 1814, cuando Colles tenía 41 años de edad y es fruto también de la observación y la perspicacia clínica. Hasta aquel entonces la mayoría de las fracturas del tercio distal del radio pasaban sin diagnosticar porque en ellas no se apreciaba crepitación ósea, y se daban por luxaciones, siguiendo las descripciones de otro médico francés eminente anatómista y excelente cirujano llamado Pierre Joseph Desault. Colles sin embargo se atrevió a llevar la contraría a Desault y dijo que “Mientras la ausencia de crepitación y de otros síntomas de fractura hace el diagnóstico extremadamente difícil, la asociación del grosor de esta parte del radio que junto a la movilidad de la articulación con el carpo y el cúbito me hacen pensar en la posibilidad de una fractura en esta parte del hueso”. Seguro de sus observaciones se atrevió a mencionar la frecuencia de esta lesión y enfatizar la diferencia con la luxación de muñeca “No puedo concluir estas observaciones sin remarcar que estas opiniones están basadas en los casos que he observado, considero que es por mucho la lesión más frecuente que sucede en la muñeca o en el extremo carpal del radio y cúbito. Durante 3 años no he observado una sola luxación descrita por Desault del extremo inferior del radio, mientras que he tenido la oportunidad de ver un vasto número de fracturas del extremo distal del radio” . Colles dejó otra frase sobre este tema de las fracturas de la muñeca que ha pasado a la historia: «su consolidación sólo significa que el miembro volverá en un futuro a disfrutar de una libertad perfecta en todos sus movimientos y exento de dolor. Sin embargo, la deformidad permanecerá inalterada a lo largo de la vida».

A mi me queda claro que además de ser un gran cirujano Colles era un clinico inteligente y perspicaz. Fue presidente del Colegio Irlandés de Cirujanos en 2 ocasiones y murió en 1843 por un enfisema pulmonar a sus 70 años.

Sin embargo, posteriormente a la descripción y trabajo de Colles, Guillaume Dupuytren (1777 - 1835) otro eminente patólogo y cirujano francés que entre otras cosas se hizo famoso por los procedimientos quirúrgicos que describió para corregir la fibrosis de la fascia palmar de la mano con retracción de los dedos (enfermedad conocida posteriormente como enf de Dupuytren) todavía consideraban toda deformidad traumática de la muñeca como una luxación del carpo. 

Incluso Joseph François Malgaigne (1806-1865), el primer cirujano en introducir el uso de éter en la anestesia quirúrgica en Francia, que publicó en 1847 el Traité des fractures et des luxations y que se hizo famoso entre otras cosas por describir una fractura vertical de la pelvis con luxación sacroilíaca bilateral y fractura de las ramas púbicas que ahora lleva su nombre y por idear un método de amputación del pie en el que se conserva el astrágalo y que también lleva su nombre, seguía aparentemente infradiagnosticando y minusvalorando las fracturas del tercio distal del radio.

Joseph François Malgaigne

Hubo de ser un alumno de Dupuytren, Jean-Gaspard Goyrand, el que describiría lo que llamamos la fractura de Colles invertida y que consiste en una fractura de la extremidad distal del radio con desplazamiento  volar (o plamar, que es lo mismo) de la mano y del fragmento distal del radio y con angulación palmar, dando a la mano del paciente una imagen que se ha descrito como "deformidad en pala de jardinero”. El mecanismo de lesión de esta fractura es también una caída sobre la mano pero en esta ocasión con la muñeca en flexión y el antebrazo fijo en supinación. Esta fractura es inestable y frecuentemente necesita reducción abierta y fijación interna debido a la dificultad para mantener una reducción cerrada adecuada. Posteriormente se ha conocido como fractura de Goyrand-Smith debido a que otro médico irlandés también la había descrito. Parece que a los médicos franceses se les adelantaban en descripciones traumatológicas los irlandeses, pero las publicaciones médicas de estos no eran tan conocidas como sus Whiskyes.

Como curiosidad diré que Goyrand además de médico y cirujano desde 1838 hasta 1848 y alumno de Dupuytren, fue el vicealcalde de Aix-en-Provence. Un ejemplo en toda regla de médico metido en política, algo que yo personalmente detesto.

Pero el interés por las fracturas del tercio distal del radio no había hecho mas que comenzar.

RheaBarton, cirujano ortopédico americano describió en 1838 en Filadelfia las fracturas del reborde articular radial, distinguiendo dos tipos: una fractura marginal dorsal, que posteriormente fue conocida como "Fractura de Barton” y otra fractura marginal palmar ó “Fractura de Barton invertida”. La fractura de Barton es causada por una caída con la muñeca en dorsiflexión con el antebrazo fijo en pronación lo que hace que aumente la fuerza de compresión del carpo en el borde dorsal. Se debe a un mecanismo de cizallamiento que ocasiona una luxofractura o una subluxación de la muñeca en la cual el margen dorsal o volar del radio distal acompaña en su desplazamiento al carpo y la mano. Casi todas las fracturas de este tipo son inestables y necesitan reducción abierta y fijación interna con una placa y tornillos, pero en ocasiones la fractura se puede tratar de manera conservadora

Jonathan Hutchinson (1871 - 1960), médico inglés que destacó como cirujano, dermatólogo, venereólogo y oftalmólogo y sumamente famoso por sus trabajos sobre la sífilis y varias enfermedades dermatológicas, describió la tríada que lleva su nombre y que permitía el diagnóstico de la sífilis congénita: dientes mellados, sordera y queratitis intersticial y si no me equivoco de persona, también describió una fractura que ocurría entre conductores cuando arrancaban los coches con motor de arranque de manivela y esta daba con el retroceso en la palma de la mano con la muñeca flaxionada; es la conocida como “fractura del chofer”, fractura cuneana externa o fractura de la estiloides radial. Esta es una fractura avulsiva en la cual los ligamentos extrínsecos permanecen unidos al fragmento de la estiloides. También puede ser secundaria a un traumatismo directo. El mecanismo de lesión es una compresión del escafoides sobre la apófisis estiloides con la muñeca en dorsiflexión y desviación cubital. Puede afectar a toda la estiloides o sólo a sus porciones dorsal o volar. Con frecuencia se asocia a lesiones de los ligamentos intercarpianos (disociación escafosemilunar, luxación perisemilunar) y suele precisar la reducción abierta con fijación interna.

las observaciones de Colles, Barton, Smith, Pouteau y Goyrand fueron realizadas en cadáveres pero sus descripciones sobre la morfología de las fracturas de radio distal han servido de guía para los cirujanos durante más de 150 años. Una vez desatado el interés de los médicos por las fracturas del tercio distal de radio apareció una verdadera obsesión de los traumatólogos por clasificarlas, ya que algunas son más difíciles de tratar que otras y las consecuencias o secuelas también. Pero el problema que tenemos hoy en día, es que hay casi tantas clasificaciones de estas fracturas como tipos de las mismas.

La primera clasificación se debe a Ehalt (1935) que describió 54 tipos de fracturas, haciendo una clasificación de las mismas que es practicamente inutil por su complegidad. Por el contrario, Gartland y Werley en 1951 se pasaron de simplistas y las clasificaron solamente 3 grupos:

Tipo 1 - Fracturas extraarticulares

Tipo 2 - Fracturas intraarticulares no desplazadas

Tipo 3 - Fracturas articulares desplazadas.

La clasificación por la que mas se conoce a Garland es sin embargo la clasificación de las fracturas supracodileas del húmero en los niños, que sí ha demostrado ser muy útil. Pero esto no es tema que nos ocupe ahora.

Lidström propuso una clasificación basada en el desplazamiento de los fragmentos óseos, la afectación o no de la articulación y presencia o no de conminución, haciendo los siguientes grupos:

1 Fractura no desplazada

2. Fractura desplazada

2a Extraarticular con angulación dorsal

2b Intraarticular con angulación dorsal y conminución

2c Extraarticular con angulación dorsal y desplazamiento dorsal

2d Intraarticular con angulación dorsal y desplazamiento dorsal

2e Intraarticular con angulación dorsal, desplazamiento dorsal y separación de los fragmentos

Sarmiento en 1962 también hace su clasificación basándose en el desplazamiento radiológico de los segmentos, como Lindström.

Castaing hizo una clasificación basada en el mecanismo de la fractura, el desplazamiento de la extremidad distal del radio y el número de fragmentos distales. Esta clasificación sigue siendo a pesar de sus mas de 30 años la mas utilizada por la escuela francesa y es la que yo en tiempos me aprendí.

0 Sin desplazamiento 1 Sin conminución posterior 2 Con conminución posterior + tercer fragmento 3 Fractura en T frontal o bimarginal 4 Fractura en T sagital 5 Fractura cuneana externa

6 Marginal posterior 7 Marginal anterior 8 Fractura de Goyrand 9 Fractura en cruz 10 Fractura de ambos huesos (radio y cúbito)

Older en 1965 clasificó las fracturas en 4 grupos basándose en el grado de desplazamiento, angulación dorsal, acortamiento del radio distal y presencia y extensión de conminución del córtex dorsal metafisario. Jenkins en 1989 hace su clasificación atendiendo exclusivamente al grado de conminución del radio distal.

Frykman utiliza como criterio principal para su clasificación la afectación de las superficies articulares radiocarpianas y radiocubitales. Pero esta clasificación no evalúa la conminución, no refleja el desplazamiento dorsal o palmar de los fragmentos y no establece relación con las indicaciones del tratamiento. Resultan cuatro grupos con dos tipos de fractura cada uno, según el compromiso o no cubital.

• Tipos I y II no muestran ninguna afectación de las superficies articulares
• Tipos III y IV muestran afectación de la articulación radiocarpiana
• Tipos V y VI muestran afectación de la articulación radiocubital
• Tipos VII y VIII muestran afectación de ambas superficies articulares.

Clasificación de Frykman

Charles P Melone JR, un cirujano ortopédico especialista de la mano hace una clasificacion basándose en el mecanismo de lesión y el grado de afectación del radio distal (excluyendo el cúbito distal):

• Tipo 1: Fracturas muy poco conminutas y estables tras una reducción cerrada.
• Tipo 2a: Fracturas con desplazamiento significativo del complejo medial, conminución de la metáfisis e inestabilidad;incluye a las fracturas con fragmento “diepünch”.
• Tipo 2b: Fracturas con fragmento “die-pünch” que no se pueden reducir por métodos cerrados.
• Tipo 3: Fracturas con desplazamiento e inestabilidad similar a la tipo 2 con la adición de un fragmento en punta en el eje radial y que se proyecta dentro del compartimento flexor.
• Tipo 4: Fracturas con afectación grave de la superficie articular del radio. Los fragmentos dorsal y palmar mediales muestran gran separación o rotación o ambos, y pueden extender la lesión hacia las partes blandas, incluyendo lesiones nerviosas.
• Tipo 5: Fracturas polifragmentadas por traumatismos de alta energía. Fue añadido en 1993.

Porter en 1987 hace una clasificación mas sencilla que describe solamente fracturas extraarticulares y de trazo metafisario. Las divide en: fracturas sin desplazamiento, fracturas dorsales sin desviación radial y fracturas dorsales con desplazamiento radial.

Cooney propone una Clasificación Universal basada en la presencia o ausencia de afectación articular, estabilidad y reductibilidad de la fractura. Distiguiendo cuatro tipos y dentro del 2 y 4 varios subtipos

En la Clínica Mayo desarrollaron una subclasificación de las fracturas intraarticulares porque según ellos Melone no explicaba todos los tipos de fractura.

• Tipo 1.- Fracturas articulares sin desplazamiento (similar a las fracturas tipo 1 de Melone)
• Tipo 2.- Afectan a la superficie articular opuesta al escafoides
• Tipo 3.- Afectan la superficie articular opuesta al semilunar y pueden incluir la fosa sigmoidea de la ARCD.
• Tipo 4.- Afectan a las fosas del escafoides y del semilunar.

Fernández y Geissler elaboraron la Clasificación de la Asociación para el Estudio de la Fijación Interna. La idea básica es aplicar el sistema que utilizó Weber en 1972 para las fracturas maleolares del tobillo clasificándolas de mejor a peor pronóstico en A, B y C, pero trasladando el sistema a las fracturas distales del antebrazo

Grupo A. Extraarticulares puras. Fracturas que no afectan a las superficies articulares del radio, como en los tipos I y II de la clasificación de Frykman.

Grupo B. Intraarticulares simples, con continuidad parcial mantenida entre epífisis y metáfisis.

Grupo C. Fracturas con fragmentos múltiples conminutas.

Lo malo de esta clasificación es que no considera el estado de la apófisis estiloides cubital en la mayoría de las categorías. Tampoco tiene en cuenta, como otras clasificaciones, las lesiones de las partes blandas asociadas, del cartílago articular, y de los ligamentos radiocarpianos, cubitocarpianos e intercarpianos.

Fernández publicó en 1991 una clasificación simplificada que separaba las fracturas en función del mecanismo de lesión :

• Tipo 1.- Fracturas con desviación de la metáfisis, en las que una cortical está rota y la otra hundida o conminuta, en función de las fuerzas ejercidas durante la caída. Son fracturas extraarticulares.
• Tipo 2.- Fracturas parcelares: marginales dorsales, palmares y de la estiloides radial.
• Tipo 3.- Fracturas por compresión de la cara articular con impactación del hueso subcondral y metafisario (fracturas conminutas intraarticulares del radio distal).
• Tipo 4.- Fracturas por avulsión, en las que los ligamentos arrancan una porción del hueso, incluyendo las estiloides radial y cubital.
• Tipo 5.- Representa combinaciones de fracturas por distintos mecanismos, torsión, acortamiento, compresión, avulsión y en él se incluyen las fracturas por traumatismos de alta energía.

Calandruccio en el 2001 propone una nueva clasificación:

1. Extraarticular:

1.1. No desplazada o reducida

1.2. Desplazada, dorsal, de fragmentos grandes o de fragmentos pequeños (conminución) y palmar, de fragmentos grandes, con desgarro vertical, o con fragmentos pequeños (conminución).

2. Intraarticular:

2.1. No desplazada o reducida.

2.2. Desplazada: estiloides radial, con fragmentos dorsales (fragmentos grandes, fragmentos pequeños, conminución), fragmentos palmares, fragmentos dorsales y palmares, de fragmentos dorsales grandes, fragmentos dorsales pequeños y depresión central.

Finalmente Abad J. M. , García de Lucas F. , Delgado P. J. Y Fuentes A. de la Unidad de Cirugía de la Mano y Miembro Superior del Hospital FREMAP. Centro de Prevención y Rehabilitación de Majadahonda. En Madrid de la Unidad de Cirugía de la Mano de la Clínica Cemtro de Madrid proponen una nueva clasificación para el entorno de la patología del accidente laboral muy util por las orientacions sencillas que da para el manejo de estas fracturas:

I. Fracturas sin desplazar (articulares o extraarticulares)

Son fracturas estables y subsidiarias de tratamiento conservador, con la aplicación de inmovilización inmediata sin necesidad de manipulación previa

II. Fracturas desplazadas (articulares o extraarticulares)

II-A: Fracturas con poco desplazamiento

Son fracturas estables, en las que la radiología se acerca a la normalidad aunque exprese daño. Articulares o extraarticulares todas son subsidiarias de tratamiento conservador. En estos casos se podrá considerar según criterios personales alguna maniobra o manipulación, para mejorar la radiología inicial con la posterior inmovilización de la fractura. No existirá riesgo de desplazamiento secundario.

II-B: Fracturas simples con desplazamiento

Presentaran una sola línea de fractura y ya sean intra o estraarticuares serán consideradas como potencialmente inestables y serantratadas inicialmente con maniobras de reducción cerradas haciendo un seguimiento radiológico en los primeros días muy riguroso. Los controles se realizaran en plazos inferiores a los tres días hasta confirmar la estabilidad o la ausencia de movimiento de la fractura. En caso de apreciar desplazamiento de los fragmentos, se procederá a una nueva e inmediata reducción con la aplicación de algún tipo de fijación que normalmente será simple y cerrada, salvo mejor criterio del autor.

II-C: Fracturas complejas con desplazamiento

Son fracturas con dos o más trazos de fractura con alteraciones radiológicas considerables expresión de una fractura grave, por lo que se deberá aplicar tratamiento quirúrgico.

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Ahora ha llegado el momento de explicar que ha sido lo que me ha llevado a revisar la historia de las fracturas del tercio distal del radio y sus clasificaciones en el primer momento que tuve libre tras la guardia de ayer. Pensaba yo que los médicos siempre estamos haciendo clasificaciones de las enfermedades y las patologías para encontrar una manera de facilitar la buena atención y mejor tratamiento de nuestros pacientes. Queremos clasificaciones que tengan valor diagnóstico, pronóstico o terapeútico; que nos ayuden en los diagnósticos o a decidir cual es la mejor vía para dejar las menos secuelas posibles y corregir o devolver la función perdida lo mejor posible. Pensaba esto precisamente contemplando la radiografía de una fractura de muñeca de una paciente, recordando que había estudiado alguna clasificación de estas fracturas pero que debía revisar el tema para refrescar conocimientos y no dejar que se atrofie mas mi cerebro poco a poco simplemente trabajando. También pensaba en lo poco que saben los pacientes de estas cuitas nuestras de los médicos y porque nuestra manía de clasificar suele tener su fin principal en ellos, los pacientes. Tanto desconocen del tema que en ocasiones hacen de la manera mas tonta que nuestros esfuerzos en este sentido valgan de poco.

Digo esto porque precisamente la fractura de muñeca que atendí consultó pasadas tres semanas de la caída. Estuvo aguantando el dolor y la tumefacción como una besta brava y sin importarle aparentemente la deformidad grotesca de su muñeca, hasta que decidió que ya estaba bien.

En el momento de la consulta ya poco importaba como clasificar la fractura, pues estaba parcialmente consolidada y solo cabían dos actitudes que lo simplificaban todo: no hacer nada y aceptar la perdida de función y la deformidad o de forma ordenada prepararla para romper de nuevo el hueso de forma controlada por el médico (lo que denominamos una osteotomía) y después jugar al mecano (es decir, poner placa y tornillos) intentando devolver lo mejor posible forma y función. Claro está que esto si se hace, ha de hacerse en quirófano.

No voy a entrar en los detalles quirúrgicos de la osteotomia y los tornillos y placas que se utilizan para estas fracturas de muñeca, porque no se del tema y simplemente os mostraré la imagen de la fractura y después un vídeo de una de estas intervenciones que pude encontrar en la red