Fractura de la clavícula

En la última guardia entre otros pacientes, he atendido a un niño de 11 años de edad sin antecedentes medicoquirurgicos de interés que había sido arroyado por un trineo cayendo sobre su hombro derecho. El pobre estuvo todo el día aguantando un terrible dolor de hombro sin decir ni mu hasta que casi entrada la noche lo trajeron al servicio de urgencias. El pobre rapaz estaba tan serio que llamaba poderosamente la atención, hasta que al explorar su hombro entendí lo que pasaba. Una radiografía confirmó mi diagnóstico clínico: una tremenda fractura de tercio medio clavicular.

Decidí aprovechar este caso, para escribir hoy sobre las fracturas claviculares, así que aquí va el resumen.

Introducción: Un poco de historia y epidemiologia de la fractura clavicular

Las fracturas de la clavícula se conocen y se han documentado desde los albores de la humanidad. Posiblemente la primera referencia médica escrita que se conozca de la fractura de la clavícula sea el caso 35 del papiro The Edwin Smith Papyrus (ya hablé de este documento médico del antiguo Egipto cuando traté el TCE), que dice así:

"Si examinas a un hombre que tiene una ruptura en el hueso del cuello, debes encontrar el hueso del cuello corto y separado de su compañero. Dirás: lo trataré. Colócalo postrado sobre su espalda con algo doblado entre los omóplatos; deberías separarte con sus dos hombros para estirar el hueso hasta que la fractura caiga en su lugar ".

Posteriormente Hipócrates ya describe como es la fractura de la clavícula y preconiza su tratamiento conservador, no sin lamentarse de que es un tipo de fractura que al principio duele mucho y preocupa al paciente pero al poco tiempo deja de doler y como permite al paciente moverse y comer por si mismo, hace que este se despreocupe y después la curación es lenta y deja malos resultados.

Las fracturas de la clavícula representan hasta un 10-16% (hay quien dice que solo el 2,6%) de todas las fracturas y el el 44% de todas las fracturas de la cintura escapular. Su distribución anatómica es entre el 69 y el 81% diáfisis, 2-4% tercio medial y 10-15% tercio lateral. Es una fractura frecuente en jóvenes, predominando en el varón.

El mecanismo de lesión más frecuente (94%) lo constituyen los traumatismos directos sobre el hombro en las caídas (en muchas ocasiones por traumatismos de alta energía), seguido por los traumatismos indirectos por caída sobre la mano extendida.

El trazo de fractura suele ser oblicuo en la mayoría de las ocasiones. El desplazamiento de los fragmentos suele estar influido por las inserciones musculares en la clavícula: el fragmento proximal se desplazaría hacia arriba y posterior por acción del esternocleidomastoideo, mientras que el fragmento distal es traccionado había abajo y anterior por acción del pectoral mayor y del deltoides.

Clasificaciones de la fractura clavicular

Como es habitual con las fracturas, los traumatólogos a lo largo de la historia han hecho varias clasificaciones de esta fractura. Lo primero que hay que decir de estas clasificaciones es que todas parten de una primera realizada en 1967 por Alman y que divide la fractura de la clavícula en tres tipos según su localización, diafisaria, lateral o medial, para ir añadiendo subtipos.

Un esquema sería el siguiente

La clasificación de Neer (1968) añade los siguientes subtipos a la fractura lateral (Tipo II)

• Tipo I: Con los ligamentos coracoclaviculares intactos.
• Tipo II: Con lesión de los ligamentos coracoclaviculares.
• Tipo III : Con fractura-arrancamiento de la placa coracoidea.
  
  

Charles S. Neer nació el 10 de noviembre de 1917 y murió el 28 de febrero de 2011 en Vinita, Oklahoma, EE. UU. Hijo y nieto de médicos, estudió en el Dartmouth College, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania y en el Centro Médico Presbiteriano de Columbia. Se convirtió en Profesor Emérito, culminando en una impresionante carrera académica. Fue cirujano en el ejército de los Estados Unidos durante la Segunda Guerra Mundial, estando en Europa, Japón y Filipinas. Después de la guerra, regresó a la Universidad de Columbia, donde se convirtió en jefe del Servicio de Fracturas, y posteriormente del Servicio de Ortopedia para Adultos. En 1955, comenzó la transformación más grande jamás vista en cirugía de hombro con la introducción de la artroplastia parcial. En 1969 presidió la Junta Directiva de la AAOS y la AOA, simultáneamente.

La clasificación Craig (1990) añade 5 subtipos a la fractura distal o Tipo II

a. Minimamente desplazada

b. Desplazada

fractura medial a los ligamentos CC

1. Conoide y trapezoide intactos

2. Rotura del conoide, trapezoide intacto

c. fracturas de la superficie articular

d. fracturas en niños,

los ligamentos CC intactos unidos al periostio y el fragmento proximal desplazado

e. Fracturas comminutas

y otros tantos a la Tipo III o medial

a. Mínimo desplazamiento

b. Desplazadas

c. Intrarticular

d. Fractura de la epifisis

e. Comminutas

E V Craig es un cirujano ortopédico americano que obtuvo su título de médico en el Columbia College of Physicians and Surgeons. Hizo su residencia en el departamento médico del Presbyterian Hospital de New York, en el departamento de cirugía del Roosevelt Hospital de New York y en el New York Orthopedic Hospital. Es Chief Executive Officer del TRIA Orthopaedic Center, Professor of Orthopaedic Surgery, en la Universidad de Minnesota, Minneapolis, Former Attending Orthopedic Surgeon en el Hospital for Special Surgery de New York, y Former Professor of Clinical Orthopaedic Surgery, del Weill Medical College, de la Universidad de Cornell de New York. Entre sus cargos forma parte del Consejo de Administración de la Revista Journal of Shoulder and Elbow Surgery. También formo parte del Consejo de administración de la American Academy of Orthopaedic Surgeons de 1992 a1993 y Presidente de la American Shoulder and Elbow Surgeons en 1996.Además tiene el bachillerato en Arte por la Universidad de Princeton y un master en salud pública de la Universidad de Columbia.  

La clasificación Robinson (1998) hace las siguientes subdivisiones

Tipo 1: tercio proximal 1/5 de las fx de clavícula

a. No desplazadas

a1. Extra-articular

a2. Intra-articular

b. Desplazadas

b1. Extra-articular

b2. Intra-articular

Tipo 2: tercio medio 3/5 de las fx de clavícula

a. Fx alineadas según la cortical

a1. No desplazadas

a2. Anguladas

b. Desplazadas

b1. Simple, tercer fragmento

b2. Multifragmentario, comminuta

Tipo 3: tercio lateral 1/5 de las fx de clavícula

a. No desplazadas

a1. Extra-articular

a2. Intra-articular

b. Desplazadas

b1. Extra-articular

b2. Intra-articular

Christopher Michael Robinson es cirujano ortopédico consultor en la Royal Infirmary of Edinburgh desde 1997 y tiene una Clínica Especializada en Miembros Superiores en El área de Lothian. La Unidad tiene reputación internacional de excelencia clínica y logros académicos y es centro de referencia para pacientes con lesiones en los miembros superiores. 

La clasificación de la AO/OTA

Clínica de la fractura de clavícula

En lo que respecta a la clínica, el paciente suele encontrarse con el hombro afectado descendido y con el brazo pegado al cuerpo y renuente a moverlo y en muchas ocasiones la cabeza adopta una posición tendete a aliviar la tensión de la musculatura que se inserta en la clavícula contribuyendo a la deformidad.

A la exploración física es típico el signo de la tecla de piano, con crepitación en la zona fracturada, que se debe a que el extremo medial de la fractura se desplaza hacia arriba al ser traccionado por los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Es conveniente explorar las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular así como la escápula y la extremidad superior del mismo lado por la posibilidad de lesiones asociadas.

La evaluación clínica debe establecer la permeabilidad de los vasos subclavios. La presencia de pulso asimétrico, de frémito o de hematoma pulsatil obligan a una evaluación vascular ulterior.

Hay que auscultar el tórax para excluir una lesión apical pulmonar, así como un examen neurológico minucioso para identificar cualquier déficit existente que implique una plexopatía braquial.

Pruebas diagnósticas

Entre las pruebas complementarias para hacer el diagnóstico una proyección radiológica anteroposterior suele ser suficiente, aunque si queremos ver el patrón de la fractura o el desplazamiento necesitaremos una radiografía apical oblicua. En caso de lesión cercana a la articulación acromio-clavicular es útil realizar una radiografía AP en carga, para descartar lesión a ese nivel. En caso de fracturas mediales puede ser necesaria una TAC para valoración del grado de desplazamiento posterior.

Tratamiento

El tratamiento es generalmente conservador, no siendo precisa la reducción en la mayoría de los casos, pero en caso de ser necesaria se realiza por tracción de los hombros hacia atrás con contra-tracción con la rodilla del examinador. Lo que se hace es una inmovilización simple con cabestrillo o con vendaje en 8, durante 4 semanas. Hay diferentes tipos de vendaje para esta fractura pero el mas conocido y posiblemente mas utilizado ha sido el vendaje de Velpeau. Otros de los vendajes conocidos son los de Braatz, Sayre, o Watson-Jones.

Alfred Armand Louis Marie Velpeau Nació el 18 de mayo de 1795 en la villa de Touraine, Breches, Francia, en el seno de una familia humilde de padre herrero. 

 

Aprendió a leer en latín y escribir con el cura de la parroquia. De joven invirtió sus ganancias recolectando y vendiendo nueces en comprar dos libros de medicina que aprendió de memoria para comenzar a tratar a los campesinos del lugar y dejando boquiabierto al médico de la comarca. Comenzaría a estudiar e la casa de un terrateniente al que le curó una hija para posteriormente tomar como maestro al cirujano del hospital de Tours quien le pondría luego en contacto en 1816 con el Dr. Fidele Bretonneau, cuando Velpeau tenía 21 años de edad. Estudió cuatro años con él como maestro haciendo entre otras cosas autopsias, disecciones y practicas de cirugía con los cadáveres del cementerio del lugar, para lo cual escalaban su muro a las dos de la madrugada. En 1819 es nombrado «oficial de salud» y su tutor lo obliga a continuar sus estudios de medicina. En abril de 1820, a sus 25 años de edad, marcha a París donde obtendrá gracias a un premio en Anatomía y Fisiología una plaza en el Hospital «San Luis». En 1823 es «Agregado en medicina» y escribe con Laennec su tesis sobre la fiebre intermitente y crónica.

En 1828 obtiene con honores el más alto nivel en Cirugía y es nombrado cirujano del Hospital «La Pitie». Cinco años después, a sus 38 años, obtiene por concurso la Cátedra de Cirugía de la Universidad de París. En 1832 fue elegido en la Academia de Medicina y en 1834 en la de Cirugía. Durante 33 años se mantuvo al frente de su cátedra hasta su muerte el 24 de agosto de 1867, provocada por una gripe y una prostatitis aguda. Se cuenta que en su lecho de muerte murmuró: «Uno no debe ser ocioso, es necesario trabajar siempre». Como curiosidad os diré que Velpeau era enemigo acérrimo de la anestesia con éter o cloroformo, a los que consideraba “agentes terribles”. 

 

Sin embargo también hubo quien preconizó la movilización precoz en la fractura clavicular. Me refiero a Just Lucas-Championnière estudió quien en 1895 publicó su “Traitement des fractures par le massage et la mobilisation”. Primero aplicó esta idea a las fracturas de radio y posteriormente a las de la clavícula, húmero y miembros inferiores.

Just-Marie-Marcellin Lucas-Championnière nació el 15 de agosto de 1843 en St. Leonard, Oisi, Francia. Sabemos de el que estudió medicina siendo interno de los Hospitales de París en 1865 y que se doctoró en 1870. A partir de 1874 se hizo cirujano tras publicar su tesis "De la fièvre traumatique".

Durante las vacaciones de 1866 marchó a Glasgow para conocer de primera mano la nueva doctrina antiséptica de Lister que rápidamente adoptó. En 1869 Championnière publicó sus primeras impresiones en un trabajo titulado 'Emploi de la méthode antiseptique en Chirurgie' que apareció en el número de enero del Journal de Médecine et de chirurgie pratiques. Entre 1869 y 1879 se dedicó a propagar la cirugía antiséptica por toda Francia. En 1876 Baillière et fils publicó su libro Chirurgie antiseptique: principes, modes d'application et résultats du pansement de Lister, en París, Glasgow y Madrid.

El tratamiento quirúrgico de la fractura de la clavícula está indicado en fracturas del 1/3 externo con lesión de ligamentos acromioclaviculares, fracturas abiertas, fracturas con lesión vascular o neurológica asociada, fracturas asociadas del cuello glenoideo y fracturas bilaterales en paciente con insuficiencia respiratoria. Lo que se hace es una osteosíntesis, para lo cual se han utilizado, diferentes tipos de agujas, tornillos y placas (clavo de Stenmann, clavos de Knowles, aguja de Kirstchner). En 1945 en España, Dr.Hernández Ros publicó sus resultados utilizando un clavo endomedular siguiendo el ejemplo que el americano Murray, publicó en el Journal of Bone and Joint Surgery en 1940 en el que trataba 5 casos de fractura clavicular colocando un alambre intramedular guiado por radioscopia a través del fragmento interno, haciendo una incisión próxima al esternón .

Antonio Hernández-Ros y Codorniu nació en Murcia en el año 1896.

Fue médico del Hospital Provincial de la capital murciana y pasó, en 1926, a ser Jefe de la Sala de Cirugía, dedicándose desde entonces por entero a la especialidad de Huesos y Articulaciones, que por aquellas fechas se independizaba de la Cirugía General al crearse la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, de la que fue miembro fundador y su presidente desde 1953 hasta 1957. Académico de la Real Academia de Medicina de Murcia desde 1930, miembro emérito de la Sociedad Internacional de Cirugía Ortopédica y Traumatología, miembro de honor de la Sociedad Ibérica de Biomecánica, pasó por numerosas jefaturas de los Servicios de Ortopedia y Traumatología para terminar en la Jefatura, obtenida por oposición, de ese Servicio en el Gran Hospital del Estado de Madrid, cargo que ocupó hasta su jubilación en 1967. Falleció en Madrid el 4 de Junio de 1982 a la edad de 86 años.