Hoy
voy a hablaros de un bonito signo radiológico: el "Signo del
anillo de aire".
Como
este es un signo radiológico que podemos encontrar en las
radiografías de tórax cuando hay un Neumomediastino,
explicaré brevemente en que consiste esa entidad.
Pneuma
(πνεῦμα) en griego antiguo significaba "aire" o
"respiración". El termino mediastino, sin embrago, deriva
del latín y quería decir mas o menos "estar en medio".
El
neumomediastino es por lo tanto y como su propio nombre indica, la
presencia de aire (Neuma) en " la zona de en medio".
¿Pero
en medio de qué?
-
Pues en medio del tórax. :-)
En
anatomía utilizamos la palabra mediastino precisamente para
significar el espacio que delimita los órganos y estructuras que se
encuentran "en medio" del tórax, entre los dos pulmones y
por detrás del esternón y la cara anterior de las costillas y
delante de las vértebras torácicas y la cara más posterior de los
arcos costales. El mediastino está limitado por abajo por el músculo
diafragma y por la parte superior por lo que denominamos istmo
cervicotorácico. En su interior se encuentra el corazón, la arteria
aorta, las venas cavas, la vena ácigos, las venas hemiácigos, las
arterias y venas pulmonares, la tráquea y los bronquios principales,
el esófago, el conducto torácico, el timo en los niños y otros
vasos linfáticos, ganglios linfáticos y algunos troncos y ganglios
nerviosos importantes.
Dentro
de este espacio, normalmente no hay aire o gas libre (es decir, fuera
de la luz del esófago o de la traquea), y si lo vemos, es que
tenemos un Neumomediastino. Precisamente en las radiografías
detectamos el neumomediastino porque el aire se introduce “disecando”
las paredes de esas estructuras y permitiendo ver su contorno de una
manera nitida, cosa que no pasa cuando no hay un plano de clivaje
aéreo.
El
origen o causa del neumomediastino suelen ser en muchas ocasiones
traumatismos, lesiones de la vía aérea y digestiva, maniobras
médicas invasivas o ventilación mecánica del paciente, sin olvidar
las infecciones cervicales o del mediastino, los pulmonares o del
espacio pleural, la extensión de un neumotórax al mediastino, o
incluso la rotura de senos faciales o una extracción dentaria
complicada.
Pero
en otras ocasiones, el aire dentro del mediastino aparece de forma
inesperada y se le denomina "neumomediastino espontáneo" o
Síndrome de Hamman, debido a que el primero que lo describió, en
el año 1939, fue un médico del Hospital Johns Hopkins llamado Louis
Hamman.
*
No obstante, el neumomediastino ya había sido mencionado en
relación con el trauma por René Laennec en 1827).
Pero
¿de dónde y como llega el aire al mediastino en estos casos?
Pues
bien, desde hace mucho se postula que lo primero que ocurre es la
ruptura de la pared de un alvéolo (la unidad respiratoria, saquito o
divertículo terminal del árbol bronquial donde se establece el
intercambio de gases del aire con la sangre) o un grupo de alvéolos,
debido a un súbito aumento de presión en la vía aérea (por
ejemplo con la tos o una maniobra de Valsalva brusca por otra causa)
y quizás facilitado por algunos factores mas que puedan ayudar.
Este gas se desplaza a través de las vainas broncovasculares
(intersticio peribroncovascular) hacia el hilio pulmonar y el
mediastino por un gradiente de presiones y una vez alcanzado el
mediastino diseca los planos grasos y se extiende a los tejidos
blandos del cuello, el retroperitoneo, la pared torácica, el canal
raquídeo y demás. Si la presión del gas en el mediastino es es
demasiado alta, quizás se rompa también la pleura parietal y
tengamos entonces un neumotórax ¡Pero eso es harina de otro costal
y quizás tema de otra entrada en el blog! :)
Se
estima que la incidencia del Neumomediastino espontaneo se encuentra
entre el 0,003 y 0,006 % en los varones jóvenes y entre un 0.001%
- 0.01% de los pacientes adultos. De hecho, el 73,1 - 75 % de los
pacientes son hombres entre los 18 y 25 años, por lo que el
neumomediastino es cosa de niños y jóvenes.
Su
diagnóstico no es que sea demasiado frecuente, y quizás no solo
porque esta sea una entidad muy rara, sino porque muchos casos son
pequeños,con poca clínica y pasan desapercibidos sin diagnosticar.
De
estos neumomediastinos espontáneos, muchos quedan como idiopáticos
(como dice el Dr House, así es como se llama una enfermedad cuando
el médico es idiota y no sabe a que se debe), sin conocerse cual fue
la causa desencadenante que lo produjo; pero en otros, se averigua
que fueron debidos a esfuerzos intensos durante la defecación o los
vómitos, accesos de tos, ejercicios físicos intensos o deportes de
contacto. En definitiva, maniobras de Valsalva bruscas y muy
intensas. Incluso se conocen enfermedades a las que se asocian con
mas frecuencia el neumotórax espontáneo, como pueden ser el asma
bronquial, la gripe A H1N1 o las tan de moda ahora (por desgracia)
infecciones respiratorias por coronavirus como el SARS
La
manifestación clínica más frecuente de neumomediastino espontáneo
es el dolor torácico de características pleuríticas (54%) o que
siendo retroesternal se irradia a la espalda o al cuello empeorando
con la deglución o la inspiración, seguido de la disnea (39%), tos
(32%) y odinofagia. Otros síntomas menos frecuentes son la
rinolalia (voz nasal), la disfagia y síntomas cervicales incluyendo
dolor, disfonía y odinofagia
La
exploración física puede ser normal en más del 30%. En el examen
físico los hallazgos más frecuentes son el enfisema subcutáneo de
localización cervical y a nivel de fosas supraclaviculares (50%) o
en otras localizaciones (32%), el edema de tejidos blandos del cuello
(14%) y la presencia de cianosis e ingurgitación yugular. Hay un
signo interesante (que aparece en el 11,6 de los casos) que lleva el
nombre del nuestro médico ya conocido del Johns Hopkins: el “signo
de Hamman”. Este signo consiste en la auscultación de un
“crujido”o ruido similar a burbujas sincrónico con los latidos
cardiacos y que aumenta con la inspiración y en decúbito lateral
izquierdo.
Para
el diagnóstico del Neumomediastino espontáneo, la primera técnica
de elección suele ser la radiografía de tórax, ya que esta prueba
puede identificarlo el 90 % de las veces. Sin embargo, el
neumomediastino no se detecta solamente con una radiografía de tórax
postero-anterior entre un tercio y la mitad de los pacientes. De
hecho, el neumomediastino se detecta mas fácilmente en la proyección
lateral del tórax. De todas formas hay quien asegura que cerca del
30% de los casos de neumomediastino no se visualizan en los estudios
de radiología simple y solo pueden ser diagnosticados con una TC.
Cuando
hay un neumomediastino, en la proyección Posteroanterior de tórax
podemos observar:
• Enfisema
subcutáneo en la pared torácica y el cuello
• Líneas
o "estrías" de aire en el mediastino superior que pueden
extenderse hacia cuello y los tejidos blandos paratraqueales,
paraaórticos,
• Signo
de la “doble pared bronquial”: cuando el aire libre en el
mediastino delimita las paredes de la tráquea o los bronquios
principales.
• La
silueta cardiaca rodeada por aire que nos deja ver una banda de
hiperlucencia paralela al borde cardíaco izquierdo, con una línea
fina radiopaca que representa la pleura parietal.
• Signo
del diafragma contínuo: cuando el aire libre entre la superficie
inferior del corazón y el diafragma nos permite ver el borde
inferior del corazón.
• Signo
de la “vela tímica”, “alas de ángel” o "spinnaker"
cuando el aire delimita el timo en los niños pequeños.
• Signo
del gas extrapleural: cuando el aire libre se extiende a la pared
torácica y separa la pleura parietal de la fascia endotorácica.
• Signo
de la “arteria tubular”. Cuando el aire libre delimita los
troncos supraaórticos.
• Signo
“V de Naclerio”: cuando el aire libre delimita el margen lateral
de la aorta descendente y hemidiafragma izquierdo.
• Signo
del “casquete apical radiolúcido”: cuando el aire libre se
extiende hacia el apex de los pulmones (puede confundirse con
neumotórax).
y
en la proyección lateral
• Presencia
de gas en el espacio retroesternal.
• Signo
de la aorta tubular: cuando el aire libre delimita el margen lateral
de la aorta.
• Además,
el aire puede extenderse al pericardio (neumopericardio),
retroperitoneo e incluso al canal raquídeo.
• La
presencia de un pequeño neumotórax asociado.
Además
de todos estos signos, en ocasiones podemos encontrar otro que puede
verse tanto en las proyecciones frontales del tórax como en las
laterales y que es el signo del que os mostraré hoy imágenes de un
paciente que atendimos en nuestro servicio hace 24 horas: el signo
del anillo de aire.
Este
signo aparece cuando el aire libre dentro del mediastino delimita la
arteria pulmonar derecha, apareciendo alrededor de ella un anillo
oscuro (aire) que da nombre al signo radiológico. Una vez lo conoces
es muy fácil de ver, pero si no lo conoces y no te fijas bien, te
pasa delante de los ojos sin que te enteres. De ahí que me haya dado
por escribir esta entrada en el blog.
Veamos
las imágenes:
Primera Rx que se hizo a nuestro paciente: un portatil. Fijémonos en las flechas que estan marcando el cuello (donde se aprecia enfisema sc) y la arteria pulmonar derecha.
Ampliación de la parte cervical de la Rx portatil en la que se aprecia bien el enfisema.
Ampliación de la zona de la arteria pulmonar derecha: fijaros que bien se delimita la arteria, con un anillo de aire rodeándola. ¡Es un círculo perfecto!
Siguiente proyección del tórax que se hizo al paciente: no aporta mas y desde luego no se ve mejor el signo. Si no lo conoces, casi seguro que te pasa desapercibido. Pero si os fijais, es una espiración forzada para descartar un Neumotórax asociado.
Proyección lateral del tórax: fijaros sin embargo lo bien que se aprecia el signo del anillo de aire en esta proyección ;-)
Y si aumentamos la zona, se ve de lujo.
¡Pues bien, ya conoceis el signo del anillo de aire!
Nota:Por
cierto, se descartó que nuestro paciente fuese una infección por coronavirus
(SARS-COV-2) mediante una serología de doble banda y una PCR al ser
esta negativa. ;-)
Quizás en próximas entradas, cuando tenga Rx de ejemplo, muestre imágenes de los otros signos radiológicos del Neumomediastino.
