Fractura patológica del transfondo del acetabulo

Los médicos hablamos de fractura patológica cuando vemos una fractura en un hueso debilitado por el desarrollo de una enfermedad que se produce como consecuencia de un traumatismo de baja intensidad que no causarían tal efecto en un hueso sano. Este tipo de fracturas, se suelen producir además en la realización de las actividades de la vida diaria.

Existen diversos factores etiológicos que hacen que un hueso pierda sus propiedades de viscoelasticidad y resistencia normales como pueden ser la edad avanzada, la menopausia precoz sin tratamiento, los antecedentes de fractura, un Índice de Masa Corporal (IMC) < 20, la Osteoporosis, el tratamiento prolongado con corticoesteroides, alteraciones de tipo metabólico, la osteomalacia, el hiperparatiroidismo, la osteomielitis aguda, enfermedades como la osteogénesis imperfecta, la displasia fibrosa ósea o la artritis reumatoide y finalmente las neoplasias benignas y los procesos tumorales primarios o metastásicos.

Lo que me interesa hoy recalcar a mi es la relación del cáncer con las fracturas patológicas. Fundamentalmente lo que ocurre es que las metástasis óseas hacen disminuir la calidad del hueso, haciéndolo más susceptible a posibles impactos, y es importante recordar esto porque las metástasis óseas constituyen el tumor óseo más frecuente en el 90% de los pacientes mayores de 40 años, siendo el tercer lugar de asentamiento de las diseminaciones cancerígenas (por detrás de pulmón e hígado). Así mismo, constituyen el primer síntoma de tumor primitivo en el 20-30% de los casos. Los principales tumores que metastatizan a hueso son el cáncer de próstata, de mama, de pulmón, de vejiga y de tiroides. Las metástasis óseas tienen una predilección por el tejido óseo con mayor médula hematopoyética (vértebras, pelvis, costillas, fémur, cráneo...). En el fémur se producen las 2/3 partes de las metástasis, seguido por el de húmero, y dentro de estos, las zonas más perjudicadas son las proximales.

Si tenemos en cuenta esto, nos daremos perfectamente cuenta como hoy en día en que la esperanza de vida media es mas alta y la proporción de pacientes con cáncer mas elevada debido al aumento de supervivencia de los mismos en los países acomodados, las fracturas patológicas debidas a metástasis óseas son algo que vemos cada vez con mas frecuencia. De hecho, se acepta que el riesgo de desarrollar una fractura patológica en pacientes con metástasis óseas es de hasta el 20%, sobretodo en pacientes con neoplasia de lesión osteolítica como mieloma múltiple y cáncer de mama.

El problema más importante que plantean las metástasis óseas desde el punto de vista quirúrgico es el compromiso del soporte estructural, el cual debe ser prevenido con una cirugía profiláctica o debe ser corregido con una cirugía «definitiva».

Harrington et Al propusieron los siguientes criterios para valorar el riesgo de fractura patológica con origen neoplásico

• Destrucción de la cortical mayor del 50%
• Lesión mayor de 2.5 cm en fémur
• Avulsión del trocánter menor
• Dolor tras la radioterapia

En 1989 Mirel propuso un sistema aplicable a todas las localizaciones periféricas y definir así lesiones de alto riesgo (lo que los anglosajones llaman Impending fractures, o fracturas inminentes).

LOCAL		DIFUSA
BENIGNO	Encondroma	Congénito	Osteogenesis imperfecta
MALIGNO	Metástasis Ca	Adquirido	Osteoporosis juvenil
INFECCIÓN	Osteomielitis		Paget
OTRO	Q simple Displasia fibrosa Granuloma eosinofilico		Mieloma múltiple Metástasis Ca Osteomalacia Osteodistrofica distal renal

Puntuación igual o superior a 9 puntos implicaría una intervención quirúrgica de carácter profiláctico. Si se suman 8 puntos, la intervención como medida profiláctica es opcional y una puntuación de 7 o menos desaconseja el paso por el quirófano como norma profiláctica ya que el riesgo que conlleva la intervención es superior al beneficio que va a obtener el paciente.

Posteriormente, otro autor llamado Van der Linden, demostró con un estudio que el método de Mirels sobrevaloraba el riesgo de sufrir una fractura patológica y propuso como factores fiables la afectación de la cortical ósea de manera longitudinal mayor de 30 mm y la afectación de manera transversal superior al 50%.

Hoy en día se acepta que ante una fractura inminente, se debe plantear la posibilidad de un tratamiento quirúrgico profiláctico, existiendo 3 criterios para esta indicación:

a) Lesión lítica bien definida de más de 2,5 cms. de diámetro;

b) Cualquier lesión que destruya más del 50% de la cortical, ya que la FP es inminente y además con este grado de lesión no hay respuesta a la radioterapia y

c) Persistencia de dolor en el área de una lesión lítica, sea cual sea la etiología

Un 35% de fracturas patológicas curan a las 6 semanas y 74% a los 6 meses. La estabilidad quirúrgica debe ser suficiente para permitir la descarga total del cuerpo en forma inmediata. Clásicamente la expectativa de vida de un paciente con una fractura patológica se estimaba en 7,9 meses, actualmente más del 75% están vivos un año después de su fractura y la supervivencia media global ronda los 21 meses.

Los objetivos del tratamiento de las fracturas patológicas son: aliviar el dolor, mejorar la función y permitir la deambulación, facilitar los cuidados de enfermería y el manejo físico de los pacientes y mejorar su bienestar psicológico. Al tener estos pacientes una enfermedad subyacente tan importante como es el cáncer, su tratamiento debe ser siempre supervisado por un equipo multidisciplinario.

Con sólo tres meses de expectativa de vida, está indicada la cirugía. Con una esperanza de vida menor de tres meses, se debe plantear la posibilidad de contraindicar la cirugía. Se debe tener en cuenta además el tipo de tumor primario, ya que los carcinomas de mama, tienen un relativo mejor pronóstico, con una supervivencia de aproximadamente de un año posquirúrgico, mientras que los pacientes con carcinoma de pulmón tienen un pronóstico peor, muriendo la mitad de ellos dentro de los 3 meses postquirúrgicos.

En lo que respecta a este tipo de fracturas en la cadera la base del tratamiento es la resección de la lesión, la estabilización rígida mediante osteosíntesis o artroplastias y la radioterapia postoperatoria. Sólo en el caso de que exista un compromiso del ilión y de la cabeza o cuello femoral está indicada la radioterapia preoperatoria y posteriormente se planteará la posibilidad quirúrgica.

¿Porqué menciono este caso concreto ahora?, Por lo siguiente:

no hace demasiadas guardias recibí a un paciente de 90 años de edad, fumador de 4 cigarrillos al día desde hacia mas de 20 años, ciego por glaucoma crónico de ángulo abierto, con una bioprótesis mitral y aórtica y una Fibrilación auricular crónica anticoagulado con Sintrom y que estuvo en seguimiento por el neurólogo por cefaleas tensionales y posibles crisis comiciales que consultaba por un intenso dolor de la cadera izquierda con impotencia funcional del miembro inferior izquierdo ¡tras una malposicion en el cuarto de baño!.

La Radiografía de la cadera mostraba lo siguiente

La imagen de la izquierda es la Rx de ese día y la de la derecha una previa de hacía unos meses

En la radiografía de la izquierda se puede apreciar claramente una luxación central de la cadera izquierda con una fractura del trasfondo acetabular.

El radiólogo y el traumatólogo ya apuntaron que les tenía una alta sospecha de fractura patológica neoplásica.

Inmediatamente se hizo un TAC

Un corte del TAC donde se aprecia bien el problema

Siendo el informe del radiólogo el siguiente: “Si bien existe una impactación de la cabeza femoral izquierda que asoma a la pelvis asociada a extensa fractura multifragmentada del acetábulo y un gran aumento de partes blandas con imágenes hiperdensas en su interior al menos parcialmente justificables por hematoma postraumático dicho aumento de partes blandas parece continuarse al menos con el ilion, posteriormente con el isquion y de manera más llamativa hacia la rama iliopubiana adquiriendo a este último nivel un aspecto de masa lítica y expansiva por lo que en conjunto los hallazgos son sospechosos de la existencia de una lesión subyacente; a valorar dada la edad metástasis o mieloma, o en relación con tumoración primaria”.

A continuación mas imágenes de la lesión y la reconstrucción 3D del TAC