Esta mañana me ha tocado atender entre otros pacientes urgentes a
una mujer anciana de 96 años de edad. Venía derivada de primaria
donde había llegado por su hija al encontrarla esta mañana con
dolor abdominal y el pijama manchado con heces y sangre.
La paciente estaba sola
en la camilla, aún no había familiares y su estado general estaba
conservado aunque se la veía muy afectada por el dolor abdominal.
Esta afebril. Su estado hemodinámico era bueno, estaba bien
perfundida, eupneica en reposo y sin focalidades neurológicas
groseras aunque una disartria residual tras un ACV sufrido hacia años
hacia difícil entenderse con ella. Bueno, eso y que estaba con
sequedad oral importante.
De los antecedentes
solo sabía que era hipertensa, tenía dislipemia y además de ese
ACV había padecido en alguna ocasión de vértigo.
Pero de la exploración
física llamaba mucho la atención la tremenda distensión del
abdomen, difusamente doloroso, sin peritonismo y timpánico a la
percusión.
La radiografía simple
de abdomen mostraba la siguiente imagen:
Lo que se ve en la
imagen es una distensión de colon derecho y fundamentalmente sigma,
con un calibre de hasta 15 cm debida a un vólvulo de sigma. Es la
típica imagen que denominamos signo del grano de café, pues todo el
vólvulo semeja esto:
Esta imagen es típica
del vólvulo de sigma, sin embargo solo es diagnóstica en un 60%- 75% de
las ocasiones.
El vólvulo de colon es
la torcedura de un segmento del mismo lleno de aire sobre su eje
mesenterico y provoca dolor abdominal progresivo, nauseas, vómitos ,
a distensión abdominal y cierre intestinal a gases siendo finalmente
causa de obstrucción intestinal (1-10% de las obstrucciones
intestinales). Si no se soluciona la volvulación, puede
desarrollarse la gangrena y perforación del colon, dando lugar a una
peritonitis y shock que puede provocar la muerte del paciente. En un
17% de las ocasiones el vólvulo se presenta con una clínica
fulminante de dolor abdominal intenso, vómitos y mal estado general
que evoluciona rápidamente a necrosis del colon.
Su localización mas
frecuente es en sigma, como en el caso actual, repesentando un 60-70%
de los casos, seguida por el ciego (15-30% según los autores), colon
transverso (2-4%) y ángulo esplénico (0-2%).
El vólvulo de colón
supone de un 5 a un 10% de las oclusiones intestinales en Estados
Unidos y Europa occidental, siendo mucho mas frecuente en Africa,
Oriente medio., Asia, Europa Oriental y Sudamérica.
En nuestro medio es una
enfermedad predominantemente de varones y la edad media de
presentación son los 70 años.
Diversos factores se
han implicado en la aparición de un vólvulo de colon, un colon
largo y móvil es el requisito para que pueda rotarse sobre si mismo
a nivel del sigma, o bien una fijación anormal del colon derecho
permite su torsión en este segmento, por lo que se le presupone un
factor genético. También se han descrito otros factores adquiridos
como causantes de la existencia de un dolicocolon. Los principales
son la dieta rica en fibra, el estreñimiento, la cirugía abdominal
previa, las adherencias
postoperatorias, el embarazo, la diabetes, las enfermedades
neurológicas y las psiquiátricas.
Podemos distinguir
cuatro grados según va aumentando la afectación vascular asociada
que complica la viabilidad del asa:
•Grado I: menos de
180º, asintomático, puede evolucionar progresivamente.
•Grado II: más de
180º, obstrucción parcial, reduce espontáneamente o con maniobras
endoscópicas.
•Grado III: más de
180º, obstrucción completa y alteración circulatoria reversible,
permaneciendo el asa viable.
•Grado IV: Vólvulo
de más de 180º, con obstrucción completa en asa cerrada y
alteración circulatoria
Se han utilizado
diferentes tipos de tratamiento que incluyen la cirugía inmediata
(ya sea con resecciones o sin resecciones de colon), la
desvolvulación endoscópica o técnicas laparoscópicas. Pero sea
cual sea la técnica el éxito del tratamiento del vólvulo de sigma
se relaciona con un diagnóstico rápido y una actuación adecuada.
En contadas ocasiones
el diagnóstico es tan rápido que es posible la devolvulación
inmediata mediante la introducción de una sonda en recto
Imagen de nuestra
paciente con la sonda colocada y el vólvulo de sigma solucionado.
¡Hurra!... el problema es que tienden a recidivar :(
