El nodo AV y el bloqueo AV completo

Ahora, una vez conocida la vía de conducción normal del impulso eléctrico a través del corazón y que sabemos algo de sus descubridores, os presentaré un caso clínico atendido hace dos guardias, pero para ello hablaré antes un poco del nodo auriculoventricular.

El Nodo AV

Como sabemos el nodo AV forma parte de la vía de conducción del impulso eléctrico en el corazón. Este nodo se encuentra sobre la superficie del endocardio de la aurícula derecha, en la base del tabique interauricular, en la punta de un área triangular de vértice superior que Koch ilustró por primera vez.

Este triángulo esta delimitado

• en la zona anterior por la inserción del velo septal de la válvula tricúspide
• en la zona posterior por un tendón fibroso conocido como tendón de Todaro. Este tendón no es otra cosa que la continuación fibrosa subendocárdica de la válvula de Eustaquio (EV), que se introduce en la musculatura auricular que separa el orificio del seno coronario (SC) de la fosa oval (FO).
• en la zona superior por el cuerpo fibroso central del corazón que está constituido por la unión del tejido conectivo de los velos valvulares aórtico y mitral con el velo septal de la válvula tricúspide (lo que se denomina trígono fibroso derecho) y con la porción membranosa del tabique interventricular.
• en la base, por el orificio del seno coronario (CS) y el vestíbulo de la aurícula derecha, que sirve de inserción al velo septal de la válvula tricúspide. Esta base es conocida por los electrofisiólogos como «istmo septal».

la principal función que tiene esta estructura anatómica del corazón es trasmitir los estímulos eléctricos de las aurículas a los ventrículos para que estos se puedan contraer y el corazón expulse la sangre hacia todo el cuerpo. Pero el Nodo AV puede tener una función secundaria, que es tomar el ritmo cardíaco sin el nodo sinusal, que es el marcapasos natural, falla por algún motivo.

Heinrich Hermann Robert Koch nació el 11 de diciembre de 1843 en Clausthal en las montañas del Harz, entonces parte del reino de Hannover. Estudió medicina en la Universidad de Gotinga bajo la tutela de Friedrich Gustav Jakob Henle (otro importante médico y anatomista que los estudiantes de medicina conocemos de cuando estudiamos el asa de la nefrona del riñón y del que quizás hable en alguna ocasión). Se graduó en 1866. Sirvió en la Guerra Franco-Prusiana para mas tarde pasar a ser médico oficial del distrito en Wollstein en la Prusia polaca. Descubrió el agente causante de la enfermedad del carbunco e inventó métodos para su cultivo tras la extracción de la sangre, publicando el descubrimiento en 18763. Fue premiado con un trabajo en la Oficina Imperial de Sanidad en Berlín en 1880. En 1881, promovió la esterilización de los instrumentos quirúrgicos mediante el calor. Descubrió la bacteria causante de la tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis), anunciando su descubrimiento el 24 de marzo de 1882 y siendo galardonado por ello con el premio Nobel en 1905. En 1883, Koch trabajó en un equipo de investigación francés en Alejandría, Egipto, estudiando el cólera. También trabajó en la India, donde aisló e identificó la bacteria vibrio que causaba el cólera , aunque esto ya lo había hecho antes el anatomista italiano Filippo Pacini en 1854, por lo que en 1965 la bacteria fue finalmente denominada Vibrio cholerae (Pacini, 1854). En 1885, fue nombrado profesor de higiene en la Universidad de Berlín y en 1891 Profesor Honorario de la Facultad de Medicina y director del Instituto Prusiano de Enfermedades Infecciosas (posteriormente instituto Robert Koch en su honor), posición a la que renunció en 1904. A partir de entonces viaja por todo el mundo estudiando enfermedades. Pero si los neumólogos conocemos a Koch por su descubrimiento del bacilo de la tuberculosis y los cardiólogos y anatomistas por el triángulo anatómico que lleva su nombre en el corazón, la mayoría de los estudiantes de medicina lo conocen por “los postulados de Koch”, que el enunció y que han de cumplirse para establecer que un organismo sea el agente causal de una enfermedad. Koch murió el 27 de mayo de 1910 por un ataque al corazón en Baden-Baden, a la edad de 66 años. 

 

Volviendo a nuestro nodo AV, diremos que también puede acontecer que el nodo sinusal funcione correctamente y sea el nodo AV el que no transmita bien la corriente eléctrica. Cuando pasa esto, los médicos decimos que hay un bloqueo auriculoventricular. Este bloqueo puede tener mayor o menor intensidad según sea parcial o completo, cosa que se puede diferenciar por el trazado electrocardiográfico. Los casos mas graves aparecen cuando el nodo AV se bloquea completamente.

Desde el punto de vista anatomopatológico, existen los siguientes tipos de BAV completo:

1. falta de conexión entre las aurículas y el sistema de conducción periférico,
2. interrupción del haz AV
3. enfermedad de la rama del haz
4. formación anormal o interrupción del haz AV.

Las posibles causas del BAVcompleto son:

• Esclerosis del sistema de conducción (enfermedad de Lenegre o de Lev).
• Cardiopatía isquémica.
• Secundaria a fármacos (betabloqueantes, digoxina, diltiazem, verapamilo, amiodarona, propafenona ).
• Enfermedades valvulares: estenosis aórtica calcificada, calcificación del anillo mitral, endocarditis bacteriana.
• Post cirugía cardíaca o implante de prótesis aórtica percutánea.
• Cardiopatías congénitas.
• Bloqueo AV completo congénito.

La incidencia de los trastornos de la conducción AV aumenta con la edad y se estima que es de hasta un 30% en ciertos grupos seleccionados. El bloqueo AV congénito es muy poco frecuente y se da en 1:15.000 a 1:22.000 nacidos vivos pudiendo verse como enfermedad aislada, en cuyo caso con frecuencia se debe a la exposición intrauterina a anticuerpos maternos (Rho, La) o puede asociarse a

cualquier cardiopatía congénita. También puede ser una manifestación de una transposición de grandes vasos corregida congénitamente.

El caso clínico: Bloqueo AV Completo

De momento en esta ocasión no voy a hablar de los bloqueos del nodo AV de menos grado, dejando este tema para otra ocasión (cuando tenga el trazado electrocardiografico de uno de estos casos de un paciente que atienda) y así tendré excusa para hablar de otros médicos importantes como Kent, Wenckebach y Mobitz .) Hoy mostraré simplemente un caso de bloqueo AV completo.

Se trata de un anciano de 93 años de edad que acude al servicio de urgencias contando mareos de perfil presincopal (es decir muy mareado pero sin llegar a perder aún el conocimiento).

No tiene alergias ni hábitos tóxicos y como antecedentes padece de dislipemia, hiperuricemia, con episodios de gota úrica, osteoartrosis (coxartrosis derecha, por lo que tenía una prótesis de cadera) y polimialgia reumática. Tuvo una rotura de tendón aquileo hace casi diez años y una fractura de la clavícula izquierda hace un par de años; posteriormente un Herpes Zoster oftálmico que trató y curó. Había intervenido de catara del OD y portaba una lente intraocular en dicho ojo (LIO).

Su tratamiento habitual es con Alopurinol, Atorvastatina, Prednisona y dos colirios: ganfort y Alphagan.

Las constantes vitales eran normales excepto el pulso cardíaco que mostró una frecuencia de unos 40 lpm en estado de reposo. De la exploración clínica no destacaba nada que no estuviese acorde con sus antecedentes excepto una obesidad central. Su Radiografía de tórax era completamente normal.

Su electrocardiograma era el siguiente:

Si nos fijamos bien, podemos ver como las ondas P van a su bola, completamente independientes de los complejos QRS, que son los que llevan el ritmo lento.Incluso algunas veces caen encima de la onda T.

Esto es indicativo de que no existe comunicación eléctrica entre las aurículas y los ventrículos. Ningún estímulo es trasmitido a través del sistema de conducción AV, por lo que las aurículas y los ventrículos se despolarizan independientemente el uno del otro. Las aurículas son estimuladas por el nodo sinusal, si no hay otra alteración, mientras que los ventrículos son estimulados por un marcapasos subsidiario desde algún punto distal al sitio del bloqueo, es decir, la función cardíaca se mantiene gracias al marcapasos de escape en la unión AV o los ventrículos.

La mayoría de los pacientes con bloqueo AV de tercer grado congénito presentan un ritmo de escape de la unión que mantiene una frecuencia cardíaca razonable. El ritmo de escape ventricular revela la localización anatómica del bloqueo pues un bloqueo AV completo con un ritmo de escape de 40 a 60 lpm y un complejo QRS estrecho suele deberse a lesiones de la unión AV y se observa a menudo en el bloqueo AV congénito, sin embargo un complejo QRS ancho o una frecuencia de 20 a 40 lpm implican un bloqueo en el sistema de His-Purkinje que es lo que suele pasar en los bloqueos AV adquiridos.

¿Y que tratamiento tiene ahora este hombre?

Tengo que decir en lo que respecta al tratamiento del BAV completo que en la mayoría de los BAV completos sintomáticos es el marcapasos permanente, pero:

• Se aconseja conducta expectante y de acuerdo al curso clínico, marcapaso permanente en los casos de pacientes asintomáticos con bloqueo AV completo con marcapaso subsidiario intranodal con ritmo estable y adecuada frecuencia ventricular con el esfuerzo y la administración de atropina.

• Se aconseja un marcapasos temporal en los casos de bloqueo AV completo e infarto de miocardio sin importar si el infarto es anterior (indispensable), o inferior (necesario), o si los complejos QRS son anchos o angostos.

En nuestro caso los cardiólogos no dudaron en implantarle un marcapasos.

Por cierto, que esto del marcapasos tiene también una historia interesante; así que para la próxima entrada la historia del descubrimiento del marcapasos :)

El descubrimiento del circuito de conducción electrica del corazón

En la entrada anterior contaba la historia de como se inventó el electrocardiógrafo para poder representar gráficamente las señales eléctricas que recorren el corazón para que este se contraiga, pero de lo que no dije absolutamente nada es de la vía o camino que sigue ese impulso eléctrico en el corazón. La historia de su descubrimiento es también muy interesante y entretenida y es de lo que pienso hablar en esta ocasión. No voy a entrar para nada en el tema de como se genera ese impulso eléctrico para después trasmitirse, dejaré eso para otra ocasión. Pero respecto al descubrimiento del recorrido que hace la señal eléctrica en el corazón, lo primero que voy a comentaros es una curiosidad, se hizo justo en sentido contrario al que lleva el impulso eléctrico. Fue como remontar el cauce de un río desde el mar hasta hallar su lugar de nacimiento.

Hoy en día prácticamente todo el mundo sabe que la el sistema de conducción eléctrico del corazón comienza en el nodo SA, localizado en la parte superior y anterior de la aurícula derecha. Situado en la parte inferior y posterior de la aurícula derecha se encuentra el nodo AV. El sistema de conducción se extiende desde el nodo AV al haz penetrante de His; después, éste se divide en ramas derecha e izquierda, las cuales descienden por el tabique interventricular envueltas en una lámina de tejido conectivo y aisladas del tejido muscular de trabajo circundante. Posteriormente se continúan en el interior del miocardio con la llamada red de Purkinje. El ritmo normal de contracción del corazón de 60-100 lpm es un automatismo debido al nódulo sinusal.

Pero la cronología del descubrimiento de esta vía (o cableado eléctrico del corazón) fue la siguiente:

En 1839 Johannes Evangelista Purkinje describe una red gelatinosa de fibras en el subendocardio. Fue el primero en describir fibras ventriculares especializadas pero no fue consciente de su relevancia en la estructura del corazón.

Purkinje nació en 1787 en Libochovice (hoy Chequia). Curso sus primeros estudios en los escolapios pero decidió abandonar la carrera eclesiástica y comenzó sus estudios de medicina en Praga, terminando la carrera en 1819 y se doctoró con un trabajo sobre el fenómeno de la visión. En 1823 consiguió la cátedra de fisiología de la Universidad de Breslau. En 1827 se casó con la hija de Rudolphi que murió poco después en 1935. Purkinje trabajo en múltiples campos, como son la farmacología, fisiología experimental, histología, embriología y antropología física. En 1939 se le construyó un edificio que podría considerarse como el germen de un instituto dedicado a la investigación fisiológica aunque Purkinje consideraba la fisiología como una especie de anatomía superior. Purkinje también mostró interés por la micrografía e hizo notables contribuciones a la técnica como el microtomo y la mejora de los cortes, el empleo histológico del ácido acético, del bicromato potásico y de la luz de Drummond, así como la mejora de los métodos de fijación. Siempre trabajó rodeado de importantes mentes y en variados campos, por ejemplo con Gabriel Gustav Valentin, trabajó sobre el sentido del gusto y del olfato, con Wendt estudió la epidermis, con Deutsch los huesos, los dientes con Fraenkel y Raschkow, la inflamación con Miescher en 1836, la estructura de los vasos sanguíneos con Räuschel en 1835, el músculo cardíaco con Palicki en 1839, y el tejido nervioso con Ludwig, J Rosenthal y D Rosenthal . En el corazón describió unas fibras que hoy llevan su nombre: las fibras de Purkinje o red subendocárdica de Purkinje que no son otra cosa que fibras cardíacas modificadas en el tejido subendotelial, que constituyen las ramificaciones terminales del sistema de conducción del corazón, aunque Purkinje es mas conocido por los estudiantes de medicina por su descubrimiento en 1837 de unas grandes neuronas con muchas ramificaciones dendríticas en el cerebelo que hoy llevan su nombre (células de Purkinje). En 1849 se trasladó a la cátedra de fisiología de la Universidad de Praga, donde también fundó un instituto de la disciplina. Murió en Praga en 1869. Los escritos de Purkinje se recogieron en una obra en doce volúmenes Opera omnia, que se publicó en Praga entre 1919-1973.

En 1880 Walter Holbrook Gaskell observó que el impulso del corazón se iniciaba en el seno venoso y que esta región tenía la mayor habilidad rítmica. El impulso se retardaba a nivel de la unión de la aurícula y el ventrículo. La pausa se atribuyó a tejido muscular embriológico indiferenciado.

Gaskell nació el 1 de noviembre de 1847 en Nápoles. Estudió en el Highgate School y Trinity College, de Cambridge y recibió su licenciatura en Wrangler en 1869 convirtiéndose en miembro del Trinity Hall. Trabajó en el Laboratorio de Fisiología de la Universidad de Cambridge centrándose sobre todo en la fisiología del corazón y los sistemas vascular y nervioso. Se casó con Catherine Sharpe Parker en 1875 y tuvo cuatro hijas y un hijo. Describió en 1881 los efectos del pH extracelular en los tejidos cardíacos y vasculares. Fue elegido miembro de la Royal Society en 1882. En 1885 demostró que el sistema simpático se comunica con la médula espinal exclusivamente a través de los ramos comunicantes blancos. Inmediatamente después, en el año 1886, postuló que los impulsos simpáticos del tronco provenían de una columna de células que se encontraba en el asta lateral de la médula. Además en ese mismo año predijo la existencia de dos porciones antagónicas dentro del sistema vegetativo. En 1889 ganó su Medalla Real por sus contribuciones tanto a la fisiología cardíaca como a la anatomía y fisiología del sistema nervioso simpático. Murió en su casa The Uplands, Great Shelford, Cambridgeshire el 7 de septiembre de 1914.

En 1852 Hermann Friedrich Stannius propone tras unos estudios que la conducción cardíaca es de tipo miogénico.

Estanius (1808-1883) es un anatomista, fisiólogo y entomólogo alemán especializado en los dípteros y en particular en la familia Dolichopodidae. En sus estudios fisiológicos con ranas, estableció el procedimiento que lleva su nombre ("ligadura de Stannius") para ilustrar cómo se transmite el impulso cardíaco desde el seno venoso a las aurículas y después a los ventrículos.

Hijo de un comerciante, comenzó sus estudios de medicina en el Akademisches Gymnasium en 1825. Para completarlos, fue a Berlín en 1828 y luego a Breslau, donde obtuvo su doctorado apoyando una tesis de anatomía comparada el26 de noviembre de 1831. Regresó a Berlín, donde se convirtió en asistente en el Friedrichstädter-Krankenhaus hasta 1837, mientras trabajaba en una oficina municipal. Al mismo tiempo, realizó investigaciones sobre insectos y patología anatómica. El 3 de octubre de 1837 pasó a ser profesor de anatomía comparada, fisiología y patología general en la Universidad de Rostock. Aunque con mala salud desde 1843, fue nombrado rector de la universidad en 1850 y continuó desempeñando una actividad científica muy activa hasta 18541. A partir de este año, su condición empeora y se acompaña de trastornos mentales. En 1862 tuvo que dejar el trabajo y pasó los últimos veinte años de su vida en un hospital psiquiátrico en Sachsenberg, cerca de Schwerin. Es el autor del segundo volumen de Lehrbuch der vergleichenden Anatomy der Wirbeltiere en 1846. También trabaja en el cerebro y el sistema nervioso de esturiones y delfines (1846 y 1849) y realiza investigación farmacológica sobre los efectos de la estricnina. (1837) y digital (1851). Entre sus obras entomológicas destacan De speciebus nonnullis Mycethophila vel novis vel minus cognitis (Bratislava, 1831), Beiträge zur Entomologie, besondere in Bezug auf Schlesien, gemeinschaftlich mit Schummel (Breslau, 1832)y Ueber einige Missbildungen an Insekten (Berlin, 1835)

En 1893 Wilhelm His Jr. encontró un haz de conducción entre las aurículas y los ventrículos.

Wilhelm His nació el 29 de Diciembre de 1863. Era el hijo de un anatomista, médico, fisiólogo y embriólogo suizo, fundador de la histología e inventor del microtomo.

Pasó su infancia y estudió Medicina en Leipzig. Siguiendo a su padre, estudió la embriogénesis del corazón, mostrando que comienza a latir antes de la formación del sistema nervioso y, por lo tanto, apoyando la teoría miogénica del origen del latido cardíaco. Basándose en el trabajo de Walter Gaskell, identifica mediante una disección cuidadosa, una estructura que interrumpe el anillo fibroso que separa las aurículas de los ventrículos y postula que esta estructura sirve para transmitir el impulso eléctrico de aurículas a ventrículos. Hace posteriormente la demostración mediante un experimento en el que corta esta estructura al corazón de un conejo y evidencia la aparición de un asincronismo en la contracción entre las aurículas y los ventrículos. Más tarde, deja de estar interesado en la fisiología cardíaca y se convierte en profesor de medicina en diferentes ciudades universitarias de Suiza y Alemania, estudiando el papel del ácido úrico en la gota.

En 1906 Sunao Tawara y Karl Albert Ludwig Aschoff describen el nodo auriculoventricular, en el extremo proximal del haz de His. His no había observado que su 2Haz penetrante” se continuaba en la aurícula derecha con el nodo auriculoventricular (AV), ni en los ventrículos, con las células ventriculares de Purkinje. Fue Tawara quien lo identificó mientras realizaba su tesis doctoral bajo la dirección de Aschoff. Tawara concluyó que se trataba de un sistema de conducción eléctrica que continuaba del nodo auriculoventricular a través del haz de His, se dividía en ramas y terminaba en las fibras de Purkinje. Fue el primero en decir que estas eran tejido de conducción rápida que llevaban el impulso al ápex ventricular y por tanto la contracción se producía del ápex a la base.

Tawara nace el 5 de Julio de 1873. Estudió medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Tokio,graduándose en 1901. En 1908 obtiene el doctorado en Ciencias Médicas. Entre 1903 y 1906 se dedica a estudiar patología y anatomía patológica con Ludwig Aschoff, en la Universidad de Marburgo. Mas tarde cando regresa a Japón es nombrado profesor asistente de patología en la Universidad de Kyushu en Fukuoka. En 1908, se convierte en profesor a tiempo completo. Tawara falleció el 19 de enero de 1952, a los 78 años de edad.

Aschoff nace en Berlín, Prusia. Estudió medicina en la Universidad de Bonn, en la Universidad de Estrasburgo y en la Universidad de Würzburg. Fue nombrado profesor de patología en la Universidad de Göttingen en 1901. En 1903 se va a la Universidad de Marburg para dirigir el departamento de anatomía patológica. En 1906, aceptó un puesto como ordinario en la Universidad de Friburgo, donde permaneció hasta su muerte el 24 de junio de 1942. Pero además de estudiar la patología cardíaca, este hombre también estaba preocupado por la diferencias raciales y propuso una "patología de la constitución" basada en ella. No tenía ni idea de que con posterioridad se convertiría en una rama especial de la investigación de los médicos nazis, que la rebautizaron como "patología militar". Sin embargo, Franz Buechner, otro gran patólogo alemán y uno de sus mejores alumnos de patología, que pasó a la fama por su estudio del papel de la hipoxia en las malformaciones congénitas, tuvo el valor de hacer públicas sus críticas al programa de eutanasia nazi.

En 1906 Arturo Keith y Martín Flack describieron el nodo sinusal, completando así el sistema de conducción del corazón. La historia del descubrimiento del nodo sinusal y la asociación de Keith con Flack, fue la siguiente: en 1903 Keyth conoce a James Mackenzie que empieza a mandarle corazones de pacientes que habían muerto como consecuencia de arritmias que él había registrado para ver si el encontraba alguna correlación anatómica. Inicialmente Keith no conseguía dar con el haz que His había descrito y renuncia a su búsqueda. “He renunciado a la búsqueda… habiendo llegado a la conclusión de que no hay y nunca hubo tal cosa” le escribió a Mackenzie en enero de 1906. Mackenzie le envió entonces un artículo en el que Ludwig Aschoff describía el hallazgo del nodo auriculoventricular por Sunao Tawara y su relación con el haz de His. Siguiendo la descripción, Keith pudo corroborar la existencia del haz. Ese fue el primer paso. Mas o menos por las misma fecha Keith compró una casa de campo en Kent (Mann's Place) donde estableció un laboratorio; allí conoció a un tendero y carnicero local que le contó con orgullo que su hijo, Martin Flack, acababa de llegar de Oxford y que tenía la intención de convertirse en médico. Keith quiso conocerle y cuando lo hizo le otorgó una beca en Wadham College, Oxford. Después de de que se graduase le recomendó ir al Hospital de Londres para recibir más capacitación médica, y allí el Keith le enseñó anatomía y rápidamente inició una fuerte relación de amistad y colaboración. Un buen día de verano de 1906, mientras Keith y su mujer paseaban en bicicleta por el campo que rodeaba la casa, Flack hace un curioso descubrimiento mientras estudia al microscopio el corazón de un topo: “una estructura maravillosa en la aurícula derecha, justo donde la vena cava superior entra a dicha cámara“. Así que en los siguientes días se dedican a buscar la misma estructura en los corazones de ratas, ratones y erizos, para finalmente acabar haciendo público que habían encontrado “un remanente de fibras primitivas… en estrecha conexión con el vago y los nervios simpáticos, con un suministro arterial especial. Estas fibras son estriadas, fusiformes, con núcleos alargados bien marcados, plexiformes en disposición y embebidas en tejido conectivo… de estructura muy similar al nodo de Tawara“. Precisamente por eso postularon que era en esa estructura de donde debía surgir el ritmo dominante del corazón. ¡Era el marcapaso natural del corazón!

Artur Keith nace el 5 de febrero de 1866 en Aberdeen, Escocia. Fue el sexto hijo de los 10 de John Keith y Jessie Macpherson. Estudio en la facultad de Medicina de Aberdeen en 1888, recibiendo el título a sus 22 años de edad. En 1889 se va a Tailandia y pasa los siguientes tres ejerciendo en una compañía minera en Siam combatiendo la malaria y recolecta muchas plantas para su estudio. Allí se concentró en estudiar la anatomía de los monos locales, y dio así los primeros pasos en lo que sería su área de interés el resto de su vida: la anatomía comparada, la antropología y la evolución del género humano. Vuelve a Gran Bretaña en 1892 y entonces estudia anatomía en Londres y se doctora en Medicina. En 1893 fue el ganador del premio Struthers. En 1984 se hace Miembro del Colegio Real de Cirujanos. En 1895 ya es docente de anatomía de la Escuela Médica de Londres. Se casó con Celia Grey en 1899. Trabajó en el Hospital de Londres de 1895 a 1908. En 1906, Arturo Keith (1866-1955) y Martín Flack (1882-1931) publicaron un artículo de 17 páginas intitulado “La forma y naturaleza de las conexiones musculares entre las divisiones primarias del corazón de los vertebrados”, en que describían las conexiones musculares que conducen el impulso cardíaco entre diferentes estructuras del corazón del mamífero, tanto animal como humano. La contribución principal de Keith y Flack fue la descripción de la conexión sinoauricular, conocida como nudo de Keith y Flack. Después de esto, Keith escribió más de 500 libros durante su vida. Tras dejar el hospital de Londres, fue curador del museo de la universidad real de los cirujanos de Londres. Presidió el Royal Anthropological Institute de 1914 a 1917 y la Anatomical Society en 1918. Escribió para el Journal of Anatomy y presidió varias otras organizaciones científicas del Reino Unido. Murió en 1955.

Una curiosidad que quiero contaros también sobre este hombre de ciencia, es que en 1895 hizo la reconstrucción del cráneo del hombre de Java, y cuando se descubrió en inglaterra en 1912 el fósil de Galley Hill (unos huesos fósiles humanos hallados en un lecho de grava del Pleistoceno en Piltdown, cerca de Sussex, por un abogado aficionado a la paleontología, Charles Dawson) y que se pensaba que era un homínido que había vivido en el pleistoceno pero en realidad era un cráneo de hombre moderno (por aquella época se se conocía el fósil con el nombre del hombre de Piltdown), Arturo Keith certificó que ese fósil era el ancestro de la humanidad y éste había sido inglés. Sin embargo en 1953 se demostró que el hombre de Piltdown era un fraude deliberado. Mucho se ha dicho y escrito sobre los culpables de este fraude pero definitivamente Keith ha sido completamente exculpado. Es un ejemplo de como los científicos mas inteligentes, cuando actúan con prejuicios acaban cometiendo errores importantes.


Martin Flack nació el 20 de marzo en Borden (Kent) donde su padre trabajaba como carnicero y tendero. Estudió en Oxford y después anatomía con Keith en el Hospital de Londres. Después continuó sus estudios en la Universidad de Berna y en Lieja. Al regresar a Oxford, completó su educación en ciencias (M.B., B.Ch. 1908) y luego trabajó como en el London Hospital Medical College (1905-1911). Hasta 1914, Flack daba las conferencias de fisiología en el London Hospital Medical College y trabajaba en el equipo de investigación (fisiología aplicada) del Comité de investigación médica (1914-1919). En 1919, Flack fue nombrado director del Departamento de Investigación Médica de la Royal Air Force. En 1906 describió con Keith el nodo sinusal pero fue Flack quien demostró en 1910 en Kronecker, Berna, que la estimulación eléctrica, mecánica y por frio del nodo producía a arritmias. Murió de endocarditis e el 16 de Agosto de 1931 en Halton.

Artur Keith y Martín Flack

1910 Thomas Lewis demostró que el punto de excitación cardíaca inicial correspondía al nodo sinusal.

Lewis nació el 26 de diciembre de 1881 en Taffs Well, Cardiff, Gales. Hijo de Henry Lewis, ingeniero de minas, y su esposa Catherine Hannah, fue educado en casa por su madre, aparte de un año en el Clifton College, que abandonó debido a su mala salud. Los últimos dos años tuvo un tutor. A ls 16 años comienza un curso de Bachiller en Ciencias en el University College, de Cardiff, donde se graduá tres años después. En 1902 ingresa en el University College Hospital de Londres y se graduá con la medalla de oro en 1905, año en el que también obtiene el título de Doctor en Ciencias de la Universidad de Gales por su trabajo de investigación. Permaneció toda su vida en la University College, de Cardiff, comenzando como un médico de cabecera. Desde 1907 también trabajó en el Royal Naval Hospital, Greenwich y en el City of London Hospital y ese mismo año obtuvo su título de Doctor en Medicina. En 1911 fue nombrado profesor de patología cardíaca en la UCH y en 1913 fue promovido a médico asistente. Fue elegido miembro del Royal College of Physicians en 1913.

A partir de 1906 Lewis se escribe con Willem Einthoven estando al día de sus avances con el galvanómetro de cuerdas y la electrocardiografía, debido a lo cual Lewis fue pionero en el uso clínico del electrocardiógrafo. En 1908 Lewis y Arthur MacNalty diagnostican un bloqueo cardíaco mediante electrocardiografía. En 1909 Lewis y James MacKenzie fundan la revista Heart: A Journal for the Study of the Circulation, que pasó a llamarse Clinical Science en 1933.  

En 1913, publica el libro Clinical Electrocardiography, el primer tratado sobre electrocardiografía. Se casó con Alice Lorna Treharne James en 1916, con la que tuvo 3 hijos. En 1918 es elegido miembro de la Royal Society . En 1919 es nombrado médico de cabecera en la UCH. Durante la Primera Guerra Mundial, Lewis trabajó en el Military Heart Hospital en Hampstead y fue nombrado para el primer puesto de investigación clínica a tiempo completo en Gran Bretaña, en el Comité de Investigación Médica (más tarde Consejo de Investigación Médica). Dirigió un estudio de la afección conocida como "corazón de soldado" y, una vez establecido que no era un problema cardiológico, le cambió el nombre a "síndrome de esfuerzo". En 1918 escribió una monografía sobre el tema. Fue nombrado Comandante de la Orden del Imperio Británico en Enero de 1920 y Sir en 1921. Después de la guerra, estableció el departamento de investigación clínica en UCH y continuó su trabajo sobre la arritmia cardíaca. En 1925 cambió su enfoque de la cardiografía a las reacciones vasculares de la piel. En 1917, mostró que los capilares tenían contracciones independientes e investigó la respuesta de la piel a las lesiones, lo que llevó a escribir en 1927 Los vasos sanguíneos de la piel humana y sus respuestas. Fue galardonado con la Medalla Real de la Royal Society en 1927 . Posteriormente investigó la enfermedad vascular periférica, especialmente la enfermedad de Raynaud, y finalmente el mecanismo del dolor, resumiendo sus hallazgos en Pain en 1942. Su libro Diseases of the Heart se convirtió en un texto médico estándar. En 1930, fundó la Sociedad de Investigación Médica. Fue galardonado con la Medalla Copley de la Royal Society en 1941 "por sus investigaciones clínicas y experimentales sobre el corazón de los mamíferos". Fue vicepresidente de la Royal Society desde 1943 hasta 1945. Lewis sufrió un infarto de miocardio a la edad de 45 años y abandonó su hábito de fumar 70 cigarrillos al día pero murió de una enfermedad coronaria en su hogar en Loudwater, Hertfordshire el 17 de marzo de 1945, a la edad de 63 años.



Historia del descubrimiento del electrocardiógrafo

El electrocardiograma, no aparece de la nada, sino que es una invención que se apoya en conocimientos previos. Ya en el siglo XVII se comenzó a estudiar la electricidad con los tejidos humanos y animales. En 1842 el físico italiano Carlo Matteucci, profesor en la Universidad de Pisa, muestra cómo la corriente eléctrica acompaña a cada latido cardíaco utilizando como sensor un nervio extraído de un anca de rana: cuando pasaba la electricidad del corazón vivo por el nervio, el anca de la rana se contraía.

Carlo Matteucci nace el 20 de junio de 1811 en Forlì, Emilia-Romaña. Cursó sus estudios en la École polytechnique de París. Fue profesor de física en Bolonia (1832), Rávena (1837) y Pisa (1840).

Se dedicó sobre todo al estudio de la electricidad.

En 1844 recibió la medalla Copley de la Real Sociedad de Londres. En 1847 desempeñó un papel importante en política, y en 1860 fue elegido senador de Italia, al mismo tiempo que ejerció de inspector general de las líneas de telegrafía italianas. En 1862 aceptó el cargo de ministro de educación. Murió el 25 de junio de 1868 .

Ya he comentado en otra ocasión como Duchene, también a mediados del 1800 se dedicó a estimular eléctricamente músculos faciales y a registrar el efecto en fotografías que publicó en un libro titulado “Mecanismo de la fisionomía humana o análisis electrofisiológico de las pasiones aplicable a la práctica de las artes plásticas”. Pero esto hoy no viene muy a cuento porque lo que me interesa es la electrocardiografía.

En lo que respecta al corazón, dos anatomistas, Rudolph von Koelliker y Heinrich Muller, confirmaron en 1856 que una corriente eléctrica acompaña a cada latido, al aplicar un galvanómetro en la base y ápice de un ventrículo expuesto.

Rudolph Albert von Kölliker nació el 6 de julio de 1817 en Wurzburgo, Zurich. Fue un anatomista, embriólogo, fisiólogo, zoólogo y botánico suizo. Muy querido y admirado en la Royal Society inglesa, que lo nombra miembro extranjero en 1860, y en 1897 le concede la medalla Copley.

En 1902 recibe la medalla linneana. Murió el dos de Marzo de 1905. Kölliker era un buen amigo de Wilhelm Röntgen, el descubridor de los rayor X, por lo que la mano de Kölliker fue una de las primeras radiografiadas y de la que aún guardamos la imagen. Pero de Roentgen ya hablaré otro día.

Heinrich Müller nació el 17 de diciembre de 1820 en Castell, un pueblo del sur de Baviera. A los 18 años se matriculó en la Universidad de Múnich. Durante los siete años siguientes estudió en las universidades de Heidelberg, Friburgo, Viena y Wurzburgo. 

En 1847 entró a trabajar en la Universidad de Wurzburgo en la que permaneció hasta su fallecimiento. En 1849 optó a la jefatura de Anatomía Patológica, pero finalmente se la dieron a Rudolf Virchow, quedando él como profesor de anatomía comparada. A partir de 1851 se centró en estudiar el ojo. Müller realizó contribuciones en muchos campos campos: la Fisiología, la Neurobiología, la Embriología y la Zoología. Constituyo el primer Instituto de Fisiología Experimental. Amplio la ley de Bell-Magendie formulando la doctrina de las energías nerviosas especificas y demostró que existen cinco clases de nervios sensoriales, cada nervio responde de su propio modo característico independientemente del estimulo que recibe. Estudió la regeneración de la cola de la lagartija, la osteogénesis y su relación con el raquitismo y la actividad eléctrica del corazón. Müller sufrió a sus 43 años un zóster oftálmico, por el que acabó en coma y falleciendo el 10 de mayo de 1864.

En 1872 Muirhead, comunica haber registrado la actividad eléctrica del corazón, conectando electrodos a la muñeca de un paciente febril.

Alexander Muirhead nació en East Saltoun, East Lothian, Escocia el 26 de mayo de 1848. Estudió el bachillerato en Ciencias en el College de la Universidad de Londres y obtuvo el Bachelor of Science con honores en química en el Hospital de San Bartolomé. 

En 1870 fue aceptado como miembro de la Chemical Society y en 1872 obtuvo el Doctor of Science en electricidad. Fue miembro de la Institución de Ingenieros Eléctricos desde 1877 y miembro de la Royal Society en 1904. Fue asesor científico de la compañía Latimer Clark Muirhead & Co. y junto a H. A. Taylor patentó un método dúplex de señales inalámbricas para uso en cables submarinos. Trabajó con Sir Oliver Lodge sobre el desarrollo de la telegrafía inalámbrica, en la que obtuvieron diversas patentes, que posteriormente vendieron a Marconi en 1904. Murió en Shortlands, Kent, el 13 de diciembre de 1920.

Gabriel Jonas Lippman (1845 1921) físico francés, (Premio Nobel de Física en 1908 por su método de reproducción de los colores en fotografía), inventó el electrómetro capilar, para medir pequeñas diferencias de voltaje.

Lippman nace en Bonnevoie, Luxemburgo, el 16 de agosto de 1845 en el seno de una familia francesa. Estudió en París, en el liceo Henri IV y a partir de 1868 en la Escuela Normal Superior. Posteriormente viaja a Alemania y trabaja con con Wilhelm Kühne y Gustav Kirchhoff en Heidelberg y con Hermann Ludwig von Helmholtz en Berlín. En 1875 y el 24 de julio defiende su tesis doctoral “Relaciones entre los fenómenos eléctricos y capilares”. Se incorpora después al Laboratorio de Investigaciones Físicas de Jules Jamin, de la Escuela Práctica de Altos Estudios, hasta su nombramiento como profesor en la Facultad de Ciencias de París en 1878. En 1883 le nombran profesor de física matemática en la Sorbona y en 1886 profesor de física general. Ese mismo año, es elegido presidente de la Academia de Ciencias, mientras que rechazan a Henri Becquerel; será presidente hasta 1912. También fue director del Laboratorio de Investigaciones Físicas y presidente de honor de la Sociedad Francesa de Fotografía entre 1897 y 1899, sucediendo en el cargo a Étienne-Jules Marey.

 

En 1878 John Burden Sanderson, registra la corriente eléctrica del corazón mediante el uso de un electrómetro capilar de Lippman y demuestra que cuenta de dos fases (lo que hoy conocemos en el electrocardiograma como QRS y T).

Sanderson nace el 21 de Diciembre de 1828 en Newcastle upon Tyne. Estudió en la Universidad de Edinburgo y de París En Edinburgo fue Oficial Médico de la Salud de Paddington en 1856 y cuatro años después médico de Middlesex y del Hospital Real de Brompton. 

En 1858 fue enviado a investigar diversos brotes de difteria y cólera. En 1871 informó de que el Penicillium inhibía el crecimiento de bacterias. En 1874 fue nombrado profesor de fisiología en la University College London y en 1882 la Royal Society le premió con una Royal Medal en reconocimiento de sus investigaciones sobre los fenómenos eléctricos que muestran ciertas plantas, la relación de los microorganismos con las enfermedades y por su labor en el campo de la fisiología y la patología. Falleció el 23 de noviembre de 1905.

Pero el primero en acercarse al corazón bajo el punto de vista eléctrico y publica el primer electrocardiograma humano registrado con un galvanómetro capilar de mercurio fue el fisiólogo inglés Augustus Desiré Waller en 1887. Waller llamó inicialmente a los trazos “electrogramas” e hizo la presentación pública de su técnica en 1889. Para sus demostraciones utilizaba a su perro Jimmy al que conectaba los electrodos.

Augustus Desiré Waller nación en París el 18 de julio de 1856. Estudió medicina en la Universidad de Aberdeen, donde se graduó en 1878 y obtuvo su doctorado en 1881. En 1883 trabaja como profesor de fisiología en la Escuela de Medicina para las Mujeres de Londres y se casa con una de sus alumnas, Alice Palmer. En 1884 pasa a ser profesor de fisiología en el Hospital St Mary's. Fue nombrado Profesor Fullerian de Fisiología en 1896 con una fecha de inicio del 13 de enero de 1897. Murió en Londres, después de sufrir dos infartos el 11 de marzo de 1922. 

 

William Bayliss y Ernest Starling, ambos fisiólogos británicos del University College de Lóndres mejoran el galvanómetro capilar y al conectarlo a la mano derecha muestran una “variación trifásica” que acompaña a cada latido cardiaco (P, QRS y T). Además señalaron un retraso de 0.13 segundos entre la estimulación atrial y la despolarización de los ventriculos (intervalo PR).

William Bayliss  a la izquierda y Ernest Starling a la derecha

 

Ernest Henry Starling nació el 17 de abril de 1866 en una familia de escasos recursos económicos y de profunda creencia religiosa. Recibió su primera educación en Islington (1872-1879) y en el Colegio de la Escuela del Rey (1880-1882). En 1882 ingresó en el Hospital Escuela de Medicina de Guy de Londres. Entre 1885 y 1900 trabajó en el laboratorio de Willy Kühne en Heidelberg. Trabajó principalmente en el University College de Londres, aunque también lo hizo en Alemania y Francia. En enero de 1902 junto a William Maddock Bayliss (2 de mayo, 1860, Wolverhampton - 27 de agosto, 1924, Londres) presenta una comunicación preliminar que completan en septiembre del mismo año un documento establece la existencia y el papel de la secretina. En 1905 Starling acuña la palabra “hormona” para designar “mensajeros químicos” del cuerpo producidas por las glándulas endocrinas. Es en esta época cuando es elegido para la cátedra de la Sociedad Real en Foulerton y concluyó sus prolíficos estudios dedicado a investigar la función renal. En 1924, junto con Ernest Basilio Vernay (1894-1967), demostró la reabsorción de agua en los túbulos del riñón. Starling falleció el 2 de mayo de 1927 abordo de un barco, mientras realizaba un crucero por el Caribe, y fue sepultado en Kingston, Jamaica.

Finalmente, caminando a hombros de estas grandes figuras es como Eithoven inventa su galvanómetro (lo que después conoceremos como electrocardiógrafo)

Willem Einthoven nació el 21 de mayo de 1860 en Semarang, capital de la provincia de Java Central, en la isla de Java, que pertenecía a las Indias Orientales Holandesas y que ahora es de Indonesia. Su familia descendía de judios Españoles emigrados a Holanda en la época de la Inquisición a fines del siglo XV. Wilhem era el tercero de seis hijos y fruto del segundo matrimonio de su padre, Jacob Einthoven (un médico del ejercito colonial) con su segunda esposa, Louise MMC de Vogel. Cuando el tenía la edad de 10 años, la familia volvió a Holanda debido a la muerte de su padre y se establecieron en Utrech donde haría sus estudios primarios y secundarios. En 1878 comienza a estudiar medicina siguiendo el modelo paterno, corriendo con los gastos el ejército holandés a condición de que Willem trabaje después como médico militar en las colonias. Espoleado por Koster, que era su profesor de anatomía, publica y presenta en la Real Academia de Medicina su primer trabajo “Algunas observaciones sobre el mecanismo de la articulación del codo”. El 4 de julio de 1885 presenta su tesis de doctorado guiado por el oftalmólogo Frans Cornelis Donders “Estereoscopia por diferencia de colores”. Ese mismo año el consejo universitario le nombra para la cátedra de Fisiologia en la Universidad de Leiden, plaza que queda vacante por fallecimiento del titular. A los pocos días de llegar a Leiden se casa con una prima hermana, con la que tendrá tres hijas y un hijo. Con el sueldo de docente pudo pagar holgadamente la fianza (que ascendía a 6000 florines) y librarse de trabajar en las colonias. El laboratorio de fisiología de Leiden se convierte, bajo la dirección de Einthoven, en uno de los más importantes del país. 

Los primeros trabajos de Einthoven se basan en el electrómetro de Lippman; desconocía la existencia de un aparato semejante construido en 1897 por el ingeniero francés Clement Ader en el campo de la aeronáutica (Ader ha pasado a la historia, entre otras cosas, por ser el inventor del avión, establecer en 1880 el primer servicio telefónico de París y comenzar las investigaciones del sonido estéreo). A Einthoven, que no era nada manitas, le ayudaba un asistente de laboratorio, Van de Woerd, que fue el que realmente fabricó muchos de los complicados elementos del nuevo galvanómetro. En 1901 Einthoven publica su artículo “Un nuevo galvanómetro” en una revista holandesa, editada en francés, pero el invento pasó prácticamente inadvertido. Posteriormente, en 1903 publica en alemán “El registro galvanométrico del electrocardiograma humano, con una revisión del electrómetro capilar en Fisiología” en una prestigiosa revista de la época y es traducido al francés al año siguiente, consiguiendo de esta manera verdadera repercusión mediática. Este primer electrocardiógrafo no era muy práctico porque pesaba 270 kg, ocupaba dos habitaciones y requería 5 personas para manejarlo; lo que se hacía era conectar el aparato del laboratorio con el paciente que se encontraba en el hospital a través de la red eléctrica de la ciudad, El paciente debía mantener manos y pies dentro de grandes cubetas llenas de solución conductora.

A la empresa eléctrica le pagaban los servicios a medias el Laboratorio y el Departamento de Medicina del hospital y precisamente por ello aparecieron los primeros problemas. Al parecer el jefe del departamento de Medicina tuvo celos del éxito de Einthoven y se negó a pagar, por lo que el invento dejó de utilizarse. Pero Einthoven siguió adelante y en 1906 publica un artículo titulado “El telecardiograma” (incluye ejemplos de extrasístoles, bigeminismo, hipertrofia ventricular, flutter y fibrilación auricular ) y en 1908 “Consideraciones adicionales sobre el ECG”. En 1908 ya está listo el primer electrocardiógrafico, con las derivaciones I-II-III (I derivación: de brazo derecho a brazo izquierdo; II derivación: de brazo derecho a pierna izquierda; III derivación de brazo izquierdo a pierna izquierda). La empresa Edelman es la primera en interesarse en la comercialización del electrocardiógrafo, pagando a Einthoven 25 dólares por unidad vendida. Pero, muy pronto, la empresa hace algunos cambios en el aparato y se niega a reconocer los derechos de autor de Einthoven con lo que éste vende su idea a la compañía del hijo de Charles Darwin (Cambridge Scientific Instrument Co). Entre 1905 y 1906 fue elevado a la categoría de Rector Magnífico de la Universidad de Leiden. Fue miembro de la Academia Real de Ciencias de su país. En octubre de 1924 se le concedió el Premio Nobel de Fisiología y Medicina, por su descubrimiento del mecanismo del ECG; lo recibió en diciembre de 1925, en Estocolmo.

Fractura de la clavícula

En la última guardia entre otros pacientes, he atendido a un niño de 11 años de edad sin antecedentes medicoquirurgicos de interés que había sido arroyado por un trineo cayendo sobre su hombro derecho. El pobre estuvo todo el día aguantando un terrible dolor de hombro sin decir ni mu hasta que casi entrada la noche lo trajeron al servicio de urgencias. El pobre rapaz estaba tan serio que llamaba poderosamente la atención, hasta que al explorar su hombro entendí lo que pasaba. Una radiografía confirmó mi diagnóstico clínico: una tremenda fractura de tercio medio clavicular.

Decidí aprovechar este caso, para escribir hoy sobre las fracturas claviculares, así que aquí va el resumen.

Introducción: Un poco de historia y epidemiologia de la fractura clavicular

Las fracturas de la clavícula se conocen y se han documentado desde los albores de la humanidad. Posiblemente la primera referencia médica escrita que se conozca de la fractura de la clavícula sea el caso 35 del papiro The Edwin Smith Papyrus (ya hablé de este documento médico del antiguo Egipto cuando traté el TCE), que dice así:

"Si examinas a un hombre que tiene una ruptura en el hueso del cuello, debes encontrar el hueso del cuello corto y separado de su compañero. Dirás: lo trataré. Colócalo postrado sobre su espalda con algo doblado entre los omóplatos; deberías separarte con sus dos hombros para estirar el hueso hasta que la fractura caiga en su lugar ".

Posteriormente Hipócrates ya describe como es la fractura de la clavícula y preconiza su tratamiento conservador, no sin lamentarse de que es un tipo de fractura que al principio duele mucho y preocupa al paciente pero al poco tiempo deja de doler y como permite al paciente moverse y comer por si mismo, hace que este se despreocupe y después la curación es lenta y deja malos resultados.

Las fracturas de la clavícula representan hasta un 10-16% (hay quien dice que solo el 2,6%) de todas las fracturas y el el 44% de todas las fracturas de la cintura escapular. Su distribución anatómica es entre el 69 y el 81% diáfisis, 2-4% tercio medial y 10-15% tercio lateral. Es una fractura frecuente en jóvenes, predominando en el varón.

El mecanismo de lesión más frecuente (94%) lo constituyen los traumatismos directos sobre el hombro en las caídas (en muchas ocasiones por traumatismos de alta energía), seguido por los traumatismos indirectos por caída sobre la mano extendida.

El trazo de fractura suele ser oblicuo en la mayoría de las ocasiones. El desplazamiento de los fragmentos suele estar influido por las inserciones musculares en la clavícula: el fragmento proximal se desplazaría hacia arriba y posterior por acción del esternocleidomastoideo, mientras que el fragmento distal es traccionado había abajo y anterior por acción del pectoral mayor y del deltoides.

Clasificaciones de la fractura clavicular

Como es habitual con las fracturas, los traumatólogos a lo largo de la historia han hecho varias clasificaciones de esta fractura. Lo primero que hay que decir de estas clasificaciones es que todas parten de una primera realizada en 1967 por Alman y que divide la fractura de la clavícula en tres tipos según su localización, diafisaria, lateral o medial, para ir añadiendo subtipos.

Un esquema sería el siguiente

La clasificación de Neer (1968) añade los siguientes subtipos a la fractura lateral (Tipo II)

• Tipo I: Con los ligamentos coracoclaviculares intactos.
• Tipo II: Con lesión de los ligamentos coracoclaviculares.
• Tipo III : Con fractura-arrancamiento de la placa coracoidea.
  
  

Charles S. Neer nació el 10 de noviembre de 1917 y murió el 28 de febrero de 2011 en Vinita, Oklahoma, EE. UU. Hijo y nieto de médicos, estudió en el Dartmouth College, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania y en el Centro Médico Presbiteriano de Columbia. Se convirtió en Profesor Emérito, culminando en una impresionante carrera académica. Fue cirujano en el ejército de los Estados Unidos durante la Segunda Guerra Mundial, estando en Europa, Japón y Filipinas. Después de la guerra, regresó a la Universidad de Columbia, donde se convirtió en jefe del Servicio de Fracturas, y posteriormente del Servicio de Ortopedia para Adultos. En 1955, comenzó la transformación más grande jamás vista en cirugía de hombro con la introducción de la artroplastia parcial. En 1969 presidió la Junta Directiva de la AAOS y la AOA, simultáneamente.

La clasificación Craig (1990) añade 5 subtipos a la fractura distal o Tipo II

a. Minimamente desplazada

b. Desplazada

fractura medial a los ligamentos CC

1. Conoide y trapezoide intactos

2. Rotura del conoide, trapezoide intacto

c. fracturas de la superficie articular

d. fracturas en niños,

los ligamentos CC intactos unidos al periostio y el fragmento proximal desplazado

e. Fracturas comminutas

y otros tantos a la Tipo III o medial

a. Mínimo desplazamiento

b. Desplazadas

c. Intrarticular

d. Fractura de la epifisis

e. Comminutas

E V Craig es un cirujano ortopédico americano que obtuvo su título de médico en el Columbia College of Physicians and Surgeons. Hizo su residencia en el departamento médico del Presbyterian Hospital de New York, en el departamento de cirugía del Roosevelt Hospital de New York y en el New York Orthopedic Hospital. Es Chief Executive Officer del TRIA Orthopaedic Center, Professor of Orthopaedic Surgery, en la Universidad de Minnesota, Minneapolis, Former Attending Orthopedic Surgeon en el Hospital for Special Surgery de New York, y Former Professor of Clinical Orthopaedic Surgery, del Weill Medical College, de la Universidad de Cornell de New York. Entre sus cargos forma parte del Consejo de Administración de la Revista Journal of Shoulder and Elbow Surgery. También formo parte del Consejo de administración de la American Academy of Orthopaedic Surgeons de 1992 a1993 y Presidente de la American Shoulder and Elbow Surgeons en 1996.Además tiene el bachillerato en Arte por la Universidad de Princeton y un master en salud pública de la Universidad de Columbia.  

La clasificación Robinson (1998) hace las siguientes subdivisiones

Tipo 1: tercio proximal 1/5 de las fx de clavícula

a. No desplazadas

a1. Extra-articular

a2. Intra-articular

b. Desplazadas

b1. Extra-articular

b2. Intra-articular

Tipo 2: tercio medio 3/5 de las fx de clavícula

a. Fx alineadas según la cortical

a1. No desplazadas

a2. Anguladas

b. Desplazadas

b1. Simple, tercer fragmento

b2. Multifragmentario, comminuta

Tipo 3: tercio lateral 1/5 de las fx de clavícula

a. No desplazadas

a1. Extra-articular

a2. Intra-articular

b. Desplazadas

b1. Extra-articular

b2. Intra-articular

Christopher Michael Robinson es cirujano ortopédico consultor en la Royal Infirmary of Edinburgh desde 1997 y tiene una Clínica Especializada en Miembros Superiores en El área de Lothian. La Unidad tiene reputación internacional de excelencia clínica y logros académicos y es centro de referencia para pacientes con lesiones en los miembros superiores. 

La clasificación de la AO/OTA

Clínica de la fractura de clavícula

En lo que respecta a la clínica, el paciente suele encontrarse con el hombro afectado descendido y con el brazo pegado al cuerpo y renuente a moverlo y en muchas ocasiones la cabeza adopta una posición tendete a aliviar la tensión de la musculatura que se inserta en la clavícula contribuyendo a la deformidad.

A la exploración física es típico el signo de la tecla de piano, con crepitación en la zona fracturada, que se debe a que el extremo medial de la fractura se desplaza hacia arriba al ser traccionado por los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Es conveniente explorar las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular así como la escápula y la extremidad superior del mismo lado por la posibilidad de lesiones asociadas.

La evaluación clínica debe establecer la permeabilidad de los vasos subclavios. La presencia de pulso asimétrico, de frémito o de hematoma pulsatil obligan a una evaluación vascular ulterior.

Hay que auscultar el tórax para excluir una lesión apical pulmonar, así como un examen neurológico minucioso para identificar cualquier déficit existente que implique una plexopatía braquial.

Pruebas diagnósticas

Entre las pruebas complementarias para hacer el diagnóstico una proyección radiológica anteroposterior suele ser suficiente, aunque si queremos ver el patrón de la fractura o el desplazamiento necesitaremos una radiografía apical oblicua. En caso de lesión cercana a la articulación acromio-clavicular es útil realizar una radiografía AP en carga, para descartar lesión a ese nivel. En caso de fracturas mediales puede ser necesaria una TAC para valoración del grado de desplazamiento posterior.

Tratamiento

El tratamiento es generalmente conservador, no siendo precisa la reducción en la mayoría de los casos, pero en caso de ser necesaria se realiza por tracción de los hombros hacia atrás con contra-tracción con la rodilla del examinador. Lo que se hace es una inmovilización simple con cabestrillo o con vendaje en 8, durante 4 semanas. Hay diferentes tipos de vendaje para esta fractura pero el mas conocido y posiblemente mas utilizado ha sido el vendaje de Velpeau. Otros de los vendajes conocidos son los de Braatz, Sayre, o Watson-Jones.

Alfred Armand Louis Marie Velpeau Nació el 18 de mayo de 1795 en la villa de Touraine, Breches, Francia, en el seno de una familia humilde de padre herrero. 

 

Aprendió a leer en latín y escribir con el cura de la parroquia. De joven invirtió sus ganancias recolectando y vendiendo nueces en comprar dos libros de medicina que aprendió de memoria para comenzar a tratar a los campesinos del lugar y dejando boquiabierto al médico de la comarca. Comenzaría a estudiar e la casa de un terrateniente al que le curó una hija para posteriormente tomar como maestro al cirujano del hospital de Tours quien le pondría luego en contacto en 1816 con el Dr. Fidele Bretonneau, cuando Velpeau tenía 21 años de edad. Estudió cuatro años con él como maestro haciendo entre otras cosas autopsias, disecciones y practicas de cirugía con los cadáveres del cementerio del lugar, para lo cual escalaban su muro a las dos de la madrugada. En 1819 es nombrado «oficial de salud» y su tutor lo obliga a continuar sus estudios de medicina. En abril de 1820, a sus 25 años de edad, marcha a París donde obtendrá gracias a un premio en Anatomía y Fisiología una plaza en el Hospital «San Luis». En 1823 es «Agregado en medicina» y escribe con Laennec su tesis sobre la fiebre intermitente y crónica.

En 1828 obtiene con honores el más alto nivel en Cirugía y es nombrado cirujano del Hospital «La Pitie». Cinco años después, a sus 38 años, obtiene por concurso la Cátedra de Cirugía de la Universidad de París. En 1832 fue elegido en la Academia de Medicina y en 1834 en la de Cirugía. Durante 33 años se mantuvo al frente de su cátedra hasta su muerte el 24 de agosto de 1867, provocada por una gripe y una prostatitis aguda. Se cuenta que en su lecho de muerte murmuró: «Uno no debe ser ocioso, es necesario trabajar siempre». Como curiosidad os diré que Velpeau era enemigo acérrimo de la anestesia con éter o cloroformo, a los que consideraba “agentes terribles”. 

 

Sin embargo también hubo quien preconizó la movilización precoz en la fractura clavicular. Me refiero a Just Lucas-Championnière estudió quien en 1895 publicó su “Traitement des fractures par le massage et la mobilisation”. Primero aplicó esta idea a las fracturas de radio y posteriormente a las de la clavícula, húmero y miembros inferiores.

Just-Marie-Marcellin Lucas-Championnière nació el 15 de agosto de 1843 en St. Leonard, Oisi, Francia. Sabemos de el que estudió medicina siendo interno de los Hospitales de París en 1865 y que se doctoró en 1870. A partir de 1874 se hizo cirujano tras publicar su tesis "De la fièvre traumatique".

Durante las vacaciones de 1866 marchó a Glasgow para conocer de primera mano la nueva doctrina antiséptica de Lister que rápidamente adoptó. En 1869 Championnière publicó sus primeras impresiones en un trabajo titulado 'Emploi de la méthode antiseptique en Chirurgie' que apareció en el número de enero del Journal de Médecine et de chirurgie pratiques. Entre 1869 y 1879 se dedicó a propagar la cirugía antiséptica por toda Francia. En 1876 Baillière et fils publicó su libro Chirurgie antiseptique: principes, modes d'application et résultats du pansement de Lister, en París, Glasgow y Madrid.

El tratamiento quirúrgico de la fractura de la clavícula está indicado en fracturas del 1/3 externo con lesión de ligamentos acromioclaviculares, fracturas abiertas, fracturas con lesión vascular o neurológica asociada, fracturas asociadas del cuello glenoideo y fracturas bilaterales en paciente con insuficiencia respiratoria. Lo que se hace es una osteosíntesis, para lo cual se han utilizado, diferentes tipos de agujas, tornillos y placas (clavo de Stenmann, clavos de Knowles, aguja de Kirstchner). En 1945 en España, Dr.Hernández Ros publicó sus resultados utilizando un clavo endomedular siguiendo el ejemplo que el americano Murray, publicó en el Journal of Bone and Joint Surgery en 1940 en el que trataba 5 casos de fractura clavicular colocando un alambre intramedular guiado por radioscopia a través del fragmento interno, haciendo una incisión próxima al esternón .

Antonio Hernández-Ros y Codorniu nació en Murcia en el año 1896.

Fue médico del Hospital Provincial de la capital murciana y pasó, en 1926, a ser Jefe de la Sala de Cirugía, dedicándose desde entonces por entero a la especialidad de Huesos y Articulaciones, que por aquellas fechas se independizaba de la Cirugía General al crearse la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, de la que fue miembro fundador y su presidente desde 1953 hasta 1957. Académico de la Real Academia de Medicina de Murcia desde 1930, miembro emérito de la Sociedad Internacional de Cirugía Ortopédica y Traumatología, miembro de honor de la Sociedad Ibérica de Biomecánica, pasó por numerosas jefaturas de los Servicios de Ortopedia y Traumatología para terminar en la Jefatura, obtenida por oposición, de ese Servicio en el Gran Hospital del Estado de Madrid, cargo que ocupó hasta su jubilación en 1967. Falleció en Madrid el 4 de Junio de 1982 a la edad de 86 años.