En Medicina utilizamos el término LOE como el acrónimo de Lesion Ocupante de Espacio. Una de las cosas para las que mas utilizamos este término es para las lesiones intracraneales de las cuales no conocemos aún el diagnóstico.
Una LOE intracraneal puede tener muchos orígenes, pero uno de los fundamentales es la metástasis cerebral.
Las metástasis cerebrales son los tumores mas frecuentes del SNC y se deben con mas frecuencia a cánceres de pulmón, mama y melanoma. Otro posible origen pero menos frecuente es el cáncer de colon, el cáncer de riñón y en general cualquier otro tumor maligno.
Aún recuerdo como una de las preguntas típicas que se estudiaba para preparar el MIR cuando yo me presenté ¿Cual es el tumor que mas frecuentemente metastatiza en el SNC? La pregunta correcta que se esperaba que uno respondiese era el melanoma.
Pero un 15% de las metastasis cerebrales son de origen desconocido; es decir, después de un estudio exaustivo los médicos somos incapaces de diagnósticar dónde se encuentra el tumor primario que dió origen a la metástais.
Las metástasis se producen por dsieminación de las células tumoráles por la sangre y su localización mas frecuente en el SNC es en la unión corticosubcortical de los hemisferios cerebrales (80%) aunque un 15% podemos verlas en el cerebelo y hasta un 5% en el tronco del encéfalo.
Un 70% de las metástasis cerebrales se diagnostican siendo ya conocido el tumor primario que las origina pero el restante 30% se diagnostican a la vez que el primario o antes que el cáncer sistémico.
Lo mas frecuente es la presentación en forma de metástasis múltiples. En ocasiones se presentan en forma de LOE aislada.
Las manifestaciones clínicas son las típicas de cualquier lesión intracraneal ocupante de espacio: dolor de cabeza, déficit neurológico focal progresivo y crisis comiciales. Una forma de presentación menos frecuente es el deficit focal subagudo simulando un ictus o como una encefalopatia difusa con alteración del nivel de conciencia y alteraciones cognitivas o aumento de la prsión intracraneal.
El diagnóstico de imagen se hace con el TAC y la RMN craneal con gadolinio, siendo esta última la técnica de elección.
El TAC cerebral es particularmente útil en urgencias ya que permite:
- diagnóstico diferencial de las metástasis frente a otras complicaciones intracraneales en un paciente con cáncer ya conocido que aparece con síntomas neurológicos nuevos
- b) detección de un sangrado agudo sobre una metástasis cerebral
- c) estudio de la evolución o desarrollo del edema perilesional cerebral
El problema es que es menos sensible que la RNM para la detección de metástasis múltiples.
La imagen típica en TAC y RMN cerebral es la de una o varias lesiones redondeadas con captación de contraste en anillo y edema perilesional prominente.
El diagnóstico dirferencial incluye tumores cerebrales primarios y lesiones no neoplásicas como abscesos, lesiones desmielinzantes o lesiones vasculares.
Todo esto viene al cuento porque hace un par de meses atendimos en nuestro servicio de Urgencias a una paciente de 59 años de edad con antecedentes de HTA y sindrome ansioso que acudió por amnesia y dificultad para la articulación de las palabras. La exploración mostraba simplemente una dsartria motora pero el TAC cerebral urgente encontró una masa intraxial temporoparietal izquierda de aproximadamente 3,9 x 3,7 x 3 cm que presenta en el estudio sin contraste iv un anillo espontaneamente hiperdenso con un centro hipodenso y una captación intensa de predominio periférico tras la admnistración del contraste iv con una zona persitentemente hipodensa en probable relación con necrosis.
Esta lesión se asocia a un importante edema vasogénico que provoca un colapso casi completo del vetrículo cerebral lateral izquierdo así como la mayoría de los surcos de la convexidad cerebral izquierda y un desplazamiento d contralateral de estructuras de la línea media de unos 5 mm.
Incidentalmente se aprecia una calcificación de la pineal y otra tosca en la hoz cerebral
donde también se aprecia un pequeño lipoma
Se barajó la posibilidad de que esta LOE fuese un Glioblastoma y se derivó a Neurocirugía de forma urgente donde tras una RMN cerebral que mostró una lesión predominantemente temporal anterior izquierda con dudosa extensión pararietal que presenta unos diámetros de 3,2 cm de diámetro transversal por 2,4 cm de diámetro craneocaudal y 3,1 cm de diámtero anteroposterior con importante edema vasogénico perilesional con desplazamiento de la linea media y compresión del ventrículo lateral izquierdo.
La lesión está bien definida, presentando heterogeneidad de señal tanto en secuencias T1 como en T2 con focos sugestivos de sangrado en su interior,
Presenta realce heterogeneo en secuencias postcontraste No se demuestran otras lesiones hipercaptantes en el resto del estudio.
Dentro del diagnóstico diferencial habría que incluir como primera posibilidad la lesión metástásica única si poderse descartar un tumor glial de alto grado y menos probablemente una tumoración vascular (Cavernoma)
Con este estudio de imagen la paciente es sometida a una craneotomía de manera progrtamada con exéresis macroscópica total de la lesión que finalmente mostró ser un Adenocarcinoma metastásico de tipo intestinal, lo cual apuntaba como primera opción para localización del tumor primario el Colon-recto.
Posteriormente la paciente se sometió a radioterapia holocraneal.
El tratamiento de elección de una metástasis cerebral única es la resección quirúrgica siempre que la situación del paciente y la localización de la lesión lo permitan. Además de un beneficio en términos de supervivencia, la resección quirúrgica permite en muchos casos la mejoría de los síntomas de hipertensión intracraneal, déficit focales y crisis y una reducción rápida del tratamiento con corticoides.
El tratamiento adyuvante con radioterapia holocraneal tras la resección quir´rugica de la meta cerebral única ha demostrado una clara disminución de la recurrencia y de los fallecimientos de causa neurológica frente a la cirugía aislada, aunque no se ha observado impacto sobre la supervivencia global ni sobre el mantenimiento de la independencia funcional.
La radiocirugía mediante gamma-Knife o acelerador lineal es una opción de tratamiento atractiva en pacientes con una metástais cerebral única menor de 3-3,5 cm de diámetro y de localización profunda (gánglios de la base, tronco del encéfalo) o en áreas elocuentes. Tiene menor morbilidad inmediata. El asociar radioterapia holocraneal en estos casos tampoco ha demostrado un claro beneficio en cuanto a supervivencia, pero si la disminución de las recurrencias y el riesgo de desarrollo de otras metástasis cerebrales.
Se que nuestra paciente aún está viva pero también se que se le han detectado ya mas metástasis fuera del SNC. Por mucho que lo intentamos, en ocasiones los médicos solo ponemos un pequeño freno a la naturaleza. :-(
