Hoy voy a comentar otro caso por caída accidental con traumatismo craneal y graves consecuecias para el paciente. En esta ocasión se trata de una caída en un bar, en la que el paciente se golpea la cabeza en la zona lateral izquierda con el canto de una mesa y con el suelo. La consecuencia fue una fractura y una hemorragia intracraneal, pero para entender mejor lo que significa esto y las imágenes que voy a mostrar es mejor hablar antes un poco de las hemorragias cerebrales.
Los médicos de urgencias, para entendernos entre nosotros de una manera sencilla, distinguimos cuatro tipos fundamentales de hemorragia cerebral según su localización, aunque un neurólogo o un neurocirujano pueda hacer muchas mas distinciones y clasificaciones mas complejas.
Hemorragia Epidural
Cuando el sangrado es en el espacio virtual que hay entre la duramadre y el hueso. Normalmente en este caso se produce un hematoma que produce compresión y desplazamiento de la masa encefálica. Suele ser de origen traumático y arterial, generalmente por ruptura de la arteria meníngea media.
Hemorragia Subdural
Es de origen traumático, producida generalmente por ruptura de venas. El hematoma subdural puede ser agudo o crónico y se produce en el espacio subdural que es el que hay entre la duramadre y la aracnoides.
Los hematomas subdurales agudos pueden causar un aumento de la presión intracraneal, compresión y daño del tejido cerebral. Un hematoma subdural agudo tiene una mortalidad elevada, por lo que se considera una emergencia médica, de hecho es la lesión más letal de todas las lesiones craneales. Pueden causar compresión y desplazamiento de la masa encefálica en ocasiones. El hematoma subdural agudo consiste en el acúmulo de sangre entre la duramadre y la aracnoides desde el momento del traumatismo o evento que lo produce hasta los 3 días posteriores al mismo. En los traumatismos craneoencefálicos puede haber una rotura traumática de vasos venosos que atraviesan el espacio subdural, por lo que se produce una separación entra las capas de la aracnoides y la duramadre. También se han descrito casos por hiperdrenaje de LCR tras punción lumbar omcomo rara complicación de la hemorragia subaracnoidea aneurismática. Estadísticamente hablando, el peor pronóstico lo presenta los accidentes de motocicleta con un 100 % de mortalidad en los no portadores de casco frente al 33 % con casco. Los pacientes con un Glasgow de 13-15 se pueden observar clínicamente (el resultado esperado es muy bueno) pero si la puntuación del GCS es <13 y las pupilas son reactivas, está indicada la cirugía. Los pacientes en coma con arreactividad bilateral de las pupilas no deben ser operados pues la tasa de mortalidad muy alta. Una desviación de la línea media mayor que el espesor del hematoma y la PIC> 40 mmHg son indicadores de muy mal pronóstico. Tanto la craneotomia como la craniectomía descompresiva se utilizan para el tratamiento del hematoma subdural agudo. Como complicacion posible tras el drenaje, destaca la formación de un hematoma contralateral, el tipo más común es el hematoma epidural pero en raras ocasiones se desarrolla otro hematoma subdural agudo en el lado contralateral.
Los determinantes pronósticos más importantes son la puntuación en la escala de Glasgow al ingreso, anormalidades en la reacción pupilar, el momento de la operación, y la edad del paciente. Para otros neurocirujanos es de gran importancia la edad, la gravedad del traumatismo craneoencefálico y el estado neurológico del paciente. El transporte rápido al hospital se asocia con disminución de la mortalidad.
Los hematomas subdurales crónicos, a veces son bilaterales y es relativamente frecuente que ocurra en gente de edad avanzada sin un antecedente claro de traumatismo. No rara vez se trata de pacientes con una cirrosis hepática. Se piensa que la lesión está condicionada por un proceso degenerativo de la duramadre y por microtraumatismos. En otros casos es claramente de origen traumático con un intervalo de semanas entre la acción de la noxa y las manifestaciones clínicas.Se cree que la tendencia de esta sangre a mantenerse líquida en el hematoma pueda deberse a la entrada de líquido por la hiperosmolaridad del contenido sanguíneo o a sangre que sigue agregándose al hematoma por ruptura de vasitos del tejido de granulación de la lesión.
Hemorragia Subaracnoidea
En esta forma la sangre se extiende en el espacio subaracnoideo o leptomeníngeo (espacio real, al contrario que los dos anteriores que eran espacios virtuales), sin producir compresión ni desplazamiento. Hay hemorragias pequeñas, laminares, delgadas, y otras que distienden el espacio leptomeníngeo hasta un par de centímetros de espesor. La hemorragia puede ser de origen arterial o venoso y puede ser causada por un traumatismo o en el 80% de los casos se presenta como una manifestación secundaria a otra lesión o enfermedad y que en cerca de dos tercios de los casos se trata de un aneurisma cerebral roto. En el 20% restante la patogenia no es clara. Afecta de 6 a 10 personas cada 100.000 por año. Según estudios retrospectivos, entre todos los pacientes que concurren al servicio de emergencias con cefalea, la hemorragia subaracnoidea es la causante en el 1% de los casos. Si se consideran solo los pacientes con la peor cefalea de sus vidas y un examen físico normal, este porcentaje asciende al 12%. Esta proporción vuelve a incrementarse si se toman en cuenta los pacientes con un examen físico anormal, llegando al 25%. Es una patología grave, con una mortalidad aproximada del 20 al 40% de los pacientes internados, más un 8 a 15% de mortalidad en los primeros minutos u horas, en la etapa prehospitalaria.
Hemorragia intraparenquimatosa
La hemorragia intraparenquimatosa constituye la primera causa de muerte por hemorragias cerebrales incluso a pesar de su correcto tratamiento. La hipertensión arterial es la principal causa predisponente en el 80% de los casos. Otros trastornos asociados son una malformación arteriovenosa (MAV) cerebral, los tumores, la diátesis hemorrágica y la angiopatía amiloide cerebral.La vasculopatía hipertensiva afecta el putamen en un 50-60%, el tálamo, la protuberancia y los hemisferios cerebelosos dando lugar a esclerosis arteriolar de las arteriolas que penetran estos sitios en el cerebro y que después desarrollan pequeños aneurismas que por debilitamiento y dilatación segmentaria acaban rompiendo.La evolución clínica depende del tamaño y localización de la lesión. En pacientes mayores de 70 años, el 10% de las hemorragias cerebrales se debe a la presencia de amiloide en las arterias cerebrales. La hemorragia que se aprecia en la periferia de los hemisferios cerebrales se llama hemorragia intracerebral lobular, mientras que si aparece en otras estructuras cerebrales como el cerebelo o el tálamo, se llama hemorragia intracerebral profunda.
Volviendo al caso que contaba, en el paciente que atendí el otro dia en urgencias y que se golpeó la cabeza en el lado izquierdo por caída accidental en el bar, el TAC cerebral urgente sin contraste iv mostró lo siguiente:
Extensa fractura lineal (no deprimida) parietotemporal izquierda.
Colección hemorrágica subdural parietotemporal izquierda, con un espesor máximo de 8 mm a nivel
temporal.
Pequeña colección hemorrágica extraaxial frontal izquierda de 7 x 15 mm.
Además también tenía hiperdensidad entre los surcos de la convexidad fronto-parieto-temporal izquierda en relación con hemorragia subaracnoidea, pequeños focos de contusión hemorrágica a nivel frontal y parietal izquierdo y una discreta hernia subfalcial hacia la derecha (aproximadamente 4 mm).
Gracias que el transporte al Hospital fue rápido, al igual que su primera atención y la relajación y sedación del paciente que fue precisa para ventilación mécanica por la presencia de una convulsión, a día de hoy el paciente esta vivo y mejorando en manos de los Neurocirujanos.
