Un caso de empiema

Hoy voy a poner un caso clínico ya antiguo, porque encontré las imágenes entre mis archivos antiguos. Son casí de cuando empecé como personal fijo de plantilla en el Servicio de Urgencias del Hospital en el que trabajo.

MOTIVO DE CONSULTA

Astenia, anorexia y malestar general de 2 semanas de evolución

ANTECEDENTES PERSONALES

Mujer de 74 años sin alergias medicamentosas conocidas. No fumadora y bebedora no abusiva de alcohol hasta hace dos meses en que abandona el consumo. Posible tuberculosis pulmonar en la infancia. Diabetes melitus tipo II insulin dependiente a tratamiento con Insulatard NPH 18-0-8

ENFERMEDAD ACTUAL

La semana anterior de acudir a nuestro servicio fue tratada por su Dr de cabecera de una "infección respiratoria" con Paracetamol + codeina por vía oral. La paciente relata que acudió al médico por tos y dolor torácico.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA: 160/70, Tº: 36,6 ºC, FC: 118 lpm. Consciente, orientada y colaboradora. Eupneica en reposo y con una Sat O2 del 95% por pulsioximetría, pero mala tolerancia al decúbito. Importante cifoescoliosis dorsal. Bien hidratada,palidez cutánea. No bocio ni adenopatías supraclaviculares palpables. No ingurgitación yugular a 45º. Orofaringe: enfermedad periodontal, sin otros datos de interés. Auscultación cardiaca rítmica y sin soplos ni extratonos audibles. Auscultación pulmonar con una marcada hipofonesis en la mitad inferior de la cara posterior del hemitórax derecho. Abdomen globuloso pero con una auscultación y palpación completamente normales. Extremidades inferiores sin alteraciones de interés.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1) Hemograma: Gr: 3,48; Hb: 10,8; Hcto: 32%; VCM 91,4 fl; Plaq: 348.000; Leucocitos: 14.200 (N: 82,7% y L: 10%)

2) GAB: Ph: 7,5; PO2: 67 mmHg, PCO2: 35,7 mmHg; Bi: 28,3 y Sat O2: 95,3%

3) Bioquímica: Glucosa: 263; Urea: 21; Na+ 131; K+ 5,5 (suero hemolizado)

4) Rx de tórax (proyecciones AP y lateral)

Proyección AP mostrando una colección de densidad líquido en el espacio pleural derecho con un claro nivel hidroaéreo

Proyección lateral mostrando la situación inferior y posterior de la cámara en el hemitórax derecho

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Dada la historia clínica de la paciente, su exploración física, los datos de laboratorio y la imagen radiológica parecía imprescindible descartar rápidamente que el contenido pleural fuese pus (pioneumotórax). Cierto que no había fiebre ni dolor, pero recordemos que la paciente estaba tomando hasta entonces Paracetamol y codeína que ocultaron importantes signos y síntomas guía.

Debido a ello se procedió en el mismo Servicio de Urgencias a una toracocentesis diagnóstica mediante la que se obtuvo un líquido pleural francamente purulento que se procesó para cultivo de aerobios y anaerobios.

Una vez objetivado que realmente era pus lo que formaba la colección pleural se procedió a la colocación inmediata de un drenaje con tubo de torax de 28 F

 Proyección AP mostrando el drenaje de la colección pleural tras la inserción del tubo de tórax

Finalmente se trasladó a la paciente al Hospital de referencia, dado que en el nuestro no disponemos de Neumólogos ni cirujanos torácicos.

BREVE REPASO DEL EMPIEMA

El término empiema hace referencia a cualquier colección de pus dentro del organismo, pero generalmente se reserva para denominar el acúmulo de pus dentro de la cavidad pleural.

La etiología del empiema es variada, pero la mayoría de las veces se asocia a una neumonía subyacente, siendo pues una mala evolución de un derrame pleural paraneumónico. Otras posibles etiologías son la complicación de una neumonía por aspiración o absceso pulmonar, una infección posquirúrgica, ya sea la cirugía abdominal o torácica y con o sin neumonía subyacente, la infección de un hemotórax postraumático, la fuga por el muñón bronquial postneumonectomía, la fístula broncopleural, rotura de abscesos hepáticos subfrénicos, inyecciones en el espacio supraclavicular, toracocentesis sin buena técnica de asepsia y la propagación via hemática o por contiguidad, de otros focos infecciosos a distancia, como por ejemplo mediastino, esófago, osteomielitis, abscesos epidurales, infecciones adenopáticas, pericarditis, colangitis, diverticulitis, infecciones periamigdalares o perimandibulares, abscesos parafaríngeos, infecciones odontogénicas, etc.

En un adulto inmunocompetente los microorganismos más frecuentemente aislados son Staphilococo aureus, Streptococo beta hemolítico, y varios gérmenes G (-) o bacilos anaerobios facultativos, en especial Pseudomona aeruginosa, E. Coli, Klebsiella y otros G (-) entéricos nosocomiales. Los aislamientos mixtos de aerobios y anaerobios suelen ser secundarios a patología subfrénica.

El pioneumotórax en ausencia de cirugía o toracocentesis previa o existencia de fístula broncopleural, sugiere la posibilidad de formación gaseosa por la bacteria implicada en la infección. Aunque no es específico del empiema, el pioneumotórax sugiere un componente de infección por anaerobios.

En los huespedes inmunocomprometiods se detectan con mayor frecuencia bacterias G (-), especialmente Pseudomona y Enterobacter, y otros tipos de gérmenes del tipo Aspergillus, Candida, etc.

La presentación clínica del empiema puede ser indistingible de la del absceso pulmonar, con el que muchas veces convive, con fiebre, tos, hiperdiaforesis, disnea y pérdida de peso. Pero la presentación clínica del empiema depende de la causa subyacente: los pacientes con neumonía por bacterias aerobias y derrame pleural, por lo general, tienen un comienzo agudo de la clínica, al igual que los debidos a rotura de un absceso hepático (especialmente los amebianos), pero los empiemas asociados a gérmenes anaerobios tienen un comienzo más solapado, tardando en desarrollarse entre 1-3 semanas.

La toracocentésis diagnóstica debe de hacerse de rutina en presencia de derrame pleural y fiebre de origen incierto, leucocitósis o bacteriémia, o en los pacientes postquirúrgicos.

El empiema se diagnostica por la obtención de pus franco en la toracocentesis o demostración de gérmenes por observación o cultivo del líquido pleural. Es diagnóstico de empiema un liquido pleural con las siguientes características:

1. más de 25.000 leucos/ml con predominio neutrófilo
2. PH < 7
3. LDH > 1000 UI/l
4. Glucosa < 40 mg/dl

En el tratamiento del empiema hay tres puntos importantes que nunca deben olvidarse:

1. Tratamiento de la infección con el antibiótico adecuado. Para ello nos guiaremos por el resultado del cultivo y el antibiograma pero inicialmente en espera de éste, comenzaremos un tratamiento antibiótico empírico que ha de venir sugerido por el resultado del Gram del líquido pleural y por la historia clínica del paciente.

2. Identificación y tratamiento de la causa subyacente

3. Drenaje del pus.

Los derrames pleurales muy viscosos o francamente purulentos, o aquellos con PH < 7 requieren la colocación inmediata de un tubo torácico de drenaje, o bien un drenaje toracoscópico si se dispone de esta posibilidad.

El problema está en aquellos derrames que tienen un PH entre 7 y 7,3. En estos casos puede aceptarse el tratamiento antibiótico sólo, en un intento de evitar el drenaje, para lo cual se harán controles diarios con toracocentesis durante 3-4 dias, pero si la evolución no muestra mejoría en este intervalo de tiempo, no deberá aplazarse más el drenaje.

Si tras el drenaje el pulmón subyacente al empiema no reexpande, o si persiste drenaje durante más de 7 día, la fiebre no mejora en 3 ó 4 o hay una infección o formación de pus persistente, habrá de pensarse en alguna de estas posibilidades:

1. existencia de un foco no drenado
2. existencia de fístula broncopleural
3. rotura de un absceso pulmonar no detectado
4. fallo de la antibioterapia

Si la infección se cronifica, está indicada la toracotomía para limpieza y decorticación.