Genu varo y osteotomía tibial alta

Hoy voy a hablar un poco de la articulación de la rodilla aprovechando que en esta última guardia vi a una paciente quejándose de dolor de rodilla y que decía que llevaba una prótesis en ambas rodillas por artrosis. La sorpresa me la llevé cuando le hice la radiografía y prótesis no tenía, sino cambios de una cirugía de hace 25 años. ¡Ya tenía un tema con el que entretenerme después de la guardia!

De la rodilla ya he hablado en dos ocasiones: a propósito de las fracturas de los platillos tibiales y hace bien poco a propósito de las fracturas de la espina tibial. Sin embargo, en ninguna de las dos ocasiones he comentado que en Castellano la palabra rodilla deriva de una vulgarización de rótula, palabra que ha su vez deriva de la palabra latina "Rotula" que significa ruedecilla. Los anatomistas clásicos le dieron este nombre al hueso anterior de la rodilla precisamente porque su forma circular y su pequeño tamaño les recordaba una rueda pequeña. Así que de Rótula se vulgarizó a "ruedecilla", es decir, de roda, diminutivo rodilla.

Pero en latín a las rodillas se les denominaba genus, palabra que derivaba a su vez del protoindoeuropeo *gen-u- ("las dos rodillas"), por lo que los anatomistas clásicos a la rodilla la denominaban con el término Genu término que posteriormente se vio sustituido en latín vulgar medieval por el diminutivo genuculum, probablemente para evitar confusiones con el término "gena" que significa carrillo o mejilla. A las deformaciones que podía sufrir la rodilla se les dio también nombre derivado del latín, como era lógico. Así podíamos tener las rodillas en varo derivado del latín "varus" que significa girado hacia dentro, en valgo, derivado del latín "valgus" que significa girado hacia fuera,

o genu recurvatum, epíteto del latín clásico "recurvatus, a, um" que significaba encorvado, arqueado o retorcido.

Pues bien, lo que me interesa hoy es el genu varo, es decir las rodillas que tienen una deformidad en la cual se abren hacia fuera y su corrección quirúrgica..

El genu varo se puede presentar desde la infancia hasta la edad adulta y puede aparecer en las dos piernas o sólo en una de ellas, causando una dismetría de las mismas.

Desde el punto de vista etiológico, pueden hacerse dos grandes grupos genu varo congénito y genu varo adquirido. Entre los factores causales del adquirido podemos destacar el raquitismo, las fracturas, la osteomielitis, las distrofias o displasias ósea, la lesión del cartílago de crecimiento, los desequilibrios musculares postparalíticos (por ejemplo por poliomielitis),la enfermedad de Blount, etc.

La clínica que produce un genu varo podemos resumirla en cuatro puntos fundamentales:

1. Dolor

El dolor se localizará fundamentalmente en el compartimento interno de la rodilla y característicamente aliviará algo con el reposo y empeorará con la carga y los movimientos de la articulación como al subir y bajar escaleras o con los grandes esfuerzos. El paciente también puede contar crujidos cuando se toca la rodilla. Suele ser el síntoma de consulta, como es lógico.

2. Inestabilidad de la marcha

Que se manifiesta por claudicación de la misma

3. Rigidez

La rodilla pierde movilidad en su extensión máxima y disminuyen los grados de flexión. El paciente puede contar que en ocasiones "se le traba" la rodilla.

4. Atrofia muscular

Principalmente de los cuádriceps femorales

5. Deformidad angular

Radiológicamente lo que se aprecia es un estrechamiento del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos en la línea articular y mala alineación de la articulación en varo.

Cuando se hace el estudio radiológico de un genu varo se hacen muchas mediciones angulares de los miembros inferiores mediante telemetría que se salen del propósito de lo que estoy contando. Debería de podernos servir aquí las mismas recomendaciones que da la Knee Society para el estudio radiológico de las artroplastias de rodilla con prótesis que indican la exclusiva necesidad de una proyección antero-posterior en carga, una proyección lateral a 30º de flexión y una proyección de Merchant para el análisis fémoropatelar. Aunque existe relativo consenso en que el estudio óptimo coronal es el de la extremidad completa. Existe cierto consenso en que las exploraciones deben realizarse en carga. Por tanto parece recomendable el estudio telemétrico en carga, para poder optimizar las mediciones en el plano coronal, pero no es algo que hagan todos los cirujanos. La posición del paciente condiciona la precisión; la rotación de la extremidad ha sido una preocupación clásica que sigue generando publicaciones y por ello se han descrito diferentes artilugios para estandarizar la adquisición de imágenes. 

No voy a entrar en las mediciones de ejes femorales y tibiales y de ángulos que se pueden hacer en la telemetría, aunque sí os hablaré de la medición de un ángulo importante: el ángulo femorotibial.

En 1991 Levigne C. y Bonnin M. definen el ángulo de varo óseo tibial constitucional (Tibial Bone Varus Angle) como el formado por el eje mecánico de la tibia y el eje de la épifisis tibal proximal y dan un valor normal de <5º. Este ángulo es importante para diferenciar el varo óseo tibial congénito del varo tibial adquirido por desgaste oseo en la artrosis medial de la rodilla y se calcula de la siguiente manera: el eje epifisario se traza entre el punto medio de ambas espinas tibiales y el punto medio de la línea que une los puntos corticales del cartílago de conjunción tibial (estos del cartílago de crecimiento de la epifisis proximal tibial). La intersección del eje epifisario con el eje mecánico tibial obtiene el denominado ángulo epifisario que determina el varo constitucional tibial: los valores positivos (en la vertiente externa del eje mecánico) corresponden a varo tibial constitucional, mientras que los valores negativos (ángulo en la vertiente interna del eje mecánico) expresan valguismo tibial constitucional.

Hoy se acepta que el ángulo femorotibial normal debe ser de 177 a 171 grados, conformando el valgo fisiológico de 3 a 9 grados, con lo cual el 60% del peso corporal se descarga sobre el platillo tibial interno y el 40% restante sobre el externo.

El ángulo femorotibial normal es de 5º en valgo pero varia de acuerdo con el tipo ponderal; no es el mismo para los individuos obesos y de baja estatura que en las personas altas y delgadas.

El ángulo femorotibial tiene importancia diagnóstica sólo cuando es medido en las radiografías con soporte ponderal, es decir, en las radiografías en carga, ya que las radiografías en posición supina o en pacientes no sujetos a tensión no demostrarán la laxitud ligamentaria. Por lo tanto la evaluación radiológica debe de ser efectuada con ambas rodillas en apoyo.

Hablemos ya, pues, del tratamiento quirúrgico del genu varo.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es realinear la extremidad deformada, reducir el dolor, mejorar la función y aumentar la expectativa de vida útil de la articulación. Lo que se intenta conseguir es un cambio o traslado de la zona de carga de peso hacia una zona sana del compartimiento de la rodilla.

El tratamiento quirúrgico clásico del genu varo consiste en una osteotomía tibial correctora. Su nombre ya lo dice todo: hay que cortar la tibia para alinearla y corregir la deformidad en varo de la rodilla.

Hay diferentes tipos de osteotomia tibial, pero la mas frecuente es la llamada osteotomia tibial supratuberositaria o “alta”.

La osteotomía tibial alta fue descrita por primera vez por Bernhard Rudolf Konrad von Langenbeck en 1854, un cirujano alemán reconocido por sus amputaciones de miembros.

Langenbeck nació el 9 de noviembre de 1810 en Padingbüttel y recibió su educación médica en Göttingen, donde uno de sus maestros fue Konrad Johann Martin Langenbeck, tio suyo. Se doctoró en 1835 con una tesis sobre la estructura de la retina. Después de una visita a Francia e Inglaterra, regresó a Gotinga como Privatdozent, y en 1842 se convirtió en profesor de cirugía y director del Hospital Friedrichs en Kiel. Seis años más tarde es nombrado Director del Instituto Clínico de Cirugía y Oftalmología en la Charité de Berlín, donde permaneció hasta 1882. Su especialidad fue la cirugía militar llegando a convertirse en una autoridad en el tratamiento de heridas de bala. Fue cirujano general de campo del ejército en la Primera Guerra de Schleswig en 1848 y en la Segunda Guerra de Schleswig en 1864. También sirvió en la Guerra Austro-Prusiana en 1866, y en la Guerra Franco-Prusiana de 1870–71. Una de las cosas que le dio fama en vida además de su habilidad quirúrgica fue el inventar la residencia de cirugía para los estudiantes; lo que hizo es que bajo su tutela desarrolló un sistema mediante el cual los nuevos graduados de medicina vivirían en el hospital la Charite de Berlín, asumiendo a medida que aprendían cirugía un papel cada vez más importante en la atención de los pacientes quirúrgicos. Entre sus residentes estuvieron Billroth y Emil Theodor Kocher. William Osler y William Halsted conocieron el modelo y rápidamente lo importaron a su sistema de enseñanza de Medicina y Cirugía en el Hospital Universitario Johns Hopkins. Langenbeck murió en Wiesbaden el 29 de septiembre de 1887.

La verdad es que la historia de la Charité de Berlín es interesante. Resumida viene a ser una cosa así: En 1709 la peste asola el nordeste de Europa y en Berlín se erige una casa en las afueras para tener a los apestados en cuarentena. En 1726, se transforma en hospital para la guarnición militar y al poco tiempo, el rey permite que la población civil acceda a el en caso de ser personas indigentes o pobres. Es en ese momento en el que recibe el nombre de «Charité». Federico Guillermo I dotó económicamente la institución, que fue ampliada con nuevos edificios y tuvo 400 camas. En 1810, Berlín fue declarada ciudad universitaria y la Charité fue nombrado hospital Universitario desde 1828. Después de la Segunda Guerra Mundial sufrió un proceso de reconstrucción y de ampliación y el nuevo «Charité» fue reabierto en 1946 con 1.550 camas. En 1960 estaba dotado con 17 Clínicas y 16 Institutos. Entre 1976 y 1982 fue construido un nuevo edificio de veinte plantas y se convierte el centro hospitalario más grande de Europa y de los más prestigiosos en investigación.

Volkman en 1875 describe la osteotomia tibial para las correcciones angulares secuelares de fracturas con consolidación viciosa. Volkman era un médico cirujano alemán que la mayoría de los estudiantes de medicina conocen de cuando estudian el síndrome compartimental, un conjunto de signos y síntomas que aparecen debido al aumento de presión en un compartimento muscular, que compromete además de al músculo, a los nervios y el flujo vascular del miembro y que, en el miembro superior, una de las cosas que produce es la llamada mano de Volkman, una contractura en flexión de los dedos de la mano, con bloqueo de la muñeca y alteración de la sensibilidad de la misma y a largo plazo fibrosis muscular.

Hijo de Alfred Wilhelm Volkmann un doctor en anatomía, fisiología y filosofía, Richard von Volkmann nace en Leipzig el 17 de agosto de 1830. Estudió en Halle y Giessen y se graduó en la Universidad de Berlín en 1854. Comienza su carrera siendo asistente de Blasius Ernst . En 1857, a sus veintisiete años de edad, trabaja como docente en una clínica quirúrgica privada y en 1867 fue nombrado profesor de cirugía y director de la clínica quirúrgica de la Universidad de Halle hasta su retiro. Fue cirujano en la guerra de las 7 semanas contra Austria en 1866 y en la guerra franco-prusiana 1870-1871, donde fue cirujano consultante con la 4ª armada. Su participación en en esta guerra le permitió experimentar con las técnicas de antisepsia recomendadas por Joseph Lister y descubrir su vocación literaria pues durante ese período, bajo el seudónimo de Richard Leander, escribe poesias y su obra cumbre “Träumereien an französischen Kaminen” (Soñando junto a chimeneas francesas). En 1872, terminada la guerra, retoma su actividad docente y junto a Gustav Simon y Von Langenbeck Bernhard crea la Sociedad Alemana para la Cirugía. En 1873 es nombrado profesor titular de la cátedra de cirugía y director de la clínica universitaria de cirugía de Halle. En 1877 es Consejero Médico Privado y al año siguiente realiza la que es probablemente la primera escisión de carcinoma de recto. En 1879, estableció un nuevo hospital en Halle, que fue considerado un centro de instrucción ejemplar de cirugía en Europa. En dicha clínica obtendría sorprendentes beneficios de la técnica de Lister lo ayudó a la introducción de la cirugía antiséptica en toda Alemania. En 1881 descubre el llamado Síndrome de Volkmann. Cuatro años después publica sus “Pequeñas Historias” y es nombrado caballero por el emperador alemán Guillermo I, convirtiéndose Richard Von Volkmann.

Volkman

También se le recuerda en medicina por tratar la tuberculosis ósea con yodo, aceite de hígado de bacalao y dietas, por ser el primero en describir el cáncer escrotal que se presenta en los trabajadores de la parafina y alquitrán y por diseñar una férula, un retractor quirúrgico y una cuchara que hoy llevan su nombre. Volkman murió en Jena, el 28 de noviembre de 1889 a consecuencia de una parálisis debida a una enfermedad vertebral crónica que padecía.

A partir de Volkman aparecieron numerosas técnicas:

Coventry en la década de los años 50 hace una osteotomía tibial supratuberositaria valguizante de sustracción externa a nivel metafisario con resección de la cabeza del peroné y fijación con grapas escalonadas, denominada ahora usualmente “osteotomía de cierre o sustracción tipo Coventry”. Una técnica que no deja de tener sus aspectos negativos pues necesita pericia quirúrgica elevada, sacrifica stock óseo del paciente, hace necesaria una osteotomia concomitante del peroné y se puede general una lesión del ciático popliteo externo, además de las lógicas preocupaciones de la altura a la que queden las rótulas. Pero no voy a entrar en mas en estos aspectos técnicos, porque de esto no tengo ni puñetera idea.

Mark Bingham Coventry nació en Duluth, Minnesota, el 30 de marzo de 1913. Su padre, William A. Coventry, un cirujano general, fue uno de los fundadores de la Clínica Duluth. Su madre, una maestro de escuela, murió en la epidemia de influenza en 1918, así que fue criado por su padre y su padrastro. Asistió a una escuela pública en Duluth y estudió en la Universidad de Michigan, donde formó parte del equipo de hockey del equipo universitario. Se graduó en la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan, como habían hecho su padre y su hermano mayor. En 1938, después de haber completado su internado en el Hospital Universitario de Ann Arbor, trabajó como cirujano general en la Clínica Mayo en Rochester. Pasado un año se traslada al departamento de cirugía ortopédica después de 1 año. Poco después de Pearl Harbor, se unió al cuerpo de marines de los EEUU y sirvió tanto en mar como en tierra, estando destinado en Guadalcanal, Peleliu, Nueva Guinea y Filipinas. Al terminar, en 1946, regresa a la Clínica Mayo. En 1958, se convirtió en profesor de Cirugía ortopédica, y desde 1963 hasta 1974 fue su presidente. También fue miembro de la Junta de Gobierno d ella Clínica Mayo durante 5 años. Profesionalmente se dedicó en especial a los tumores óseos y la artritis de cadera y rodilla siendo el cirujano ortopeda que realiza la primera artroplastia total cementada de cadera aprobada por la Food and Drug Administration en 1969. Es muy conocido por todos sus trabajos y publicaciones sobre la osteotomía tibial. Trabajó como cirujano ortopeda en países del extranjero como Túnez, Indonesia, Santa Lucía, Afganistan y Honduras. Fue miembro del consejo de administración de la Revista de cirugía ósea y articular durante más tiempo que cualquier otro de sus miembros e incluso fue su presidente. Fue editor del Anuario de Ortopedia, presidente de la Asociación Americana de Ortopedia, y de la Sociedad de la cadera y miembro honorario de la Asociación Británica de Ortopedia y la Asociación Ortopédica canadiense. Murió a los 81 años de edad el 13 de julio de 1994., en su casa en Rochester, Minnesota, después de una larga batalla contra el cáncer de próstata. 

 

De forma anual la Clínica Mayo presentan ofrece el Premio Coventry a los residentes destacados en Investigación clínica en cirugía ortopédica.

Coventry

Insall describe las técnicas del Hospital for Special Surgery, en el cual se realiza sección de la articulación tibioperonea superior, osteotomía inclinada tanto medial como distalmente para no penetrar en la zona interna de la articulación e inmovilización con calza de yeso durante 8 semanas.

John N. Insall nació en 1930 en Bournemouth, Inglaterra. Estudió en la Universidad de Cambridge y en la Escuela de Medicina del Hospital de Londres, graduándose en 1956. Fue interno en el Hospital St. Bartholomew de Kent y en el Royal Free Hospital de Londres. Posteriormente hizo la residencia de Cirugía General y Ortopédica en el Royal Victoria Hospital y en el Hospital Shriners para niños lisiados en Montreal. En 1961, le conceden una beca de Cirugía Ortopédica en el Hospital de Cirugía Especial de la ciudad de Nueva York. Tras 2 años de práctica en Inglaterra, regresa a los Estados Unidos en 1965 para trabajar como asistente del servicio de rodilla en el Hospital de Cirugía Especial. Fue Profesor de cirugía ortopédica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cornell desde 1980 hasta 1996. En 1991,junto con los Dres. W. Norman Scott, Michael A. Kelly y Peter D. McCann fundan el Insall Scott Kelly (ISK) Instituto de Ortopedia y Medicina deportiva en el Centro Médico Beth Israel de la ciudad de Nueva York, del que sería su director. En 1996, fue nombrado profesor clínico de Cirugía ortopédica en el Albert Einstein College de Medicina. Fue miembro fundador de La sociedad de la rodilla. en 1983 y se convirtió en su presidente en 1987. Publicó múltiples artículos durante más de cuatro décadas, comenzando con informes sobre su experiencia con osteotomía tibial valgo para el tratamiento de la Artrosis de rodilla. Para después abordar técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la condromalacia y mala alineación de la rótula. Su publicación más destacada puede que sea el libro “Cirugía de la rodilla” coeditado por su colega y amigo el Dr. Norman Scott. Insall comenzó a trabajar en la artroplastia total de rodilla en 1974 en el Hospital de Cirugía Especial, diseñando con Albert Burstein la prótesis de rodilla Insall-Burstein, implantada por primera vez en 1978. Con Michael Freeman, fue pionero en la escisión de los ligamentos cruzados y las liberaciones de tejidos blandos durante la artroplastia de rodilla. También diseñó muchos instrumentos quirúrgicos utilizados para facilitar la implantación precisa de los componentes prostéticos. En mayo de 1999 se supo que tenía metástasis pulmonares y se retiró a Connecticut con su esposa, Mary donde se dedicó a leer, pasear por la playa y disfrutar de la compañía de su hija, su hijo y su nieto hasta que falleció el 30 de diciembre del 2000.

Insall

Pero los verdaderos pioneros de la osteotomía tibial como tratamiento de la patología degenerativa en la rodilla fueron Jackson y Waug (1958, 1961) pues son los primeros que relacionan la deformidad en varo de la rodilla con el consecuente deterioro articular. En su informe original recomendaron una osteotomía por debajo del tubérculo tibial y en una publicación posterior y ,mas reciente una osteotomía en cúpula a nivel del tubérculo.

William Waugh nació el 17 de febrero de 1922 en Dover, donde su padre trabajaba como médico general. Sus padres eran del Ulster, pero él se crió en Inglaterra y se educó en el Eastbourne College y el Pembroke College de Cambridge. Ganó una beca de ingreso al King's College Hospital de Londres, donde estudió medicina, graduándose en 1945 siendo galardonado con el premio Legg en cirugía. Posteriormente trabajó como médico residente en el mismo hospital. En 1947 se casó con Janet McDowell, hija del profesor de fisiología de la Universidad. Inmediatamente pasó a trabajar en el King's College Hospital y luego, durante 2 años como especialista en cirugía. Tras esto estuvo 9 meses en la Real Fuerza Aérea en Aden y al terminar se hizo cargo de la cirugía ortopédica del King's College Hospital para pasar después a trabajar en Toronto. Obtuvo su MChir en 1952 y 3 años más tarde se traslada a Oxford como primer asistente del profesor Trueta haciendo amistad con Jimmy Scott, quien después sería uno de los cirujanos ortopédicos superiores de Edimburgo. Posteriormente trabajó en el Harlow Wood Orthopedic Hospital y más tarde en Nottingham. En 1957 fue nombrado cirujano ortopédico consultor en el Harlow Wood Orthopedic Hospital en Nottinghamshire. Es en este momento cuando conoce a su colega senior Peter Jackson y establecen una íntima amistad, colaborando y escribiendo juntos numerosas publicaciones, especialmente sobre cirugía de la rodilla y el pie. En palabras del propio William, Jackson tenía el mejor cerebro clínico, pero que él era mejor escritor. Juntos editaron un libro sobre cirugía de la articulación de la rodilla, publicado por Chapmany hall. En 1970 William fue nombrado para la junta de la editorial de la revista de cirugía ósea y articular. Ese año fue en el que ingresaron los primeros alumnos en la nueva escuela de medicina de Nottingham y Waugh y Jackson pasaron a formar parte del nuevo equipo de cirugía ortopédica Finalmente en 1977 se construyen una nueva escuela y un nuevo Hospital universitario que sería inaugurado por la reina y se decidió establecer una Cátedra de Traumatologia y Cirugía Ortopédica que sería ocupada por William. Su primer paso fue diseñar un curso de licenciatura en el que se debía de rotar por los servicios de ortopedia, reumatología y urgencias durante 8 semanas con un examen al final. Resultó ser uno de los mejores cursos de licenciatura de ortopedia en el país. Sus actividades de investigación se centraron en los resultados de la osteotomía de la tibia y del reemplazo total de rodilla. Haciendo ademas importantes estudios estadísticos y de seguimiento e introduciendo el concepto de análisis de supervivencia para las prótesis de rodilla. Fue además un gran defensor de la Asociación Británica de Ortopedia, sirviendo en el consejo ejecutivo y como vicepresidente en 1984. Fue presidente de la sección ortopédica de la Royal Society of Medicine en 1980-1981. A la dad de 65 años, como tenía previsto, en 1984 se jubila aunque sigue durante algunos años dando sesiones en el Departamento de Anatomía de la Universidad de Leicester. Desde entonces se dedica a sus pasiones artísticas como la fotografiá y la historia de la arquitectura y su gusto por la escritura le lleva a una nueva dedicación, la historia de la medicina, escribiendo en 1987 un libro de 200 páginas sobre el desarrollo de la ortopedia en el área de Nottingham, incluyendo Derby, Leicester y Mansfield. A continuación se embarcó en una biografía de Sir John Charnley subtitulado “El hombre y la cadera.” publicado por Springer-Verlag en 1990. Su último libro fue Historia de la asociación británica de ortopedia, publicado en 1993 por la Asociación Británica de Ortopedia. Después de esto continuó editando artículos para la revista International Orthopedics hasta que se le diagnosticó un linfoma cerebral en 1998. Falleció el 21 de mayo a la edad de 76 años.

Waugh

Robert Jones realizó por primera vez una osteotomia medial tibial, aunque la descripción propiamente dicha de la osteotomia tibial de acción interna fue realizada por primera vez por Jean Deneyré y Patte en un trabajo publicado en 1962, donde se mostraba su experiencia en esta técnica desde que la comenzó a practicar en 1951.

Robert Jones nació en 1857 en Rhyl, nació en el seno de una familia humilde de una pequeña ciudad en la costa norte de Gales. Su primer maestro a los 11 años de edad fue su tío Hugh Owen Thomas, un “compoñedor” de huesos, como dirían los gallegos, que vivía en las colinas de Gales y las tierras bajas de Anglesey, una isla frente a la costa de gales. Se graduó en medicina en 1878 y ganó la beca de la Royal Collegede Cirujanos de Edimburgo en 1889. Pronto fue nombrado cirujano general del Liverpool Stanley y a sus 30 años, cirujano general del Royal Southern Hospital de Liverpool. Antes de cumplir los 50 deja el Hospital de Liverpool para dedicarse a la cirugía privada en Liverpool y Londres aunque manteniendo sus consultas dominicales en la calle Nelson. Por aquel entonces la enfermera Agnes Hunt le abastecía todos los sábados de niños enfermos y tullidos que tenía en su casa de campo en Baschurchen Shropshire, para que Robert Jones los operase. Así fue como nació el gran hospital de Gobowen, en Shropshire que Robert Jones y Agnes Hunt transformarían en Orthopedic Hospital, llegando a atender a pacientes de diez o más condados, la mayoría de la parte central de Inglaterra y Gales, e incluso llegando a recibir pacientes de todo el país e incluso del extranjero. Agnes Hunt hizo que Robert Jones tuviese listas increíblemente largas de operaciones, nunca menos de 20 y con frecuencia hasta 30; siempre comenzaba antes de las 7.30 de la mañana y terminaba a las 4 de la tarde. Este hombre, trabajador infatigable, fue el primer presidente de la Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatología y para él se creó posteriormente el inédito título de "Presidente Permanente". Murió en1933 en Montgomeryshire, un pequeño pueblo en el condado de Gales.

Robert Jones

Ya dije al principio que hay otros tipos de osteotomia tibial como por ejemplo:

• La osteotomía supratuberositaria en bóveda valguizante, para el tratamiento del compartimiento medial artrósico secundario a enfermedad angular en varo, que preconiza en 1976 Maquet consistente en una resección oblicua del peroné con exéresis de un segmento a 16 cm distal a la cabeza, osteotomía en cúpula por encima del tubérculo tibial anterior con desplazamiento hacia delante del fragmento tibial distal

• La osteotomía en “V” invertida o en Chevron, preconizada por Marottoli 
  
  
• La osteotomia curviplana infratuberositaria preconizada por Jackson en 1958 que trata de corregir la deformidad patológica en varo.

Pero con el tiempo se evidenciaron los problemas que daban estas osteotomias y se hicieron prácticamente regladas las supratuberositarias tipo Coventry.

La planificación la osteotomía tibial de Coventry se halla perfectamente estandarizada. Se han definido claramente a lo largo de la historia de esta intervención, el punto de realización de la sección ósea a nivel metafisario tibial, la extensión de la osteotomía y la altura de la base de la cuña de sustracción para conseguir la corrección angular deseada.

Desde las publicaciones de Bauer y Coventry en 1969 se acepta universalmente que 1mm de base de la cuña provoca después del cierre de la osteotomía una corrección angular de 1º en la extremidad. Pero el tamaño de la cuña en milímetros es igual al de grados de corrección solo cuando la anchura de la tibia es de 56 mm y la aplicación de este método sin tener en consideración la anchura tibial real conduce invariablemente a una hipocorrección ya que la anchura tibial media es de 80 mm en el varón y 70 mm en la mujer. Por lo tanto hay que calcular las medidas exactas con métodos trigonométricos, construyendo un triángulo rectángulo a partir de la Rx preoperatoria.

En su aplicación clínica se han desarrollado varios mecanismos para efectuar este cálculo preoperatorio durante el acto quirúrgico, consistentes en líneas generales en el uso de goniómetros adaptados y agujas de Kirschner.

Hoy en día se sabe que para la intervención de osteotomía tibial correctora sea efectiva el tipo de pacientes debe cumplir unas características bastante especificas, que podemos resumir de la siguiente manera:

• edad < de 60-65 años (para algunos autores < de 50 inclusive),
• estar en su peso ideal,
• tener buena movilidad articular previa (flexión mayor de 90°, déficit de extensión menor de 10°),
• padecer una deformidad en varo menor de 12° (< 8º para algunos autores), con afectación unicompartimental, usura del platillo interno de menos de 4 o 6 mm y discreta inestabilidad articular o ninguna

Como vimos, medir el ángulo femorotibial es fácil, pero como hay variaciones en las medidas de unos grupos de estudio respecto a otros, ponerse de acuerdo en los ángulos correctos y en las modificaciones que deben de hacerse de los mismos en el tratamiento quirúrgico del genu varo no es cosa fácil.

• Bauer recomienda conseguir un ángulo femorotibial postoperatorio de 3 a 16° de valgo.
• Coventry considera que el ángulo femorotibial normal debe ser una desviación en valgo de 5 a 8° y recomienda una sobre corrección de 5° con el objetivo final de alcanzar una desviación en valgo de 10 a 13°
• Kettelkamp recomienda 5° de valgo
• McIntosh y Welsh consideran correcto de 5 a 7° de valgo.

Las realizaciones de osteotomías valguizantes en genu varo varían en cuanto a forma de fijación de las osteotomías:

Coventry popularizó el uso de grapas escalonadas pues se mostraron suficientes para permitir una carga precoz con yesos funcionales. Sin embargo, en la osteoporosis las grapas pueden fallar y salirse del hueso.

Los dispositivos de fijación externa se utilizan con menor frecuencia dados los riesgos potenciales de las agujas. Los clavos simples o dobles de Steinmann a través de los fragmentos proximales y distales que se sostienen por medio de tutores están ampliamente difundidos y defendidos ya que permiten la movilización temprana, teniendo como complicación la infección del clavo y la parálisis del nervio ciático popliteo externo.

La fijación mediante placas precisa una disección más amplia para conseguir un montaje estable, suponiendo una mayor dificultad la retirada de material en caso de ser necesaria. La placa atornillada de angulación variable (placa VCO, IQL) es una de las que se utiliza.

Esta es una fotografiá de una placa VCO y los tornillos que se utilizan para esta cirugía

Y con lo dicho hasta aquí me doy por satisfecho para poder introducir la radiología del paciente atendido hace un par de guardias que me llevó a revisar todas estas cosas.

Llego a consultar al servicio de urgencias una mujer de 70 años de edad que tenía antecedentes de Síndrome piramidal y espondiloartrosis lumbar, retinaculototomia bilateral por Síndrome del túnel carpiano, hallus rigidus del antepie izdo y gonartrosis bilateral, según ella sometida a una implante de prótesis completa de rodilla derecha hacia 25 años y a implante de prótesis de rodilla cementada con conservación de rótula en el 2015. Contaba que desde hacía un par de días, sin traumatismo ni esfuerzo mecánico alguno había comenzado con dolores de carácter mecánico en la rodilla derecha. A la exploración de la rodilla me llamó la atención la deformidad artrósica de la misma y la deformidad en varo. Me costaba creer que portase una prótesis completa de rodilla, pero ella insistía en que sí. Una radiografía de la rodilla aclararía las cosas:

Esta es la imagen de una rodilla artrosica que ha sido sometida a una osteotomia tibial correctora de varo con placa VCO y que parece que lo que tiene es progresión de la artrosis y cierta recurrencia del genu varo. ¡De prótesis completa de rodilla derecha nada, de nada!

La paciente tiene dolor por artrosis y porque con el tiempo se produce un deterioro clínico, radiológico y funcional que conduce a la artroplastia total de rodilla, según estudios a un 30-40% de los pacientes, transcurridos 8-10 años de la cirugía. Hay que decir además que la probabilidad de progresión de la osteoartritis es mayor que la probabilidad de recidiva del genus varum, pero la recidiva de la deformidad conduce directamente a la recurrencia del dolor y a resultados insatisfactorios a largo plazo. No esta claro el motivo de la recidiva de la deformidad y del deterioro clínico y radiológico de los resultados, pero parece tratarse de un proceso multifactorial en el que coinciden la tendencia varizante de la extremidad inferior, el sobrepeso, la deformidad inicial y el grado de corrección conseguidos. Eso sí, existen unos factores de riesgo añadidos que pueden conducir al fracaso precoz de la ostetomía como son la edad mayor de 50 años y la inestabilidad lateral, motivo por el que es tan importante una selección adecuada del paciente. Curiosamente esta evolución no parece modificarse por el tipo de osteotomía ni con el material empleado para la fijación tibial, y hay autores que consideran que la osteotomía tibial es simplemente una intervención que permite "comprar años".